SOLICITUD DE EXCUSA AL CARGO DE MIEMBRO DE MESA

SEGUNDA ELECCIÓN PARA PRESIDENTE Y VICEPRESIDENTE REGIONAL 2014

SOLICITA: EXCUSA AL CARGO DE MIEMBRO DE MESA (Todo trámite es gratuito)

Señor Jefe de la Oficina Descentralizada de Procesos Electorales de <Nombre de la ODPE>, Yo

Apellido Paterno: _________________________________________

Apellido Materno: _________________________________________

Nombres: _________________________________________

D.N.I.: ________________________ Grupo de Votación Nº: ________________________ (Ver reverso del DNI)

Miembro de la Mesa de Sufragio Nº: _________________

Cargo: Marque con una (x) el cargo correspondiente:

Presidente

Secretario

Tercer Miembro

Primer Suplente

Segundo Suplente

Tercer Suplente

Solicito Excusa al cargo de miembro de mesa por el siguiente motivo:

Marque con una (x) la causal por la que solicita excusa:

□ Los candidatos o personeros de las organizaciones políticas.□ Los funcionarios y empleados de los organismos que conforman el Sistema Electoral Pe-

ruano.□ Los miembros del Ministerio Público que, durante la jornada electoral, realicen funciones re-

lacionadas con la prevención e investigación de los delitos electorales.□ Los funcionarios de Defensoría del Pueblo que realicen supervisión electoral.□ Las autoridades políticas.

□ Las autoridades o representantes provenientes de elección popular.□ Los ciudadanos que integren los comités directivos de las organizaciones políticas inscritas

en el Jurado Nacional de Elecciones.□ Los cónyuges y parientes dentro del segundo grado de consanguinidad o afinidad entre

miembros de una misma mesa.□ Los cónyuges y parientes dentro del segundo grado de consanguinidad o afinidad de los

candidatos que residen en el ámbito de la jurisdicción en la que postulan.□ Los electores temporalmente ausentes de la república, de acuerdo con las relaciones co-

rrespondientes que remita el RENIEC.□ Los miembros en actividad de la Fuerzas Armadas o Policía Nacional del Perú que realicen

actividades relacionadas con el desarrollo de los procesos electorales.□ Los Miembros del Cuerpo General de Bomberos Voluntarios del Perú.□ Mayores de (70) años.□ Los miembros de mesa, con grave o notorio impedimento físico mental.□ Por necesidad de ausentarme del territorio de la República.

Al amparo de los establecido en los artículos 57º y 58º de la Ley Nº 26859 – Ley Orgánica de Elecciones

____________________, ______ de _______________________ del 20____ (Ciudad) (día) (mes) (año)

Firma: ________________________________________ (Firma del Miembro de Mesa Solicitante)

Nombre:_________________________________________________________(Nombres/ Apellido Paterno/ Apellido Materno)

Teléfonos: ___________________ / ______________________

(domicilio) (celular)

Correo Electrónico: _________________________________________

Adjunto:

Copia del DNI

Copia del documento sustentatorio de acuerdo a la causal invocada.

Carta poder simple en caso de ser presentada por el representante.