Tutor : dr. Yusnam Syarief, PAK

KELOMPOK 2

Fina Isna Hamidah (2011730133)

Ghisqy Arsy Mulki (2011730136)

Anjar Puspitaningrum (2012730118)

Cahya Alfaliza (2012730120)

Fitra Hadi (2012730127)

Hafizhan Ilmi (2012730130)

Hila Amalia Mantika (2012730132)

M. Ilham Ramadhan (2012730138)

Miranda Audina Irawan (2012730140)

Rini Astin Triana (2012730150)

Lidya Mar’athus Sholihah (2012730136)

MODUL 1 “MUNTAH DARAH DAN BAB HITAM”

Skenario

Seorang laki-laki umur 50 tahun dengan keluhan muntah darah hitam bergumpal selama 2 hari. Pasien sudah 5 tahun mengeluh nyeri ulu hati yang hilang timbul. Sebelum muntah darah, pasien minum obat anti reumatik sebanyak 3 tablet oleh karena daerah sendi lutut. Pasien belum berak setelah muntah darah sampai saat ini.

Pertanyaan1. Jelaskan definisi, etiologi dan faktor risiko dari muntah darah !2. Jelaskan patomekanisme dari muntah darah !3. Jelaskan apakah ada hubungan minum obat anti reumatik dengan keluhan muntah darah !4. Jelaskan mengapa sampai saat ini pasien mengeluh susah Buang Air Besar (BAB) !5. Jelaskan penyebab nyeri ulu hati pada skenario !6. Jelaskan penyakit-penyakit apa saja dengan keluhan muntah darah !7. Jelaskan alur diagnostik pada skenario !8. Jelaskan terapi non farmakologi (gizi) pada skenario !9. Jelaskan Differential Diagnosis pertama dari skenario !10. Jelaskan Differential Diagnosis kedua pada skenario !11. Jelaskan Differential Diagnosis ke tiga pada skenario !

Mind map

Laki-laki 50 tahun

Hitam bergumpal

Nyeri ulu hati yang hilang

timbulMinum obat anti reumatik

Nyeri sendi

Konstipasi

Muntah darah

Kelainan di esofagus

Kelainan di lambung

Kelainan di duodenum

Definisi

Hematemesis melena adalah suatu kondisi di mana pasien mengalami muntah darah yang disertai dengan buang air besar (BAB) berdarah dan berwarna hitam. Hematemesis melena merupakan suatu perdarahan yang terjadi pada saluran cerna bagian atas (SCBA) dan merupakan keadaan gawat darurat yang sering dijumpai di tiap rumah sakit di seluruh dunia termasuk Indonesia. Pendarahan dapat terjadi karena pecahnya varises esofagus, gastritis erosif atau ulkus peptikum.

Etiologi

Penggunaan beberapa obat, terutama obat anti-infamasi non-streoid (NSAID)

Kopi , teh, soda, minuman beralkohol, susu, dan makanan rempah

Usia, kebiasaan merokok, dan penyakit kardiovaskular

Faktor resiko

Klasifikasi warna muntah darah

• Warna merah kehitaman• Warna merah segar• Warna hijau• muntah kuning• Warna coklat

Patofisiologi muntah darah :Skema 1. Patofisiologi Muntah Darah (Price, 2006)

Produksi HCL pada gaster ↑

Meningkatkan refleks muntah

HCL bersifat merusak jaringan, jika regenerasi jaringan buruk dapat menghancurkan sawar epitel

Asam berdifusi ke mukosa

Penghancuran mukosa dan lapisan - lapisan gaster

Perusakan lapisan pembuluh darah pada gaster

Destruksi kapiler dan vena

Perdarahan

Bercampur dengan HCL

Muntah dengan bercak darah berwarna kehitaman

Mekanisme kerja OAINS atau Non Steroidal Anti Inflamatory Drugs (NSAID)

didasarkan atas penghambatan isoenzim COX-1 (cyclooxygenase-1) dan COX-2

(cyclooxygenase-2). COX-1 menghasilkan Prostaglandin (PG) yang dapat melindungi

mukosa saluran cerna, sedangkan COX-2 merupakan enzim yang merespon stimulus

inflamasi dan menghasilkan PG yang berhubungan dengan inflamasi.

Penghambatan COX-1 dapat menyebabkan penurunan agregasi platelet dan

terjadinya pendarahan mukosa saluran cerna.

Jelaskan adakah hubungan obat anti reumatik dengan keluhan

pasien!

Mekanisme Penggunaan OAINS pada Saluran Pencernaan

Asam

NSAID Fungsi: Me Imun Lambung. Me sekresi Mukus. Menghambat sekresi Asam lambung.

Rusaknya mukosa lambung

Prostaglandin

Pengeluaran Histamin

Inhibisi enzim cyclooxygenase

Merangsang sekresi Asam lebih banyak

Histamin makin

Iritasi, Erosi, Ulkus lambung

Nyeri ulu hati (epigastrium)

Ujung – ujung syaraf terganggu

Ulkus Peptikum

Gastric Outlet

Obstruction

KONSTIPASI

Fibrosis (Terbentuk Jaringan Parut)

Mengapa Pasien Mengalami Kesulitan BAB ?

Pergerakan Usus

Terganggu(Penyempita

n Duodenum)

Penyebab Nyeri Pada Epigastrium

Nyeri Epigastrium berhubungan dengan nyeri yang tajam dan terlokalisasi yang dirasakan oleh seseorang pada daerah tengah atas perut yang berada tepat di bawah tulang iga sewaktu atau segera setelah makan. Ini adalah gejala yang paling sering didapatkan pada Penyakit Refluks Gastroesofageal atau rasa panas pada bagian dada. Penyebab nyeri epigastrium yang paling umum antara lain makan secara berlebihan, minum alkohol sewaktu makan, atau mengkonsumsi makanan-makanan yang berminyak atau pedas. Nyeri epigastrium juga dapat disebabkan oleh penyakit saluran pencernaan seperti refluks asam lambung atau intoleransi laktosa.

Apa itu nyeri epigastrium ?

Dimana letak epigastrium ?

Epigastrium terletak pada perut atas bagian tengah, kurang lebih seperti segitiga dengan tulang rusuk sebagai atap segitiga nya. Pada area epigastrium terdapat organ-organ dalam bagian besar lambung, pankreas, duodenum, bagian atas ujung hati, peritonium, dan fasia.

Penyebab rasa nyeri pada epigastrium

Ada banyak penyebab nyeri pada epigastrium, biasa nya disebabkan oleh organ yang terletak padanya. Penyebab tersering

ialah masalah lambung atau dipepsia.

Penyakit GERD Gastritis

Ulkus Peptikum dan Duodenum

(Tukak Lambung)

*Selain dari penyakit-penyakit diatas, nyeri epigastrium juga bisa disebabkan oleh kebiasaan pola makan yang

tidak teratur dan faktor stress penderita.

Penyakit-penyakit dengan gejala muntah darahVARISES ESOFAGUS

GASTROESOPHAGEAL REFLUX DISEASE/GERD

Sindrom Mallory-Weiss

Karsinoma esofagus

Tukak gaster

Gastritis

Karsinoma gaster

Tukak duodenum

ANAMNESIS

Menanyakan identitas = Nama, Usia, Alamat, dan pekerjaan Menanyakan Keluhan Utama = Dyspepsia (mual, muntah, kembung, nyeri ulu

hati, dll) Menanyakan Keluhan Tambahan = Sakit kepala, demam, batuk, sesak, dll. Menanyakan riwayat penyakit sekarang = DM, Asma, Gagal jantung, dll. Menanyakan riwayat penyakit dahulu = Yang memiliki gejala dan keluhan yang

sama. Riwayat Penyakit Keluarga = Apakah ada faktor keturunan, apakah di kelurga ada

yang menderita seperti ini juga. Riwayat pengobatan = Apakah sedang atau pernah mengkonsumsi obat OAINS,

pemakaian aspirin, NSAID, anti koagulan dan lain sebagainya. Menayakan alergi obat Menanyakan riwayat psikososial = Merokok, minum alkohol, olahraga, pola

makan.

Pemeriksaan fisik

Inspeksi Periksa kulit dan

sclera

Insepksi abdomen untuk melihat kontur abdomen, skar, kongesti vena, peristaltic yang tampak atau adanya massa.

Melihat distensi abdomen : obesitas,distented,asites yang masif, kehamilan, feses dan tumor/benjolan

Palpasi Perkusi Auskultasi Lakukan palpasi pada

daerah empat kuadran abdomen dengan kedalaman 1 cm untuk mengetahui adanya nyeri tekan atau tidak

Lakukan palpasi pada dinding abdomen dengan kedalaman 4-5 cm untuk mengetahui adanya pembesaran hepar atau tidak

Palpasi kuadaran kanan abdomen bertujuan untuk menemukan palpable hepar dan ginjal kanan

Lakukan palpasi rebound (nyeri pantul) bertujuan untuk mengetahui adanya peritonitis

Melakukan perkusi pada empat kuadran abdomen

Perkusi batas atas hepar

Menentukan lokasi dan ukuran hepar

Mendengarkan dan menentukan bising usus yang normal atau abnormal

Mendengarkan bunyi peristaltic dibawah umbilicus atau diatas suprapubik

Mendengarkan bunyi bergerumuh dan hepatic rub diatas dan dikanan umbilicus

Mendengarkan murmur aorta abdominal pada 5 jari dibawah processus xipoideus atau pada region epigastrium

Bruit dari karsinoma pancreas dikiri region epigastrium dan splenik friction rubdilateral.

Pemeriksaan penunjang

Gold Standar adalah pemeriksaan endoskopi saluran cerna bagian atas (UGIE-Upper Gastrointestinal Endoscopy) dan biopsi lambung (untuk deteksi kuman

H.Pylori, massa tumor, kondisi mukosa lambung)

Tes Hemoglobin

Tes Hematokrit

Tes Leukosit

Golongan Darah

Uji Fungsi Hati

Pemeriksaan Radiologi

Endoskopi

Tes Hemoglobin

Tes Hematokrit

Tes Leukosit

TERAPI NON FARMAKOLOGI (GIZI) PADA SKENARIO ?

• Pengaturan pola makan dan pola hidup• Langkah awal mengkonsumsi sedikit makanan tetapi berulang

(sering). • Tukak dapat dicegah dengan mengkonsumsi makanan secara

teratur. • Pasien juga harus menghindari makanan dan minuman yang

menyebabkan dispepsia atau dapat merangsang terjadinya tukak, misalnya makanan pedas, asam, kafein, dan alkohol. Pasien dianjurkan cukup istirahat dan menghindari atau mengurangi stress. pemberian makanan cair

• Tirah baring, puasa, diet, pasang NGT untuk dekompresi, pantau perdarahan

`EpidemiologiTukak gaster tersebar diseluruh dunia dengan prevalensi berbeda

tergantung pada sosial ekonomi, demografi, dijumpai lebih banyak pada pria meningkat pada usia lanjut dan kelompok sosial ekonomi rendah

Definisi

Tukak gaster adalah suatu gambaran kerusakan epitel berbentuk bulat atau semi

bulat/oval,ukuran > 5mm dengan kedalaman sampai sub mukosal pada mukosa lambung

akibat terputusnya kontinuitas/integritas mukosa lambung.

Tukak gaster merupakan luka terbuka dengan pinggir edema disertai indurasi

dengan dasar tukak debris.

Patofisiologi

Gambaran klinis• Dispepsia• Rasa tidak nyaman disertai

muntah• Rasa sakit timbul setelah

makan• Pada orang yang lanjut usia

biasanya diketahui dari komplikasinya berupa perdarahan dan perforasi

Diagnostik

• Diagnosis tukak gaster ditegakkan berdasarkan :

1) Pengamatan klinis,dispepsia (sakit dan rasa tidak nyaman),kelainan fisik yang dijumpai, sugesti pasien tukak

2) Hasil pemeriksaan penunjang (radiologi dan endoskopi)

3) Hasil biopsi untuk pemeriksaan tes CLO, histopatologi kuman Helycobacter pylori

KomplikasiPerdarahanPerforasi/penetrasiObstruksi/stenosis

Terapi Medikamentosa (Faktor as lambung)

Menghilangkan keluhan dispepsia AntasidaObat penangkal kerusakan mukus Koloid bismuth Sukralfat Prostaglandin Antagonis reseptor H2/ARH2 Proton Pump Inhibitor (PPI)

Faktor Helycobacter pylori• Regimen terapi• Terapi tripel

1. PPI 2x1 + Amoksisilin 2x1000 + Klaritromisin 2x500 regimen terbaik2. PPI 2x1 + Metronidazol 3x500 + Claritromisin 2x500 (bila alergi penisilin)3. PPI 2x1 + Metronidazol 3x500 + Amoksisilin 2x1000 (kombinasi yang termurah)4. PPI 2x1 + Metronidazol 3x500 + Tetrasiklin 4x500 (bila alergi terhadap klaritromisin dan penisilin)

• Terapi kuadripelJika gagal dengan terapi tripel, maka dianjurkan memberikan regimen terapi kuadripel yaitu: PPI 2 x sehari, Bismuth Subsalisilat 4x2 tab, MNZ 4x250, tetrasiklin 4x500, bila bismuth tidak tersedia diganti dengan terapi triple.

TUKAK DUODENUM

TUKAK PEPTIK

TUKAK Kerusakan kulit atau selaput lendir yang dalam sehingga berdinding.

PEPTIK Mengenai pencernaan.

TUKAK DUODENUM

TUKAKLAMBUNG

Kesimbangan faktor agresif dan faktor defensif

Manan C. Gastropati obat anti inflamasi non steroid dalam dyspepsia sains dan aplikasi klinik. FKUI Jakarta 2002

Patogenesis Ulkus duodenum berbeda dgn ulkus gaster • Ulkus duodenum asam lambung memegang peranan dan

peningkatan HCl pada keadaan basal dan pada stimulasi atau setelah makan

• Ulkus gaster mekanisme pertahanan mukosa lebih penting (faktor defensif); antara lain gangguan motilitas gaster yang menyebabkan refluks empedu dari duodenum ke gaster, perlambatan pengosongan gaster

Mekanisme OAINS menginduksi kerusakan mukosa

Tarigan P. Tukak gaster. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, Jilid I edisi V. Balai Penerbit FKUI, 2009

Patogenesis ulkus peptikum

Berardi RR. Peptic ulcer disease. In:Pharmacotherapy: a pathophysiologic approach. 5th ed. New York: McGraw-Hill; 2002

Tujuan dari pengobatan adalah :

1). menghilangkan gejala-gejala terutama nyeri epigastrium, 2). mempercepat penyembuhan tukak secara sempurna, 3). mencegah terjadinya komplikasi, 4). mencegah terjadinya kekambuhan.

penggunaan OAINS pada pasien-pasien dengan kelainan musculoskeletal yang lama harus disertai dengan obat obat yang dapat menekan produksi asam lambung seperti reseptor

antagonis H2 (H2RA) atau PPI dan diupayakan pH lambung di atas 4 atau dengan menggunakan obat sintetik prostaglandin (misoprostol 200mikrogram/hari) sebagai sitoprotektif apabila penggunaan OAINS tidak dapat dihentikan.

Gastritis Akut

DEFINISI

Gastritis merupakan suatu keadaan peradangan atau perdarahan mukosa lambung yang dapat bersifat akut, kronis, difus atau lokal.Gastritis akut merupakan penyakit yg sering ditemukan, biasanya bersifat jinak dan swasirna. Merupakan respon mukosa lambung terhadap berbagai iritan lokal. Penyakit ini dijumpai di klinik, sebagai akibat samping pemakaian obat, sebagai penyakit-penyakit lain atau karena sebab yang tidak diketahui.

EPIDEMIOLOGI

Berdasarkan penelitian ditemukan 74 dari 277 kasus (26,7%) dengan gastritis erosif hemoragika yang menduduki urutan kedua setelah varises esofagus seagai penyebab perdarahan saluran makan bagian atas.

ETIOLOGI

-Obat analgetik anti inflamasi, terutama aspirin-Bahan-bahan kimia-Merokok-Alkohol-Stres fisik yang disebabkan oleh luka bakar, sepsis, trauma, pembedahan, gagal pernafasan, gagal ginjal, kerusakan susunan saraf pusat.-Refluks usus ke lambung-Endotoksin

MANIFESTASI KLINIS

Tergantung pada berat derajat lesi, gastritis akut mungkin asimtomatik sama sekali.-Muntah darah-Nyeri epigastrium-Nausea dan rasa ingin vomitus-Nyeri tekan yang ringan pada epigastrium

Patogenesis H.pylori

H.Pylori melekat pd epitel lambung

Lapisan mukosa pelindung hancur

Daerah epitel mjd gundul difusi balik HCl lambung

Erosi mukosa lambung

PEMERIKSAANPENUNJANG

1. EndoskopiPada pemeriksaan endoskopi akan nampak erosi multipel yang sebagian biasanya tampak berdarah dan letaknya tersebar.2. HistopatologiPada pemeriksaan histopatologi kerusakan mukosa karena erosi tidak pernah melewati mukosa muskularis.3. Laboratorium (anemia)

PENATALAKSANAAN

-Asupan gizi harus tetap terjaga dengan memberikan terapi diet dengan makanan saring dan cair, porsi makan dikurangi tetapi frekuensinya ditingkatkan.-Berikan obat anti muntah untuk menanggulangi mual dan muntah. Bila tetap muntah koreksi keseimbangan cairan dan elektrolit dengan memberikan infus intravena. -Bila nyeri tidak hilangDengan antasida, berikan oksitosin tablet 15 menit sebelum makan.

KOMPLIKASI

1. Perdarahan saluran cerna bagian atas yang merupakan kedaruratan medis. Kadang-kadang perdarahannya cukup banyak sehingga dapat menyebabkan kematian.2. Terjadinya ulkus, kalau prosesnya hebat.3. Jarang terjadi perforasi.

PROGNOSISGastritis akut umumnya sembuh dalam waktu beberapa hari. Insidensi ulkus lambung dan kanker lambung meningkat pada gastritis kronik tipe A. Gastritis dapat menimbulkan komplikasi perdarahan saluran cerna dan gejala klinis yang berulang.

Daftar Pustaka

• Adi, Pangestu. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid I Pengelolaan Perdarahan Saluran Cerna Bagian Atas. Jakarta : Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI/RSCM. 2007. hal 289-292

• Banez, VP. Upper Gastrointestinal Bleeding. In : Ong WT, Ong ALR, Nicolasora NP. Medicine Blue Book 5th Edition. Mandaluyong City : Cacho Hermanos Inc 2001. p 63-65.

• Djumhana, HA. Perdarahan Akut Saluran Cerna Bagian Atas. In : Course on Medical Emergencies and Treatment. Bandung : Pusat Informasi Ilmiah Bagian Ilmu Penyakit Dalam FK Unpad/RSHS 2007. p 71-80.

• Laine, L. Gastrointestinal Bleeding. In : Kasper DL, Braunwald E, et al. Harrison’s Principles of Internal Medicine 16th Edition. New York : McGraw-Hill 2005. p 235-238.

• PAPDI. Panduan Pelayanan Medik, Hematemesis Melena. Jakarta : Interna Publishing. 2009. hal 305-306• Perngaraben, Tarigan. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid I Pengelolaan Perdarahan Saluran Cerna Bagian Atas. Jakarta : Pusat

Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI/RSCM. 2007. hal 338-344• Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II Edisi VI. Interna Publishing• Sudoyo, W.Aru. 2006. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam EdisiV Jilid I. Jakarta : Pusat• Buku ajar gastrohepatologi• http://obatmaagampuh.com/penyebab-nyeri-ulu-hati-dan-pengobatnnya/• http://mediskus.com/penyakit/sakit-ulu-hati.html• http://www.thecrowdvoice.com/post/penyebab-nyeri-di-ulu-hati-819139.html• http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/2048/1/09E01464.pdf• http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/31753/4/Chapter%20II.pdf• http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/31871/4/Chapter%20II.pdf• At A Glance: Medicine oleh Patrick Davey• At A Glance: Ilmu Bedah Edisi Ketiga oleh Pierce A.Grace & Neil R. Borley • doktersehat.com• At A Glance : Alur Diagnostik• kamuskesehatan.com• persify.com• Soeparman: Ilmu penyakit dalam Jilid II, FK-UI, Jakarta. 1984• Long, Phips, Medical surgical nursing, Philadelphia, WB. Sounders. 1991• Junadi, P. et all, Kapita selekta, Media Aesculapius, FK-UI, Jakarta. 1984