modulo: aspetti adattativi e preventivi in oncologia argomenti trattati: screening;

Modulo: Aspetti adattativi e preventivi in Oncologia

Argomenti trattati: • Screening;

• Impatto sulle funzioni;• Approcci riabilitativi e preventivi, Management del Linfedema;

• Focus on… Esercizio fisico e Cancro• La proposta motoria del Laureato in Scienze Motorie

A cura del Dott. De Falco FeliceA.A. 2011-2012

UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI CASSINO E DEL LAZIO MERIDIONALEDipartimento di Scienze Umane, Sociali e della Salute

Corso di Laurea Magistrale LM-67 C.I. Oncologia Clinica

Parte 1.Screening in Oncologia




Obiettivi della pratica oncologica:Conoscere i più importanti fattori di rischio

• di comportamento ed esposizione (modificabili)• Genetici (non modificabili)

Conoscere i metodi di prevenzione• di screening• di diagnosi precoce

Possibilità di utilizzo dei marcatori tumorali nelle patologie conclamate (con finalità di monitoraggio)

UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI CASSINO E DEL LAZIO MERIDIONALEDipartimento di Scienze Umane, Sociali e della salute


Lo Screening consiste nell’applicazione di un test che consente di diagnosticare un tumore allo scopo di intercettarlo in uno stadio in cui l’intervento terapeutico potrebbe portare un evidente vantaggio rispetto al percorso naturale della malattia.

La sorveglianza è la ripetizione del medesimo test per lo stesso scopo.

Dai fattori di rischio alla diagnosi: lo screening




Scoprire il tumore precocemente permette un trattamento meno pesante ed una sopravvivenza in genere più lunga, in tal senso sono molto importanti i programmi di screening.




Per programma di screening si intende un complesso di prestazioni diagnostiche che il Servizio Sanitario Nazionale offre attivamente ad una popolazione apparentemente sana con fini di prevenzione secondaria.



Scoprire tardivamente il tumore riduce il tempo di sopravvivenza.

Alcuni tests di screening sono:MammografiaPap test Ricerca di Sangue occulto nelle feci (Sof)RettoSigmoidoScopia colorettale (Rss)Dosaggio del PSA, prostate specific antigene




Screening

La finalità principale di uno screening è quella di scoprire la malattia, il cancro, prima dell’apparizione dei sintomi;

Lo screening è consigliabile in individui asintomatici, cioé che si sentono “sani”



Screening

Lo screening si effettua in soggetti che presentano fattori di rischio quali per esempio l’età o la familiarità.

Lo screening non si limita ad un unico test. Un eventuale risultato positivo deve essere confermato o escluso da altri esami.



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Screening: i programmiLa domanda ricorrente è: A chi vanno rivolti?

A tutta la popolazione? Se sì, per quale patologia?• Il cancro del colon retto?• Il cancro della prostata?• Il cancro del collo dell’utero?

Allora solo ad una popolazione a rischio? Bene, a quale?• Ai fumatori• Ai pazienti con epatiti attive• Alle persone dalla pelle chiara e molti nei

Le conseguenze economiche per la Sanità Pubblica delle scelte effettuate nei vari programmi di screening sono molto diverse!



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In Italia il Ministero della Salute nell’ottobre del 2006 ha pubblicato un documento, Raccomandazioni per la pianificazione e l’esecuzione degli screening di popolazione, che regola gli screening oncologici secondo le indicazioni provenienti dall’OMS e che tiene conto delle evidenze emerse in vari studi caso-controllo effettuati in ambito di ricerca.

Screening e Sanità Pubblica Italiana



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Il tumore alla cervice uterina nelle donne ha un’incidenza dell’1,6% ed una mortalità dello 0,6% (dati AIRTUM).Fondamentale risulta quindi l’azione preventiva dei programmi di screening.Il PAP-test ad esempio:È indicato per tutte le donne e specie in età riproduttiva va effettuato almeno una volta l’anno.La cadenza dei controlli può modificare e si passa ad un test ogni tre anni se:

• i precendenti 2 test hanno avuto esito negativo• I fattori di rischio sono molto bassi




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Screening e Sanità Pubblica ItalianaIl carcinoma dell’ovaio nelle donne ha un’incidenza del 3,2% (l’1,7% di tutti i tumori, dati AIRTUM)

La maggior parte dei casi di questo tipo di tumore viene attualmente scoperta in stato avanzato:

• Perché in fase precoce non ci sono sintomi oppure sono scarsamente specifici

quindi• Solo una piccola percentuale di pazienti può essere operata con

una buona prognosi.



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Screening e Sanità Pubblica Italiana• Proponiamo lo screening per il cancro all’ovaio a tutte le donne con

più di 50 anni?• Oppure solo alle donne con

– meno di due figli– una storia familiare di cancro dell’ovaio ed al seno

• Quale metodo di screening scegliamo?– Il marcatore tumorale– L’ecografia – Tutti e due

• Chi paga per questo servizio?



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Screening ed Epidemiologia ItalianaSono necessarie un’attenta serie di riflessioni e l’analisi dei dati epidemiologici relativi alle malattie oncologiche nella popolazione di riferimento.

I TUMORI IN ITALIA, RAPPORTO AIRTUM 2009

BIENNIO2003-2005

PREVALENZA(dati ISS)

FREQUENZA(dati ISTAT)

MORTALITÀ (dati ISTAT)

Numero di casi UOMINI 839,851 131,185 92,235

Numero di casi DONNE 1,085,518 123,794 68,710

TOTALE DEI CASI 1,925,369 254,979 160,945



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Interessante è evidenziare come si distribuisce l’incidenza dei tumori se si diversificano i dati del Rapporto 2009 dell’AIRTUM per il genere:

INCIDENZA

UOMINI (%) DONNE (%)

PROSTATA (20.5) 1° MAMMELLA (29.0)

POLMONE (15.4) 2° COLON-RETTO (13.8)

COLON-RETTO (13.4) 3° POLMONE (5.6)

VESCICA (10.4) 4° CORPO dell’UTERO (4.8)

STOMACO (5.2) 5° STOMACO (4.6)

... CERVICE UTERINA (1.6)

Screening ed Epidemiologia Italiana



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MORTALITÀ

UOMINI (%) DONNE (%)

POLMONE(28.1) 1° MAMMELLA (16.9)

COLON-RETTO (10.8) 2° COLON-RETTO (12.1)

PROSTATA (8.6) 3° POLMONE (10.4)

STOMACO (6.9) 4° PANCREAS (7.0)

FEGATO (6.4) 5° STOMACO (6.8)

PANCREAS (5.0) 6° OVAIO (4.8)

VESCICA (4.9) 7° FEGATO (4.7)

... CERVICE UTERINA (0.6)

Interessante è evidenziare come si distribuisce la mortalità dei tumori se si diversificano i dati del Rapporto 2009 dell’AIRTUM per il genere:

Screening ed Epidemiologia Italiana



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Screening: le raccomandazioni

• La malattia ricercata deve avere una significativa frequenza ed una mortalità elevata;

• La popolazione interessata dall’indagine deve essere facilemente individuabile. Il medico incaricato accetta le procedure di screening;

• Il test deve creare pochi danni e deve essere altamente sensibile e specifico;



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• Ci deve essere una procedura semplice ed automatica di richiamo;• Il test di screening deve essere accettabile(l’Rss, 1 caso di

perforazione ogni 20.000 circa) per la popolazione indagata;• Infine:

• devono esserci terapie accettabili ed efficaci per la malattia ricercata;

• SE NON C’E UNA TERAPIA EFFICACE DA OFFIRE AL MALATO, LO SCREENING È IMMORALE.

Screening: le raccomandazioni



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Il Ministero della Salute, con un documento del 2006 ha dettato le Raccomandazioni per la Raccomandazioni per la pianificazione e l’esecuzione degli screening di pianificazione e l’esecuzione degli screening di popolazione per la prevenzione del cancro:popolazione per la prevenzione del cancro:

• della mammelladella mammella• della cervice uterinadella cervice uterina• del colon-rettodel colon-retto




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SCREENING MAMMELLA

SCREENING CERVICE SCREENING COLON-RETTO

A CHI SI RIVOLGE

donnetra i 50 e i 69 anni

donnetra i 25 e i 64 anni

uomini e donneSof: tra i 50 e i 70 o tra i 50 e i 74 anniRss: tra i 58 e i 60 anni

LA SITUAZIONE IN ITALIA

tra i tumori, quello della mammella è il più frequente fra le donne

mortalità in calo, incidenza in lieve ma costante aumento

mortalità per tumore dell’utero (corpo e collo) diminuita di oltre il 50% negli ultimi 20 anni

terzo posto per incidenza tra gli uomini, secondo per le donne

tra la metà degli anni Ottanta e degli anni Novanta: incidenza aumentata, lieve diminuzione della mortalità




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SCREENING MAMMELLA


ESAME CLINICO DELLO SCREENING

Mammografia PAP test

Ricerca del sangue occulto nelle feci (Sof, test al guaiaco o immunochimici(

Rettosigmodoscopia (Rss)

FREQUENZA DELL’ESAME

Ogni 2 anni Ogni 3 anniSof: ogni 2 anni

Rss: una volta tra 58 e 60 anni




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Screening e Sanità Pubblica ItalianaSCREENING MAMMELLA


EFFICACIA DELLO SCREENING

Riduzione del 35% del rischio di morte per cancro della mammella

Riduzione significativa di incidenza del carcinoma della cervice nei paesi con alta diffusione del Pap test (studi caso controllo)

Sof: riduzione del rischio di morte per Ccr di circa il 20%

Rss: se tra i 55 e i 60 anni tutti si facessero una Rss si potrebbero prevenire il 70% dei tumori distali in persone di 54-78 anni

SVILUPPI FUTURI

Si sta valutando l’ecografia come eventuale integrazione alla mammografia

Dibattito sul vaccino contro Hpv

In fase di studio:Dna fecale

Colonscopia virtuale

CONTROLLO DI QUALITÀ

operatore: almeno 5000 mammografie all’anno

operatore: non più di 7500 Pap test all’anno

Centro: almeno 15000 Pap test all’anno

Centro Rss: almeno 1000 ogni anno

controlli di qualità interni ancora in fase di valutazione quelli esterni



Screening sul TerritorioUn’indagine, è stata svolta nell’ambito di un lavoro di tesi nell’ottobre del 2006, e realizzata a mezzo

intervista presso il Dott. Antonio Corbo, Coordinatore Generale dei Programmi di Screening dell’A.S.L. - FR.

Cancro al seno Cancro alla prostata

Nell’Azienda U.S.L. – FR era in corso di svolgimento un programma di screening per le donne d’età tra i 50 ed i 69 anni in tutti i Distretti.

Al momento il numero dei test effettuati risultava esse di circa 9.000 ed il tasso d’incidenza registrato di 1 caso ogni 100.

Questi dati erano in linea con quelli relativi al periodo che va dal 1-11-1999 al 31-12-2005:

Screening totali 20.517

Positivi ca. 200

L’A.S.L. – FR non svolgeva programmi di screening perché gli strumenti d’indagine, tra questi il dosaggio del PSA, non rispondono positivamente ai criteri di sensibilità e specificità definiti dal Ministero della Salute



Parte 2.Impatto della malattia sulle funzioni




Impatto della malattia sulle funzioniCon il termine Funzione si definisce l’abilità a compiere attività quotidiane ed include elementi relativi a vari domini, quali quello FISICO, PSICOLOGICO, SOCIALE E VOCAZIONALE

I modelli riabilitativi descrivono un continuum nel quale le anormalità (o danni) sono relazionate a limitazioni funzionali le quali a loro volta potrebbero portare a disabilità.

Non tutti i danni causano limitazioni funzionali o disabilità; la disabilità non implica necessariamente che un individuo sia limitato nelle sue abilità e/o a ricoprire vari ruoli sociali (di lavoratore, studente o altro).



Le relazioni tra danno, disabilità ed handicap non sono né lineari né unidirezionali.

Ad esempio, la disabilità è causata da un danno, l’intervento degli specialisti, inclusi i Laureati in Scienze Motorie, potrebbe aiutare a riversare il danno, meglio ancora a migliorare la funzione coinvolta.

Il ruolo dello specialista è questo, cioè di aiutare il paziente a stabilizzare e mantenere una buona funzione.

Impatto della malattia sulle funzioni



Le valutazioni funzionali e riabilitative nel paziente oncologico si concentrano sul sistema neuro-muscolo-scheletrico e sull’impatto della malattia sulle funzioni.

L’Assessment solitamente si fa utilizzando strumenti standardizzati e validati che misurano tutti i domini sui quali è possibile realizzare degli interventi riabilitativi




Le misure di Qualità della Vita, progettate per valutare la soddisfazione individuale relativa alla propria vita, vengono spesso utilizzate.

“La Qualità della Vita è la percezione degli individui della propria posizione nella vita in relazione ai propri obiettivi ed al sistema di valori che essi hanno accettato e incorporato nel prendere le loro decisioni”

(World Health Organization).




Eastern Cooperative Oncology Group Karnofsky

0 = Pienamente attivo, capace ad effettuare tutte le performance pre-malattia senza restrizioni1 = Ristretto in attività fisicamente strenui ma cammina e porta a termine le attività leggere di natura sedentaria2 = Cammina e capace nella cura personale, ma incapace a svolgere alcun lavoro3 = Capace solo in limitate azioni di cura personale, costretto a letto o sulla sedia4 = Completamente disabile, incapace nella cura personale, totalmente costretto a letto o sulla sedia

100 = Normale, nessun disturbo, nessun sintomo di malattia90 = capace nelle normali attività, segni o sintomi minori della malattia80 = Normali attività con sforzo, qualche segno o sintomo di malattia70 = Cura personale, inabile nel compiere le normali attività o svolgere lavori60 = Richiede occasionalmente assistenza ma è capace a curare gran parte dei suoi bisogni50 = Richiede considerevole assistenza e frequenti cure mediche40 = Disabile, richiede cure ed assistenza speciali30 = Gravemente disabile, è indicata l’ospedalizzazione; la morte non è imminente20 = Molto malato, è indicata l’ospedalizzazione; la morte non è imminente10 = Moribondo, il processo fatale progredisce rapidamente




Gli strumenti sono oggi utilizzati su scala mondiale grazie al Progetto WHOQOL tramite cui sono stati tradotti ed adattati ai vari contesti socio-culturali.

SF-36 strumento specifico,Nella valutazione delle seguenti scale:

AF Attività Fisica VT Vitalità

RF Ruolo e Salute Fisica

AS Attività Sociale

DF Dolore Fisico RE Ruolo e Stato Emotivo

SG Salute in Generale SM Salute Mentale




Parte 3.Approcci adattativi al malato

oncologico




Approcci adattativi al malato oncologico

STATO DELL’ARTE: Attività Fisica e OncologiaUna vasta mole di dati epidemiologici evidenzia la relazione dose-risposta nella quale il rischio d’insorgenza della patologia oncologica diminuisce all’aumentare dei livelli di attività fisica (AF).

Inoltre è noto il ruolo positivo dell’AF per una migliore gestione delle sequele legate alle patologie oncologiche tanto nella fase di prevenzione primaria quanto in quella terziaria, in particolare nel prevenire e/o contrastare gli effetti del decondizionamento fisico, quali la stanchezza e l’atrofia, la perdita dell’efficienza cardiorespiratoria ed il decremento del metabolismo energetico a livello cellulare, inoltre l’AF ha effetti anche su parametri immunitari e psicosociali.(Physical Activity Guidelines Advisory Committee Report,2008)



Numerosi studi negli ultimi anni hanno valutano l’efficacia dell’esercizio fisico nei malati oncologici, osservando diverse tipologie di benefici:

• Performance fisica (durata dell’esercizio, capacità funzionale, frequenza cardiaca, intensità del carico di lavoro e le distanze percorse nei test di valutazione)• Qualità della Vita• Psicologici Grazie al format delle attività di gruppo




Altri effetti dell’esercizio fisico includono vari fattori :

• Peso corporeo (fattore direttamente proporzionale al tasso di ricadute ed alla mortalità, infatti l’obesità è un fattore di rischio per l’insorgenza del linfedema)• Fatigue• Funzionalità cellulare (trombocitopenia ed anemia)

• Riduzione del periodo di ricovero




I pazienti che in letteratura scientifica vengono maggiormente trattati con esercizio fisico sono:

• Malate di Cancro al seno • Donne con Linfedema• Trapiantati di midollo osseo• Malati di Cancro ai polmoni







Neoplasia mammaria

Il tumore al seno è la neoplasia di gran lunga più frequente nel sesso femminile, in Italia rappresenta il 29% del totale delle diagnosi tumorali.(AIRTum, I tumori in Italia – Rapporto 2009)

Nella patologia oncologica mammaria, gli ambiti maggiormente studiati sono quelli riguardanti i parametri di natura fisiologica e psicosociale, in particolare:L’affaticabilità delle pazienti, indotta dal tipo e dal dosaggio delle terapie.L’autopercezione di sé e dello stato di salute in relazione alla Qualità di Vita percepita dalla paziente.Il management del linfedema, che si manifesta con gonfiore dell’arto che ne è affetto ed è definibile come senso di pienezza dell’arto stesso.(De Vita et al, 2009)

Approcci adattativi al malato oncologicoNeoplasia mammaria

Un terzo delle pazienti con cancro al seno vengono sottoposte alla dissezione ascellare completa(Jemal A et al, 2009) a queste si associa un incidenza di linfedema dal 13% al 47% (Sagen A et al, 2009).

In letteratura tale condizione patologica è nota come linfedema correlato al cancro del seno (BCRL, breast cancer-related lymphedema)



Management del Linfedema

Il linfedema o senso di pienezza dell’arto superiore senza cambiamento della sua circonferenza è frequentemente registrato in pazienti sottoposte alla dissezione linfonodale.

Fattori di rischio sono:• Estensione dell’intervento chirurgico• Esposizione a radioterapia ascellare• Obesità




Approcci adattativi al malato oncologicoPrevenzione del Linfedema

Attualmente la prevenzione del rischio d’insorgenza e la gestione del linfedema dipende da due fattori:•tecniche di massaggio per favorire il linfodrenaggio •uso di bendaggi di compressione differenziata per limitare la produzione e l’accumulo della linfa ed evitando la vasodilatazione.(De Vita et al, 2009)



Approcci adattativi al malato oncologicoLa relazione tra Attività Fisica e BCRL

Nell’ambito delle condizioni di BCRL non è ancora chiarito il ruolo svolto dall’AF nell’influenzare le variazioni di circonferenza del braccio affetto dal linfedema.

4 studi hanno valutato il rischio d’insorgenza o di peggioramento del linfedema misurando i cambiamenti della circonferenza del braccio o le sensazioni derivanti dall’esercizio fisico.Nessuno ha evidenziato effetti negativi dovuti all’esercizio aerobico o di resistenza sulle circonferenze o sulle sensazioni, la prova di un possibile beneficio per il braccio affetto però non è stata esaminata.(Physical Activity Guidelines Advisory Committee Report,2008 Part G. Section 7: Cancer, G7-17).



Approcci adattativi al malato oncologicoLa relazione tra Attività Fisica e BCRL

Le ultime evidenze sostengono che donne sopravvissute al cancro con rischio d’insorgenza del linfedema a 1 anno che seguono un programma di allenamento della forza con incremento progressivo del carico e dell’intensità non incorrono in un aumento dell’incidenza del linfedema in confronto a coloro che non sono state sottoposte allo stesso tipo di esercizio fisico.(Schmitz KH et al, 8 dicembre 2010) Ciò suggerisce che la realizzazione di AF e lo studio degli effetti fisiologici della pratica nelle donne con linfedema correlato al cancro al seno (BCRL) è un tema che merita un approfondimento.Inoltre tra gli effetti da monitorare vanno senza dubbio inclusi anche quelli di natura psicosociale come da ampia letteratura suggerito.



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Caratteristiche soggettive• Paura• Vergogna• Isolamento e

stigmatizzazione• Segretezza

Caratteristiche obiettive• Incidenza• Fattori di rischio• Trattamento

La malattia Oncologica è diversa dalle altre

Cambiano le percezioni:• del tempo

• delle relazioni• delle priorità della vita




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Richiede al personale medico-sanitario e a tutte le professionalità:• Conoscenze, sia sullo stato della malattia che sullo stato psichico ed

emotivo del paziente• Empatia• Resistenza fisica ed emotiva

La malattia Oncologica è diversa dalle altre

L’incontro col malato oncologico riserva:• Esperienze uniche

• Incontri inattesi • Momenti intensi e irrepetibili




Parte 4.FOCUS ON…

Esercizio fisico e cancro




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Digitando le keywords “physical activity cancer” sul motore di ricerca PubMed:

• Presenti oltre 9700 pubblicazioni che mettono in relazione queste due tematiche,

• Oltre 3800 sono stati pubblicati negli ultimi 5 anni




Nell’ambito della Prevenzione Primaria diversi studi hanno valutato la correlazione Attività Fisica/Incidenza per alcuni tumori.


TIPO DI TUMORENumero di studi

Trend di efficacia in base al livello di AF e grado di evidenza scientifica

TUMORE AL COLON +++ Buone evidenze di riduzione di incidenza di patologie

TUMORE AL RETTO +++ Nessuna differenza tra categorie di “fitness” e livelli di AF

TUMORE ALL’ENDOMETRIO +++ Buone evidenze di riduzione di incidenza di patologie

TUMORE ALLA MAMMELLA +++ Ottime evidenze di riduzione di incidenza di patologie

TUMORE ALLA PROSTATA +++ Alcune evidenze di riduzione di incidenza di patologie

TUMORE AI POLMONI +++ Nessuna differenza tra categorie di “fitness” e livelli di AF

TUMORE AL PANCREAS ++ Nessuna differenza tra categorie di “fitness” e livelli di AF

+ Pochi studi scientifici++ Tra 5 e 10 studi scientifici+++ Più di 10 studi scientifici

Mod. da: ACSM’s Guidelines for exercise testing and prescription,

7° edition, 2005



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Le linee guida sulla Nutrizione e l’Attività Fisica per la Prevenzione del Cancro pubblicate dall’American Cancer Society suggeriscono di adottare uno stile di vita fisicamente attivo.




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Le linee guida dall’American Cancer Society suggeriscono in particolare:

• Adulti: impegnarsi in almeno 30 minuti di attività fisica moderata o intensa, oltre alle normali attività, per 5 o più giorni della settimana. Quarantacinque - 60 minuti di attività sono preferibili.

• Bambini e adolescenti: impegnarsi in almeno 60 minuti al giorno di attività fisica moderata o intensa almeno 5 giorni alla settimana.

• Politiche sociali: fornire un ambiente sicuro, divertente e accessibile per l'attività fisica nelle scuole, per il trasporto ed il tempo libero nelle comunità.




50

Le neoplasie ed i sopravvisuti al cancro:• Attualmente in Italia circa 1:4 dei decessi è secondario alla

presenza di una neoplasia.• Circa il 50 % degli uomini ed il 33% delle donne svilupperanno

una neoplasia nel corso della loro vita. • Il tasso di sopravvivenza medio a 5 aa. è aumentato fino a circa

il 65%.• In futuro, un numero sempre maggiore di persone avrà una

storia di neoplasia.




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Le neoplasie ed i sopravvissuti al cancro: la relazione tra AF e post diagnosi per cancro alla mammella

• Lo svolgimento di attività fisica nel periodo successivo alla diagnosi di carcinoma mammario è associata ad una riduzione del rischio di recidiva, con un effetto che appare più marcato nelle donne con carcinomi che esprimono recettori per estrogeni e progesterone.

• Il massimo beneficio sembra realizzarsi nelle donne che svolgono l’equivalente di almeno 3-5 ore a settimana di camminata ad intensità moderata (3-4,5 km/h).(Holmes, MD, et al., Physical Activity and Survival After Breast Cancer Diagnosis, JAMA. 2005)




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Le neoplasie ed i sopravvissuti al cancro: il ruolo dell’esercizio fisico nella prevenzione secondaria

• Numerosi studi hanno dimostrato una significativa riduzione del rischio di morte legata al carcinoma (- 50-53%) e da qualsiasi causa (- 24-67%).

• Esistono oggi dimostrazioni che dopo la diagnosi di carcinoma del colon un’attività fisica regolare (>40’-1h al giorno), svolta ad intnsità moderata, è associata ad una riduzione del rischio di morte (- 39-59% correlata al cancro, - 50-63% da qualsiasi causa).(Holmes, MD, et al., 2005; Meyerhardt ,JA, et al. 2006 e 2009)




53

Le neoplasie ed i loro trattamenti, quali la chemioterapia, la radioterapia, la chirurgia, hanno effetti debilitanti sulle funzioni psicofisiche dei pazienti.

Peggioramento della loro Qualità della vita con possibili situazioni di vera e propria disabilità fisica e psicologica, nonostante una remissione della patologia.




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A sostegno della correlazione positiva tra esercizio fisico e cancro ci sono le evidenze scientifiche:

• Praticamente tutti i portatori di cancro traggono beneficio da pratiche riabilitative e rieducative

• Gli obiettivi di una terapia fisica possono essere diversi a seconda che il paziente sia in terapia per il cancro primitivo, in fase di remissione oppure in terapia per una recidiva.

• La risposta all’esercizio e l’adattabilità all’allenamento sono influenzate dalla presenza o meno di metastasi o dagli effetti collaterali delle terapie eseguite.




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Riassumendo, dopo la diagnosi di cancro, la prescrizione di esercizio fisico può avere effetti positivi nel:

• Migliorare gli esiti chirurgici• Ridurre i sintomi legati agli effetti secondari della radioterapia e

della chemioterapia• Migliorare il benessere psicologico• Mantenere le funzioni fisiche• Ridurre l’aumento del tessuto adiposo e la perdita di massa

muscolare e ossea.




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Durante la terapia:• Capacità di esercizio• Forza arti sup. ed inf.• Peso e composizione corporea• Flessibilità• Fatica• Nausea• Benessere fisico e complessivo• Qualità di vita• Tono dell’umore, ansia, autostima


Dopo la terapia:• Capacità di esercizio• Forza arti sup. ed inf.• Peso e composizione corporea• Fatica• Depressione• Tono dell’umore, ansia, autostima• Benessere fisico• Soddisfazione nella vita e qualità di

vita complessiva• Numero di monociti• Attività citotossica delle cellule NK

Effetti positivi di un programma di attività fisica:



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FATICA

Auto perpetrazione della fatica Attenuazione della fatica

Abitudini sedentarie Allenamento fisico

Mancanza di allenamentoMalattiaTerapia



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Sulla base di quelle che sono oggi le evidenze scientifiche ci è chiaro che l’esercizio è una somministrazione adiuvante nel corso del trattamento di molti tumori e può ottimizzare gli effetti terapeutici della tradizionale radioterapia e delle altre terapie, aumentandone la tolleranza, riducendo gli effetti collaterali, diminuendo il rischio di malattie croniche, anche quelle che non sono aggravate dalla terapia antitumorale.




Parte 6.La proposta motoria del Laureato in

Scienze Motorie




Attività Fisica

Adattata



Materia interdisciplinare, al servizio delle persone in difficoltà che si compone di:

• Educazione Fisica,• Discipline Sportive,

• Riabilitazione funzionale,• Scienze Motorie.

Attività Fisica Adattata



Valida modalità didattica cheMODIFICA e ADATTA

PROGRAMMA COMPITI AMBIENTE

in modo che tutti possano partecipare attivamente ad attività rispettose dei bisogni e

delle attitudini individuali.




Porta alla scoperta di nuove traiettorie di CRESCITA PERSONALE

offrendo adeguate e significative opportunità di

INTEGRAZIONE e SOCIALIZZAZIONE.




Oggi in ambito oncologico ha assunto molta importanza laRIABILITAZIONE FUNZIONALE

PREVENZIONE ED ATTIVITÀ A SUPPORTO DEI PAZIENTI COLPITI DA TUMORE

PIENAMENTE INSERITA IN UN CONTESTO DI APPROCCIO INTEGRATO E MULTIDISCIPLINARE




•Per sviluppare Potenzialità Residue• Per prevenire e ridurre esiti cronici• Per migliorare la Qualità della Vita

•Per acquisire nuovi Equilibri Psico-Fisici

… NONOSTANTE CIÒ … Non esistono trattamenti Standard per i pazienti a supporto dei loro percorsi

riabilitativi!




Il primo step è quello di effettuare la valutazione preliminare:

• Quantificare gli effetti funzionali della malattia e della relativa terapia

• Identificare le condizioni di comorbidità che possono precludere l’esercizio

• Sviluppare un’appropriata programmazione dell’esercizio che si possa affiancare ai trattamenti per il cancro progressivamente

• Determinare i benefici funzionali del programma di esercizio




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• Consenso informato• Storia clinica e del

tumore• Indici di fatica, qualità

della vita, psicologici• Fattori di rischio per

malattia cardiovascolare• Esame obiettivo del

medico• Analisi della dieta

Attività Fisica Adattata• Valutazioni fisiologiche relative

alla programmazione dell’esercizio1. Frequenza cardiaca a riposo

e dopo esercizio, capacità funzionale

2. PAO a riposo e dopo esercizio3. Saturazione di O2

4. Composizione corporea5. Funzione polmonare6. Misura delle circonferenze7. Resistenza cardiocircolatoria8. Flessibilità e range articolare9. Forza e resistenza muscolare



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Attività Fisica AdattataTipo di test Modalità Protocollo

specificoMisure cliniche

Implicazioni cliniche

Considerazioni speciali

Cardio-vascolare

Treadmill6-min walk

Interruzione all’85% del max o FC

max prevista

METs, VO2 Distanza percorsa

Definisce le basi per determinare

l’intensità dell’allenamento

La terapia può determinare

cardiomiopatia, fibrosi polmonare,

neuropatia

Forza e resistenza muscolare

Macchine per pesi

Idem Preferire le macchine per pesi

per ridurre il rischio di infortuni

Flessibilità Goniometro Misure lineari

Stretching attivo

Gradi, centimetri

idem Evitare il doloreValutare il ROM

degli arti Superiori dopo mastectomia



Nella realizzazione del programma di esercizio da parte del paziente oncologico sono necessarie:

• La conoscenza della terapia eseguita e dei possibili effetti collaterali sia da parte del medico che di chi svolge l’attività motoria

• Valutazione delle condizioni cliniche e del rischio/beneficio caso per caso

• Regolare rivalutazione delle sintomatologia del paziente (fatica, intolleranza all’esercizio, dispnea da sforzo, variazioni dello stato nutrizionale, etc.)

• Flessibilità del programma di esercizio in base alla sintomatologia, tipologia e diffusione della neoplasia, fase terapeutica, presenza di effetti collaterali.




Quali tipologie di esercizio?

Le linee guida dell’American College of Medicine and Sport




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Attività Fisica AdattataMODALITÀ DI

ESERCIZIOINTENSITÀ FREQUENZA

SETTIMANALEVOLUME DOSAGGIO EFFETTI RILEVANTI

Esercizio Cardio-vascolare (Camminata, treadmill, bike, nuoto)

40 – 60%(<85%) HRR

RPE 11 – 14(<16)

3 – 5 20 – 60 min (periodi di

almeno 5-10’, incremento 30” –

2’/die)

Continuo o intermittente

• funzione cardio-polmonare• tolleranza e glucosio• HDL• LDL• Massa grassa• Fatigue

Esercizio di forza (macchine per pesi, circuit-training)

40 – 60%(<80%)1 RM6 – 12 RM

RPE 11 – 14(<16)

1 – 3 1 – 3 serie per gruppo

muscolare (grandi gruppi + specifici

muscoli)

8 – 12 (<15) ripetizioni in

serie o Circuit

Training

• Massa muscolare• forza muscolare• potenza muscolare• resistenza muscolare• densità minerale ossea• performance funzionale• fatigue• massa grassa

Esercizio di flessibilità (stretching, yoga)

2 – 7 oppure prima e dopo la

seduta

2 – 4 serie per ogni grande

gruppo muscolare + es.

specifici

10 – 30 secondi

• ampiezza di movimento



Possibili ri-adattamenti del programma di esercizio possono essere dovuti a:

• Nausea, vomito, …• Dolore osseo per coinvolgimento primitivo o secondario• Interventi chirurgici• Presenza di CVC, linfedema, atassia• Astensione dall’allenamento di forza nel corso della

chemioterapia• Sospensione delle sedute d’allenamento 36h prima di

esami ematochimici di controllo




Attività Fisica AdattataControindicazioni a test e training Precauzioni che richiedono modificazioni o

valutazione medica

Fattori correlati alla terapia antineoplastica

No esercizio: nel giorno della terapia ed entro 24h dal trattamento, nel giorno di prelievi, reazioni cutanee a radioterapia

Attenzione se trattamenti che agiscono su polmoni e cuore. Usare maschere e no n boccaglio.

Aspetti ematologici

Piastrine <50.000GB < 3000Hb < 10

Piastrine > 50.000 – 150.000 evitare test che aumentino il rischio di sanguinamentoGB > 3.000 – 4.000 sterilizzazione equipaggiamento.Hb > 10 – 11.5/13.5 attenzione con test massimali

Sintomi/segni muscolo-scheletrici

Dolore ossa o collo di recente insorgenza.Astenia muscolare inusuale.Inusuale/estrema fatica.Scadente condizione funzionale (Karnofsky ≤ 60%)

Valutare dolori e crampi.Evitare esercizi ad elevato impatto se rischio frattura.Miopatia secondaria a steroidiCachessia: approccio multidisciplinare all’esercizioFatica lieve/moderata: monitorare con attenzione la risposta all’esercizio.



Attività Fisica AdattataControindicazioni a test e training Precauzioni che richiedono

modificazioni o valutazione medica

Sintomi/segni sistemici

Infezioni acute, febbre > 38° C, malessere generale

Recenti patologie sistemiche o infezioni: evitare esercizio fino a che asintomatici >48h

Sintomi/segni gastrointestinali

Nausea severa, vomito o diarrea nelle 24-36h precedenti, ipoidratazione, inadeguata nutrizione/apporto idrico

Inadeguato apporto idrico e/o alimentare: approccio multidisciplinare/valutazione nutrizionista

Sintomi/segni cardiovascolari

Dolore toracicoFC a riposo > 100 bpm o < 50 bpmPAS> 145 mmHg e/o PAD >95mmHgPAS < 85 mmHgPresenza aritmieEdemi arti inferiori

Attenzione se a rischio di cardiopatia: utile supervisione medica durante seduta allenamento.Linfedema: indossare benda a compressione su arti interessati



Attività Fisica AdattataControindicazioni a test e training Precauzioni che richiedono

modificazioni o valutazione medica

Sintomi/segni polmonari

Dispnea severaTosse, fischi/sibiliDolore toracico accentuato da inspirazione profonda

Dispnea lieve/moderata: evitare test massimali

Sintomi/segni neurologici

Declino cognitivo significativoVertigini/senso di instabilitàSenso di disorientamentoVisione alterataAtassia (es. incapacità a coordinare i movimenti volontari)

Lievi alterazioni cognitive: assicurarsi capacità di comprensione delle istruzioni da parte del paziente.Scarso equilibrio/neuropatia periferica: esecuzione esercizio con supporti adeguati.



Altri aspetti da tenere in considerazione nel programma di esercizio devono essere:

• Modalità: sessioni a piccoli gruppi sotto la supervisione dello specialista dell’attività motoria

• Aderenza al programma di esercizio: ”exercise self-efficacy” (consapevolezza di essere in grado di partecipare e completare specifici esercizi): piacevolezza e divertimento nella pratica dell’esercizio; logistica ed orari.




Eventi avversi durante le sedute di esercizio:

• La letteratura è abbastanza carente in merito alla segnalazione di eventi avversi.

• Sono stati segnalati eventi rari e di scarsa importanza, in prevalenza di tipo ortopedico, e secondari allo svolgimento dell’attività fisica. In genere con incidenza simile a quella del gruppo di controllo.

• In paziente con carcinoma mammario non è segnalata una maggior incidenza di linfedema rispetto ai gruppi di controllo.

• Non sono segnalati problemi in caso di anemia, anzi possibile effetto sinergico con EPO




• È importante che le evidenze scientifiche si trasformino in programmi, integrati all’interno del percorso degli interventi terapeutici.

• È fondamentale che si creino dei team multidisciplinari in cui siano rappresentate tutte le figure professionali che possono contribuire a migliorare la spettanza, ma soprattutto la qualità di vita di questa tipologia di pazienti.




Esperienze attuali

Il movimento per migliorare la Qualità della VitaIl movimento per migliorare la Qualità della Vita

Realizzato da:Realizzato da:Dott.ssa D’Aliesio FilomenaDott.ssa D’Aliesio Filomena

Dott. De Falco FeliceDott. De Falco Felice



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CHE TIPO DI AFA?



L’AFA proposta comprende:

• Esercizi analitici:– ROM (mobilità articolare), Stretching, Capacità

coordinative e condizionali con carico e senza, Ginnastica respiratoria

• Espressione corporea:– Fiducia, Senso del ritmo, Discriminazione spaziale,

Propriocettività, Rilassamento




UNITA' DIDATTICA (UD) UNITÀ 1-5-9-13-17 UNITÀ 2-6-10-14-18 UNITÀ 3-7-11-15-19UNITÀ

4-8-12-16-20

RISCALDAMENTOAttivazioneFisiologica

AttivazioneFisiologica



ESERCIZIANALITICI

MobilitàArticolare

Libera

CoordinazioneEquilibrio

+Potenziamento

Addominale

Mobilità Articolare

con attrezzoo

Potenziamentoa corpo libero

Potenziamento con attrezzo

ESPRESSIONECORPOREA

Resistenzaalla forza

+Fiducia

Coreografiee

Ritmo

DiscriminazioneSpaziale

Sviluppodel sensoartistico

DEFATICAMENTO PropriocezioneEducazione

alla RespirazioneRilassamento

Allungamentomuscolare




modulo: aspetti adattativi e preventivi in oncologia argomenti trattati: screening;

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