modelo practico de atencion integral y sistematizada al paciente cronico en la consulta de atencion...

MODELO PRACTICO DE MODELO PRACTICO DE ATENCION INTEGRAL Y ATENCION INTEGRAL Y

SISTEMATIZADA AL PACIENTE SISTEMATIZADA AL PACIENTE CRONICO EN LA CONSULTA DE CRONICO EN LA CONSULTA DE

ATENCION PRIMARIAATENCION PRIMARIAMiren Edurne Ugarte Miren Edurne Ugarte Cristina Domingo Cristina Domingo Rosabea Martínez Rosabea Martínez Mª Luz MarquésMª Luz Marqués

OsakidetzaServicio vasco de saludOsakidetzaServicio vasco de salud

Centro de salud de LeioaComarca Uribe


UAP de GORLIZ-PLENTZIA

UAP de MUNGIA

UAP de TXORI-HERRI

UAP de ERANDIO

UAP de ASTRABUDUA

UAP de LEIOA

UAP de LASARENAS

UAP de ALGORTA

UAP de SOPELA

INTRODUCCION

9 enfermeras

10 médicos de atención primaria

7 administrativos


INTRODUCCION

PERSONAL NO INVOLUCRADO DIRECTAMENTE EN EL PROCESO DEL CRONICO:

1 psicóloga1 matrona4 pediatras1 enfermera de pediatría1 auxiliar de clínica

HISTORIA DE LA GESTION POR HISTORIA DE LA GESTION POR PROCESOS EN LA UAP de LEIOAPROCESOS EN LA UAP de LEIOA

Unidad participante en el proyecto de diseño Unidad participante en el proyecto de diseño del mapa de procesos de una UAP del mapa de procesos de una UAP (Beca FIS (Beca FIS durante durante loslos año añoss 2001-2002 2001-2002).).

Certificación externa en diciembre de 2003.Certificación externa en diciembre de 2003.


INTRODUCCION

PROCESOS ASISTENCIALES

ACTIVIDAD ASISTENCIAL

RECEPCIÓNINFORMACIÓN

CITACIÓN

ATENCIÓN EMERGENCIAS

ASISTENCIA EN CONSULTA

AS. CONSULTAS AGUDOS

AS. CONSULTAS CRÓNICOS

ACTIVIDAD PREVENTIVA

ASISTENCIA A DOMICILIO

AS. DOMICILIO AGUDOS

AS. DOMICILIO CRÓNICOS

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS


MUESTRAS BIOLÓGICAS

GESTIÓN DE PRESTACIÓN Y TRÁMITES ADMINISTRATIVOS

ALTA DE CLIENTES

GESTIÓN DE I.T.

GESTIÓN DE RECETAS DE MEDICACIÓN PROLONGADA

GESTIÓN DE VISADOS

INTERVENCIÓN COMUNITARIAGESTIÓN DE INTERVENCIÓN COMUNITARIA


ESPECIALIZADA

ATENCIÓN SOCIAL

CLIENTE CON NECESIDAD SATISFECHA

CLIENTE CON

NECESIDAD

PROCESOS APOYO U.A.P.

GESTIÓNRESIDUOS

GESTIÓNDE ALMACEN

GESTIÓNDE INCIDENCIAS

GESTIÓNHISTORIASCLINICAS

GESTIÓNBIBLIOTECA

ESTERILIZACION

PROCESOS DE GESTIÓN

PLAN DEGESTIÓN

NEGOCIACIÓN DEL CONTRATOCON CENTROS

PLAN IFICACIONY GESTION

DEL CENTRO

PROCESO DEGESTION DE PROCESOS

GESTION DESATISFACCIONDE CLIENTES

GESTION DERECLAMACIONES

PROCESOS APOYO COMARCA

GESTIONSUSTITUCIONES

FORMACIONINTERNA

COMUNICACIÓNINTERNA

FACTURACION

PROCESOSCUYA PROPIEDADDEBE RECAEREN LAS COMARCAS

30

29

31

26

28

27

8

7

6

21

25 22

18

17

16

19

20

24

23

3

5

1

2

4

11 14 15 13 12 9 10

Mapa de Procesos de las U.A.P de Osakidetza/S.v.s.OsakidetzaServicio vasco de saludOsakidetzaServicio vasco de salud


TALLER PRACTICO CON MULTIPLES SITUACIONES

PROBLEMA FICTICIAS

ASISTENCIA AL PACIENTE CRONICO

SISTEMATIZADA INTEGRAL

ACTIVIDAD ORGANIZATIVA INNOVADORA

PROBLEMA DETECTADO

GRAN HETEROGENEIDAD EN LOS INDICADORES DEL PROCESO DEL CRÓNICO

NO EQUIDADMERMA RESULTADOS OFERTA PREFERENTE


MULTIPLICIDAD DE VISITAS Y REPETICIÓN DE PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

PERDIDA DE TIEMPO Y RECURSOS

OMISIÓN DE ACTIVIDADESDETRIMENTO EN LA CALIDAD DE LA ATENCION


PROBLEMA DETECTADO

DEBILIDADES Y AMENAZAS HETEROGENEIDAD EN GRADO DE DEDICACION Y FORMACION DE LOS PROFESIONALES.

ALTO GRADO DE EVENTUALIDAD, AUSENCIAS Y NECESIDAD DE SUSTITUCION CON PERSONAL MENOS HABITUADO.

ABORDAJE NO INTEGRAL DE LAS GUIAS DE PRACTICA CLINICA (MULTIPATOLOGIA Y POLIMEDICACION DEL PACIENTE CRONICO).

DIFICULTAD EN LA TRANSMISION DEL CONOCIMIENTO POR LA ALTA PRESION ASISTENCIAL.

NO FORMACION EN COMPETENCIAS.

FALTA DE MOTIVACION Y RESISTENCIA DEL PERSONAL AL CAMBIO.

DIFICULTAD EN COORDINACION POR LA MULTIPLICIDAD DE CONTACTOS Y ACTIVIDADES ASISTENCIALES EN EL PACIENTE CRONICO.


FORTALEZAS Y OPORTUNIDADES

EXISTENCIA DE SISTEMA DE REGISTRO DE ACTIVIDADES INFORMATIZADO CON MECANISMO RECORDATORIO (OSABIDE).

INQUIETUD Y SOLICITUD EXPRESA DE PARTE DEL PERSONAL POR CONOCER EL MODUS OPERANDI DEL TANDEM MEDICO-ENFERMERA CON ALTA PUNTUACION EN INDICADORES.

PREEXISTENCIA DE CULTURA DE CALIDAD Y MEJORA, PRECEDENTES DE IMPLANTACION DE PROCESOS Y LARGA TRAYECTORIA DE TRABAJO EN EQUIPO.

INCORPORACION RECIENTE AL EQUIPO DE PROFESIONALES CON ALTO GRADO DE MOTIVACION Y FORMACION.

PESO IMPORTANTE DEL PACIENTE CRONICO EN LOS OBJETIVOS GLOBALES; LA MEJORA EN DICHO PROCESO ES UNA MEDIDA EFICAZ PARA MEJORAR LA OFERTA PREFERENTE.


AREA DE MEJORAOsakidetzaServicio vasco de saludOsakidetzaServicio vasco de salud

OBJETIVOS

GENERAL:

ATENCION INTEGRAL Y SISTEMATIZADA A TRAVES DE UNA COORDINACION EFECTIVA

ENTRE MEDICO Y ENFERMERA QUE MEJORE EL CONTROL Y SEGUIMIENTO DEL

PACIENTE CRONICO


ESPECIFICOS: FORMACION EN COMPETENCIAS PARA EL ABORDAJE GLOBAL DEL PACIENTE CRONICO.

MEJORAR EL REGISTRO DE ACTIVIDADES EN LA HISTORIA INFORMATIZADA.

DISMINUIR LA VARIABILIDAD Y HETEREOGENEIDAD EN LA ATENCION AL PACIENTE CRONICO.

CONSENSUAR LAS INFORMACIONES TRANSMITIDAS AL PACIENTE.

OPTIMIZAR LA GESTION DE LOS RECURSOS Y DEL TIEMPO.

MEJORAR LA PUNTUACION GLOBAL DE LOS INDICADORES


OBJETIVOS

PACIENTE CRONICO EN CONSULTA

COMPETE AP

VALORACION REAGUDIZACION DERIVACION PRUEBA CITA SEGUIMIIENTO

PACIENTE AGUDO EN CONSULTA

1

CITAINTERCONSULTA ESPECIALIZADA1

REVISION SEGUN

PATOLOGIA

BUENCONTROL

PETICION DE PRUEBAS

RECEP CION DELSEGUIMIIENTOESPECIALIZADA

CLT

SI

NO

SI

SISISI

NO NO NO

NO

NO


FRACASOS PREVIOS

OsakidetzaServicio vasco de saludOsakidetzaServicio vasco de salud IMPLEMENTACION DEL TALLER

Consumidor de 5 chiquitos, 2 vasos de vino con la comida, 2 copas fines de semana

PATXI Varón de 57 años.

CONSUMO EXCESIVO DE OH

HIPERCOLESTEROLEMIA

HIPERTENSION ARTERIAL

DIABETES

HIPERPLASIA DEPROSTATA

Fumador de 18 cigarrillos/día

desde los 20 años de edad.

EPOC(Bronquitis crónica)

Varón de 57 años. Fumador de 18 cigarrillos/día desde los 20 años de edad. Consumidor habitual de 5 “chiquitos” y 2 vasos de vino con la comida más 2 copas los sábados y otras 2 los domingos. EPOC en tratamiento con Spiriva (0-1-0), Foradil (1-0-1) y Terbasmin a demanda. Hipercolesterolemia pura en tratamiento con 20 mg de simvastatina. Adenoma de próstata grado I sin tratamiento farmacológico (hace 2 años que no visita al urólogo). Hace más de un año también que no acude a la consulta del médico de atención primaria ni a la de enfermería. Hoy ha pedido cita en consulta de enfermería para solicitar recetas de Terbasmin.

¿Qué debemos hacer en la consulta de enfermería? Si no da tiempo porque es una cita corta para recetas se podría citar al

paciente para otro día. ¿Qué priorizaríamos para hacer al menos el primer día?

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A los 9 nueve meses del diagnóstico de diabetes el paciente acude a consulta de enfermería coincidiendo con la recogida de recetas y nos encontramos con lo siguiente: ¡Lleva 4 meses sin fumar! Peso: 95,7 Kg, TA: 131/82. La HbA1c hace 3 meses era de 7%. Durante este tiempo el médico le subió la metformina a 3 al día pero el sólo se toma 2 porque le da mucha flatulencia. ¿Qué le hacemos en esa visita? ¿Qué podemos decirle con respecto a la metformina? ¿En qué aspectos de la educación tenemos que incidir? ¿Y qué tenemos que organizar ya?………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….......................................................................................................


RESULTADOS


RESULTADOS

MAYOMAYO DICIEMBREDICIEMBRE IncluidosIncluidos

(%)(%)

cumplencumplen

(%)(%)

P. DianaP. Diana

(%)(%)P. dianaP. diana IncluidosIncluidos CumplenCumplen % incluidos% incluidos % cumplen% cumplen P. dianaP. diana IncluidosIncluidos CumplenCumplen % incluidos% incluidos % cumplen% cumplen

FONDOFONDO

DE OJODE OJO 693693 628628 238238 90,6290,62 34,3434,34 743743 675675 284284 90,8590,85 38,2238,22 0,250,25 11,311,3 7,227,22RCVRCV 23792379 22462246 10631063 94,4194,41 44.6844.68 25552555 24452445 11501150 95,6995,69 45,0145,01 1,361,36 0,730,73 7,47,4

CRIBADOCRIBADO

TABACOTABACO 1871118711 1200612006 47944794 64,1764,17 25,6225,62 1857518575 1304813048 53605360 70,2470,24 28,8628,86 9,479,47 12,6312,63 -0,73-0,73CONTROLCONTROL

TABACOTABACO 19771977 17011701 748748 86,0486,04 37,8437,84 22372237 20092009 935935 89,8189,81 41,841,8 4,384,38 10,4710,47 13,1513,15CRIBADO CRIBADO DM/COLDM/COL 81768176 48944894 23542354 59,8659,86 28,7928,79 81648164 53445344 26542654 65,4665,46 32,5132,51 9,369,36 12,9112,91 -0,15-0,15

CONTROLCONTROL

COLCOL 928928 853853 260260 91,9291,92 28,0228,02 10021002 939939 308308 93,7193,71 30,7430,74 1,951,95 9,719,71 7,977,97CONTROLCONTROL

DIABETESDIABETES 693693 635635 8787 91,6391,63 12,5512,55 743743 688688 120120 92,692,6 16,1516,15 1,061,06 28,6528,65 7,227,22CONTROLCONTROL

OBESIDADOBESIDAD 507507 440440 8989 86,7986,79 17,5517,55 509509 466466 110110 91,5591,55 21,6121,61 5,495,49 23,1123,11 0,390,39CRIBADOCRIBADO

OHOH 1785917859 1182911829 36293629 66,2466,24 20,3220,32 1784417844 1297712977 44304430 72,7272,72 24,8324,83 9,89,8 22,1722,17 -0,08-0,08CONTROLCONTROL

OHOH 299299 261261 3939 87,2987,29 13,0413,04 353353 316316 5959 89,5289,52 16,7116,71 2,552,55 28,1428,14 18,0618,06CONTROLCONTROL

ASMAASMA 674674 604604 5353 89,6189,61 7,867,86 727727 664664 6868 91,3391,33 9,359,35 1,921,92 18,9518,95 7,867,86


NUEVOS RETOS

DIFUSION E IMPLEMENTACIÓN DEL TALLER DEL CRÓNICO EN LAS OTRAS 9 UNIDADES DE ATENCIÓN PRIMARIA DE LA COMARCA URIBE A LO LARGO DE LOS 2 PRIMEROS MESES DE 2007.

CONSENSUAR Y HOMOGENEIZAR EL MATERIAL INFORMATIVO Y EDUCATIVO QUE SE APORTA A LOS PACIENTES EN LA CONSULTA MÉDICA Y DE ENFERMERÍA (DIETAS, CONSEJOS SOBRE CUIDADOS, PREPARACIÓN PREVIA A PRUEBAS

DIAGNÓSTICAS…) Y ELABORAR CON TODO ELLO UN “POOL” INCORPORABLE A NUESTRO SISTEMA INFORMÁTICO.

¿POR QUÉ NO LO HICIMOS ANTES?

ESKERRIK ASKO ZUEN

ARRETAGATIK

modelo practico de atencion integral y sistematizada al paciente cronico en la consulta de atencion...

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