modulo epoc 3. completo

7/28/2019 Modulo EPOC 3. Completo.

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Coordinador

Luis Puente Maestu

Autores

Mara Jess Rodrguez Nieto

Felip Burgos Rincn

Jordi Giner Donaire

Julia Garca de Pedro

Francisco Garca Ro

Jess Molina Pars

Programa formativo

EPOC

Mdulo 3.

Espirometra y otras pruebasfuncionales respiratorias

Consell Catal

de Formaci Continuada

Professions Sanitries


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ndice

Prgrama rmativEPOC

Coordinador

Luis Puente Maestu

Jee de Seccin de Pruebas Funcinales Brncscpia. Servici de Neumlga

Hspital General Universitari Gregri Maran. Madrid

Universidad Cmplutense de Madrid

Autores

Mdulo 3. Espirometra y otras pruebasuncionales respiratorias

Mara Jess Rodrguez NietoLabratri de Funcin Pulmnar

Servici de Neumlga

Fundacin Jimnez Daz-Capi. Madrid

Felip Burgos RincnCentr Diagnstic Respiratri

Servici de Neumlga (ICT)

IDIBAPS - Universitat de Barcelna

Hspital Clnic. Barcelna

Jordi Giner DonaireServici de Neumlga

Hspital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelna

Julia Garca de PedroMdic Adjunt. Servici de Neumlga

Hspital General Universitari Gregri Maran

Madrid

Francisco Garca RoServici de Neumlga

Hspital Universitari La Paz. Madrid

Facultad de Medicina

Universidad Autnma de Madrid. IdiPAZ. Madrid

Jess Molina ParsEspecialista en Medicina Familiar Cmunitaria

Centr de Salud Francia. Fuenlabrada. Madrid


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2013 Ferrer Internacional, S.A.

Editado por EdikaMed, S.L.

Josep Tarradellas, 52 - 08029 Barcelona

Quedan rigurosamente prohibidas, sin la autorizacin escrita de

los titulares del Copyright, la reproduccin (parcial o total), distri-

bucin, comunicacin pblica o transormacin de esta obra, sal-

vo excepcin prevista por la ley. Dirjase a EdikaMed, S.L. (www.

edikamed.com; 93 454 96 00) o a CEDRO (Centro Espaol de

Derechos Reprogrfcos, www.conlicencia.com; 91 702 19 70/

93 272 04 45) si necesita otocopiar o escanear ragmentos de

esta obra.


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ndice III

Introduccin VII

Parte TERICA 1

El sistema respiratorio 3Luis Puente Maestu

Introduccin 3Estructura 3Msculos respiratorios 6Propiedades estticas 6Dinmica pulmonar 7Compresin dinmica 9Atrapamiento areo 10Obstruccin de las vas areas centrales 11Mecanismos de proteccin de los pulmones contra los agentes inhalados 12Bibliograa 14

Generalidades de la espirometra 15Mara Jess Rodrguez Nieto

Objetivos 15Terminologa de la espirometra 15Maniobra espiratoria orzada 17Papel diagnstico y pronstico de la espirometra en las enermedades respiratorias 18

Bibliograa 19

Espirometra de calidad 20Felip Burgos Rincn

Introduccin 20Tipos de espirmetros. Espirmetro de ocina rente al de laboratorio 21Calibraciones de los equipos 23Factores ambientales y tcnicos relevantes 23

Control de la ineccin

23Precisin y reproducibilidad 23Control de calidad 24Bibliograa 26

ndice


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Mdulo 3Espirometra y otras pruebas uncionales respiratoriasIV

Tcnica de la espirometra 28Jordi Giner Donaire

Preparacin del equipo 28

Preparacin del sujeto 28

Posicin del sujeto 29Datos atmosricos y antropomtricos 29

Realizacin de la prueba 29

Valoracin de la maniobra, aceptabilidad 29

Valoracin de la maniobra reproducibilidad 32

Calidad de las maniobras 33

Guardar registros 34

Bibliograa 34

Interpretacin de la espirometra 35Julia Garca de Pedro

Introduccin 35

Valores de normalidad 37

Parmetros espiromtricos necesarios para la interpretacin de la espirometra 38

Patrones espiromtricos 39

Estrategia de interpretacin de la espirometra 45

Bibliograa 45

Evaluacin de los cambios en la espirometra 46Francisco Garca Ro, Elizabet Martnez Cern, Delia Romera Cano

Prueba de broncodilatadores 46

Evaluacin en la EPOC 51

Evaluacin en el asma 51

Evaluacin en las enermedades intersticiales 52

Evaluacin en las enermedades neuromusculares 52Bibliograa 52

La espirometra en atencin primaria 54Jess Molina Pars

Manejo de pacientes respiratorios en atencin primaria. Papel de la espirometra 54

La espirometra como herramienta de deteccin (screening) 56

Variables a considerar en la espirometra en atencin primaria. Papel del FEV6 58

Organizacin de la espirometra en atencin primaria 59Conclusin 63

Bibliograa 63


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Vndice

Otras pruebas uncionales 65Luis Puente Maestu, Rosa Gmez Garca, Julio Vargas Espinal, Jorge Chancafe Morgan

Introduccin 65

Flujo mximo espiratorio 65

Gasometra arterial 66Diusin de monxido de carbono por respiracin nica 67

Presiones respiratorias mximas 75

Pruebas de provocacin bronquial 77

Pruebas armacolgicas 77

Medicin del xido ntrico exhalado 80

Prueba de marcha de 6 minutos y desaturacin de oxgeno durante el ejercicio 81

Ergoespirometra 81

Bibliograa 82

Test de evaluacin 87

Parte PRCTICA 93

Generalidades de la espirometra 95


Espirometra de calidad 97Felip Burgos Rincn

Tcnica de la espirometra 99Jordi Giner Donaire

Interpretacin de la espirometra 101Julio Garca de Pedro

Evaluacin de los cambios en la espirometra 104Francisco Garca Ro, Elizabet Martnez Cern, Delia Romera Cano

La espirometra en atencin primaria 107Jess Molina Pars


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VIIndice

La medicin de la uncin pulmonar esuna parte undamental del diagnsti-co de los pacientes con sospecha de

enermedades respiratorias, que adems per-mite denir su gravedad, la capacidad paratolerar intervenciones en las que puedan ocu-rrir complicaciones pulmonares o en las quese espere la prdida de uncin respiratoria ymonitorizar la evolucin de los procesos res-piratorios. La inormacin que obtendremosmediante el estudio de la uncin del aparatorespiratorio es objetiva, precisa, reproducibley, por lo tanto, able. En los ltimos tiemposse est poniendo nasis en el manejo delpaciente basndose en sus sntomas, enparte debido a que nos hemos dado cuentade que la situacin uncional de un pacientedepende de una serie compleja de actoresy no siempre guarda una relacin sucien-temente estrecha con una nica variable deuncin pulmonar, en parte porque estas lti-mas no tienen resolucin suciente para de-tectar cambios que s son consistentementeapreciados por el paciente, como mejora ensus sntomas en la prctica y en los ensayosclnicos. Sin embargo, aunque la uncin pul-monar no sea el nico actor a considerar, lossntomas del paciente tampoco pueden ser elnico criterio diagnstico o que dirija nuestrasdecisiones teraputicas, pues sabemos quemuchos pacientes minimizan o exageran sussntomas, y la discrepancia entre sntomas yuncin puede darnos la pista de la existenciade procesos concomitantes.

Son numerosas las pruebas uncionales res-

piratorias (PFR), cada una tiene sus indicacio-nes precisas y su utilidad. Las que podemos

denominar como PFR bsicas son la espiro-metra y la curva fujo-volumen orzadas, laprueba broncodilatadora y la gasometra arte-rial, pero otras pruebas, como la espirometralenta, la determinacin de presiones respi-ratorias mximas, la medicin de la raccinespirada de xido ntrico, el test de diusinpulmonar y la valoracin de la capacidad deesuerzo son sumamente tiles en muchospacientes y cualquier proesional que mane-je pacientes con enermedades respiratoriasdebe tener conocimiento de ellas. Otros test,como la determinacin de los volmenespulmonares y las pruebas de broncoprovoca-cin, son muy tiles en situaciones precisas.

Para la realizacin de todas estas medicionesnecesitamos distintos equipos que debencumplir los requisitos tcnicos que se esta-blecen en las normativas vigentes. Igualmen-te es imprescindible la calibracin adecuadade los aparatos previa a su uso de acuerdo alas especicaciones del abricante, as comoseguir las normas de control de la ineccin ehigiene establecidas. El personal que realizalas pruebas debe estar amiliarizado con losequipos y tener la experiencia suciente ensu realizacin para obtener unos resultadosde calidad. Precisamente, la alta de recono-cimiento de la importancia de los controlesde calidad y de la necesidad de que quienhaga e interprete las pruebas uncionales, enparticular la espirometra, tenga la ormaciny experiencia necesarias subyace en el paten-te racaso en su implantacin generalizada,incluso en pases como el nuestro, con recur-

sos econmicos para implantar una pruebatan esencial.

Introduccin


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Mdulo 3Espirometra y otras pruebas uncionales respiratoriasVIII

Precisamente, el contribuir a la ormacin ydiusin de la espirometra en particular y de

las pruebas uncionales respiratorias en ge-

neral es la razn de ser de esta obra, en laque hemos podido contar con un nutrido gru-

po de las autoridades en este campo.

Luis Puente MaestuJee de Seccin de Pruebas Funcinales Brncscpia.

Servici de Neumlga

Hspital General Universitari Gregri Maran. Madrid

Universidad Cmplutense de Madrid


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ParteTERICA


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3El sistema respiratorio 3

Introduccin

Las clulas del cuerpo requieren producir sincesar la energa necesaria para crecer, repa-rarse y mantener sus unciones vitales y, paraello, necesitan un suministro continuo de ox-geno; de hecho, una persona puede vivir slounos pocos minutos sin este elemento. El ox-geno procede de la capa gaseosa que envuel-ve la Tierra, la atmsera; los niveles en losque se desarrolla la vida, la biosera, contie-nen un 20,946% de oxgeno, un 78,084% denitrgeno y, aproximadamente, 1% de vapor

de agua, 0,934% de argn, 0,046% de dixi-do de carbono y otros gases nobles en menorproporcin, adems de partculas en suspen-sin; a esta mezcla la llamamos aire.

La uncin principal del sistema respirato-rio es, por un lado, extraer oxgeno del airey transerirlo a la sangre, la cual a su vez lotransporta a las clulas, y, por otro, excretar

a la atmsera el dixido de carbono produci-do en el metabolismo; los puntos donde tienelugar este proceso son los alveolos (parnqui-ma pulmonar). El intercambio de gases ocu-rre de orma pasiva a avor de los gradientesde presin y qumicos que existen entre el gasalveolar y la sangre de los capilares pulmo-nares e implica tanto la diusin a travs dela membrana alveolocapilar como la combi-

nacin o disociacin qumica con la hemog-lobina presente en los capilares pulmonares.Al proceso conjunto de la diusin a travs dela membrana alveolocapilar ms la combina-

cin qumica con la hemoglobina lo denomi-namos transerencia de gases.

Para mantener esta transerencia, el gas al-veolar debe renovarse peridicamente con elaire que circula por las vas areas (la nariz yla boca, la aringe, la trquea y los bronquios),el cual tiene que llegar en las cantidades nece-sarias, limpio, hmedo y a 37 C (temperaturacorporal). El motor de esta renovacin del gasalveolar, llamada ventilacin, son los msculosrespiratorios (diaragma e intercostales, auxilia-res de la respiracin, abdominales y arngeos)(g. 1). Una persona en reposo respira alrede-dor de 6 litros de aire por minuto (l/min). En unejercicio intenso la cantidad puede aumentar ams de 75 l/min. Durante una jornada de 8 ho-ras de actividad moderada, la cantidad de aireque se respira puede ser de hasta 8,5 m3 [1].Adems, en el proceso de transporte a y des-de las clulas al pulmn tambin estn involu-crados la sangre, el sistema cardiocirculatorio

y el cerebro. La sangre lleva el oxgeno desdelos pulmones al resto del cuerpo y devuelve eldixido de carbono para ser eliminado, el co-razn genera la uerza para mover la sangrea la velocidad y presin adecuadas en todo elcuerpo y, nalmente, el buen uncionamientode todo el sistema est dirigido por el cerebro yel sistema nervioso autnomo.

EstructuraEl aire entra por la boca o la nariz, pasa porla aringe (garganta) y de ah baja a la tr-

El sistema respiratorio

Luis Puente Maestu

Jee de Seccin de Pruebas Funcionales y Broncoscopia. Servicio de Neumologa

Hospital General Universitario Gregorio Maran. MadridUniversidad Complutense de Madrid


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Mdulo 3Espirometra y otras pruebas uncionales respiratorias4

quea. Al llegar a los pulmones, la trquea sedivide en dos, los bronquios principales, unohacia cada pulmn. A su vez, los bronquiosse biurcan dicotmicamente en varias oca-siones en bronquios cada vez de menor ca-libre, que a su vez se dividen en ramas mspequeas llamadas bronquiolos. En conjun-to, los bronquios y bronquiolos se denominanrbol bronquial, debido a que su aspectoes similar a la ramicacin de un rbol inver-tido. Despus de un total de 23 divisiones,los bronquiolos terminan en los conductosalveolares, que contienen grupos de alveolos;son las zonas donde el oxgeno y el dixidode carbono son nalmente transeridos a la

circulacin sangunea [2,3] (g. 2).

La trquea y, aproximadamente, la prime-ra docena de divisiones de los bronquios,tienen anillos o, al menos, lminas de car-tlago en sus paredes que impiden que secolapsen [2]. El resto de las vas areas ylos alveolos no tienen cartlago y son de-

ormables, variando su calibre cuando lospulmones se expanden y se contraen. Losvasos del sistema arterial pulmonar acom-paan a bronquios y bronquiolos, y tambinse van ramicando hasta terminar en capi-lares, que estn en contacto directo con losalveolos ormando tupidos ovillos (g. 3).La transerencia pasiva de gases, sobre todola del oxgeno, es un proceso relativamenteineciente, por lo que, para conseguir extraersuciente oxgeno, la supercie alveolar delos pulmones es muy grande (28 m2 en repo-so y llega hasta 100 m2 en una respiracinprounda o en el ejercicio) [2,4]. Esta dimen-sin es incluso insuciente para diundir la

cantidad de oxgeno necesaria a la sangreen situaciones extremas, como es el casode los deportistas a mximo rendimiento y,especialmente, a cierta altura sobre el niveldel mar, lo que se pone en evidencia porquela dierencia entre las presiones alveolar yarterial de oxgeno se eleva con respecto a lade reposo y la sangre no se satura [5]. Cier-

Figura 1 El sistema respiratorio

Nariz

Boca

Bronquios

Pulmnizquierdo

Lbulosuperior

izquierdo

Lbuloinerior

izquierdo

Laringe

Trquea

Pulmnderecho

Lbulomedio

LbuloiIneriorderecho

Lbulosuperiorderecho


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5Parte TERICAEl sistema respiratorio

Figura 2 Diagrama esquemtico de la va area

EstructuraDimetro

(mm)Cilios Cartlago

Msculo

liso

Clulas

caliciormes

Laringe 35-45 +++ +++ 0 +++

Trquea 20-25 +++ +++Forma de C

+ +++

Bronquios principales 12-16 +++ +++Anillos

++ ++

Bronquios lobulares 10-12 +++ +++Lminas

++ ++

Bronquios

segmentarios

8-10 +++ ++

Lminas

++ ++

Otrosbronquios

1-8 +++ ++Lminas

++ +

Bronquiolos 0,5-1 ++ 0 +++ +

Bronquiolos terminales < 0,5 ++ 0 +++ 0

Figura 3 Alveolos con su vascularizacin

Vena pulmonar

Bronquiolo

Arteria pulmonar

Alveolo


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tas enermedades pulmonares que aectana los alveolos, los capilares o a la hemoglobi-na, pueden intererir con la diusin y reducirla cantidad de oxgeno que llega al torrentesanguneo. La necesidad de una superciede intercambio tan grande tiene dos impli-caciones importantes: en primer lugar, comola estructura pulmonar es la repeticin deldiseo bsico del que evolucion, es decir,un saco (alveolo) con un conducto (va a-rea) en el que no se produce intercambio degases, obliga a un exceso de capacidad ven-tilatoria (volumen de aire que entra en lospulmones en 1 min), parte de la cual (aproxi-madamente un 15% en ejercicio y un 35% en

reposo) entra y sale sin haber participado enel intercambio gaseoso (espacio muerto) [6]y, en segundo lugar, aumenta la exposicindel sistema respiratorio al dao causado porinhalacin de materiales txicos e irritanteso a amenazas biolgicas, como alrgenos,inmungenos y agentes inecciosos [2].

Msculos respiratorios

Para mover el aire desde el exterior del orga-nismo a las unidades de intercambio debe ha-cerse la uerza suciente para vencer la elas-ticidad e inercia del sistema respiratorio, yque la cavidad torcica se expanda para crearuna presin negativa (inerior a la atmosri-ca) en el alveolo que produzca una corrientede aire hacia el interior de los pulmones (ins-

piracin). Normalmente, la uerza se generapor contraccin de los msculos inspiratorios(el principal es el diaragma), pero, en circuns-tancias especiales, puede ser un sistema desoporte ventilatorio (un respirador). En cual-quier caso, el volumen de gas que llega a losalveolos para una determinada presin vienedeterminado por las propiedades mecnicasde la pared torcica, el parnquima pulmonar

y las vas areas.

Durante una inspiracin mxima, el diarag-ma se contrae hacia abajo, presionando lasvsceras abdominales; para hacer palanca

hacia arriba, mueve las costillas, lo que au-menta el dimetro de la cavidad torcica (losmsculos intercostales externos tienen elmismo eecto al contraerse durante la inspi-racin). Cuando se necesitan ventilacionesextremadamente elevadas o cuando hay di-cultad respiratoria tambin pueden actuarcomo msculos inspiratorios los escalenosy los esternocleidomastoideos del cuello [2].La espiracin es bsicamente un procesopasivo, como veremos ms adelante, pero,cuando se necesitan ventilaciones elevadas,por ejemplo, al hacer ejercicio, los msculosintercostales internos y los msculos abdo-minales se contraen para reducir el volumen

pulmonar al nal de la espiracin (volumenteleespiratorio), ms all de lo que lo hace enreposo, consiguiendo por un lado que el volu-men corriente (el volumen movilizado duran-te una respiracin) sea mayor sin aumentarla resistencia elstica y, por otro, almacenaruerza como en un resorte, ya que, por debajodel 60% de la capacidad vital, la tendencia dela caja torcica es expandirse (o sea, inspira-

toria) [1].

Propiedades estticas

Tanto los pulmones como la pared torcicason estructuras elsticas que, de orma sim-plicada, pueden considerarse como globos,porque al igual que stos, se requiere ciertapresin para distenderlos y, cuando se deja

de aplicar, se desinfan hasta recuperar la or-ma original [1,2,7-10]. En condiciones siol-gicas ambas estn perectamente acopladaspor la presin pleural, que mantiene los pul-mones expandidos contra la pared torcica,de orma que, en ausencia de cambios en elcontenido sanguneo del interior del trax, lasvariaciones de volumen de ambos son idnti-cos [8]. Las presiones que se necesitan para

infar y desinfar el trax se pueden derivar dela relacin descrita en la gura 4. Los ms-culos inspiratorios son los responsables deinfar el trax por encima del punto de equi-librio (tambin llamado capacidad uncional


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residual o FRC, en las siglas internacionales)y, como hemos dicho, los msculos espirato-rios son capaces de llevar al trax por debajode la FRC [1,2,7-10]. Estos conceptos sobrela elasticidad del sistema respiratorio sontiles, porque permiten deducir los cambiosuncionales en pacientes con alteracionesrestrictivas, sea por causa de debilidad delos msculos respiratorios, por alteracionesde la pared torcica o por mayor elasticidad(rigidez) de los pulmones (tabla 1).

Dinmica pulmonar

Para que el aire entre a los pulmones, los

msculos respiratorios han de vencer no slola elasticidad del sistema, sino tambin suinercia y la de del gas que entra, as como la

resistencia al paso del aire por el rbol bron-quial. A dierencia de la elasticidad, que nose aecta por el movimiento, las uerzas quese requieren para vencer la resistencia y lainercia estn marcadamente infuidas por lavelocidad del fujo de aire y, por tanto, las con-sideramos propiedades dinmicas [2,11]. Encircunstancias normales, las uerzas inercia-les son despreciables y no hablaremos msde ellas pese a que tienen cierta relevanciaen los pacientes con sndrome de obesidad-hipoventilacin y nos centraremos en lasresistencias. En un fuido con fujo laminar elfujo (F) depende de la dierencia de presinentre el principio y el nal del tubo (P) y de

la resistencia (R):

F = P / R (rmula 1)

Figura 4 Relaciones presin-volumen del sistema respiratorio (lnea continua)obtenidas aadiendo las presiones elsticas del pulmn y de la pared torcica(lnea discontinua)

Capacidadpulm

onartotal(%)

40

100

75

50

25

0 20 0 20 40

Presin elstica (cmH2O)

Volumen residual

Paredy pulmn

Pared Pulmn

FRC

100

75

50

25

0

Capa

cidadvital(%)

FRC: capacidad uncional residual.


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Esta ecuacin es relevante para interpretarla espirometra, porque nos viene a decirque cualquier medicin de fujo como, porejemplo, el volumen espiratorio orzado enel primer segundo (FEV1), puede estar dismi-nuido, tanto si aumentan las resistencias dela va area como si disminuye la dierenciade presin entre el alveolo y la boca. Cuan-do el pulmn es menos elstico (o ms dis-tensible, la distensibilidad es la inversa dela elasticidad), como ocurre en el ensema,tambin disminuyen los fujos espiratorios,ya que el pulmn tiene menor elasticidad ygenera menor presin en el alveolo [1,2,11-14]. Volviendo a la resistencia, si el fujo es

laminar, depender del nmero, longitudy seccin global de las vas areas y de laviscosidad del gas. En la mayor parte delas vas respiratorias, los fujos son lamina-res, pero a fujos en la boca mayores de 0,5l/s1 empiezan a aparecer turbulencias enlas vas areas centrales. Cuando el fujo esturbulento, la resistencia tambin dependede la densidad y el nmero de biurcaciones

[2,11], pero la modelizacin de los fujos tur-bulentos es muy compleja y, en denitiva,slo aecta a la magnitud de la relacin en-

tre P y fujo pero no cambia los conceptosgenerales del modelo de fujo laminar expre-sado por la rmula 1, por lo que no entrare-mos en ms detalles.

La longitud de la va area vara con el ciclorespiratorio de una persona a otra y, tam-bin, en una misma persona; sin embargo,dado que la resistencia aumenta de ormaproporcional a la cuarta potencia del radio, elcalibre de las vas areas es, con mucho, elactor ms importante que determina las re-sistencias. El calibre de la va area dependede la rigidez de su pared, del tono muscularliso, de la traccin radial ejercida por los al-

veolos vecinos (por los que se ver aectadapor la elasticidad y el volumen del pulmn) yde la presencia de moco, edema, secrecioneso compresiones de la pared.

Una propiedad importante para comprenderel enmeno de atrapamiento areo es elcomportamiento de las resistencias con elvolumen. Las vas areas aumentan aproxi-

madamente un 60% su dimetro y un 40%su longitud desde la mxima espiracin (vo-lumen residual) a la mxima inspiracin (ca-

Tabla 1 Causas de restriccin

Prdida de uerza muscular respiratria

Esclerosis lateral amiotrca Distroa muscular de Duchenne

Distroa miotnica de Steinert

Alteraciones hidroelectrolticas severas

Miastenia gravis

Poliomielitis

Secciones medulares altas

Aument de la rigidez del tra

Grandes quemados

Esclerodermia

Cioescoliosis

Espondilitis anquilopoytica Toracoplastia

Fibrotrax

Aument de la elasticidad pulmnar

Enermedades intersticiales

Edema de pulmn

Prdida de vlumen pulmnar

Ciruga con reseccin

Derrame pleural

Neumotrax


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pacidad pulmonar total). En ausencia de tonomuscular liso, prcticamente todo el aumen-to del dimetro se ha producido ya a FRC, apartir de la cual la mayor parte del aumentode resistencia se debe al alargamiento de lasvas areas. Esto hace que las resistenciasaumenten relativamente poco al expulsar airedesde capacidad pulmonar total hasta FRC ydrsticamente por debajo de FRC, dando unarelacin hiperblica entre la resistencia de lava area y el volumen [2].

Compresin dinmica

La compresin dinmica es un enmeno de

gran importancia para entender la maniobraespiromtrica. La presin que empuja el aireuera de los pulmones durante la espiracines la alveolar, que es la suma de la presinoriginada por la retraccin elstica espont-nea del pulmn (Pst) y la presin transmitidaal espacio pleural por el eecto de la contrac-cin de los msculos espiratorios y la retrac-cin elstica de la pared torcica (Ppl) y viene

descrita por la siguiente rmula:

Palv = Pst + Ppl (rmula 2)

Pst es siempre positiva1, mientras que la pre-sin pleural es habitualmente negativa enrespiracin corriente, aunque se hace posi-tiva en las espiraciones vigorosas. Por tanto,durante la espiracin orzada la presin al-

veolar es la suma algebraica de dos valorespositivos, y es la presin que se disipa envencer las resistencias desde el alveolo a laboca, donde la presin es 0 [1]; por tanto,como vemos en la gura 5, debe haber unpunto en el que la presin dentro de la luzde las vas areas sea igual a la presin quelas rodea; este punto en el que las presionesdentro y uera de la va area se igualan, se

denomina punto de igual presin [1,2,9,11-14]. Proximal a este punto, la presin dentro

de la va area es menor que la externa y seproduce una compresin.

Se ha podido determinar empricamente quehay un punto a partir del cual los aumentos depresin pleural (hacer ms uerza espiratoria)no se traducen en aumentos de fujo espirato-rio, es decir, el esuerzo extra no consigue quese expulse el aire a mayor velocidad. La expli-cacin ms probable es que dichos esuerzosespiratorios, al aumentar la presin pleural,por un lado aumentan la presin alveolar, peropor otro aumentan la compresin de la va a-rea, que eleva la resistencia en una magnitudequivalente y se cancelan [1,2,9,11-14]. En es-

tas condiciones, la presin que empuja el gasalveolar en la regin distal al punto de igualpresin es Palv Ppl que, como podemos de-ducir de la rmula 2, es Pst, y las resistencias

Figura 5 Diagrama esquemtico delconcepto de punto de igual presin

Puntode igualpresin

5

10

15+10 +10

+10+10

+10

+10

20

Ppl = 10 cmH2O

Pst = 10 cmH2O

Palv = 10 cmH2O

A un determinado volumen durante la espiracin orzada, la pre-sin pleural (Ppl) y la presin elstica del pulmn (Pst) son igualesa 10 cmH2O. La presin alveolar (Palv) es, por tanto, de 20 cmH2O.Esta es la presin que empuja el gas alveolar hacia la boca (dondela presin es 0), gas que se disipa circulando por los bronquiosen este paso. En consecuencia, habr un punto en el recorridopor las vas areas en el que la presin dentro y uera de la pared

ser de igual presin. Prxima al punto de igual presin, la vaarea se comprime, al ser la presin externa superior a la interna.

1 Cabe recordar que en siologa respiratoria se usa como reerencia la presin atmosrica; as, decimos que una presin es positiva cuandoes mayor que la atmosrica y negativa cuando es menor.


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son las orecidas por las vas areas entre losalveolos y el punto en el que se inicia la com-presin a partir del cual la velocidad de salidadel aire est limitada, no puede ser mayor pormucha uerza que hagamos.

Esta limitacin explica la reproducibilidadde los fujos espiratorios en la espirometra,pues no depende de la colaboracin del pa-ciente, que, si ha realizado el llenado mximoinicial de los pulmones (lo que maximiza Pst)obtiene aproximadamente el mismo FEV1, yaque la espiracin es un proceso pasivo resul-tante de la tendencia natural a la retraccin(elasticidad o retraccin elstica) del pulmn

y la pared torcica expandidos y de las resis-tencias de las vas areas distales al punto deigual presin, o sea que, si el llenado pulmo-nar ha sido mximo, la mayor o menor uerzaespiratoria mejora algo el pico de fujo mxi-mo, pero no el FEV1. Otra consecuencia delpunto de igual presin es que, a medida queel pulmn se desinfa, la Pst baja, al estar losalveolos menos distendidos la compresin de

la va area ocurre ms y ms distal, por loque los fujos a bajos volmenes pulmonaresson lo ms representativo de las vas areasms periricas. A dierencia de la espiracin,la entrada del aire en la inspiracin no estlimitada, pues durante la inspiracin la Ppl esnegativa y cuanto ms esuerzo inspiratoriose hace ms se distiende la va area. Poreste motivo, las enermedades de la va area

sobrecargan los msculos inspiratorios, yaque la adaptacin siolgica a una reduccinen el fujo espiratorio es intentar prolongar laespiracin y el fujo mximo espiratorio no sepuede aumentar ms, reduciendo el tiempoque dura la inspiracin; para ello, se aumentala velocidad de la inspiracin, lo que obliga auna contraccin ms rpida y enrgica de losmsculos inspiratorios, que pueden llegar aatigarse [1,2,9,11-14].

Si el pulmn es ms distensible (menoselstico) de lo siolgico, como ocurre en elensema, se vuelve menos capaz de volvera su tamao normal durante la espiracin,produciendo una mayor limitacin al fujoespiratorio indistinguible de un aumento dela resistencia de la va area a la espiracin.Si el pulmn se hace menos distensible (en-ermedades inspiratorias) se acilita la espi-racin, pero hay que hacer ms trabajo paraaumentar el volumen (inspirar) [1].

Atrapamiento areo

La limitacin al fujo espiratorio tambin pue-

de aectar a los volmenes pulmonares. Lamayora de las enermedades pulmonares in-cide de orma heterognea en distintas zonasdel pulmn y, por tanto, su elasticidad y la re-sistencia de las vas areas a las que estnunidos tambin se aectan heterogneamen-te. Tanto al aplicar presin para llenar los pul-mones como al vaciarlos el volumen aumentao disminuye de una orma exponencial (ms

rpido al principio y ms lento al nal) y lavelocidad depende de la elasticidad y, sobretodo, de la resistencia2 [1,11]. La curva volu-men/tiempo de la espiracin orzada tieneorma exponencial, al ser la suma de los com-portamientos de todas las unidades alveola-res (g. 6); algunas unidades de vaciado muylento pueden no tener tiempo suciente paravaciarse en una espiracin normal. En con-

secuencia, al contener ms gas alveolar delsiolgico al nal de la espiracin, el volumenresidual es mayor y la capacidad vital menor,lo que hace que la capacidad vital pueda es-tar disminuida por actores dinmicos y, portanto, no ser siempre un buen refejo de lacapacidad pulmonar total (TLC), por lo que elpatrn restrictivo en la espirometra debeconrmarse con la medicin de la TLC o con

un cuadro clnico compatible.

2En sistemas que siguen la rmula 1, y asumiendo una resistencia (R) y una compliancia (C) jas, la ecuacin que describe el cambio devolumen con el tiempo es: V(t) = Palv C et/RC, donde V(t) es el volumen en un momento dado de la espiracin y RC la constante de tiempo,es decir, el determinante de la velocidad.


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Obstruccinde las vas areas centrales

Aunque estas lesiones eran raras en el pasa-do, hoy en da se ven con alguna recuenciacasos de estenosis de las va areas centra-les (trquea y bronquios principales) por tu-mores como consecuencia de intubacionesprolongadas, traqueotomas, refujo o ener-medades reumticas. En general hay dos ti-pos de obstrucciones, las jas y las variables,que pueden ser intra- o extratorcicas. Ensujetos normales, los fujos inspiratorios sonmayores que los espiratorios, por lo que elfujo espiratorio al 50% de la capacidad vital

es aproximadamente el 0,8 del inspiratorio.

Esto se debe a que, como explicamos ante-riormente, durante la inspiracin se produceuna distensin de la va area, mientras quedurante la espiracin se produce una com-presin. En pacientes con obstruccin varia-ble extratorcica, el estrechamiento produci-do por la estenosis empeora en inspiracin,porque la disminucin de presin dentro dela va area causa que la presin atmosricaque la rodea la comprima; durante la espi-racin el sitio de la obstruccin se dilata alhaber una presin mayor que la atmosricadentro de la va area. En consecuencia, elfujo espiratorio al 50% de la capacidad vitalllega a ser mayor de 2 veces el inspiratorio.

En pacientes con obstruccin variable intra-

Figura 6 Diagrama esquemtico del vaciamiento de las unidades alveolares

100

75

50

250

Normal

Lenta

Muy lenta

100

75

50

25

0

100

75

50

25

0

0 2 4 6 8 10

Volumenespiratorio(%)

El vaciado de las unidades alveolares no es instantneo y sigue un patrn exponencial decreciente, como el que vemos en la gura. Unaunidad normal se vaca rpidamente y en 1 s se ha vaciado del 80 al 85%. Las unidades ms lentas tardan ms tiempo y a los 6 s (lneadiscontinua), el tiempo mnimo que dura una espiracin correcta en una maniobra de espirometra orzada an tiene cierta cantidad de gas.Este enmeno se llama atrapamiento areo. A medida que la espiracin es ms breve, como ocurre cuando el paciente muestra taquipnea,como en el ejercicio, no se pueden vaciar ms unidades y el volumen de las unidades lentas es cada vez mayor (lnea de puntos). Esteenmeno se denomina hiperinsufacin dinmica.

Tiempo espiratorio (s)


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torcica ocurre lo contrario. Al generar pre-sin negativa intratorcica se dilata la estre-chez, que empeora cuando la presin pleurales positiva, como ocurre en la espiracin;as, la relacin fujo espiratorio al 50% dela capacidad vital llega a ser menor de 0,3.Cuando la obstruccin es ja o se localiza enel oprculo torcico aecta tanto en inspira-cin como en espiracin [2].

Mecanismos de proteccinde los pulmonescontra los agentes inhalados

Los contaminantes en el aire pueden ser en

orma de gases (vapores), lquidos (aerosoleso nieblas) o slidos (humos y polvos). Los pro-ductos qumicos txicos y los materiales irri-tantes que se inhalan pueden daar el rbolbronquial o los pulmones y causar daos enotras partes del cuerpo, al permitir los pulmo-nes el paso de algunas molculas qumicas ala sangre [2].

La primera lnea deensiva est en las vas a-reas, que impiden la llegada de todas, salvode las partculas ms pequeas, a alveolos.Las partculas de tamao mayor de 10 mse depositan en la nariz [2]. Para poner estacira en perspectiva diremos que normal-mente podemos ver a simple vista partcu-las menores de 50 m (media dcima de mi-lmetro). Las partculas de 10 m slo son

perceptibles al microscopio, aunque a vecesse pueden ver cuando la luz se refeja enellos (los clsicos haces de luz que se ltranpor la ventana). La deposicin de las part-culas en el aparato respiratorio depende desu tamao, masa y orma. Las que se depo-sitan en los alveolos tienen un dimetro ae-rodinmico entre 0,5 y 2 m, las partculasmayores se depositan en los bronquios porsedimentacin o inercia [2], y las menoreslo hacen por diusin, ya que son sensiblesa los movimientos brownianos de los gasesdel aire. El movimiento de las molculas de

gas en las vas areas terminales no es porconvencin, sino que se produce bsica-mente por diusin entre el gas de las vasareas y el de los alveolos; esta diusin esvarios rdenes de magnitud menor para laspartculas pequeas y se produce tambinradialmente, con la dierencia de que laspartculas quedan atrapadas en la pared yel oxgeno y el anhdrido carbnico fuyenhacia o desde la sangre [2,15].

Los pulmones tienen varios mecanismospara protegerse de la contaminacin por par-tculas y agentes inecciosos. El vello de la na-riz proporciona la primera barrera mediante

la ltracin de las partculas grandes de pol-vo y otros materiales. Sin embargo, cuandolas personas hacen ejercicio o trabajan duro,tienen que respirar por la boca para cogeraire suciente, imposibilitando as el ltradonasal [2]. Siempre que los materiales irritan-tes toquen las paredes de las vas respirato-rias, se desencadena tos refeja, que uerzaal gas en los pulmones a salir rpidamente,

lo que generalmente expulsa el irritante. Ade-ms, toda la supercie de la nariz, la trquea,los bronquios y los bronquiolos ms grandesest recubierta de clulas ciliares, que tienenunas nas vellosidades en su supercie y es-tn cubiertas con una na capa de moco queatrapa material extrao. La capa de mocoest compuesta de una doble capa sol-gel enla supercie del epitelio: la capa pegada es

lquida sol y la ms externa est ormada porplacas ms viscosas e impermeables, paraimpedir la deshidratacin de los cilios. stosse mueven rtmicamente hacia la laringe enla capa sol del moco y sus puntas rozan pordebajo las placas de moco viscoso despla-zndolas y, con ellas, las partculas que hayaatrapado. Este proceso se denomina ascen-sor mucociliar (g. 7) [2,3].

Los macragos alveolares agocitan las part-culas que se depositan ms all del lmite delos cilios y se mueven proximalmente hasta


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alcanzar dicho lmite para coger el ascensormucociliar. Los macragos tambin vuelvena entrar en el intersticio para volver a salirpor los bronquiolos, presumiblemente en lospuntos en los que se encuentran los agrega-dos linticos de la unin entre los bronquiosy los bronquiolos terminales; ocasionalmente

entran en los linticos, desde donde puedendistribuirse por todo el organismo. Cierta evi-dencia sugiere que esto slo ocurre cuandola carga de partculas es muy grande y des-borda la capacidad del trco supercial e in-tersticial hacia el ascensor mucociliar [2]. Laspartculas bioactivas desencadenan una res-puesta infamatoria que tambin contribuye asu eliminacin, aunque con recuencia dejasecuelas estructurales y uncionales. La tosgeneralmente elimina las partculas irritantesal instante y el ascensor mucociliar puedeprecisar unas pocas horas; sin embargo, en

las reas ms distales de los pulmones pue-de necesitar mucho ms tiempo para limpiarlas partculas extraas [2].

En los pulmones sanos, la exposicin tem-poral a partculas o materiales irritantes au-menta la produccin de moco y macragos

alveolares segn sea necesario para eliminarla materia extraa, para luego volver a nivelesnormales. Cuando los pulmones se enrentana una exposicin prolongada o repetida decontaminantes del aire, al nal pueden versedesbordados y, como consecuencia, se acu-mulan los contaminantes, causando las en-ermedades pulmonares por exposicin [2].

El hbito de umar contribuye a la enermedadpulmonar de diversas maneras: daa meca-nismos de deensa naturales, inhibiendo losmacragos y el movimiento ciliar; activa los

Figura 7 Representacin esquemtica del uncionamiento del epitelio ciliado

En este esquema se observan los cilios movindose sincronizadamente, ormando olas que baten la lmina mucosa lquida (SOL). Laspuntas de los cilios golpean la supercie interna de las placas de GEL movindolas hacia la laringe.


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macragos, induciendo reacciones infamato-rias en el intersticio y en la va rea que cam-bian su estructura, y aumenta la produccinde moco de los pulmones, irritando las vasrespiratorias, y la inhibicin de la obra de losmacragos y la escalera mucociliar [2].

Bibliograa

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Objetivos

Los objetivos de este captulo son: a)conocerlos parmetros que se utilizan de orma ruti-

naria en las espirometras y ser capaces deidenticar dnde se realizan estas medidas,y b)establecer el valor diagnstico y prons-tico de esta prueba en la evaluacin de lospacientes respiratorios.

Terminologa de la espirometra

La espirometra es una prueba que mide, encondiciones controladas, el volumen de aire(litros) que un sujeto puede inspirar y espiraren uncin del tiempo.

Es importante recordar los distintos volme-nes y capacidades pulmonares, tal como estrepresentado en la gura 1. Se trata de ungrco donde vemos el volumen que movi-liza un sujeto en uncin del tiempo, siendola lnea ascendente la inspiracin y la des-

cendente la espiracin. Al principio, el sujetorespira en reposo, movilizando una cantidadde aire en cada ciclo que denominamos vo-lumen corriente (VC) o volumen tidal (VT);despus, se le indica que expulse todo el airehasta vaciarse y, desde esta situacin, quellene completamente el pecho. La cantidadde aire que queda en el pulmn tras una espi-racin al mximo o orzada se llama volumen

residual (RV), el cual no se puede medir conuna espirometra. El volumen de aire que en-tra o sale del pulmn, al inspirar desde RV o

espirar desde la situacin en la que el pulmnest completamente lleno, se conoce comocapacidad vital inspiratoria o espiratoria (VCins o esp). El volumen de reserva espiratorio

es la cantidad de aire que se expulsa desde laespiracin a Vc hasta RV, y el volumen de re-serva inspiratorio es la cantidad de aire que seintroduce en el pulmn desde la inspiracin aVc hasta el punto de mxima inspiracin. Elvolumen de aire que contiene el pulmn en elpunto de mxima inspiracin es la capacidadpulmonar total (TLC). El volumen de aire quecontiene el pulmn al nal de la espiracin aVc es la capacidad residual uncional (FRC).Estos dos volmenes (TLC y FRC) tampoco sepueden medir con una espirometra.Los valores espiromtricos se obtienen deuna maniobra espiratoria orzada de capa-cidad vital, que requiere que el paciente ex-pulse el aire rpidamente desde el punto demxima inspiracin. De esta maniobra espi-ratoria orzada se obtienen los parmetros

ms importantes de la espirometra. Estosparmetros son:

Capacidad vital orzada (FVC). Es el volu-men de aire que el sujeto exhala en unamaniobra espiratoria orzada despus deuna inspiracin mxima. Se expresa enlitros en condiciones BTPS (Body Tempe-rature and Pressure Saturated with water

vapor), es decir, corregido para la tempera-tura corporal y presin ambiental saturadacon vapor de agua.

Generalidades de la espirometra


Laboratorio de Funcin Pulmonar. Servicio de Neumologa

Fundacin Jimnez Daz-Capio. Madrid


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Volumen espiratorio orzado en el primersegundo (FEV1). Es el mximo volumen deaire exhalado en el primer segundo de unaespiracin mxima, realizada despus deuna inspiracin mxima. Se expresa tam-

bin en litros (BTPS) Estandarizacin del FEV1 sobre la FVC

(FEV1/FVC). Es el porcentaje de la FVC queel paciente puede espirar en el primer se-gundo de una espiracin orzada, realiza-da despus de una inspiracin mxima.Se expresa en %. Est caractersticamentedisminuido en la patologa obstructiva.

Pico de fujo espiratorio (PEF). Es el fujo

ms alto alcanzado en la espiracin or-zada, comenzando la maniobra sin pausadesde una inspiracin mxima. Se generaantes de haber expulsado el 15% de la

FVC. Se expresa en litros por segundo (l/s)o en litros por minuto (l/min). Este parme-tro se puede medir tambin de una ormasencilla con unos dispositivos porttilesutilizados, sobre todo, en el tratamiento

del asma (peak fow meter). FEF25-75%. Es el fujo espiratorio orzado

medio entre el 25 y el 75% de la FVC; tam-bin se conoce como fujo mesoespirato-rio. Se expresa en l/s. Este parmetro essensible pero no especco de la patologaobstructiva.

Volumen espiratorio orzado a los 6 s(FEV6). Es el mximo volumen de aire ex-

halado a los 6 s de una espiracin mximarealizada tras una inspiracin mxima. Seexpresa en litros (BTPS). Se puede utilizaren vez de la FVC y para normalizar el FEV1

Figura 1 Trazado del volumen que moviliza un sujeto en uncin del tiempo, conlos distintos volmenes y capacidades pulmonares

Volumencorriente

Volumen de reservaespiratorio

Volumen de reservainspiratorio

Capacidad vitalinspiratoria

Volumen residual

Capacidadresidualfuncional

Capacidadpulmonartotal


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17Parte TERICAGeneralidades de la espirometra

(FEV1/FEV6). Es reproducible y supone unmenor esuerzo para los pacientes, perosu empleo est menos extendido.

Adems de estos valores, el inorme de las es-pirometras contiene un grco con los fujosespiratorios (a veces tambin inspiratorios)en uncin del volumen (curva fujo-volumen).Este grco aporta inormacin valiosa sobrela mecnica respiratoria del sujeto y permiteidenticar algunos errores en la maniobra.Como veremos ahora, en esta curva apare-cen la mayora de estos parmetros.

Maniobra espiratoria orzadaTrazads vlumen-tiemp fuj-vlumen

El resultado de la espirometra se represen-ta de orma grca con dos trazados: curvavolumen-tiempo y curva fujo-volumen (g. 2).La curva volumen-tiempo de un sujeto normalpermite ver cmo la mayor parte de la FVC

se exhala en el primer segundo, con una pro-nunciada cada del volumen al principio de lamaniobra. En este grco podemos compro-

bar los errores de la maniobra en cuanto a sunalizacin: para que sea correcta, el sujetodebe mantener la espiracin ms de 6 s oque en el trazado se observe una meseta, esdecir, que espira < 0,025 l en 1 s. La curvafujo-volumen, como hemos comentado an-tes, nos inorma de la mecnica respiratoria,cambiando claramente su morologa en lapatologa obstructiva. La evaluacin del tra-zado de esta curva es sensible a problemaspara aceptarla como correcta en cuanto alinicio (el pico de fujo debe estar al principiode la maniobra) y problemas durante la ma-niobra, que limitan el fujo espiratorio y hacenque el resultado no sea aceptable (cierre de

glotis, tos, esuerzo submximo u obstruccinde la boquilla). Para una correcta evaluacinde la espirometra es necesario disponer deestos dos trazados, ya que se complementanen la inormacin que aportan.

Identicacin de ls dierentesparmetrs en ls trazads

En lagura 3

vemos ambas curvas para unsujeto normal. La FVC se identica bien enlas dos, ya que es el punto de mayor volu-

Figura 2 Curvas fujo-volumen y volumen-tiempo de una maniobra espiratoriaorzada de capacidad vital de un sujeto sano

Volumen

Tiempo

Curva fuj-vlumen

Flujo

Volumen

Curva vlumen-tiemp


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men espirado. Es cil ver el FEV1 en la curvavolumen-tiempo, pero no en la fujo-volumen.Actualmente, la mayora de los equipos mar-ca un punto en el trazado de la curva fujo-volumen, cerca de la FVC en sujetos norma-les, que corresponde al FEV1. El PEF slo seve en la curva fujo-volumen y, como ya se ha

comentado, cabe estar atentos a que est alcomienzo de la espiracin orzada.

En la gura 4 est representado el clculo delfujo mesoespiratorio, que sera Vm/Tm.

Papel diagnsticoy pronstico de la espirometraen las enermedades

respiratoriasLa espirometra desempea un papel im-portante y dierencial en el cuidado de lospacientes con enermedades respiratoriasy, tambin, en su prevencin. Orecen inor-macin objetiva de la uncin del pulmn, lacual se debe interpretar junto con los datosclnicos del paciente que muchas veces son

subjetivos, p. ej., la disnea. Adems, pro-porciona inormacin reproducible, compa-rable en el tiempo, que permite controlar elcurso o el tratamiento de estas enermeda-des. Es realmente importante, porque como

todos sabemos, los sntomas respiratorioscorrelacionan pobremente la gravedad dela enermedad y su progresin. Tambin sonimportantes para establecer el pronsticotanto los valores basales (p. ej., en la ener-medad pulmonar obstructiva crnica, EPOC),como los cambios a lo largo del tiempo. As,

en la brosis pulmonar hay estudios que de-muestran que cambios en 6-12 meses en laFVC (disminucin de la FVC > 10%) predicenpeor pronstico.

Figura 3 FVC, FEV1 y PEF en curvas espiromtricas

Volumen

Tiempo

Flujo

Volumen

PEF

FEV1

FVC

FEV1

FVC

6 s

Figura 4 Clculo del fujo espiratorioorzado entre el 25 y el 75% de la

capacidad vital

Volumen

Tiempo

tm

Vm

FEF25-75% = Vm/tm

VC

75%

25%


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19Parte TERICAGeneralidades de la espirometra

En la tabla 1 se resumen las numerosas indi-caciones de la espirometra. Es esencial en eldiagnstico de algunas enermedades, como elasma y la EPOC y, siendo estas enermedadestan prevalentes, la utilizacin de espirometraintenta ampliar al mbito de la atencin prima-

ria con el objetivo de diagnosticarlas mejor.

Las enermedades obstructivas (asma, EPOC,ensema) muestran un patrn espiromtricodierente de las restrictivas (brosis, altera-ciones de la pared torcica, patologa pleural,etc.). En el caso de un patrn obstructivo, sepuede realizar una prueba broncodilatadora,administrando despus de la espirometra ba-sal un broncodilatador y, tras unos minutos,repetir la espirometra. Esta prueba se de-ne como positiva si mejora un 12% y 200 mlel FEV1 y/o la FVC. Sirve para poner de mani-esto la presencia de hiperreactividad bron-

quial, presente en enermedades de la va a-rea y necesaria para el diagnstico de asma.

La espirometra es una tcnica segura, barata yrpida comparada con otras pruebas diagnsti-cas, pero requiere la cooperacin del paciente

para que los datos sean vlidos. El tcnico quela realiza debe adquirir unos conocimientos yhabilidades concretos para obtener pruebasvlidas y amiliarizarse con los equipos. Todasestas razones hacen que a veces sea dicil deimplementar en atencin primaria.

Bibliograa

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Tabla 1 Indicaciones de la espirometra

Diagnstic

Evaluacin pulmonar

Motivada por sntomas: tos, sibilancias,

disnea Motivada por signos sicos: sibilancias,

crepitantes, tiempo espiratorio alargado,cianosis, acropaquias, alteracin en lacaja torcica, alteracin en la mecnicadiaragmtica, patrn respiratorio o re-cuencia respiratoria alterados

Motivada por otras pruebas diagnsticas:alteracin en los gases sanguneos, alte-raciones radiolgicas o en la oximetra

Evaluacin en enermedades no pulmonares

Enermedades neuromusculares, sobretodo si hay debilidad muscular

Enermedades infamatorias, incluidas lasconectivopatas y la enermedad infama-toria intestinal

Enermedades por exposicin

Proesional

Medioambiental

Frmacos con toxicidad pulmonar

Radioterapia (pulmn, cuello, cabeza yparte superior del abdomen)

Cntrl seguimient Enermedades pulmonares: benecio del tra-

tamiento, progresin, pronstico, deteccinde cambios subclnicos.

Enermedades sistmicas con aectacinpulmonar

Cribad

Fumadores > 45 aos o umadores con snto-mas respiratorios

Personas expuestas en su trabajo

Estudios de salud pblica

Evaluacin de la incapacidad

Estudi preperatri

Reseccin pulmonar

Ciruga toracoabdominal

Estudis epidemilgics de salud


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Introduccin

La espirometra orzada (EF) es una pruebaesencial en el diagnstico, control y manejo delas enermedades respiratorias [1,2]. Diversasguas clnicas [3-5] nacionales e internacionalesponen el acento en la utilizacin extensiva de laespirometra como instrumento bsico para ladeteccin precoz de pacientes con enermedadpulmonar obstructiva crnica (EPOC). Esto esespecialmente importante al constatarse queuna gran proporcin de pacientes con EPOCestn sin diagnosticar, incluso en ases relativa-

mente avanzadas de la enermedad.

La utilizacin de la espirometra est incremen-tndose da a da y de manera muy importanteen diversos mbitos externos a los laboratoriosde uncin pulmonar (LFP), como la asistenciaprimaria. Diversos estudios han puesto nasisen la importancia de garantizar la calidad dela espirometra en el mbito de la atencin pri-

maria. Eaton et al. [6] evaluaron 30 centros enNueva Zelanda y observaron que en el grupode centros con entrenamiento se realizabanun mayor nmero de espirometras correctasque en los centros sin adiestramiento; no obs-tante, los autores sugieren que, adems de unaprendizaje especco en la realizacin de laespirometra, se deberan eectuar programascontinuados de control de calidad.

La problemtica que se presenta en la reali-zacin de la espirometra en atencin prima-ria puede ser minimizada con la implementa-cin de nuevos espirmetros que contengan

un sotware que permita un empleo mssencillo y apropiado que los diseados en laactualidad. Los espirmetros deberan incluirmensajes cuando las maniobras no cumplanlos criterios de calidad exigidos por las nor-mativas y que permitieran al personal que larealiza mejorar la calidad de la espirometra.Aunque esta calidad todava no se ha alcan-zado, es un objetivo asumible, tal como seha demostrado en estudios epidemiolgicos[7,8]; no obstante, la alta de estrategias glo-bales no ha permitido su generalizacin.

Por lo tanto, es posible aspirar a una espiro-metra de calidad en todos los mbitos asis-tenciales, incluso, en medios no sanitarios,como el domicilio del propio paciente y lasarmacias [9]. Diversos autores han demos-trado que un modelo centralizado [10-14] ycon tecnologa, basado en web, puede garan-tizar altos niveles de calidad [14]. En deniti-va, el objetivo de conseguir una espirometra

de calidad requiere la integracin de estrate-gias diversas: ormacin [15,16], denicinde estndares para la transmisin de la inor-macin [17], requerimientos tcnicos en lasadquisiciones de aparatos [17] y modelos decontrol de calidad centralizados [14].

El impacto creciente de las tecnologas de lainormacin y comunicacin (TIC) en medici-

na son una realidad, y no cabe duda de que laespirometra no ser ajena a estos cambiostecnolgicos; es preciso que est en la anam-nesis como se merece, por historia y utilidadclnica: slo integrando la uncin pulmonar

Espirometra de calidad

Felip Burgos Rincn

Centro Diagnstico Respiratorio. Servicio de Neumologa (ICT)

IDIBAPS - Universitat de BarcelonaHospital Clnic. Barcelona


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21Parte TERICAEspirometra de calidad

en los registros inormticos podremos garan-tizar un adecuado control de calidad.

Tipos de espirmetrosEspirmetro de ofcinarente al de laboratorio

La espirometra se conoce desde 1846, cuan-do John Hutchinson present el primer equi-po para medir los volmenes pulmonares enla publicacin On the capacity o the lungsand on the respiratory unctions, with a view

o establishing a precise and easy method o

detecting disease by the spirometer (g. 1);en ella describa que la capacidad vital se re-lacionaba directamente con la altura e inver-

samente con la edad del individuo.

Actualmente podemos dividir los espir-metros por la tecnologa que emplean paramedir los volmenes pulmonares (tabla 1),

Figura 1 Espirmetro de agua JohnHutchinson (Museo de Historia de laMedicina, Londres) Espirmetros volumtricos

De agua

Secos

Pistn

Medidores de fujo

Fleisch

Lilly

Pitot

Turbina

Ultrasonidos

Filamentocaliente

Tabla 1 Tipos de espirmetros


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pero cada vez ms se utiliza la divisin entreequipos de laboratorio y equipos de atencinprimaria (espirmetros de ocina); esta divi-

sin no debera implicar una menor calidadde stos por ser pequeos y ms baratos,sino que todos ellos deberan cumplir con las

Figura 2 Jeringa de calibracin de 3 litros

Figura 3 Calibracin con jeringa de 3 litros


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recomendaciones ERS/ATS (European Res-piratory Society/American Thoracic Society),2005 [18].

Calibraciones de los equipos

Los espirmetros, como cualquier equipo decontrol y/o diagnstico, pueden generar valo-res errneos y, por tanto, inormacin clnicasesgada; por ello, debemos calibrar o com-probar (check)para minimizar dichos errores.Una buena calibracin debe realizarse diaria-mente con una jeringa de 3 l, y la desviacindebe ser inerior a 3,5% (2,895 l - 3,105 l)(g. 2).

Para realizar la calibracin deben seguirse lanormas de cada abricante, pero, como nor-ma general, deberan eectuarse 2-3 despla-zamientos de la jeringa para homogeneizarla temperatura entre el sensor y la jeringa, yentre 3 y 5 maniobras de calibracin con unerror inerior a 3,5% (g. 3).

Factores ambientalesy tcnicos relevantes

La temperatura es un elemento importante atener en cuenta, dado que se utiliza para eec-tuar la correccin a valores BTPS (Body Tem-perature and Pressure Saturated with watervapor) en los que expresaremos los resulta-dos nales de la EF; asimismo, se deberanintroducir los valores de presin atmosricay de humedad relativa (g. 4). Actualmentemuchos equipos incorporan sensores de es-tos parmetros.

Control de la ineccinNo hay evidencia cientca de que la espiro-metra pueda producir transmisin ineccio-sa, aunque se puede especular que el ries-go de transmisin de microorganismos esinversamente proporcional a la recuencia delimpieza y de cambio de las partes contami-nables de los equipos.

Como norma general deberamos: a)usar bo-quillas desechables; b) desmontar, limpiar,desinectar y secar perectamente las piezas,tubos, etc., no desechables; c)evitar la acu-mulacin de vapor de agua en los sensoresy los tubos (g. 5); d)cambiar, entre pacien-tes, las pinzas; e) limpiarnos las manos des-pus de cada exploracin y entre pacientes,y )si se utilizan ltros, desecharlos entre pa-

cientes.

Precisin y reproducibilidad

La precisin de los equipos debe cumplir losrequerimientos de estandarizacin ERS/ATS[18]:

El espirmetro debe ser capaz de acumu-

lar volumen durante 15 s (se recomiendan

tiempos ms largos) y medir volmenes 8 l

(BTPS) con una precisin de, por lo menos,

3% del valor o 0,050 l el mayor de los

dos valores, con fujos entre 0 y 14 l/s1. La

Figura 4 Condiciones ambientales

Temperatura C

Presinatmosrica mmHg

Humedad %


33/123


resistencia total al fujo de aire a 14 l/s1 debe

ser < 1,5 cmH2O/l1/s1 (0,15 kPa/l1/s1

(v.Recomendaciones mnimas para equiposde espirometra). La resistencia total debeser medida con cualquier tubo, vlvulas, l-

tros previos, etc., que pueda colocarse entre

el sujeto y el espirmetro. Algunos equipos

pueden mostrar cambios en la resistencia de-

bidos a la condensacin de vapor de agua, y

los requerimientos de precisin deben cum-

plirse bajo condiciones BTPS hasta 8 manio-

bras de FVC consecutivas, realizadas en un

periodo de 10 minutos sin inspiracin, desde

el instrumento.

En resumen, los criterios de repetitividad en-tre maniobra son:

Despus de obtener 3 maniobras acepta-bles, aplicar los siguientes criterios: Los dos valores ms altos de FVC no de-

ben dierir ms de 0,150 l. Los dos valores ms altos de FEV1 no

deben dierir ms de 0,150 l.

Si ambos criterios se cumplen, la pruebapuede concluirse. Si ninguno de los dos criterios se cumple,

continuar la prueba hasta que:

Ambos criterios se cumplen al analizarlas maniobras aceptables adicionales, o

Se han realizado un total de 8 manio-bras (opcional), o

El paciente/sujeto no puede o no debecontinuar.

Guardar, como mnimo, las 3 maniobrassatisactorias (g. 6)

Control de calidadUn aspecto undamental para conseguir unbuen control de calidad es que todos los pro-esionales relacionados con la medicin de laEF estn ormados. Por lo tanto, es crucial di-sear una ormacin reglada, como se ha pro-puesto en Catalua y en Europa a travs delPlan Director de Enermedades Respiratorias

(PDMAR) y la European Respiratory Society(ERS) [15,16], respectivamente, para entrenarproesionales que sean capaces de obtenerespirometras de calidad.

Figura 6 Algoritmo de seleccin de laespirometra [18]

Guardar e interpretar

S

S

S

No

No

No

(mximo 8 maniobras)

Realizar la maniobra de FVC

Cumple los criteriosde aceptabilidad?

Se han logrado3 maniobras aceptables?

Se cumplen los criteriosde repetibilidad entre maniobras?

Determinar el mayor FVC y FEV1

Seleccionar la maniobracon la mayor suma FVC + FEV1para determinar otros ndices

Figura 5 Vapor de agua depositado enel sensor

Vapor de H2O


34/123


Sin lugar a dudas, el primer control de calidad

que cabe realizar es calibrar los espirmetrosdiariamente; asimismo, deberamos realizaruna comprobacin semanal de la linealidad,con, al menos, 3 rangos de fujo dierentes(alto, medio y bajo) (g. 7).

Para un control de calidad ptimo son tilestanto la presentacin en pantalla de fujo-volumen como las de volumen-tiempo, y los

proesionales que realizan la EF deberan ins-peccionar visualmente la ejecucin de cadamaniobra, para controlar su calidad, antes deproceder a una nueva maniobra (g. 8). Esta

inspeccin requiere que los trazados cum-

plan los requerimientos de tamao mnimo yresolucin que se establecen en los estnda-res ERS/ATS [18].

En resumen, para garantizar una espirome-tra de calidad debemos disear una estrate-gia global que incluya: a) ormacin reglada;b)denicin de estndares para la transmi-sin de la inormacin; c) requerimientos

tcnicos en las adquisiciones de aparatosque cumplan con criterios de conectividad, yd) diseo de modelos de control de calidadcentralizados.

Figura 7 Ejemplo de control de la linealidad a tres fujos dierentes


35/123


Bibliograa1. Becklake MR. Evaluation o tests o lung unction orscreening or early detection o chronic obstructive lungdiseases. En: Macklem PT, Permutt S, eds. The lung inthe transition between health and disease. New York/Basel: Dekker; 1979. p. 345-65.

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13. Masa JF, Gonzlez MT, Pereira R, et al. Validity o spi-rometry perormed online. Eur Respir J. 2011;37:911-8.

Figura 8 Grcas volumen-tiempo y fujo-volumen

Curva fuj-vlumen Curva vlumen-tiemp

En la curva volumen-tiempo, el punto ms elevado del trazado corresponde a la FVC. Si se traza una lnea vertical en el primer segundo,puede verse dnde corta la curva, el volumen correspondiente es el FEV 1. La curva de volumen permite ver la correcta nalizacin de lamaniobra (meseta o plateau).

La curva ujo-volumen permite ver el correcto inicio de la maniobra y su transcurso con una buena visualizacin, pero es bastante inecazpara ver la nalizacin.

Flujo

Volumen

PEF

FEV1

FVC

Volumen

Tiempo

FEV1

FVC

6 s


36/123


14. Burgos F, Disdier C, Lpez de Santamara E, et al.;e-Spir@p Group. Telemedicine enhances quality o orcedspirometry in primary care. Eur Respir J. 2012;39(6):1313-8.

15. Escarrabill J, Roger N, Burgos F, et al.; Grupo de Fun-cin Pulmonar y equipo directivo del PDMAR. Diseo deun programa de ormacin bsico para conseguir espiro-

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17. Salas T, Rubies C, Gallego C, et al. Requerimientostcnicos de los espirmetros en la estrategia para garan-tizar el acceso a una espirometra de calidad. Arch Bron-coneumol. 2011;47(9):466-9.

18. Miller MR, Hankinson J, Brusasco V, et al. Standar-disation o spirometry. Eur Respir J. 2005;26 (319-38).


37/123


Para la correcta realizacin de una espirome-tra nos basaremos en las recomendacionesque la ATS (American Thoracic Society) y laERS (European Respiratory Society) propu-

sieron el ao 2005 [1] y que, posteriormente,Levy et al. [2] universalizaron. Tambin nosguiaremos por los Procedimientos que ensu da propuso la SEPAR (Sociedad Espaolade Neumologa y Ciruga Torcica) [3].

En primer lugar, es necesario disponer de unespacio reservado y exclusivo, lo que signicaque, durante su realizacin, no debe compar-tirse con otro tipo de pruebas, ya que ser ne-cesario dar una orden rme (grito, estmulo)para conseguir un buen inicio de la maniobray, posteriormente, continuar incitando al pa-ciente hasta el nal. Adems, es convenienteque ste se siente en un silln amplio, cmo-do y con brazos, ya que, aunque no es habi-tual, puede surir un pequeo sncope debidoal esuerzo que se le pide al realizar la manio-bra; los brazos del silln asegurarn que el

paciente no caiga.

Preparacin del equipo

Adems del espirmetro, es necesario dispo-ner de un tallmetro y una bscula para reco-ger los datos antropomtricos, una estacinmeteorolgica para obtener los datos atmos-ricos (presin, temperatura y humedad),

una pinza nasal, el contenedor de ltros yboquillas y una jeringa de calibracin. Comotodo equipo de medicin, el espirmetro re-quiere asegurar la medida que realiza; para

ello, el primer paso que debe realizarse dia-riamente es la calibracin, o, en su deecto,la comprobacin de la medicin (en los equi-pos que no permiten realizar la calibracin)

con una jeringa de 3 litros de volumen. As,se realizarn 3 maniobras de espiracin einspiracin a fujos distintos (g. 1), hastaque el equipo nos indique que est calibra-do. Una vez conormado, ya est listo para suutilizacin.

Preparacin del sujeto

Para la realizacin de la espirometra inor-maremos al paciente que: no debe umaren las horas previas, debe evitar comidas

Tcnica de espirometra

Jordi Giner Donaire

Servicio de Neumologa

Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona

Figura 1 Calibracin, 3 emboladas adierentes fujos (rpido, lento y me-diano), el orden no tiene mayor impor-tancia


38/123

29Parte TERICATcnica de la espirometra

copiosas o bebidas abundantes, debe con-trolar previamente la medicacin bronco-dilatadora y procurar no realizar ejerciciocon anterioridad; es conveniente que nolleve ropa ajustada que pudiera diicultarla realizacin de maniobras mximas.

Con respecto a los rmacos broncodilatado-res, se advertir al paciente evitarlos, si esposible, durante el periodo de tiempo ade-cuado a cada uno (tabla 1), para obtener losdatos de su estado basal. En algunos casos,por indicacin mdica o por imposibilidad delpaciente para mantenerse sin tomar la me-dicacin, la espirometra puede realizarse

sin suspenderlos. En tal caso se registrar elnombre del rmaco, el tiempo que hace quelo ha tomado y el nmero de inhalacionesen principio, no es preciso suspender loscorticosteroides inhalados.

Posicin del sujeto

Para la realizacin de la espirometra, el su-

jeto estar cmodamente sentado, con laespalda apoyada en el respaldo del sillny se vigilar que durante la maniobra no seincline hacia delante; para ello, se apoyarla mano sobre su hombro impidiendo la in-clinacin.

Datos atmosricosy antropomtricos

Antes de realizar la espirometra introducire-mos los datos atmosricos. Esta accin serealiza constante y automticamente si elespirmetro dispone de una estacin meteo-rolgica incorporada; en caso contrario, sersuciente con entrarlos para el proceso decalibracin, ya que se mantendrn hasta lasiguiente calibracin. El siguiente paso es laintroduccin de los datos antropomtricos: e-cha de nacimiento (edad segn los modelos)y sexo, para que el equipo calcule los parme-tros de reerencia. Adems, junto a los datos

antropomtricos, siempre deber identicar-se la persona que ha dirigido la espirometray que es, por tanto, el responsable directo;en general, todos los programas tienen unaidenticacin del tcnicoque ha realizadola prueba.

Realizacin de la prueba

Se darn al sujeto las instrucciones nece-sarias, que debern ser precisas, claras yconcisas, para obtener su mxima colabora-cin. Se le indicar que: a)coja todo el aireque pueda;b)que se coloque la boquilla enla boca, mordindola pero sin deormarla, yc) se le pedir que sople uerte, seguido ysin parar hasta que se le indique. Uno de losproblemas ms habituales en la realizacin

de la espirometra es que el paciente pare laespiracin ante su sensacin de que no lequeda ms aire, pero se le debe advertir que,aunque tenga tal impresin, debe continuarhasta que se le indique y que ser vericadopor el tcnico a travs de la grca.

Valoracin de la maniobra,aceptabilidad

Para realizar una valoracin de las manio-bras, en primer lugar debern observarselas grcas, tanto la de fujo-volumen (esta

Tabla 1 Tiempo de espera aconsejado

para realizar la espirometra despusde haber tomado medicacin bronco-dilatadora

Frmaco Horas

Agonistas b2 de accin corta 6

Agonistas b2 de accin larga 12

Anticolinrgicos de accin corta 6

Anticolinrgicos de accin larga 24

Teolinas retardadas 36-48


39/123


curva nos dar una muy buena inormacindel inicio y del nal de la maniobra, peroescasa del transcurso) como la de volumen-tiempo (de la que podemos obtener muybuena inormacin del inicio y transcurso

de la maniobra y muy escasa del nal), yaque la inormacin que nos acilitan es com-plementaria, como puede apreciarse en lagura 2, para tener en cuenta la aceptabi-

lidad de las maniobras, es decir, que stasno contengan errores. Los errores puedenocurrir en el inicio, en el transcurso o/y en lanalizacin de la maniobra:

El iniciode la maniobra debe ser rpido,brusco y sin vacilaciones. Un indicativo deello es el volumen extrapolado, que debeser inerior a 150 ml o el 5% de la capa-

Figura 2 Obsrvese cmo algunos de los posibles errores en las maniobraspueden o no apreciarse segn se visualice con la maniobra de fujo-volumen o devolumen-tiempo

6

5

4

3

2

1

02 4 6 8 10 12 14

(l)

(s)

12

10

8

6

4

2

01 2 3 4 5 6

(l/s)

(l)

Figura 3 Ejemplos de maniobra mal iniciada y bien iniciada

12

10

8

6

4

2

0

1 2 3 4 5 6

(l/s)

(l)

12

10

8

6

4

2

0

1 2 3 4 5 6

(l/s)

(l)

Manibra mal iniciada Manibra bien iniciada


40/123


cidad vital orzada (FVC) (este parmetrolo calcula habitualmente el espirmetro).En la mayora de los equipos, cuando nose cumple esta condicin, se indica conun aviso de error de extrapolacin(EX).En la gura 3 se representan ejemplos demaniobras, una con un mal inicio y otracon buen inicio. La extrapolacin retrgra-

da es el procedimiento para determinar elpunto cero de tiempo y de volumen o fujo(inicio calculado de la maniobra). En la -gura 4 puede apreciarse cmo se calcula

en una maniobra espiromtrica de volu-men-tiempo: se prolongan las lneas basede tiempo y volumen (en color negro), yel punto donde se cortan es el punto detiempo cero extrapolado. Otra orma deevaluar el inicio es que el peak fow rigth(PFR) se encuentre en los 120 primerosmilisegundos de la maniobra; en casocontrario, el equipo nos avisa de que seha producido un error (g. 5).

El transcurso de la maniobra debe seruna curva continua y sin arteactos. Paravericarlo, deberemos observar la manio-bra de fujo-volumen en la de volumen-tiempo es muy dicil de observar, a me-

nos que ste sea muy evidente. Sobretodo, debe procurarse que estas altera-ciones, generalmente por tos durante laespiracin, no se produzcan en el primersegundo, ya que podra alterar la medi-cin del FEV1 (g. 6).

El tercer y ltimo punto en la inspeccinde la maniobra es la nalizacin, quedebe ser suave, sin cambios en el ltimo

segundo, como se aprecia en la gura 7.Igual que al inicio, el equipo indica queel nal no es correcto con el mensajede error nal de la prueba (FP) o simi-

Figura 5 Maniobras sin error de extrapolacin pero con el PFR posterior a losprimeros 120 milisegundos

12

10

8

6

4

2

0

1 2 3 4 5 6

(l/s)

(l)

12

10

8

6

4

2

0

1 2 3 4 5 6

(l/s)

(l)

Figura 4 Cmo se calcula, por extra-polacin retrograda, el inicio de la ma-niobra

Punto de tiempo 0

Volumen extrapolado


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lar. Adems, el tiempo de la maniobradebera ser igual o superior a 6 s (3 sen los menores de 10 aos). Cuando nose cumple este criterio, el equipo indicaerror tiempo de la prueba (TP) (g. 8).

Este ltimo requisito muchas veces esdicil de conseguir, sobre todo en indivi-duos sanos y en jvenes.

Valoracin de la maniobra,reproducibilidad

Una vez obtenido un mnimo de tres manio-bras aceptables, sin errores, se vericar la

reproducibilidad de las maniobras; para elloes necesario un mnimo de dos maniobrasen que las dierencias entre las mejores FVC

Figura 6 Ejemplos de un transcurso de la maniobra incorrecto y correcto

12

10

8

6

4

2

0

1 2 3 4 5 6

(l/s)

(l)

12

10

8

6

4

2

0

1 2 3 4 5 6

(l/s)

(l)

Transcurs de la manibra incrrect Transcurs de la manibra crrect

Figura 7 Ejemplo de maniobra mal nalizada (el fujo se interrumpe bruscamente)y bien nalizada

12

10

8

6

4

2

0

1 2 3 4 5 6

(l/s)

(l)

12

10

8

6

4

2

0

1 2 3 4 5 6

(l/s)

(l)

Manibra mal nalizada Manibra bien nalizada


42/123


y FEV1 sean ineriores a 150 ml (100 ml sila FVC es inerior a 1 l). Para conseguir unasbuenas maniobras, stas deben ser acepta-bles (sin errores) y entre ellas, adems, serreproducibles. La gura 9 muestra ejemplos

de reproducibilidad.

Calidad de las maniobras

La evaluacin nal de la espirometra deberealizarse desde tres vertientes dierentes:la grca, el grado de calidad y, nalmente,

los valores espiromtricos. Actualmente, elgrado de calidad de la espirometra es pocoutilizado, pero cada da es ms recuente enestudios epidemiolgicos y debera exten-derse como un dato adicional de la prueba.El grado de calidad de la espirometra notiene una denicin universal; dierentesautores han utilizado distintas propuestaspero, si partimos de las recomendacionesde la ATS/ERS-2005 [1], los que utilizanPrez-Padilla et al. [4] en el estudio Platinoparecen los ms coherentes. Los deni dela siguiente orma:

Grado A: tres maniobras aceptables (sin

errores) y, entre las dos mejores FVC yFEV1, una dierencia inerior a 150 ml.

Grado B: tres maniobras aceptables (sinerrores) y, entre las dos mejores FVC yFEV1, una dierencia entre 150 y 200 ml.

Grado C: dos o tres maniobras acepta-bles (sin errores) y, entre las dos mejoresFVC y FEV1, una dierencia entre 201 y250 ml.

Grado D: dos o tres maniobras aceptables(sin errores) y, entre las dos mejores FVC yFEV1, una dierencia superior a 250 ml.

Grado E: una sola maniobra aceptable (sinerrores).

Grado F: ninguna maniobra aceptable (sinerrores).

Figura 8 Ejemplo de maniobra malnalizada, tiempo de la maniobra in-erior a 6 s, slo puede apreciarse enla curva volumen-tiempo

6

5

4

3

2

1

02 4 6 8 10 14

(l)

(s)

12

Figura 9 Ejemplo de maniobras reproducibles

12

10

8

6

4

2

0

1 2 3 4 5 6

(l/s)

(l)

M1 M2 M3

Parmetr M1 (%) M2 (%) M3 (%) REF

Mejr FVC

Mejr FEV1

MFEV1/MFVC

FVC

FEV1

FEV1/FVCPEF

FEF50%

FEF25%-75%

(l)

(l)

(%)

(l)

(l)

(%)(l/s)

(l/s)

(l/s)

3,77

3,15

83,57

3,77

3,15

83,5710,68

5,77

4,18

89

99

89

99

111125

147

142

3,77

3,15

83,57

3,65

3,03

83,1811,14

5,75

4,06

89

99

86

95

110131

147

137

3,77

3,15

83,57

3,58

3,00

83,6610,49

5,76

3,92

89

99

85

94

111123

147

133

4,22

3,18

4,22

3,18

75,50

8,53

3,92

2,95


43/123


Guardar registros

De las tres maniobras sin errores se escogersiempre la mejor FVC y el mejor FEV1, aunquese encuentren en maniobras distintas. En elcaso de que estos valores se obtengan deuna maniobra con errores, deber indicarse.El resto de parmetros se seleccionarn dela maniobra con mayor suma de FVC y FEV1.

Bibliograa1. Miller MR, Hankinson J, Brusasco V, et al. Standardiza-tion o spirometry. Eur Respir J. 2005;26:319-38.

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35Parte TERICAInterpretacin de la espirometra

Introduccin

La espirometra es una prueba uncional res-piratoria bsica, pero es la de mayor utilidaden el estudio de la uncin pulmonar. Es unaexploracin sencilla, reproducible, no invasi-va, que consiste en el anlisis, bajo circuns-tancias controladas, de la magnitud absolutade los volmenes pulmonares y la rapidezcon que stos pueden ser movilizados (fujosareos). Cuando hablamos de espirometrasolemos reerirnos a la espirometra orzada,que es la de mayor utilidad en la prctica cl-nica, pero no tenemos que olvidarnos de la

espirometra lenta, que nos da una inorma-cin complementaria a la orzada.

En captulos anteriores ya se ha explicado latcnica de realizacin de la espirometra y loscriterios de aceptabilidad, as como sus indi-caciones y contraindicaciones. En este cap-tulo vamos a interpretarla partiendo de quela maniobra es aceptable y reproducible, que

son los primeros pasos, e imprescindibles,para su interpretacin.

Los resultados de la espirometra se debenexpresar tanto en valores numricos (en valorabsoluto y como porcentaje del valor tericode reerenci

modulo epoc 3. completo

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