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  • Coordinador

    Rafael A. Castro JimnezAutores

    Francisco Javier Fonseca del PozoGabriel Jimnez Moral

    Natalia M. Pascual Martnez

    Programa formativo EPOC

    Mdulo 6.

    Manejo en urgencias y emergencias del paciente con exacerbacin de EPOC

    Consell Catalde Formaci ContinuadaProfessions SanitriesS

  • ndice

    Programa formativo EPOC

    Coordinador

    Rafael A. Castro JimnezMdico de Familia. Servicio Mdico.

    CIMI Medina Azahara. Fundacin Diagrama. Crdoba

    Autores:

    Francisco Javier Fonseca del PozoMdico de Familia. DCCU Montoro (Crdoba)

    Gabriel Jimnez Moral Mdico de Familia. Emergencias 061. Crdoba

    Natalia M. Pascual MartnezServicio de Neumologa

    Hospital Universitario Reina Sofa. Crdoba

    Mdulo 6. Manejo en urgencias

    y emergencias del paciente con exacerbacin de EPOC

  • 201 Ferrer Internacional, S.A.

    Editado por EdikaMed, S.L.

    Josep Tarradellas, 52 - 08029 Barcelona

    Quedan rigurosamente prohibidas, sin la autorizacin escrita de

    los titulares del Copyright, la reproduccin (parcial o total), distri-

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    93 272 04 45) si necesita fotocopiar o escanear fragmentos de

    esta obra.

  • ndice III

    Prlogo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1

    Introduccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31

    Causas y comorbilidades de la EPOC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3

    Clnica y fenotipos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4

    Concepto de agudizacin de la EPOC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5

    Impacto de las exacerbaciones en la historia natural de la EPOC . . . . . 6

    Prevencin de la agudizacin de la EPOC . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7

    Manejo de la agudizacin de EPOC en urgencias de atencin primaria . . 8

    Diagnstico etiolgico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12

    Diagnstico diferencial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12

    Criterios de gravedad de la agudizacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12

    Tratamiento ambulatorio de la AEPOC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13

    Seguimiento de la AEPOC. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18

    Bibliografa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20

    ndice

  • 1Programa formativo EPOC

    La atencin a las urgencias en el centro de salud requiere habitualmente un alto nivel de competencia profesional adems de una alta capacidad resolutiva, para, con ello, poder solucionar patologas urgentes que, a veces, sobrepasa la dotacin de recursos que tenemos en nuestros centros de salud.

    El mdico de familia suele ser, en la mayo-ra de las ocasiones, el primer dispositivo en atender a un paciente (cabe destacar las ml-tiples situaciones de dicha atencin urgente: centro de salud, domicilio o lugar donde se encuentre el paciente afectado); representa el principal hilo conductor, solucionando los mltiples problemas al inicio de la atencin urgente y coordinando la situacin hasta la derivacin del paciente a los servicios de ur-gencia hospitalarios.

    Por ello, la formacin mdica continuada re-sulta un recurso imprescindible para actua-lizar los conocimientos cientficos y tcnicos que permitan la calidad de la asistencia sa-nitaria a lo largo del ejercicio profesional del mdico de familia.

    Una de las patologas que demanda ms asis-tencia en la atencin continuada en el centro

    de salud y, por lo tanto, en las consultas a servicios de urgencias, independiente del ni-vel asistencial, es la enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC), una de las enfer-medades respiratorias crnicas ms frecuen-tes y ms grave, caracterizada por frecuentes reagudizaciones.

    Segn estudios recientes, la prevalencia en Espaa es del 10,2% de la poblacin entre los 40 y los 80 aos. Los pacientes con EPOC a menudo presentan exacerbaciones graves que requieren tratamiento y derivacin hos-pitalaria. Estas agudizaciones repercuten de manera muy negativa en los pacientes y pro-ducen un deterioro clnico, de la calidad de vida y, a largo plazo, de la funcin pulmonar, adems del elevado coste sociosanitario que comportan en caso de hospitalizacin.

    Por ello, la adquisicin de conceptos y la uti-lizacin de tcnicas actualizadas en el ma-nejo de la urgencia y emergencia del pacien-te con EPOC, es primordial para el correcto control y la posible evolucin del paciente, minimizando as los costes directos e indi-rectos.

    Rafael a. CastRo Jimnez

    Prlogo

  • 3Programa formativo EPOC 3

    Introduccin

    La enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) es una de las enfermedades respirato-rias crnicas ms frecuentes y, desde luego, ms graves.

    Se trata de un proceso caracterizado por la existencia de una obstruccin crnica y poco reversible al flujo areo asociado a un proce-so inflamatorio con remodelado que afecta a las vas respiratorias, parnquima y arterias pulmonares.

    La obstruccin al flujo areo se define por una prueba espiromtrica, cuando el cocien-te FEV1/FVC (volumen espiratorio mximo en el primer segundo/capacidad vital forzada) posbroncodilatador es menor de 0,7 (o por debajo del lmite inferior de la normalidad en sujetos mayores de 60 aos).

    En 1997, el estudio IBERPOC determin una prevalencia de EPOC del 9,1% (14,3% en va-rones y 3,9% en mujeres) [1]. Recientemen-te, el estudio EPI-SCAN ha determinado que la prevalencia actual de la EPOC en Espaa, segn criterios GOLD, es del 10,2% en la po-blacin de 40 a 80 aos [2].

    Uno de los campos que provoca mltiples es-tudios es el anlisis de las comorbilidades de la EPOC. En este aspecto, se han realizado dos trabajos en Espaa que estudian dichas

    comorbilidades. Uno observ una prevalencia mayor de la esperada de las siguientes en-fermedades crnicas: insuficiencia cardiaca, enfermedad heptica crnica, asma, arterios-clerosis, osteoporosis, cardiopata isqumica, ansiedad/depresin, arritmias, obesidad y cncer de pulmn [3]. En el otro, con pacien-tes hospitalizados por agudizacin de EPOC, se emple el ndice de Charlson para cuan-tificar las comorbilidades y se constat que dicho ndice fue un predictor independiente de mortalidad, incluso tras ajustar por edad, funcin pulmonar y estado funcional general segn el ndice de Katz. Tambin se compro-bt una asociacin de la comorbilidad con la necesidad de ingreso, la duracin de la estan-cia hospitalaria y los reingresos [4].

    Causas y comorbilidades de la EPOC

    Entre los factores de riesgo para desarrollar EPOC se incluyen los propios del husped y otros relacionados con la exposicin al medio ambiente.

    La causa fundamental es la exposicin al humo del tabaco, aunque solo una cuarta parte de los fumadores desarrollar EPOC [5]. Entre el 75 y el 85% de los pacientes que se diagnostican de EPOC son o han sido fumado-res. Por otro lado, tambin parece relacionar-se con la exposicin continuada a productos de la combustin de biomasa en ambientes

    Manejo en urgencias y emergencias del paciente con exacerbacin de EPOC

  • Mdulo 6 Manejo en urgencias y emergencias del paciente con exacerbacin de EPOC

    4

    cerrados [6] y en relacin con otros productos inhalados (polvos o sustancias qumicas labo-rales, contaminacin ambiental, etc.).

    El factor de riesgo gentico mejor constatado es el dficit de alfa-1-antitripsina (1-2% de los casos).

    Las comorbilidades son muy frecuentes en la EPOC y pueden comportar problemas en el diagnstico y el tratamiento. Tambin es posible que algunos tratamientos destinados a las comorbilidades puedan tener un efecto beneficioso sobre el curso de la EPOC. En las ltimas fechas han seguido apareciendo es-tudios que hablan de la posible utilidad de las estatinas o de los inhibidores de la enzima de conversin de la angiotensina (IECA) en la EPOC, pero siguen siendo estudios observa-cionales retrospectivos que, aunque refuer-zan la idea de su utilidad, no la confirman.

    En un estudio llevado a cabo con una pobla-cin de casi 200.000 personas atendidas por 129 mdicos de familia, se observ una prevalencia de EPOC diagnosticada del 3,2% entre la poblacin mayor de 40 aos, con un 90% de los pacientes con comorbilidades asociadas a la EPOC y con una media de cua-tro enfermedades crnicas por paciente [7].

    En otro, con pacientes hospitalizados por agudizacin de EPOC se emple el ndice de Charlson para cuantificar las comorbilidades, que se utiliza para cuantificar la relevancia de las comorbilidades en los pacientes con EPOC aunque este ndice no considera algu-nas enfermedades concomitantes frecuentes en estos pacientes. Los autores emplearon un cuestionario e hicieron algunas otras co-rrecciones para superar este problema, pero en otro estudio, emprendido por el grupo de colaboracin BODE, se establece un nuevo ndice, el ndice COTE [8,9]. Utilizando una metodologa parecida a la empleada para

    el clculo del ndice BODE, los autores es-tablecieron el riesgo de fallecer o sobrevivir en un determinado intervalo de tiempo. Las patologas que puntan en dicho ndice, en orden de relevancia sobre el empeoramiento del pronstico, son las siguientes: determi-nados cnceres (pulmn, esfago, pncreas o mama), ansiedad, cualquier otro cncer, cirrosis heptica, fibrilacin o fluter auricu-lar, diabetes mellitus con neuropata,