modulo iscrizione moderno - rally coppa valtellina...curriculum sportivo del 1° conduttore 2016...
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MODULO DI ISCRIZIONE
Apertura iscrizioni : 16/08/2019Chiusura iscrizioni : 06/09/2019
N° Protocollo
A disposizione organizzatore
Gruppo Classe
N° GARA
Data Partenza
Data Arrivo
CONCORRENTE 1° CONDUTTORE 2° CONDUTTORE
Scuderia N. Licenza Scuderia
CARATTERISTICHE DEL VEICOLO
Gruppo Classe Marca Modello
Cilindrata Targa
Telaio Fiches
N° Passaporto tecnico digitale
I sottoscritti dichiarano di conoscere il Codice Sportivo Internazionale, il Regolamento Nazionale (e le sue norme supplementari) e il Regolamento Particolare di Gara,di accettarli senza riserve e uniformarsi a tutte le prescrizioni in essi contenute. In relazione ai rapporti relativi alla partecipazione alla gara di cui trattasi, i sottoscritti Concorrente e Conduttori prendono atto che i dati personali contenuti nella presente domanda di iscrizione saranno trattati per il perseguimento delle finalità della gara. Autorizzano pertanto l’organizzatore, ai sensi della legge 675/96, a trattare, comunicare e diffondere tali dati, dichiarando diessere a conoscenza dei diritti riconosciuti dall’art.13 della legge richiamata.
Firma 2° ConduttoreFirma 1° ConduttoreFirma Concorrente
Riempire obbligatoriamente tutte le parti e prendere visione anche del retro
N° Lic.PreparatoreN° Lic.Preparatore N° Lic.Noleggiatore
Cognome
Nome
Data e Luogo di nascita
Indirizzo
CAP e Città
Telefono
Tessera ACI
Licenza numeroCategoria e Nazionalità
Patente numeroCategoria e Scadenza
Telefono reperibile in gara
CURRICULUM SPORTIVO DEL 1° CONDUTTORE
2016
2017
2018
N° Gare disputate N° Arrivi N° 1° Classe N° 2° Classe N° 3° Classe
Le domande di iscrizione dovranno essere inviate nei seguenti modi :- assicurata all’indirizzo Promo Sport Racing c/o ACI Sondrio Via Mazzini 39/A - 23100 SONDRIO - tramite Email a complete dei seguenti allegati : [email protected] a) tassa di iscrizione da versare tramite assegno bancario o circolare intestato a Promo Sport Racing o a mezzo Bonifico Bancario sul conto del Credito Valtellinese di Sondrio IBAN IT06W0521611010000000021532 intestato a Promo Sport Racing con indicazione nella causale del nome del Concorrente. b) numero 2 fototessere (primo e secondo conduttore) con nominativo sul retro. c) fotocopia licenza scuderia.
Tasse d’iscrizione comprendenti quota sistema tracking.
Classe TOTALE
Racing Start - R1A – R1 A Naz.
In caso di rifiuto della pubblicità facoltativa prevista dall’organizzatore gli importi delle tasse di iscrizione sono maggiorati del 50% della tassa di iscrizione.
ShakedownE’ previsto lo svolgimento di un test con le vetture da gara il giorno Sabato 14 settembre 2019Lo shakedown sarà falcoltativo. Costo di € 183,00 iva compresa.
Desidero effettuare lo shakedown
€ 427,00
Tasse iscrizione under 23 (nati dopo 31/12/95)
IVA 22%IMPONIBILE TOTALEIVA 22%IMPONIBILE
TASSE ISCRIZIONEAUTO MODERNE
Denominazione
Indirizzo
Codice Fiscale P.Iva
Telefono Email
La Tassa di iscrizione per i Concorrenti Persone Giuridiche verrà maggiorata del 20%
Firma 2° ConduttoreFirma 1° ConduttoreFirma ConcorrenteSign competitor Sign 1° Driver Sign 2° Driver
N0 - Prod S0 - N1 - Prod S1 - N2 - Prod S2 - A0 - (K0) - Prod E0 - A5 (K9) - Prod E5 - A6 - Prod E6 - K10 - R1B - R1 B Naz. - R1 C Naz. - R1 T Naz.- Racing Start Plus - R1
N3 - Prod S3 - A7 - Prod E7 - Super 1600 - R3C - R3T - R3D - R2B - R2C
A8 - Prod E8 - K11 - N4 - Prod S4 - R4 - Super 2000 (2.0 atmosferico - 1.6 turbo) - RGT
R5
€ 350,00 € 210,00 € 46,20 € 256,20€ 77,00
€ 475,80€ 390,00 € 230,00 € 50,60 € 280,60€ 85,80
€ 555,10€ 455,00 € 265,00 € 58,30 € 323,30€ 100,10
€ 634,40€ 520,00 € 295,00 € 64,90 € 359,90€ 114,40
€ 793,00€ 650,00 € 360,00 € 79,20 € 439,20€ 143,00
Codice univoco PEC
DATI PER LA FATTURAZIONE
Parco assistenza : indicare team e altri concorrenti dello stesso team che saranno assieme nel parco assistenza. Verrà consegnata una sola targa assistenza (anche a persona giuridica) per ogni vettura .
Team Nome e Telefono responsabile assistenza
Altri concorrenti dello stesso team Mq richiesti al parco assistenza