Modelos de gestão no Modelos de gestão no SUS: SUS:

revisão e problematizaçãorevisão e problematização

Carmen TeixeiraCarmen Teixeira

ISC-UFBA, 2013ISC-UFBA, 2013

SumárioSumário

Introdução Objetivos Conceitos: Gestão de sistemas e gestão/gerência de

unidades e recursos Revisão: Processos em curso. Modalidades de

gestão/gerenciamento em debate no âmbito do SUS Problematização: análise das implicações políticas Comentários finais

IntroduçãoIntrodução

Base jurídico-normativa Base jurídico-normativa : : Capitulo Saúde (CF, Brasil, 1988); Capitulo Saúde (CF, Brasil, 1988); Lei Orgânica da Saúde ( 8.080 e 8.142) (Brasil, 1990ª; 1990b) Lei Orgânica da Saúde ( 8.080 e 8.142) (Brasil, 1990ª; 1990b) explicitam os explicitam os princípios e diretrizes princípios e diretrizes a serem observados pelos a serem observados pelos municípios, estados, Distrito federal e Uniãomunicípios, estados, Distrito federal e União no processo de gestão no processo de gestão e organização da prestação de serviçose organização da prestação de serviços,:regionalização e ,:regionalização e hierarquização dos serviços, a descentralização, com comando único hierarquização dos serviços, a descentralização, com comando único em cada esfera de governo e a participação social no processo em cada esfera de governo e a participação social no processo decisório e na avaliação do sistema de saúde . decisório e na avaliação do sistema de saúde .

Processo de construção do SUS (25 anos): Processo de construção do SUS (25 anos): O MS O MS implementou implementou leis, normas, portarias e decretosleis, normas, portarias e decretos que induziram o que induziram o processo de descentralização (municipalização e regionalização), processo de descentralização (municipalização e regionalização), definiram requisitos, responsabilidades, prerrogativas e o papel do definiram requisitos, responsabilidades, prerrogativas e o papel do gestor no âmbito do SUS em cada nível de governo, resultando em gestor no âmbito do SUS em cada nível de governo, resultando em profundas mudanças nas funções e competências das SMS, SES e do profundas mudanças nas funções e competências das SMS, SES e do MS, norteando a reorganização da prestação da assistência MS, norteando a reorganização da prestação da assistência ambulatorial e hospitalar, da vigilância sanitária e de epidemiologia e ambulatorial e hospitalar, da vigilância sanitária e de epidemiologia e controle de doenças.controle de doenças.

Tendo em vista a natureza federativa do Estado brasileiro, o processo de Tendo em vista a natureza federativa do Estado brasileiro, o processo de descentralização de recursos e de poder no âmbito do SUS, implicou a criação descentralização de recursos e de poder no âmbito do SUS, implicou a criação e fortalecimento de e fortalecimento de Comissões Intergestoras (Comissão Intergestores Tripartite Comissões Intergestoras (Comissão Intergestores Tripartite – CIT e Comissões Intergestores Bipartites- CIB) que atuam no âmbito nacional – CIT e Comissões Intergestores Bipartites- CIB) que atuam no âmbito nacional (CIT) e no âmbito estadual (CIBs) (CIT) e no âmbito estadual (CIBs) com o intuito de facilitar a articulação das com o intuito de facilitar a articulação das decisões que incidem sobre a organização e o funcionamento do SUS nos decisões que incidem sobre a organização e o funcionamento do SUS nos vários âmbitos. vários âmbitos.

Configurou-se um “modelo de gestão” muito peculiar em termos de políticas Configurou-se um “modelo de gestão” muito peculiar em termos de políticas públicas, que se funda na busca permanente de consensos entres os diferentes públicas, que se funda na busca permanente de consensos entres os diferentes atores implicados na construção do SUS. Isto se materializa por meio de um atores implicados na construção do SUS. Isto se materializa por meio de um conjunto de instâncias colegiadas interfederativasconjunto de instâncias colegiadas interfederativas, , que tratam dos que tratam dos aspectos políticos e administrativos do sistema em âmbito nacional, de cada aspectos políticos e administrativos do sistema em âmbito nacional, de cada estado, região de saúde e município. estado, região de saúde e município.

Em cumprimento à legislação que normatizou os mecanismos de participação e Em cumprimento à legislação que normatizou os mecanismos de participação e controle social na gestão do SUS, foram sendo constituídos os controle social na gestão do SUS, foram sendo constituídos os Conselhos de Conselhos de Saúde (Nacional, Estaduais e MunicipaisSaúde (Nacional, Estaduais e Municipais)), espaços de formulação e , espaços de formulação e avaliação de políticas, programas e projetos, que contam com a participação avaliação de políticas, programas e projetos, que contam com a participação de representantes do governo, prestadores de serviços, usuários e de representantes do governo, prestadores de serviços, usuários e trabalhadores de saúde trabalhadores de saúde

Além disso, em meados dos anos 90, este processo foi Além disso, em meados dos anos 90, este processo foi influenciado pelo debate em torno da Reforma administrativa do influenciado pelo debate em torno da Reforma administrativa do Estado (Bresser Pereira, 1998) o que implicou a busca de Estado (Bresser Pereira, 1998) o que implicou a busca de alternativas de gestão das organizações governamentaisalternativas de gestão das organizações governamentais tendo em vista maior eficiência na utilização dos recursos tendo em vista maior eficiência na utilização dos recursos públicos (racionalização) ao tempo em que procura enfrentar públicos (racionalização) ao tempo em que procura enfrentar situações criadas na esfera da política econômica, que limitam a situações criadas na esfera da política econômica, que limitam a possibilidade de aumento do gasto público, a exemplo da Lei de possibilidade de aumento do gasto público, a exemplo da Lei de Responsabilidade Fiscal Responsabilidade Fiscal

Esse processo vem gerando a incorporação de um conjunto Esse processo vem gerando a incorporação de um conjunto heterogêneo de propostas de mudança na gestão de sistemas e heterogêneo de propostas de mudança na gestão de sistemas e na gerência de organizações complexas na área de saúde na gerência de organizações complexas na área de saúde (hospitais e redes de serviços) que tomam como ponto de (hospitais e redes de serviços) que tomam como ponto de partida a diferenciação entre partida a diferenciação entre o “o “estatal” ,o “público” e o estatal” ,o “público” e o “privado” “privado” (Ver Bresser Pereira) (Ver Bresser Pereira)

ObjetivosObjetivos

Descrever a configuração político-Descrever a configuração político-institucional do SUS: institucional do SUS: – caracterizar distintas instâncias de gestão caracterizar distintas instâncias de gestão

do sistema nas várias esferas de governo;do sistema nas várias esferas de governo;– identificar as diversas modalidades de identificar as diversas modalidades de

gerenciamento de recursos e serviços que gerenciamento de recursos e serviços que vem sendo implementadas;vem sendo implementadas;

Problematizar os efeitos políticos desse Problematizar os efeitos políticos desse processo. processo.

Governo Colegiado participativo

Gestor Comissões intergestores

Representações de gestores

Nacional Conselho Nacional de Saúde

MINISTÉRIO DA SAÚDE

Comissão Tripartite

CONASSCONASEMSMS

(interestadual) Consórcios intermunicipais em áreas de fronteira entre estados

Estadual Conselhos Estaduais SECRETARIAS ESTADUAIS

Comissões Bipartite

COSEMSSES

(regional) Colegiados de gestão regional (macro e micro)

Municipal Conselhos Municipais

SECRETARIAS MUNICIPAIS

(distrital) Gerência dos Distritos Sanitários

Quadro 1. CONFIGURAÇÃO INSTITUCIONAL E INSTÃNCIAS DE GESTÃO DO SUS.

ALTERNATIVAS DE GESTÃO DOS SERVIÇOS ALTERNATIVAS DE GESTÃO DOS SERVIÇOS E DOS RECURSOS DO SUSE DOS RECURSOS DO SUS

Administração Pública Direta:Secretarias de saúde (Fundos de Saúde)Administração Pública Direta:Secretarias de saúde (Fundos de Saúde) Administração pública indireta: Administração pública indireta:

– Autarquias,Autarquias,– Fundações públicas: Fundações públicas:

Fundação estatal (pública sob o regime do direito privado)Fundação estatal (pública sob o regime do direito privado)– Consórcios públicos, Consórcios públicos, – Empresas públicas Empresas públicas – Sociedades de economia mistaSociedades de economia mista

Entidades privadas qualificadas pelo Poder Público

– Organização SocialOrganização Social– Organização da Sociedade Civil de Interesse Público – OSCIPOrganização da Sociedade Civil de Interesse Público – OSCIP– Fundações privadas de direito privado (fundações de apoio);Fundações privadas de direito privado (fundações de apoio);– estabelecimentos filantrópicos (como as santas casas);estabelecimentos filantrópicos (como as santas casas);– serviços privados (contratados pelo poder público). serviços privados (contratados pelo poder público).

Atuação do Estado no desenvolvimento social e econômico M

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Iniciativa Privada

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Problemas e desafiosProblemas e desafios

Insuficiente consenso em torno da "IO" do SUS, principalmente o seu desenho Insuficiente consenso em torno da "IO" do SUS, principalmente o seu desenho macro-organizacional, permanecendo implícito no debate político da área, macro-organizacional, permanecendo implícito no debate político da área, distintas concepções acerca do SUS;distintas concepções acerca do SUS;

Insuficiente consenso em torno das funções e competências das diversas Insuficiente consenso em torno das funções e competências das diversas

esferas de governo, reproduzindo-se, entre os diversos âmbitos - federal, esferas de governo, reproduzindo-se, entre os diversos âmbitos - federal, estadual e municipal – e também em cada esfera, a tensão e o conflito de estadual e municipal – e também em cada esfera, a tensão e o conflito de competências entre as diversas instituições, mediadas pela negociação e competências entre as diversas instituições, mediadas pela negociação e "pactuação" em torno de responsabilidades e recursos."pactuação" em torno de responsabilidades e recursos.

Insuficiente coordenação interna na direção nacional do SUS, quer pela Insuficiente coordenação interna na direção nacional do SUS, quer pela fragmentação institucional que se verifica ao interior do Ministério da Saúde fragmentação institucional que se verifica ao interior do Ministério da Saúde (MS) como também pela falta de articulação entre o MS e as agências (MS) como também pela falta de articulação entre o MS e as agências executivas (ANS e ANVISA);executivas (ANS e ANVISA);

Dificuldades de articulação entre os três níveis de governo do SUS, em parte Dificuldades de articulação entre os três níveis de governo do SUS, em parte decorrente da heterogeneidade existente em termos do desenvolvimento decorrente da heterogeneidade existente em termos do desenvolvimento institucional das SES e SMS , mas também fruto dos conflitos políticos –institucional das SES e SMS , mas também fruto dos conflitos políticos –partidários e tensões entre grupos técnico-burocráticos ;partidários e tensões entre grupos técnico-burocráticos ;

Problemas e desafiosProblemas e desafios Fragilidade institucional e ineficiência da gestão de sistemas, serviços e Fragilidade institucional e ineficiência da gestão de sistemas, serviços e

recursos, pela insuficiente incorporação de tecnologias de gestão na área de recursos, pela insuficiente incorporação de tecnologias de gestão na área de planejamento, orçamentação, avaliação, regulação, sistemas de informação. planejamento, orçamentação, avaliação, regulação, sistemas de informação.

Tendência à diversificação de modalidades de gestão de serviços, como Tendência à diversificação de modalidades de gestão de serviços, como hospitais e outras unidades de saúdehospitais e outras unidades de saúde

Insuficiente formação e capacitação de gestores e quadros técnico-Insuficiente formação e capacitação de gestores e quadros técnico-administrativo; rotatividades dos gestores e conseqüente instabilidade administrativo; rotatividades dos gestores e conseqüente instabilidade político-institucional; persistência de “patrimonialismo” e “clientelismo” no político-institucional; persistência de “patrimonialismo” e “clientelismo” no preenchimento dos cargos; preenchimento dos cargos;

Autoritarismo nas relações entre gestores e demais segmentos que integram Autoritarismo nas relações entre gestores e demais segmentos que integram as instâncias de controle social (Conselhos); Corporativismo na atuação dos as instâncias de controle social (Conselhos); Corporativismo na atuação dos representantes de entidades profissionais e de grupos específicosrepresentantes de entidades profissionais e de grupos específicos;;

Tendência à “ideologização” do debate em torno das alternativas de gestão do SUS (privatização vs estatização), e escassez de estudos que apontem vantagens e desvantagens, limites e possibilidades das diversas modalidades em processo de implementação;

Nós críticosNós críticos

Persistência do caráter autoritário e patrimonialista do Estado e da Persistência do caráter autoritário e patrimonialista do Estado e da Administração pública brasileira, que se reproduz nas diversas Administração pública brasileira, que se reproduz nas diversas esferas de gestão do SUS; esferas de gestão do SUS;

Experiências de gestão implementadas evidenciam sucessos e Experiências de gestão implementadas evidenciam sucessos e insucessos. Autarquias, fundações públicas, consórcios insucessos. Autarquias, fundações públicas, consórcios intermunicipais, fundações privadas, OSCIPs e organizações sociais, intermunicipais, fundações privadas, OSCIPs e organizações sociais, envolvendo por vezes instituições conceituadas e reconhecidas envolvendo por vezes instituições conceituadas e reconhecidas nacionalmente, passam por períodos críticos, determinados por nacionalmente, passam por períodos críticos, determinados por questões conjunturais. questões conjunturais.

Propostas como as da fundação estatal e da empresa pública na área da Propostas como as da fundação estatal e da empresa pública na área da saúde tem sofrido forte reação de dirigentes de entidades sindicais de saúde tem sofrido forte reação de dirigentes de entidades sindicais de trabalhadores em serviços públicos e de conselheiros de saúde, que se trabalhadores em serviços públicos e de conselheiros de saúde, que se colocam em defesa da administração direta. Parte significativa da oposição colocam em defesa da administração direta. Parte significativa da oposição deve-se a contratação em regime CLT e o fim da estabilidade, mas críticas deve-se a contratação em regime CLT e o fim da estabilidade, mas críticas relativas ao caráter político da proposta também tem sido efetuadas.relativas ao caráter político da proposta também tem sido efetuadas.

Comentários finaisComentários finais

Torna-se necessário Torna-se necessário fortalecer a capacidade de gestão das fortalecer a capacidade de gestão das secretarias de saúde secretarias de saúde e e qualificar os gestores públicos qualificar os gestores públicos para que para que possam estabelecer políticas, estratégias e prioridades para a área da possam estabelecer políticas, estratégias e prioridades para a área da saúde que nortearão a redefinição do desenho e do modelo assistencial saúde que nortearão a redefinição do desenho e do modelo assistencial

É necessário É necessário estruturar e qualificar o processo de gestão estruturar e qualificar o processo de gestão para para negociação técnico-política, bem como o acompanhamento, supervisão, negociação técnico-política, bem como o acompanhamento, supervisão, avaliação, controle, auditoria e avaliação dos contratos de gestão a serem avaliação, controle, auditoria e avaliação dos contratos de gestão a serem firmados com as instituições da administração pública indireta ou do setor firmados com as instituições da administração pública indireta ou do setor privado, nos casos em que se adote este modelo. privado, nos casos em que se adote este modelo.

Nessa perspectiva, talvez seja relevante que se discuta a possibilidade de Nessa perspectiva, talvez seja relevante que se discuta a possibilidade de elaboração de leis específicas para o sistema público de saúde, que elaboração de leis específicas para o sistema público de saúde, que garantam a flexibilidade gerencial necessária construção da viabilidade de garantam a flexibilidade gerencial necessária construção da viabilidade de uma gestão eficiente, resolutiva e de qualidadeuma gestão eficiente, resolutiva e de qualidade

Comentários finaisComentários finais

É necessário avançar com a realização de estudos e pesquisas É necessário avançar com a realização de estudos e pesquisas na área de Gestão de sistemas e serviços de saúde (produção na área de Gestão de sistemas e serviços de saúde (produção ainda incipiente, marcada por relatos de experiências e estudos ainda incipiente, marcada por relatos de experiências e estudos de caso); de caso);

Também com o mapeamento e caracterização das posições dos Também com o mapeamento e caracterização das posições dos diversos atores políticos no que diz respeito ao “modelo de diversos atores políticos no que diz respeito ao “modelo de gestão” do SUS e a pertinência de incorporação das diversas gestão” do SUS e a pertinência de incorporação das diversas modalidades de gestão dos serviços (problematizar análise que modalidades de gestão dos serviços (problematizar análise que apontam a “privatização por dentro e por fora”)apontam a “privatização por dentro e por fora”)

Enfim, é essencial promover debates sobre o tema com base na Enfim, é essencial promover debates sobre o tema com base na revisão da experiência internacional e no aprofundamento das revisão da experiência internacional e no aprofundamento das propostas de mudança no Estado e na administração pública propostas de mudança no Estado e na administração pública brasileira. brasileira.

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