Modificaciones orgánicas del Puerperio

UNIVERSIDAD AUSTRAL DE CHILE

FACULTAD DE MEDICINA

INSTITUTO ENFERMERIA MATERNA

Loreto Vargas Mardones

Matrona, Lic. Obstetricia y Puericultura

ENFM 121

Clasificación

INMEDIATO: primeras 24 hrs, se ponen en acción los mecanismos hemostáticos

TEMPRANO: 2º a 10º día, comienza la lactancia y actúan los mecanismos evolutivos

TARDIO: hasta 45 días posparto

PUERPERIO

“Periodo que abarca desde la expulsión de placenta y membranas (alumbramiento), hasta que los órganos reproductores regresan a su estado pregestacional”

PuerperioPuerperio

Puer (niño) y parere (producir)

Implica:

-Cambios anatomo-fisiológicos

-Regresión de los cambios gestacionales

-Duración: 6 semanas posparto (42-45 días)

Modificaciones del Sistema Reproductor

Modificaciones uterinas

RETRACCION:

Contracción miometrial(“Ligaduras vivas de Pinard”)

Primera fase de la Involución

Función: hemostasis de herida placentaria

Duración: 24 hrs posparto

INVOLUCION:

Acortamiento de la fibra miometrial

Procesos autolíticos (degradación proteica)

Permiten la disminución del tamaño individual de las células

Duración 6 semanas (herida placentaria)

INVOLUCION

Post alumbramiento

Posalumbramiento:

Consistencia sólidaParedes anterior y posterior se acercanDisminuye tamaño de la cavidad

Porción adherida de la decidua

esponjosa

NECROSIS

LOQUIOS

INVOLUCION

En un lapso de 2 a 3 días la decidua basal:

Se diferencia en dos capas

La mas profunda (adherida al miometrio)

se encarga de generar nuevo endometrio

Nuevo endometrio

Aprox. 2 a 3 semanas

posparto

Cambio de peso del útero:

-Inmediatamente después del parto: aprox. 1 kg

-Al final de la 1ª semana: aprox. 500 grs

-Al final de la 2ª semana: aprox. 300 grs

-Al final del puerperio: entre 40 a 60 grs

Al examen obstétrico el fondo uterino va disminuyendo su tamaño hacia la cavidad pélvica:

-Inmediatamente ocurrido el alumbramiento zona media entre pubis y ombligo

-Luego se eleva a nivel supraumbilical

-A las 12 hrs posparto se espera a nivel umbilical

-Día a día disminuye tamaño 1 cm por día

Alrededor del 10º día posparto debiera

encontrarse intrapelvico

ENTUERTOS:

-Contracciones uterinas intermitentes posparto de intensidad variable.

-Doloras

PRIMIPARAS

MULTIPARAS

Miometrio asume un estado de contracción tónica permanente

Más frecuentes

-Pérdida de calidad de la fibra

-Proceso de contracción y acortamiento mas dificultoso

-Contracción no es constante

Frecuentemente se producen al amamantar ya que la succión del RN estimula la secreción de oxitocina por la neurohipófisis

Expulsión de loquios

LOQUIOS Descarga vaginal ocurrida posparto

Evoluciona a medida que avanza el puerperio y responde al proceso de cicatrización de la cavidad uterina

Contienen principalmente sangre, mucosidad, partículas deciduales y desperdicios celulares

Perdida sanguínea en una semana

Posparto debiera ser entre

500 a 800 ml

Evolución aspecto de los loquios

Primeras 24 hrs “Sangrado”

“Loquios hemáticos o

rubros”

Principalmente sangre

Primeros 3 días

Sin coágulos grandes

Sin membranas

No deben ser excesivos

“Loquios serohemáticos

o rosados”

4º y 7 días posparto

Disminuye el escurrimiento sanguíneo de la superficie de cicatrización

La descarga aumenta en secreción serosa

Comienza a adquirir una tonalidad rosada

“Loquios albos o blancos”

7º a 10º dia posparto

Disminuyen su espesor y cantidad

Se tornan prácticamente serosos o blancos

Se debe tener en cuenta:

Al final de la 3ª semana debieran desaparecer

Olor característico a sangre o menstruación

Cualquier variación de estas características puede significar alteración

Cambios cervicales

Inmediatamente después del parto

Colapsa y casi no tiene tono

Apariencia suave y edematosa

Laceraciones múltiples y pequeñas

El OCE dilatado hasta 3 cm y 1m de espesor

El epitelio endocervical queda casi intacto

24 hrs posparto las paredes se acortan

y engruesan (disminuye

dilatación del OCE)

Desde el 4º día posparto:

-Regresión de la hipertrofia glandular e hiperplasia del embarazo

-Se reabsorbe la hemorragia intersticial

El cuello uterino sufre zonas de equimosis ,

ulceras y laceraciones varios días posparto

Miden en su mayoría me nos de 4 mm

Desaparecen entre 6 y 12 sem posparto

No todos los cuellos uterinos recuperan su apariencia pregestacional:

Cuello de nulípara

Cuello de multípara

OCE ensanchado

Aparencia de ranura transversal

“Boca de pez”

Cambios en Vagina e Introito

Vagina

Epitelio atróficoHasta la 3ª a 4ª semana posparto

Se alisan

Edema

Hipotono

Reaparecen en la 4ª semana

Puede persistir la planicie vaginal

No tan gruesas como nulíparas

Relativa falta de estrógenos

Se recupera 10ª semana posparto (reinicio menstruación)

Hipolubricación y congestión vaginal

Reducción de la respuesta

sexual

Reinicio actividad sexual

Dos meses posparto

La recuperación de la satisfaciónsexual puede ser de hasta 3 meses

Carúnculas

El aumento de vascularización, edema e hipertrofia del embarazo comienzan un proceso de regresión que casi se completa aprox. a las 3 semanas posparto

En la porción inferior de la vagina generalmente se producen laceraciones superficiales o pueden verse afectadas por desgarros que involucren fascia y hasta musculatura, así como también en aquellos casos en que se realiza episiotomía

INTROITO

Aparencia edematosa y eritematosa

En ausencia de hematomas o infecciones cicatriza rapidamente

La mayor parte de las mujeres pueden experimentar dolor en peritéhasta un mes posparto

Cambios en tubas uterinas y ligamentos

Tubas uterinasReducción en sus células ciliadas y secretoras con

atrofia del epitelio (embarazo)

Recuperan su estado folicular entre la 6ª y 8ªsemana posparto

Hacia los cuatro días posparto pueden experimentar una inflamación aséptica transitoria disminuyendo su lumen

Ligamentos Experimentan gran elongación y tensión durante

el embarazo

Después del parto se relajan recuperando su estado pregestacional en forma lenta

Modificaciones de las mamas

Embarazo Prolactina, cortisol, lactógeno placentario, e insulina

Desarrolllo de lóbulos y conductos galactóforos

Ramificación y elongación

Últimos meses del embarazo

ALUMBRAMIENTO

Hipertrofia de las células del parénquima alveolar

Producción de calostro

Expulsión placentaria

Mayor producción de calostro y luego entre segundo y tercer día del puerperio leche

Caída del estrógeno y progesterona

2º a 3º día posparto

Mamas se engurgitan o congestionan

Mayor numero y tamaño alveolar

Ploriferación vascular e hiperplasia de conductos

Lactancia eficaz

Modificaciones de la pared abdominal

La pared abdominal recupera de modo parcial el exceso de elongación durante el embarazo

La piel recupera su elasticidad a través del tiempo pero las estrías de distensión no desaparecen

Distensión muscular execiva Diastasis de los rectos

Perdida del tonoSeparación de músculos rectosAbdomen extremadamente blandoPared abdominal delgadaFácil palpación de organos

El proceso de involución de las estucturas abdominales requieren de al menos 6 semanas y la recuperación del tono depende del ejercicio físico y contenido adiposo

El piso pelviano contiene los órganos y estructuras

pélvicas

Durante el parto ocurre LESION

Relajación pélvica por debilitamiento y elongación

Distensión y separación de la musculatura, laceraciones de la fascia y elongación o rotura de estructuras de apoyo

Se hacen evidentes en el periodo perimenopausico

Originan los prolapsos o exposición de los órganos pélvicos

Modificaciones del piso pelviano y fascias

Modificaciones del sistema cardiovascular

VOLUMEN SANGUINEO

Embarazo Volumen sanguíneo aumenta 40 %

Aumenta aprox. 1000 ml

Expulsión placentaria

Disminuye la vasodilatación

Lecho vascular se reduce en 10% a 15%

Perdida de las funciones endocrinas

12 a 24 hrs posparto

Movilización del L.E.V al L.I.V

Aumento transitorio de 15% a 30% en el volumen circulatorio

Efecto de hemodilución con reducción del hematocrito y aumento del gasto cardiaco

Volumen sanguíneo total se reduce:

Embarazo:

5 a 6 Lt4 Lt

pregestacional

GASTO CARDIACO

Retorno venoso mayor por pérdida de la circulación placentaria

El aumento del vol/latido se mantiene al menos 48 hrs después del parto

Aumento del GC cerca de un 35% en puerperio inmediato

Diuresis del posparto produce reducción temporal del Vol sanguíneo

El GC disminuye cerca de un 3% a las dos semanas posparto

PRESION ARTERIAL Y PULSO

Bradicardia fisiológica transitoria

24 a 48 hrs posparto

Frecuencia cardiaca

40 a 50 lat x ‘

Una semana posparto Bradicardia leve de 50 a 70 lat x ‘

Normalidad hacia los 3 meses posparto

COMPONENTES SANGUINEOS

Posterior a la hemodilución temprana por movilización de Liquido intersticial

La mayor perdida de volumen plasmático que células sanguíneas

+Diuresis elevada

Hemoconcentración Aumento del Hcto

3 a 7 día

Leucocitosis

Recuperación

4ª- 5ª sem

posparto

Hasta 20.000/mm3

Aumento de segmentados y eosinófilos. Reducción linfocitos

FACTORES DE COAGULACION

EMBARAZO

Y

PUERPERIO

Factores I, II, VIII, IX y X Aumentados

Disminuyen en el trasncurso de algunos días

Fibrinógeno

Y

tromboplastina

Elevados hasta la 3 sem posparto

Otros componentes

Electrolitos plasmaticos

Excreción rápida de LIV a través de la diuresis

Balance negativo de cloruros

El Na+ serico se eleva por las pérdidas de agua

Aumenta el K+ por catabolismo de los tejidos en involución

Estos cambios se invierten a las dos semanas posparto

Modificaciones del sistema respiratorio

Cambios de presión abdominal y toráxica

Alteración del funcionamiento pulmonar

•Vol residual

•Ventilación de reposo

•Consumo de oxígeno

•Capacidad de inspiración

•Capacidad vital

•Capacidad respiratoria max

Durante la gestación

Durante el puerperio

Durante el trabajo de parto

Saturación de oxígeno alta

Saturación de oxígeno disminuye, especialmente en posición supina (disminución relativa del GC)

La saturación a 95% el 1º día posparto

Modificaciones del sistema urinario

Posparto Mucosa vesical edematosa, hiperemia y reducción del tono

Pérdida o disminución del deseo miccional

“Globo vesical” Dificulta la retracción

Con correcto vaciado, la vejiga recupera su tono a la sem posparto

La TFG permanece alta durate la 1ª sem del puerperio y combinado con el aumento del vol sanguíneo producen un aumento de la diuresis de hasta

3000 ml/día en los primeros 3 días

Uréteres y pelvis renal, distendidos durante el embarazo, permanecen hipotónicos hasta 3 a 6 semanas posparto

Modificaciones del sistema digestivo

Restricción de líquidos y alimentos en el T. de Parto sumado al Gasto energético

Hambre y sed puerperal

Relajación intestinal y distensión de los músculos abdominales ESTREÑIMIENTO

1ª defección puede demorarse hasta 3 a 4 días posparto

Influyen dolor en la zona perineal y/o episiorrafia y/o hemorroides

Pérdida de peso Aprox. 5,45 kg por salida fetal, placenta, LA y sangre

Debieran perderse otros 4 a 5 Kg por la diuresis aumentada, perdida loquial, diaforesis e involución uterina

En el puerperio se espera una pérdida de peso de aprox 10 Kg

Modificaciones del sistema tegumentario

Embarazo aumenta

MELAMINAHiperpigmentación

En el puerperio disminuye en forma gradual, pero existe probabilidad de permanencia y/o

atenuación

El vello fino que aumenta en el embarazo desaparece

El vello grueso generalmente permanece

Sudoración

o Diaforesis

Eliminación de sudor durante el puerperio se acelera a tal grado que la mujer se “baña” en sudor

Se produce con mayor frecuencia en la noche

No requiere tratamiento

Modificaciones de la termorregulación

Primeras 24 hrsposparto

Pueden producirse ligeras alzas que no debieran sobrepasar los 38ºC

Trabajo de parto genera

pirógenos endógenos

+

Deshidratación

Cualquier temperatura que exceda el valor referencial en las hrs siguientes del puerperio se considera cuadro febril

Modificaciones psicológicas

Cambio del rol social Mujer v/s madre

Hijo imaginario Hijo realHijo real

Primeras horas posparto:

Alivio y alegría de obtener un/a hijo/a sano/a

Condiciones neurofisiológicas de madre e hijo/a los hacen receptivos

Cruciales para un buen desarrollo del “Apego”

Etapas de adaptación maternal de Rubin

Etapa de aceptación:

Conducta dependiente, puede durar desde unas pocas horas hasta 2 días

Madre físicamente agotada por la experiencia del parto

Busca ayuda del personal y/o familiares para los cuidados propios y del/la RN

Se mantiene en duda ante la capacidad para atender

Etapa de apoyo:

La madre hace valer su independencia en el cuidado de su hij/a y de sí misma

Etapa de abandono:

La mujer adopta conductas mas independientes

Suele tener lugar despues del alta (cuando recupera su sitio en el hogar y comienza a vera su hijo/a como un ser independiente)

La mujer necesitará pasar por una evolución en la relación con su pareja y otros miembros de su familia:

-Los padres necesitarán reencontrarse como pareja

-Si existen otros/as hijos/as, trabajar en la integración del/la nuevo/a integrante

Tristeza puerperal

Llanto

Cambios de humor

Sensibilidad exagerada

Cambios hormonales bruscos

Cansancio

Dolor y malestar general

Cambio en la imagen corporal

Temor o ansiedad por sus nuevas responsabilidades

Aparecen alrededor del 3º

día

Se suelen resolver en un plazo de una semana a 10 días, pero ante su persistencia se necesita de atención profesional que asesore o realice terapia

GRACIAS….