H. U

nive

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t Joa

n d’Alac ant Modelos para abordar la Modelos para abordar la

seguridad del paciente.seguridad del paciente.

XII Congreso Nacional de Derecho Sanitario. Congreso Nacional de Derecho Sanitario. Madrid, 20 y 21 de octubre de 2005.Madrid, 20 y 21 de octubre de 2005.

Jesús Mª Aranaz AndrésServicio de Medicina Preventiva

Hospital Universitari Sant Joan d’AlacantDpto. Salud Pública. Universidad Miguel Hernández d’Elx

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SeguridadSeguridad ClClíínicanica deldel pacientepaciente

• Asistencia Sanitaria -Práctica Clínica- libre

y exenta de todo riesgo, peligro o daño.

•• Conjunto de mecanismos que aseguran un Conjunto de mecanismos que aseguran un

buen funcionamiento de los Servicios buen funcionamiento de los Servicios

Sanitarios.Sanitarios.

• Cierta, infalible, con obligación de indemnizar.

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HistoriaHistoria Natural de la Natural de la EnfermedadEnfermedad

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HistoriaHistoria Natural del Natural del EfectoEfecto AdversoAdverso

Inicio del DetecciInicio del Deteccióón Cln Clíínicanica

EA precoz del EA del EAEA precoz del EA del EA

SALUDSALUD

ENFERMEDADENFERMEDAD

CuraciCuraci óónn

SecuelasSecuelas

MuerteMuerte

PrevenciPrevenci óónnprimariaprimaria

PrevenciPrevenci óónnsecundariasecundaria

PrevenciPrevenci óónnterciariaterciaria

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Modelo TeModelo Te óóricorico

Riesgos asistencialesRiesgos asistenciales

Efectos AdversosAdversos

EvitablesEvitables InevitablesInevitables

NegligenciasNegligencias

Casi AccidentesCasi AccidentesLitigiosLitigios

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Modelo explicativoModelo explicativo

Peligros

Daños

Defensas del sistema

Fallos humanos y del sistema

Reason J. Human error: models and management. BMJ 2000; 320:769.

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Fallos latentesFallos latentesCondiciones deCondiciones de

trabajotrabajo

Fallos deFallos deactividadactividad

(actos inseguros)(actos inseguros)

Barreras/Barreras/defensasdefensas

¡¡EfectoEfectoAdversoAdverso!!• Omisión

• Distracciones

• Errores

• Fallos de atención

Organización

Gestión

• Sobrecarga de trabajo• Indefinición de tareas• Formación insuficiente• Supervisión insuficiente• Fallos de comunicación • Recursos obsoletos• Escaso nivel de

automatización• Incorrecto mantenimiento de instalaciones• Insuficiente estandarización

de procesos, ...

Modelo explicativoModelo explicativo

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En un entorno complejo los efectos En un entorno complejo los efectos adversos son una combinaciadversos son una combinaci óón de....n de....

Fallos activosFallos activos de las personas que operan en el extremo del sistema, suelen ser de corta duración y, con frecuencia impredecibles.

Estados latentesEstados latentes del sistema, suelen ser de larga duración, pueden identificarse y eliminarse antes de que ocasionen problemas de seguridad para el paciente.

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Prevención

Conjunto de acciones dirigidas a erradicar, eliminar o

reducir el impacto de los EA

– Reducir la probabilidad de ocurrencia

– Minimizar sus efectos o consecuencias.

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PrevenciPrevenci óón Primaria de n Primaria de EAsEAs

Objetivos:Objetivos:• Incrementar los factores que aumentan la seguridad y disminuir

los factores de riesgo y condiciones latentes.

• REDUCIR LA INCIDENCIA (Nuevos casos).

ActividadesActividades ::

• Formación de profesionales y educación de pacientes.

• Cultura de Seguridad: PREVENCION PRIMORDIAL.

• Prácticas Clínicas Seguras.

• AMFE. Puntos Críticos. Nuevas tecnologías,…

• Vacunación a la población: Información del riesgo.

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Lo mLo máás importante cuando surge un problemas importante cuando surge un problema

no esno es quiquiéénn, ,

sinosino ququéé,, ccóómomo,, cucuáándondo,, ddóóndende,, por qupor quéé yy

ccóómomo se podrse podríía haber evitadoa haber evitado

Un Modelo centrado en el sistemaUn Modelo centrado en el sistema

PREVENCIPREVENCIÓÓN PRIMORDIALN PRIMORDIAL

Cambiar la cultura punitiva por cultura Cambiar la cultura punitiva por cultura proactivaproactiva

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PrevenciPrevenci óón Primaria: 3 estrategiasn Primaria: 3 estrategias

IngenierIngenier íía de Personas. a de Personas. Estudio de la interacción de las personas con los equipos que manejan.

AplicaciAplicaci óón de las nuevas tecnologn de las nuevas tecnolog íías.as.

AnAn áálisis Modal de Fallos y sus Efectos.lisis Modal de Fallos y sus Efectos. Estudio sistemático y proactivo de los procesos (¿Qué puede fallar?

¿Por qué puede ocurrir?¿Qué consecuencias tiene el fallo?) dirigido a identificar y evitar problemas antesantes de que ocurran.

http://www.baddesigns.com/Chapanis A. Man-Machine Engineering. 1965. Modificado por ISMP Canadá

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PrevenciPrevenci óón Secundaria de n Secundaria de EAsEAs

Objetivos:Objetivos:• Detectarlos precozmente.• Neutralizar sus consecuencias.

Actividades:Actividades:• Sistemas Epidemiológicos de vigilancia de EAs.• Sistemas de notificación de EAs.• Vacunación a grupos de riesgo: información del daño.

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n d’Alac ant SSóólolo en en AtenciAtenci óónn PrimariaPrimaria se se dispensarondispensaron

en 2002 en 2002 mmááss de 661 de 661 millonesmillones de de recetasrecetascon cargo con cargo alal SistemaSistema NacionalNacional de de SaludSalud . .

179.035 M179.035 Méédicosdicos

204.485 204.485 DUEsDUEs

5 Millones de Ingresos5 Millones de Ingresos

45 Millones de Estancias45 Millones de Estancias

4 Millones de IQ4 Millones de IQ

400.000 Partos400.000 Partos

65 Millones de Consultas65 Millones de Consultas

25 Millones de Urgencias25 Millones de Urgencias

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SistemasSistemas de de identificaciidentificaci óónn de de EAsEAs

10,0010,00RevisiRevisióónn de de HistoriasHistoriasClClíínicasnicas + + ordenadorordenador

6,506,50RevisiRevisióónn de de HistoriasHistoriasClClíínicasnicas

3,803,80CribadoCribado porpor ordenadorordenador

0,700,70ExamenExamen de de pacientespacientes

0,200,20AutoinformeAutoinforme voluntariovoluntario

Sucesos adversosidentificados (%)

Método de detección

Leape LL. A systems analysis approach to medical error. Journal of Evaluation in Clinical Practice 1997;3:213-22.

http://www.infodoctor.org/bandolera/b73s-4.html

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Fallos latentesFallos latentes Condiciones deCondiciones detrabajotrabajo

Fallos deFallos deactividadactividad

(actos inseguros)(actos inseguros)

Barreras/Barreras/defensasdefensas

¡¡EfectoEfectoAdversoAdverso!!• Omisión

• Distracciones

• Errores

• Fallos de atención

Organización

Gestión

• Sobrecarga de trabajo• Indefinición de tareas• Formación insuficiente• Supervisión insuficiente• Fallos de comunicación • Recursos obsoletos• Escaso nivel de

automatización• Incorrecto mantenimiento de instalaciones• Insuficiente estandarización

de procesos, ...

Modelos epidemiolModelos epidemiol óógicosgicos

MMéétodotodo ProspectivoProspectivoMMéétodo Retrospectivotodo Retrospectivo

MMéétodo Transversaltodo Transversal

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PrevenciPrevenci óón Terciaria de n Terciaria de EAsEAs

Objetivos:Objetivos:

• Reducir las consecuencias del EA.

• Evitar o dificultar su repetición.

Actividades:Actividades:

• Análisis de causas raíz, Por Qués en cascada.

• Comités de conciliación, Sistemas de Indemnización.

• Vacunación terapéutica: Comunicación del daño.

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Seguridad ClSeguridad Cl íínica: 2 modelosnica: 2 modelos

CuantificaciónInferencia

Flexibilidad Comprensión

Fortalezas

Sesgos de confusiónSesgos de percepciónDebilidades

Asociación estadísticaOpinión de expertosAtribución causal

Estudios de Incidencia/ Prevalencia/ Casos-controles

Análisis de caso/ Causas Raíz/ Árbol de problemas

Metodología

EpidemiologíaPsicologíaAnálisis de Sistemas

Disciplinas

Factores de riesgoColectiva

Atribución causalIndividual

Aproximación

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Pacientes hospitalizados Pacientes hospitalizados

Alertas EAsAlertas EAs

Efectos adversosIncidentes adversos

Efectos adversosIncidentes adversos

Modular MRF2: Evaluadores externos (Cirujanos e Internistas)

Guía de cribado: DUEs de cada hospital

IDEA ENEASIDEA ENEAS

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PrevenciPrevenci óón cuaternarian cuaternaria

Acciones que atenúan o evitan las

consecuencias del intervencionismo médico

excesivo, innecesario y de insuficiente evidencia.

1. Bentzen N ed. WONCA dictionary of general/family practice. Copenhagen:Maanedskift Lager, 2003 2. Gervás J, Pérez-Fernández M. Genética y prevención cuaternaria. El ejemplo de la hemocromatosis. Atención Primaria 2003;32:158-62.

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BARRERAS PARA LA SEGURIDADBARRERAS PARA LA SEGURIDAD

La La cegueraceguera de de loslos profesionalesprofesionales ::Para reconocer los EAs, percibir su frecuencia y gravedad.

Para tomar medidas para prevenirlos.

Las Las falsasfalsas creenciascreencias de de loslos directivosdirectivos ::Los errores los comenten profesionales incompetentes.

La unicausalidad.

La complejidad aumenta la fiabilidad.

La La falsafalsa creenciacreencia deldel elevadoelevado costecoste a a cortocorto plazoplazo de de la la seguridadseguridad y de que su y de que su ejecuciejecuci óónn es es complejacompleja ..

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Cambios necesariosCambios necesarios

De:– Atención centrada en el

profesional– Práctica clínica individual– Miedo de los profesionales– Medicina defensiva– Secreto, silencio– Culpabilización– Humillación.

A:– Atención centrada en el

paciente– Práctica clínica en equipo– Serenidad y seguridad– Medicina Comprensiva– Transparencia y excusas– Análisis del sistema– Respeto mutuo.

¡¡El El profesionalprofesional sanitariosanitario nono debedebe serser la la segundasegunda vvííctimactima !!

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Claves de la seguridadClaves de la seguridad

Cambiar la cultura de la Cambiar la cultura de la culpabilizaciculpabilizaci óónn de

las personas por sus errores, por otra en la

que los fallos personales, sean considerados

oportunidades para mejorar el sistema y oportunidades para mejorar el sistema y

evitar el daevitar el da ññoo.

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Todos somos responsables de Todos somos responsables de todo ante todos.todo ante todos.

F.M. Dostoievski1821 - 1881.