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MODELO DE ATENCIÓN INTEGRAL A PERSONAS VIVIENDO CON VIH/SIDA Documento elaborado por Area de Atención Integral Comisión Nacional del SIDA Subsecretaría de Salud Pública Ministerio de Salud Validado por: Departamento de Modelos de Atención División de Gestión de la Red Asistencial Subsecretaría de Redes Asistenciales Ministerio de Salud Servicios de Salud del Sistema Nacional de Servicios de Salud Con consulta a Coordinadora Nacional de Agrupaciones de Personas Viviendo con VIH, VIVO POSITIVO Publicación efectuada en el marco del componente Atención Integral del proyecto “Aceleración y profundización de la respuesta nacional, intersectorial, participativa y descentralizada a la epidemia VIH/SIDA en Chile”, financiado por el Fondo Global de lucha contra el SIDA, la tuberculosis y la malaria Junio 2005

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  • 1MODELO DE ATENCIÓN INTEGRAL A PERSONAS VIVIENDO CON VIH

    MODELO DE ATENCIÓN INTEGRAL APERSONAS VIVIENDO CON VIH/SIDA

    Documento elaborado por Area de Atención IntegralComisión Nacional del SIDASubsecretaría de Salud Pública

    Ministerio de Salud

    Validado por:Departamento de Modelos de Atención

    División de Gestión de la Red AsistencialSubsecretaría de Redes Asistenciales

    Ministerio de Salud

    Servicios de Salud del Sistema Nacional de Servicios de Salud

    Con consulta aCoordinadora Nacional de Agrupaciones de Personas

    Viviendo con VIH, VIVO POSITIVO

    Publicación efectuada en el marco del componente Atención Integral delproyecto “Aceleración y profundización de la respuesta nacional, intersectorial,participativa y descentralizada a la epidemia VIH/SIDA en Chile”, financiado

    por el Fondo Global de lucha contra el SIDA, la tuberculosis y la malaria

    Junio 2005

  • 2 MODELO DE ATENCIÓN INTEGRAL A PERSONAS VIVIENDO CON VIH

    Publicación del Gobierno de ChileMinisterio de Salud

    Comisión Nacional del SIDAArea de Atención Integral

    Permitida la reproducción parcial de datos, citando la fuente.Distribución gratuita, prohibida su venta.

    Edición e Impresión: Alerce Talleres Gráficos S.A.Tiraje: 1000 ejemplares - Junio de 2005

    Impreso en Santiago de Chile

  • 3MODELO DE ATENCIÓN INTEGRAL A PERSONAS VIVIENDO CON VIH

    CONTENIDOSPRESENTACIÓN

    I.- INTRODUCCIÓN

    II.- OBJETIVOSII.1.- Objetivos GeneralesII.2.- Objetivos Específicos

    III.- POBLACIÓN OBJETIVO

    IV.- MODELO DE ATENCIÓN: DEFINICIÓN

    V.- ORGANIZACIÓN, REDES ASISTENCIALES Y FUNCIONESV.1.- Ministerio de SaludV.2.- Instituto de Salud Pública (ISP)V.3.- Atención ambulatoria de especialidadesV.4.- Hospitales y Servicios de Urgencia hospitalariosV.5.- Atención primariaV.6.- Autoridad Sanitaria Regional y Consejos TécnicosV.7.- Usuarios/as

    VI.- CENTROS DE ATENCIÓN VIHVI.1.- Características físicas y equipamiento de los centros de atención VIHVI.2.- Dotación de RR.HH. y capacitación en centros de atenciónVI.3.- Organización y funciones en los centros de atención

    VII.- ATENCIÓN MULTIDISCIPLINARIA; EQUIPOS DE SALUD

    VIII.- PROTOCOLOS DE TRATAMIENTO DE LA INFECCIÓN VIH YPREVENCIÓN DE LA TRANSMISIÓN VERTICALVIII.1.- Protocolo de TAR de la infección VIH crónica en adultos/asVIII.2.- Protocolo de prevención de la transmisión verticalVIII.3.- Protocolo de TAR de la infección VIH en niños/as

    IX.- CALIDAD DE LA ATENCIÓN, EVALUACIÓN E INDICADORESIX.1.- Toma de decisionesIX.2.- Control de calidadIX.3.- Indicadores

    X.- BIBLIOGRAFÍA

    XI.- COMITÉ COLABORADOR

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    Para el Ministerio de Salud y en particular para este Subsecretarioes motivo de gran satisfacción poner a disposición de los establecimientosy equipos de salud este documento que establece los fundamentos sobrelos que debe basarse la atención de las personas viviendo con VIH en elSistema Público, actualizando y adecuando el Modelo de Atención alas exigencias de la Reforma del sector y a los principios de acceso,equidad y no discriminación

    El Gobierno de Chile, mediante las leyes de Régimen de Garantíasy de Autoridad Sanitaria entre otras, está realizando una profundareforma al Sistema de Salud del país que determina una nueva forma deadministrar los cuidados de salud, aumenta la eficiencia de los Serviciosde la Salud, genera derechos en la salud exigibles por parte de losciudadanos y garantiza su cumplimiento. La infección por VIH/SIDAconstituye una de las prioridades del Gobierno que ha implementadoel acceso universal a tratamientos antiretrovirales y a la prevención de latransmisión vertical y forma parte de los problemas de salud incluidosdentro de la ley que establece un Régimen de Garantías Explicitas ensalud, GES. El desafío para el Sistema de Servicios de Salud que elloimplica ha llevado a rediseñar el Modelo de Atención a Personas queViven con VIH, como parte integral de la Reforma de Salud, y redefinirlas funciones y organización de los distintos componentes del Sistemade Salud para la atención del VIH/SIDA, tanto en lo que respecta a lared Asistencial como a la Autoridad Sanitaria.

    El Área de Atención Integral de la Comisión Nacional del Sida delMinisterio de Salud ha llevado a cabo esta actualización del Modelo deAtención Integral a Personas que Viven con VIH/SIDA, en el contextode la Reforma de Salud y del Proyecto “Aceleración y profundizaciónde la respuesta nacional, intersectorial, participativa y descentralizada ala epidemia VIH/SIDA en Chile” financiado por el Fondo Global delucha contra el SIDA, la tuberculosis y la malaria. En su elaboración se

    PRESENTACIÓN

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    consideró el diagnóstico de la situación actual de atención, realizadopor la Comisión Nacional del SIDA con la colaboración de los equipostratantes VIH/SIDA de todos los Servicios de Salud del país y de laCoordinadora Nacional de Agrupaciones de personas viviendo con VIH,VIVOPOSITIVO. Su elaboración es producto de la contribuciónefectuada por los distintos componentes del Comité Asesor del Área deAtención Integral que, en diferentes reuniones efectuadas por área decompetencia, llegaron a una propuesta de modelo que se sometió aobservaciones por parte de la Comisión Nacional del SIDA, la Comisiónde la Reforma, la Dirección General de Redes Asistenciales, actualDivisión de Gestión Asistencial del Ministerio de Salud, los Serviciosde Salud y la Coordinadora Nacional de Agrupaciones de PVVIH,VIVOPOSITIVO.

    En nombre del Gobierno, del Ministerio de Salud y de la ComisiónNacional del SIDA vaya nuestro reconocimiento a los colaboradores enla elaboración de este documento, como también nuestro estímulo atodos y a cada uno de los profesionales de la atención del VIH/SIDAen los Servicios de Salud del país a quienes pedimos renovar suentusiasmo y dedicación para posibilitar el éxito en su implementación.

    Osvaldo Salgado ZepedaSubsecretario Redes Asistenciales

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    I.- INTRODUCCIÓN

    El Gobierno de Chile ha impulsado una profunda reforma alSistema de Salud del país que implica una nueva forma de administrarlos cuidados de salud, aumentar la eficiencia de los Servicios de Salud,generar derechos en salud exigibles por parte los ciudadanos y garantizarsu cumplimiento. Esta Reforma Sanitaria se basa en la promulgaciónde varias leyes, entre ellas la de Régimen de Garantías1 y de AutoridadSanitaria2, que en conjunto establecen un nuevo modelo de atención ydeterminan modificaciones sustanciales al modelo de atención actualen sus distintos componentes: Atención Primaria, EspecialidadesAmbulatorias y Atención Hospitalaria, ejerciendo el Ministerio de Salud,a través de la Autoridad Sanitaria, sus roles de rectoría y regulación enbase al diagnóstico descentralizado de las necesidades locales de lapoblación y a la promoción de la participación responsable y activa dela comunidad organizada.

    Dentro de los objetivos sanitarios, la prevención y atención de lainfección por VIH/SIDA constituye una condición prioritaria y formaparte de los problemas de salud incluidos dentro de la ley que estableceun Régimen de Garantías Explícitas y Acceso Universal (AUGE), loque plantea un desafío mayor para el modelo actual de atención VIH/SIDA en el país que exhibe deficiencias organizacionales, de gestión ycentralización que ya han sido diagnosticadas y validadas previamente3.Si bien la Reforma de la Salud puede interpretarse como un aumentoen los requerimientos a los equipos de atención VIH, también puedeser vista como una oportunidad para formalizar la estructura yfuncionamiento de los Centros de Atención VIH/SIDA y, en definitiva,mejorar la gestión, la calidad y condiciones de atención.

    La infección por VIH/SIDA posee características particulares,adecuadas para el diseño, la implementación y la evaluación de unanueva modalidad de organización de la atención, a saber:

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    - Los tratamientos antiretrovirales disponibles tienen una elevadacosto – efectividad transformando el VIH/SIDA en una condiciónde manejo ambulatorio.

    - Existen Guías Clínicas4 y Protocolos5 de manejo basados enevidencia científica y ampliamente validados.

    - Se cuenta con herramientas objetivas y precisas para la mediciónde los resultados de las intervenciones terapéuticas y, por tanto,para la evaluación del impacto de las acciones de salud.

    - Los equipos de atención VIH/SIDA han sido capacitados enforma permanente y tienen alta motivación y experiencia entrabajo en equipo.

    - Existen redes clínicas operativas, aunque informales, entre losCentros de Atención VIH/SIDA.

    - La relación que se establece entre los profesionales de salud y laspersonas que viven con VIH (PVVIH) que se atienden en elSistema Público son percibidas mayoritariamente como de buenacalidad, tanto por los equipos de salud, como por las PVVIH.

    - Las PVVIH tienen, en general, un mayor conocimiento de suenfermedad que el usuario promedio del Sistema Público, lo quefacilita su participación activa en el autocuidado de su salud.

    - Las PVVIH que se atienden en el Sistema Público estánorganizadas en agrupaciones locales con experiencia yparticipación activa en áreas como consejería, autocuidado yprevención.

    - La legislación vigente protege la confidencialidad y nodiscriminación en el manejo de la patología6.

    Es importante destacar que Chile ha accedido al Proyecto FondoGlobal contra la malaria, tuberculosis y SIDA. En este contexto se harediseñado el Modelo de Atención Integral a PVVIH.

    En la elaboración del nuevo modelo de atención VIH/SIDA seconsideró el levantamiento de la modalidad actual de atención,diagnóstico que fuera realizado por CONASIDA, con participación de

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    los equipos tratantes VIH/SIDA de todos los Servicios de Salud delpaís7 y la Coordinadora Nacional de Agrupaciones PVVIH: VIVOPOSITIVO8.

    Se plantea una actualización del modelo de atención que corrijalas deficiencias de la modalidad actual de atención y sea compatiblecon la Reforma de la Salud9,10 y la puesta en marcha de la reforma en laatención VIH/SIDA. Para su elaboración se constituyó un ComitéAsesor de Atención Integral en el que participaron:

    - CONASIDA, a través de su Área de Atención Integral.- Sociedad Chilena de Infectología, a través del Comité Consultivo

    de SIDA.- Sociedad Chilena de Pediatría, a través de representantes del

    Comité Nacional de SIDA pediátrico.- Representantes de los médicos tratantes de VIH del Sistema

    Público.- Representantes de las enfermeras que integran los equipos de

    atención VIH.- Representantes de los químico farmacéuticos del Sistema Público.

    Este modelo se basa en la contribución efectuada por los distintoscomponentes del Comité de Atención Integral que, en diferentesreuniones efectuadas por área de competencia, llegaron a una propuestade modelo que se sometió a observaciones por parte de los integrantesdel Comité, CONASIDA, la Comisión de la Reforma, la DirecciónGeneral de Redes Asistenciales*, los Servicios de Salud y la CoordinadoraNacional de PVVIH: VIVO POSITIVO, observaciones que fueronmayoritariamente incorporadas al documento final.

    * Actual División de Gestión de la Red Asistencial

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    II.- OBJETIVOS

    II.1.- Objetivos Generales

    a) Otorgar atención integral accesible, oportuna y de calidad a lasPVVIH adultas en control en el Sistema Público.

    b) Otorgar atención integral accesible, oportuna y de calidad a losniños/as con VIH en control en el Sistema Público.

    c) Reducir la transmisión vertical del VIH y la morbilidad ymortalidad asociadas.

    d) Mejorar la atención integral de adultos/as y niños/as con VIH/SIDA en el marco de la estrategia global de prevención y atencióndel VIH/ SIDA del Ministerio de Salud.

    e) Coordinar las acciones de atención en VIH en los distintos nivelesde la Red Asistencial.

    II.2.- Objetivos Específicos

    a) Consejería, diagnóstico y derivación oportunos de condiciónVIH en el Sistema Público de Salud, entre los distintos nivelesde atención, dentro de las redes asistenciales para elcumplimiento de sus funciones específicas de acuerdo almodelo.

    b) Atención integral multidisciplinaria en su dimensión biológica,psicológica y social, con énfasis en la calidad, a las PVVIHadultos (hombres y mujeres) y niños/as (menores de 18 años)en el Sistema Público de Salud.

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    c) Acceso oportuno a tratamiento antiretroviral (TAR),seguimiento y manejo de las complicaciones en PVVIH,adultos y niños/as, que requieren e inician terapia en el SistemaPúblico de Salud.

    d) Detección VIH en el embarazo y acceso oportuno a protocolode prevención de la transmisión vertical.

    e) Reducción de la evolución a SIDA y la morbilidad asociadamediante acceso oportuno a TAR en PVVIH.

    f ) Reducción de la mortalidad por SIDA.

    g) Reducción de la incidencia de casos de VIH mediante accionesde consejería a PVVIH en prevención secundaria, la posiblereducción del riesgo de transmisión asociada al tratamientoantiretroviral y la promoción de estilos de vida saludables.

    h) Mejorar la calidad de vida de las PVVIH a través de lareducción y tratamiento oportuno de comorbilidadesespecíficas y la aplicación de tratamientos que presenten mayorsimplicidad en la administración y menor toxicidad, comoasimismo el diagnóstico y tratamiento de los efectossecundarios de la TAR.

    i) Desarrollo progresivo de capacidades de los centros deatención, coordinación entre los centros y CONASIDA, parauna descentralización progresiva de la atención.

    j) Promoción de un trabajo asociativo entre las PVVIH y losequipos de salud mediante una participación activa yprotagónica en el cuidado de su salud, en la prevenciónsecundaria y el refuerzo de la adherencia a TAR.

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    III.- POBLACIÓN OBJETIVO

    La incidencia de casos anuales de VIH/SIDA en Chile hamantenido una tendencia ascendente con un total de casos notificadosal 31 de diciembre de 2003 de 12.574 personas11. A la misma fecha laproporción hombre: mujer se había reducido a 4: 1 dando cuenta de la“feminización” de la epidemia. La vía sexual sigue siendo la principalvía de transmisión con un 94,1% predominando la homo/ bisexualmasculina, observándose una tendencia a la “heterosexualización” de laepidemia11. Se estima que el 80% de las PVVIH se controlan en elSistema Público alcanzando a más de 7.000 personas que son lapoblación objetivo actual del modelo. De ellas, más del 50% tieneindicación de TAR por su condición clínica y/o inmunológica y la estárecibiendo con un 100% de cobertura de los requerimientos de terapiadesde 2003. Se estima que 33.314 personas en Chile vivían con VIH al31 de diciembre de 2003 lo que constituye la población objetivopotencial del modelo.

    En el Sistema Público se atienden aproximadamente 200.000partos anuales con una cobertura de atención hospitalaria de 99,6%.La prevalencia de VIH en embarazadas es de alrededor de 0,05% conlo que se estima que ocurren 100 embarazos anuales en mujeres conVIH. La tasa de transmisión espontánea de VIH es de 26,4% y se reducea alrededor de 1% cuando se diagnostica oportunamente la condiciónVIH materna y se aplica el protocolo completo de prevención de latransmisión vertical12. A pesar de esto, en la actualidad, nacen en Chilecerca de 30 niños/as al año infectados por VIH, en un 90% de madressin diagnóstico oportuno de VIH.

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    IV.- MODELO DE ATENCIÓN: DEFINICIÓN

    Se entiende por Modelo de Atención a la forma de organizaciónde los recursos humanos y materiales para afrontar los riesgos de saludy proporcionar atención de salud9. El nuevo modelo de atención enVIH/SIDA será aplicado a nivel nacional y ejecutado por los Centrosde Atención en VIH de los establecimientos de salud del Sistema Público.El modelo de atención VIH considera el contexto general de la ReformaSanitaria.

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    V.- ORGANIZACIÓN, REDES ASISTENCIALES Y FUNCIONES

    El modelo de atención del sector Salud, previo a la Reforma, estabaorganizado en niveles de complejidad primario, secundario y terciarioque debían funcionar en forma coordinada, con resolutividad progresivaen la solución de los problemas de salud y vías expeditas de derivaciónentre ellos. El país está dividido en 28 Servicios de Salud autónomos,encargados de la aplicación de las políticas del sector Salud. Este modelodemostró gran eficacia en el control de enfermedades infecciosas agudas,de la desnutrición y mortalidad infantiles, entre otros, pero con falenciasen la atención de enfermedades crónicas y en garantizar acceso,oportunidad, equidad y calidad a los usuarios/as cuyo derecho a la saludes plenamente reconocido. En este modelo cada uno de los niveles teníafunciones específicas en el manejo del VIH/SIDA y se requería laparticipación activa de los distintos niveles de atención para la ejecuciónde las actividades de promoción, prevención primaria y secundaria yatención integral.

    La Reforma Sanitaria determina modificaciones sustanciales a estemodelo de atención en sus distintos componentes asistenciales: AtenciónPrimaria, Especialidades ambulatorias y Atención Hospitalaria,introduciendo el concepto de redes de atención integradas a cargo de laatención de salud de las personas y creando por otra parte la AutoridadSanitaria responsable de la Salud Pública y dependiente de laSubsecretaría de Salud Pública, a través de la cual el Ministerio de Saludejerce sus roles de rectoría y regulación, diferenciándolos claramentedel rol asistencial de salud a cargo de la red de agentes proveedores deatención radicada en los Servicios de Salud dependientes de laSubsecretaría de Redes Asistenciales. Además promueve unaparticipación activa de la comunidad organizada. Esta integración es elnúcleo de la innovación en la atención de las enfermedades crónicas y,al fortalecer las funciones de las PVVIH, sus familias y la comunidaden una adecuada integración con el equipo de salud, permite controlarmás eficazmente las condiciones crónicas13,14. El nuevo modelo deatención VIH/SIDA considera la existencia de una Autoridad Sanitaria

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    con funciones específicas de rectoría, regulación e integracióncomunitaria y, por otra parte, la reorganización de la atención de lasPVVIH mediante redes asistenciales dependientes de los Servicios deSalud, de manera de integrar de manera eficiente los principios deequidad, calidad y eficiencia que inspiran la Reforma a la atención delas PVVIH. En el nuevo modelo de atención se definen las funcionesde los actores de la red asistencial y la coordinación entre ellos con elobjetivo de lograr la mayor eficiencia y calidad en la atención y su relacióncon la Autoridad Sanitaria como organismo rector, regulador, fiscalizadory responsable de las acciones de promoción, integración comunitaria yprevención primaria.

    Por la complejidad de la fisiopatología de la infección por VIH,del manejo de las complicaciones oportunistas y de los fármacosantiretrovirales, como también por variables socioculturales complejas,la atención de pacientes VIH requiere un enfoque multidisciplinario,alto nivel de capacitación profesional y mayores recursos tecnológicos.Por otra, parte el acceso a tratamiento antiretroviral de alta eficacia enel Sistema Público ha transformado el VIH/SIDA en una condición demanejo ambulatorio con una significativa reducción en los

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    requerimientos de hospitalización y la utilización de recursos del nivelhospitalario. Estas condiciones se concentran en la atención ambulatoriade especialidades.

    Los elevados costos de la terapia antiretroviral, la escasa experiencianacional previa en su uso, la atención mayoritariamente por médicosno especialistas en los Centros de Atención VIH y el riesgo de aparicióny diseminación de resistencia a los antiretrovirales con el uso inapropiado,han obligado a una participación activa del nivel central en la asignacióny monitoreo de la aplicación de los tratamientos. La adquisición gradualde expertizaje por los médicos no especialistas genera las condicionespara iniciar un proceso de descentralización progresivo, transfiriendo aniveles locales la toma de decisiones en tratamientos antiretrovirales yresponsabilidades de gestión.

    En este modelo de atención las funciones para los distintos actoresen lo referente a VIH/SIDA son:

    V.1.- Comisión Nacional del SIDA

    La Comisión Nacional del SIDA, CONASIDA, es elorganismo técnico del Ministerio de Salud responsable de la elaboraciónde políticas de prevención y atención del VIH/SIDA y de la coordinaciónejecutiva del programa nacional de prevención y control del VIH/SIDA.Las funciones de CONASIDA en las áreas relacionadas con la atenciónde salud son:

    - Diagnóstico epidemiológico nacional y regional de la situacióndel VIH/SIDA en Chile. Análisis de la información estadística yelaboración de informes y comunicación de los resultados.

    - Elaboración y actualización periódica de normas técnicas y guíasclínicas para la prevención, diagnóstico y atención integral delVIH/SIDA.

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    - Elaborar pautas de control de calidad de la atención, lostratamientos y estudios complementarios utilizados en el manejodel VIH/SIDA, como de acreditación de los centros que realizanla atención y de evaluación de la eficiencia.

    - Promover la investigación biomédica y sociocomportamental enVIH/SIDA.

    - Promover la intersectorialidad en la coordinación de las accionesde promoción, prevención, detección y atención del VIH/SIDA.

    - Promover la equidad en el acceso al diagnóstico y tratamiento delas PVVIH y su participación e integración con los equipos desalud en los aspectos que favorecen la calidad de vida de lasPVVIH.

    - Supervisar el cumplimiento de las políticas y normas relativas apromoción, prevención, diagnóstico y atención del VIH/SIDA.Para ello establece vías de coordinación formales con lasdependencias pertinentes de la Subsecretaría de RedesAsistenciales, grupos EMI y directores de Servicios de Salud.

    - Coordinar el abastecimiento y distribución de herramientas deprevención científicamente probadas, fármacos y la disponibilidadde los estudios complementarios necesarios para la atención delVIH/SIDA, en particular estudios de subpoblaciones linfocitarias,carga viral y estudios de genotipificación.

    - Proponer programas y participar activamente en la capacitacióncontinua biomédica y organizacional de los equipos de salud queatienden VIH/SIDA, tanto en los Centros de Atención VIH comoen los distintos niveles de atención que forman parte del nuevo modelo.

    - Organizar y coordinar los sistemas de información que permitanel adecuado funcionamiento del modelo.

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    - Coordinar el acceso a instancias de consulta permanente y asesoríaen el manejo de casos complejos.

    V.2.- Instituto de Salud Pública (ISP)

    Además de sus funciones propias referentes a la certificaciónde calidad de medicamentos y exámenes de laboratorio utilizados en laatención del VIH/SIDA, es el encargado de confirmar las serologíasVIH positivas de las muestras clínicas provenientes de laboratorios delsector público y el sector privado. Las funciones del ISP son:

    - Recepción de las muestras catalogadas como VIH + y de lascontramuestras respectivas de los laboratorios del sector público.

    - Efectuar estudios de ELISA e Inmunofluorescencia para laconfirmación de los casos positivos y negativos para VIH.

    - Efectuar estudios complementarios: RIPA, PCR, Western Blottu otros a las muestras con resultados previos no concluyentespara el diagnóstico definitivo.

    - Comunicación oficial y confidencial del resultado final VIH delas muestras analizadas al laboratorio derivador y/o al médicosolicitante.

    V.3.- Atención ambulatoria de especialidades

    La atención ambulatoria de especialidades de alta complejidadse realiza en Centros de Referencia de Salud (CRS), Centros deDiagnóstico y Tratamiento (CDT) y en Consultorios Adosados deEspecialidades (CAE) integrados o anexos a hospitales, con frecuenciaen la infraestructura de los Centros de Enfermedades de TransmisiónSexual (CETS). Presentan distintos grados de dependencia de loshospitales de alta complejidad en términos de horas médicas, deprofesionales de la salud y de técnicos, como también del abastecimientoy manejo presupuestario.

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    En este nivel de atención se insertan los 32 Centros de AtenciónVIH que en la actualidad atienden a las PVVIH que se controlan en elSistema Público (80% del total de las PVVIH del país), a lo largo de las 13regiones y de 26 de los 28 Servicios de Salud. Sus características, dotacióny funciones se describen en el punto VI.

    V.4.- Hospitales y Servicios de Urgencia hospitalarios

    El advenimiento de las terapias antiretrovirales de alta eficaciaha conducido a menos requerimientos de hospitalización de personascon VIH/SIDA por patologías oportunistas, sin embargo la TAR noelimina por completo la incidencia de complicaciones oportunistas,especialmente en personas que inician TAR con enfermedad muyavanzada, y por otra parte, en ocasiones se asocia a complicacionesseveras. Además, el aumento en la expectativa de vida de las PVVIHcon la TAR aumenta su probabilidad de presentar patologías agudas ycrónicas no relacionadas a VIH. En estas situaciones puede ser necesariala atención de emergencia y/o la hospitalización de personas con VIH,lo que requiere capacitación continua en VIH/SIDA de los profesionalesde estos servicios.

    No es infrecuente, por otra parte, que se diagnostique VIH/SIDA como consecuencia de una patología detectada en la consulta deurgencia o durante una hospitalización.

    Las funciones específicas de los hospitales y servicios deurgencia son:

    - Atenciones multidisciplinarias hospitalaria y de urgencia que serequieran para el manejo de las patologías oportunistas y norelacionadas al VIH/SIDA que presentan las PVVIH, así comode las complicaciones severas relacionadas al tratamientoantiretroviral.

    - Sospecha diagnóstica de VIH en pacientes con cuadros clínicossugerentes de inmunodeficiencia, consejería pre test, envío de las

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    muestras positivas y contramuestras al ISP, informe del resultadofinal del ISP al usuario/a, conjuntamente con la consejería posttest.

    - Atención del parto y del recién nacido en mujeres VIH+ juntocon la aplicación del protocolo de prevención de la transmisiónvertical en los aspectos relativos al parto y atención inicial delrecién nacido.

    - Resguardo de la confidencialidad de la condición VIH y nodiscriminación de las PVVIH.

    - Referencia de los usuarios/as diagnosticados como VIH+ a losCentros de Atención VIH para su control periódico yeventualmente el inicio de terapia antiretroviral.

    V.5.- Atención primaria

    En la atención primaria se realizan acciones específicas centradasen la promoción general de la salud e integración comunitaria, laprevención, diagnóstico y consejería en VIH y el tratamiento decomplicaciones específicas como la tuberculosis o de urgencias simples.Los profesionales de estos servicios deben tener capacitación continuaen VIH/ SIDA.

    Las funciones de los establecimientos del atención primaria son:

    - Acciones de promoción de la salud e integración comunitaria yde prevención primaria de la infección VIH.

    - Aplicación de los programas de salud radicados en estos nivelesde atención en la población general y en PVVIH que lo requieran,en particular tratamiento de la tuberculosis, programa de la mujer,programa nacional de alimentación complementaria y programaampliado de inmunizaciones.

  • 24 MODELO DE ATENCIÓN INTEGRAL A PERSONAS VIVIENDO CON VIH

    - Atención de las patologías propias de la atención primaria enPVVIH que lo requieran.

    - Sospecha diagnóstica de VIH en personas con cuadros clínicossugerentes de inmunodeficiencia, consejería pre test, envío de lamuestras positivas y contramuestras al ISP, informe del resultadofinal del ISP a la persona conjuntamente con la consejería posttest.

    - Resguardo de la confidencialidad de la condición VIH y nodiscriminación de las PVVIH.

    - Referencia de las personas diagnosticadas como VIH+ a losCentros de Atención VIH para su control periódico yeventualmente el inicio de terapia antiretroviral.

    - Control del embarazo normal, consejería para la oferta universalde serología VIH a embarazadas, envío de las muestras positivas ycontramuestras al ISP, informe del resultado final del ISP a laembarazada conjuntamente con la consejería post test.

    V.6.- Autoridad Sanitaria Regional y Consejos Técnicos

    Los Consejos Técnicos de VIH/SIDA estarán integrados almenos por el/la encargado/da de VIH/SIDA, representando a laAutoridad Sanitaria Regional, el o los jefes/as de los Centros de AtenciónVIH o quien, el o los Directores/as de los Servicios de Salud designen,representando a la red de prestadores y la sociedad organizada a travésde las agrupaciones locales de PVVIH. Serán presididos por elrepresentante de la Autoridad Sanitaria y sesionarán periódicamente.Sus funciones son:

    - Definición de objetivos regionales.

    - Planificación de actividades de educación, promoción yprevención.

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    - Definición de compromisos de gestión.

    - Monitoreo de procesos y evaluación de calidad.

    - Control de resultados mediante la evaluación de indicadores deimpacto.

    - Regulación y fiscalización regionales.

    V.7.- Usuarios/as

    La Reforma de la Salud incorpora la aplicación de un nuevomodelo general de atención que orienta las acciones de la Red Asistenciala las necesidades de la población atendida, reconociendo la competenciade todos los miembros de la sociedad y no sólo de los profesionales dela salud, de manera tal que los usuarios/as intervienen activa yresponsablemente como colaboradores en actividades de ayuda mutuay en la toma de decisiones que afectan a su salud. Las funciones yresponsabilidades de los usuarios/as son:

    - Ser agentes de cambio de su situación de salud y de la comunidad.

    - Aprendizaje sobre su condición y adquisición de competenciaspara la autoayuda y habilidades para facilitar el cambio deconductas.

    - Participación en iniciativas de autocuidado individual y en latoma de decisiones que afectan su propia situación de salud.

    - Colaboración con el equipo de salud en la entrega de lainformación relevante referente a sus necesidades y problemas desalud y de los antecedentes que le sean solicitados para su adecuadodiagnóstico y tratamiento.

    - Adherencia individual a las medidas efectivas de prevención de latransmisión del VIH y otras enfermedades de transmisión sexual.

  • 26 MODELO DE ATENCIÓN INTEGRAL A PERSONAS VIVIENDO CON VIH

    - Uso responsable de los antiretrovirales y demás medicamentosprescritos y aceptados por el usuario para la prevención otratamiento de enfermedades concomitantes.

    - Participación en la promoción de estilos de vida saludables, eniniciativas orientadas al autocuidado colectivo en los ámbitos dela prevención y detección de necesidades de salud y de riesgosambientales y sociales.

    - Participación en estrategias de difusión y comunicación social.

    - Participación en acciones colectivas por las cuales la comunidadidentifica y analiza sus problemas locales de salud, define objetivosy formula propuestas de estrategias para alcanzar estos objetivossanitarios.

    - Participación activa en la difusión y promoción de los derechos ydeberes de los usuarios/as en la comunidad.

    - Colaboración con el equipo de salud en el cumplimientoindividual y en la promoción a los demás usuarios/as de laconstrucción de una relación de respeto entre usuarios/as y equipode salud, como también en el cuidado de las instalaciones yequipamiento de los establecimientos de salud.

    - Participación en agrupaciones de usuarios/as orientadas a laprotección de sus derechos y deberes, la adquisición deconocimientos y habilidades específicas, la promoción yprevención en salud.

    - Conocimiento y difusión de los resultados de evaluación deimpacto generados por los Consejos Técnicos de VIH/ SIDA.

  • 27MODELO DE ATENCIÓN INTEGRAL A PERSONAS VIVIENDO CON VIH

    VI.- CENTROS DE ATENCIÓN VIHVI.- CENTROS DE ATENCIÓN VIHVI.- CENTROS DE ATENCIÓN VIHVI.- CENTROS DE ATENCIÓN VIHVI.- CENTROS DE ATENCIÓN VIH

    La infección por VIH presenta complejos mecanismosfisiopatológicos de interacción con las diferentes células receptoras delser humano, dinámicas de recambio celular, mecanismos de sensibilidady resistencia del VIH a antiretrovirales, complicaciones infecciosas ytumorales de diagnóstico y manejo difícil y, desde el advenimiento delas terapias de alta eficacia, se reconocen toxicidades potenciales severasde las drogas que se utilizan e, incluso, se han descrito nuevas formas detoxicidad previamente desconocidas. La complejidad inherente a laatención del VIH/SIDA, tanto en sus complicaciones como en lasvariables socioculturales involucradas y el manejo terapéutico, ha llevadoa la formación de Centros especializados de Atención VIH que hansido implementados en base a gestiones locales sin el respaldo deresoluciones que asignen planta física, horas profesionales y autonomíasuficientes para satisfacer la creciente demanda de atención3,15,consecuencia del aumento cuantitativo y cualitativo que ha generado elacceso universal a terapia. Por el déficit de especialistas en infectología einmunología en el país para el número de PVVIH en control en elSistema Público, en 19 de los 32 centros del país la atención es otorgadapor médicos no especialistas. La insuficiente dotación de profesionalesespecialistas es un problema recurrente en países en desarrollo y tambiénen países desarrollados.

    Estos problemas han sido abordados por CONASIDA medianteun proceso de capacitación continua para médicos no especialistas acargo de la atención con la colaboración estrecha de la Sociedad Chilenade Infectología y se han definido las características básicas con que debencontar los Centros de Atención. Los Centros de Atención VIH debentener una planta física y dotación de recursos humanos que les permitaacoger de manera expedita la derivación de pacientes con infección porVIH, desde los distintos niveles de atención, para fines de tratamientoantiretroviral, prevención, diagnóstico y tratamiento de enfermedadescuando proceda16, con el debido resguardo de la confidencialidad y nodiscriminación en la atención de las PVVIH.

  • 28 MODELO DE ATENCIÓN INTEGRAL A PERSONAS VIVIENDO CON VIH

    VI.1.- Características físicas y equipamiento de los Centros de AtenciónVIH

    Los Centros de Atención deben reunir características específicasde la planta física que permitan la adecuada atención de las PVVIH. Laplanta física no necesariamente debe ser exclusiva para la atención deVIH. Las recomendaciones para la planta física son:

    - Accesos y áreas de circulación amplias, ascensores en caso de nosituarse en la planta baja y facilidades para minusválidos por lafrecuencia de complicaciones neurológicas en las personasinfectadas por VIH.

    - Salas de espera y áreas de recepción que cuenten con sillas acordesen número al de PVVIH que se atienden en el Centro, amplias,con resguardo de la seguridad y privacidad, bien aseadas, ventiladasy calefaccionadas. Además, deben existir baños diferenciados porsexo, señalizados, bien aseados y ventilados.

    - Para la atención de enfermera universitaria o matrona se debecontar con una sala amplia, bien iluminada, ventilada ycalefaccionada y que cuente con la privacidad necesaria para larealización de las acciones propias de la especialidad y de consejeríaen VIH/SIDA.

    - Para la atención psicosocial es necesario contar con una salaamplia, bien iluminada, ventilada y calefaccionada y que cuentecon la privacidad necesaria para la realización de las accionespropias de la especialidad y de consejería en VIH/SIDA.

    - Los boxes de atención médica deben ser suficientes en número,para la cantidad de profesionales que atienden en el Centro,amplios con capacidad para 2 sillas de usuarios y camilla deexamen con facilidades de aseo, calefaccionados, con buena

  • 29MODELO DE ATENCIÓN INTEGRAL A PERSONAS VIVIENDO CON VIH

    iluminación y ventilación. También deben contar con lavamanos,dispensador de jabón, sabanillas, toallas y guantes desechables.Estos insumos deben ser repuestos en forma permanente.

    - Debe existir una sala de toma de muestras amplia y con facilidadde aseo, área limpia y sucia, buena iluminación, calefacción yventilación. Debe contar con lavamanos, dispensador de jabón,sabanillas, toallas, guantes, jeringas desechables y safe – box. Lasala de toma de muestra puede ser centralizada si está definidoasí en el Centro.

    - Espacios físicos amplios y privados para las actividades deconsejería.

    - Los Centros deben contar con diferentes anexos telefónicosinternos, líneas telefónicas de salida y fax, computadores, espaciosseguros para la instalación de computadores y con los programasnecesarios para el registro y reporte de la información clínica delas PVVIH en control. Además debe procurarse comunicacióncomputacional en línea con el Ministerio de Salud.

    - Farmacia debe contar con recintos físicos, no necesariamentedentro del centro, acordes al número de funcionarios y a laspersonas que se atienden, que permitan la interacción entre elprofesional de farmacia y el paciente para el refuerzo y control decumplimiento de las indicaciones y adherencia. Se requiere deuna readecuación y equipamiento de las farmacias para que estosrecintos cuenten con los espacios y condiciones necesarias paraalmacenamiento, equipamiento computacional y conexión víainternet y fax, programas que permitan en forma expedita losregistros de ingreso y despacho, registro de recetas, control deexistencias, registro de reacciones adversas, entre otros que, en suconjunto, permitan la automatización de procesos para elfuncionamiento adecuado del modelo.

  • 30 MODELO DE ATENCIÓN INTEGRAL A PERSONAS VIVIENDO CON VIH

    VI.2.- Dotación de RR.HH. y capacitación en Centros de Atención

    Los Centros de Atención deben reunir recursos humanossuficientes en dotación y capacitados para la atención integral, oportunay de calidad de las PVVIH16 y estar organizados para un trabajocoordinado de sus integrantes que les permita desarrollar proyectosorientados a mejorar la calidad de vida de las PVVIH:

    a) Horas médicas: atención de 3 PVVIH por hora médica, enconsideración a las características promedio de los/as usuarios/asnuevos y antiguos atendidos en el sistema público. En adultos/asque inician TAR y/o con patologías concomitantes se debeefectuar como mínimo 1 atención cada 4 semanas, en PVVIHestables en TAR y en PVVIH sin requerimiento de TAR cada 8 -12 semanas. Los niños/as requieren una atención cada 4 semanas,por lo menos, durante el primer año de vida o después deldiagnóstico. Considerando que, en términos generales, más de lamitad de las PVVIH en control en un Centro de Atención VIHestán en TAR, debe asignarse 1 hora médica semanal de dedicaciónexclusiva a VIH/SIDA por cada 24 personas en control. A ellodebe agregarse 0,5 hora médica semanal adicional para la atenciónde consultas espontáneas y de urgencia por morbilidad, evaluaciónde pacientes hospitalizados, procedimientos, atención defamiliares y acompañantes, educación y consejería, coordinación,labores administrativas y de capacitación. En definitiva, debeasignarse 1,5 hora médica semanal por cada 24 personas en controlen el Centro.

    Capacitación médica: los médicos tratantes de VIH/SIDA debentener entrenamiento previo y permanente en diagnóstico yetapificación de la infección, prevención, diagnóstico ytratamiento de las infecciones y tumores más frecuentes en VIH/SIDA y de las indicaciones, tipos, monitorización ycomplicaciones del tratamiento antiretroviral. Para ello deben

  • 31MODELO DE ATENCIÓN INTEGRAL A PERSONAS VIVIENDO CON VIH

    poseer subespecialización certificada en infectología oinmunología, sin embargo debido a que no existen especialistassuficientes en el país para el número de PVVIH en control en elsistema público, se debe considerar la capacitación inicial ycontinua de los médicos no especialistas para acreditar sucondición de tratante VIH/SIDA mediante experiencia previasupervisada en atención de pacientes VIH/SIDA por 3 meses encentros calificados y la asistencia, a lo menos, a 2 cursos o congresosanuales de capacitación continua. En ausencia de los especialistasindicados se debe privilegiar la atención por médicos internistascon capacitación formal y completa.

    b) Horas de enfermería: los Centros de Atención VIH/SIDA debencontar con horas de dedicación exclusiva de enfermero/a omatrón/a en cantidad de 1 jornada completa por cada 250 PVVIHen control y, al menos, media jornada en centros con menos de250 personas para poder desarrollar actividades técnicasespecíficas, acciones de consejería, educación en promoción dela salud, prevención y adherencia a terapias como también deprogramación, coordinación, registro, supervisión y evaluación.El número de enfermeras o matronas debe aumentarseproporcionalmente en los Centros con más de 250 PVVIH encontrol. Parte de las horas asignadas debe corresponder a matronaspara la atención de ETS y de VIH en la mujer.

    Capacitación: los/as enfermeros/as o matrón/as del programadeben tener capacitación previa de 1 mes en atención en VIH/SIDA en centros calificados para desarrollar habilidades técnicasespecíficas, aprendizaje en consejería, computación básica ygestión. Además deben asistir, al menos, una vez al año a cursoso jornadas de capacitación para el perfeccionamiento continuode las acciones propias de la especialidad por parte deCONASIDA.

  • 32 MODELO DE ATENCIÓN INTEGRAL A PERSONAS VIVIENDO CON VIH

    c) Atención psicosocial: las complejidades de la infección por VIH/SIDA, sus repercusiones psicológicas, la coexistencia de patologíasde la esfera de la salud mental y las dificultades en la integraciónplena de las PVVIH a diferentes espacios sociales por lapersistencia de conductas discriminatorias hacen que las PVVIHrequieran, tanto o más que ningún otro usuario, una atenciónintegral biológica, psicológica y social por parte de los equiposde atención. Por la falta de disponibilidad de estos recursos, elresto del equipo de salud debe ocupar una parte importante desu tiempo, de por sí escaso, en intervenciones de apoyo psicológicoy/o social que serían manejadas de mejor manera por losprofesionales adecuados.

    Un aspecto central del nuevo modelo es la integración depsicólogos/as y trabajadores/as sociales al equipo de atención VIHde manera de conformar un equipo multidisciplinario que permitareforzar las acciones de información, apoyo psicológico,orientación social y acciones de consejería para el autocuidado,adherencia a tratamientos y prevención secundaria. El equipopsicosocial debe asumir, además, acciones de coordinación conla red de atención en aspectos como la promoción, la prevenciónprimaria y la integración comunitaria y también de trabajoconjunto con agrupaciones de PVVIH y organismos nogubernamentales.

    Los Centros de Atención VIH/SIDA deben contar, por lo tanto,con acceso a horas de psicólogo/a a razón de 4 horas semanalespor cada 100 personas en control y de trabajador/a social a razónde 2 horas semanales por cada 100 usuarios/as en control. Lospsicólogos/as y trabajadores/as sociales que se desempeñen en losCentros de Atención deben recibir capacitación previa y continuaen VIH/SIDA de la misma manera que los/as enfermeros/as ymatrones/as. La atención de estos profesionales a PVVIH deberealizarse, de preferencia, en la planta física del Centro de Atención.

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    d) Farmacia: el Programa de Acceso Expandido a TratamientoAntiretroviral en Chile significó un aumento en el número deTAR distribuidas en los hospitales públicos desde 1.500 en 2001a más de 4.000 a fines del 2003. Además se incrementósustancialmente la variedad de antiretrovirales disponibles, lafrecuencia de los cambios de prescripción y el tiempo requeridopara atención de consultas, control, seguimiento, apoyo a laadherencia e informes. Los profesionales y el personal auxiliar defarmacia han debido asumir este aumento cualitativo ycuantitativo en la sobrecarga de trabajo sin modificacionessignificativas en la dotación de personal ni en la planta física yequipamiento. Por otra parte, el trabajo de farmacia, en la mayoríade los Centros, está poco conectado con la actividad clínica, loque demanda un tiempo adicional para coordinación y tampocoha habido una capacitación sistemática de los profesionales enVIH/SIDA.

    En el nuevo modelo se recomienda la asignación de 22 horas dequímico/a farmacéutico/a y 22 horas de auxiliar paramédico defarmacia para la atención de PVVIH por cada 400 personas encontrol en el Centro. Además, el/la químico/a farmacéutico/adebe recibir capacitación previa y continua en VIH/SIDA, enparticular en adherencia, de la misma manera que los/asenfermeros/as, matrones/as, psicólogos/as y trabajadores/associales. Las acciones específicas de estos funcionarios/as sedesarrollarán en la planta física de farmacia, pero su trabajo estaráestrechamente coordinado con el Centro de Atención VIH. Parael adecuado cumplimiento de sus funciones se requiere laimplementación de equipamiento y programas computacionales.

    e) Otros profesionales, nutricionista, odontólogo/a u otros, técnicos/as paramédicos/as y funcionarios/as administrativos del Centrode Atención VIH deben ser asignados en dotación suficiente ycapacitados previamente en las actividades específicas de su

  • 34 MODELO DE ATENCIÓN INTEGRAL A PERSONAS VIVIENDO CON VIH

    competencia, tales como consejería y manejo de fármacos, ademásde al menos, una actividad anual de capacitación continua. En elcaso de nutricionistas y odontólogos/as se considera la posibilidadde que se desempeñen en sus propios lugares de atención, sinembargo, su trabajo debe estar estrechamente coordinado con elCentro de Atención VIH. La atención dental forma parte delmanejo integral del VIH/SIDA e involucra patologías concaracterísticas específicas que requieren una atención expeditapor lo que deben asignarse horas de odontólogo/a para atencionesde morbilidad urgente.

    f ) Desarrollo de capacidades organizativas y de consejería sobreprácticas y promoción de estilos de vida saludables: En el contextode una patología crónica y con particularidades que ya han sidodescritas que involucra, además, el conocimiento de la realidadsocioeconómica de los usuarios/as, los equipos de atención enVIH necesitan aptitudes y conocimientos que van más allá de lacapacitación biomédica tradicional y no han sido adecuadamenteenfatizadas13,14. Se requiere el desarrollo de una política activa enla adquisición y mantención por parte del equipo de salud deherramientas de gestión: programación, manejo presupuestario,evaluación, entre otras, como también capacidades eficaces deliderazgo para la organización de la atención, de formación deequipos de trabajo, de comunicación para promover elintercambio de información y de consejería para mejorar la calidadde vida de las PVVIH y obtener una óptima adherencia,autocuidado y prevención secundaria por parte de los beneficiariosde la atención17,18,19. Los equipos de atención deben incluiractividades que permitan una adecuada sensibilización einformación sobre las actividades que realizan las agrupacioneslocales de PVVIH.

  • 35MODELO DE ATENCIÓN INTEGRAL A PERSONAS VIVIENDO CON VIH

    VI.3.- Organización y funciones en los Centros de Atención

    Los Centros de Atención VIH son los responsables de dar unaatención de salud oportuna y de buena calidad a las PVVIH y elementoscentrales en la articulación de la red de atención en VIH resultando,por ende, los principales ejecutores de los Servicios de Salud en la gestiónasistencial en VIH/SIDA. El modelo de atención está orientado a lacalidad de la atención y a mejorar la calidad de vida del individuo en sucontexto biológico, psicológico y social, más que a la realización deprestaciones o a la curación de enfermedades. La organización de losCentros debe estar familiarizada con elementos de gestión: presupuestos,eficacia, eficiencia y oportunidad en la atención. Su quehacer debe serpermanentemente evaluado mediante un programa de control, registrode reclamos y monitoreo de indicadores de impacto. La entrega gradualde competencias conducente a la descentralización es una herramientafundamental para el logro de los objetivos y los recursos humanos ymateriales disponibles deben ser organizados en un modelo que logre lamayor efectividad al más bajo costo.

    Los Centros de Atención VIH deben contar con un jefe/a delCentro cuya dependencia será definida por la Dirección delestablecimiento de acuerdo a la política general de éste, con dependenciafinal del Servicio de Salud respectivo. El jefe/a del Centro debe ser unode los miembros del equipo de atención VIH y tener la capacitaciónadecuada en VIH/SIDA, en herramientas de gestión, educación,prevención e intervención conductual.

    a) Las funciones específicas del jefe/a del Centro, sin perjuicio desu delegación parcial o completa a uno o más miembros del equipode atención, son:

    - Programación de las actividades asistenciales que desarrolla elCentro.

  • 36 MODELO DE ATENCIÓN INTEGRAL A PERSONAS VIVIENDO CON VIH

    - Distribución de funciones a los profesionales y demás funcionariosdel Centro.

    - Supervisión del cumplimiento de las actividades asistenciales.

    - Registro de las actividades asistenciales realizadas.

    - Registro y clasificación de PVVIH en control y tratamiento,solicitudes de terapia y estudios de genotipificación, en base a losrequerimientos de la Reforma de la Salud y el acceso universalcon garantías explícitas.

    - Registro de notificaciones, abandonos, traslados y fallecimientos.

    - Supervisión de la adherencia de las PVVIH a las prescripcionesde medicamentos antiretrovirales y el cumplimiento de loscriterios de inicio, continuación y cambio de terapia.

    - Supervisión del abastecimiento y despacho de medicamentosantiretrovirales y de infecciones oportunistas.

    - Organización de las actividades de educación, promoción yprevención en VIH/SIDA que realiza el Centro.

    - Participación en la definición de presupuestos.

    - Medición de los indicadores de impacto y evaluación de losresultados del Centro.

    - Coordinación con el equipo multidisciplinario de salud y loscoordinadores AUGE para el cumplimiento de las garantías deacceso, oportunidad y calidad de las prestaciones que las PVVIHreciben en el Servicio de Salud en cumplimiento de la Ley 19.966de Régimen General de Garantías en Salud.

  • 37MODELO DE ATENCIÓN INTEGRAL A PERSONAS VIVIENDO CON VIH

    - Participación en los Consejos Técnicos y coordinación con losEncargados/as de VIH/SIDA de la Autoridad Sanitaria para laplanificación de objetivos locales y actividades asistenciales, deeducación, promoción y prevención, la comunicación yevaluación de resultados.

    - Coordinación con los representantes de las redes de atención ylas agrupaciones locales de PVVIH para la planificación yejecución de actividades de educación.

    - Coordinación con CONASIDA y participación en las actividadesde planificación y evaluación que el nivel central requiera.

    - Participación en instancias de coordinación de la red asistencialdel Servicio de Salud correspondiente, a requerimiento de susdirectivos.

    - Planificación y ejecución de actividades de capacitación para elequipo de atención VIH, a los equipos de salud que se requiera,de las redes de atención, a las familias de aquellas PVVIH queconsientan a ello y a la comunidad.

    - Planificación de investigación biomédica y sociocomportamentalen VIH/SIDA que permita la generación de evidencia científicaque sirva de base para la toma de decisiones.

    - Todas aquellas funciones que la Dirección del establecimiento leasigne.

    b) Los médicos/as tratantes del Centro tienen dependencia del jefe/a del Centro y sus funciones específicas son:

    - Atención directa de PVVIH, diagnóstico y tratamiento depatologías oportunistas y no relacionadas a VIH medianteconsultas programadas y de urgencia.

  • 38 MODELO DE ATENCIÓN INTEGRAL A PERSONAS VIVIENDO CON VIH

    - Solicitud de estudios basales para el diagnóstico de infeccioneslatentes en pacientes nuevos.

    - Profilaxis de acuerdo a normas cuando proceda.

    - Solicitud de estudios complementarios y derivación aespecialidades cuando proceda.

    - Notificación de los casos nuevos de VIH, de los cambios declasificación a etapa SIDA y de las defunciones.

    - Educación a las PVVIH y sus familias en VIH/SIDA.

    - Educación en autocuidado y prevención secundaria.

    - Evaluación de los requerimientos de terapia antiretroviral en lasPVVIH en control.

    - Solicitud oportuna de TAR cuando proceda de acuerdo a GuíaClínica.

    - Educación en adherencia y reacciones adversas a medicamentosen usuarios/as que inician TAR y su entorno cercano.

    - Evaluación de adherencia, eficacia y toxicidad de las terapiasmediante controles periódicos clínicos y de laboratorio de acuerdoa Guía Clínica.

    - Manejo, registro y notificación de reacciones adversas y refuerzocontinuo de adherencia a tratamiento.

    - Solicitud de cambio de terapia y/o estudios de genotipificaciónen casos de fracaso o de toxicidad severa.

  • 39MODELO DE ATENCIÓN INTEGRAL A PERSONAS VIVIENDO CON VIH

    - Atención de pacientes hospitalizados como lo establezca lainstitución.

    - Ejecución de estadísticas de atención.

    - Colaboración en las funciones del jefe/a del Centro, en particularaquellas que les sean encargadas.

    - Participación en la investigación biomédica ysociocomportamental en VIH/SIDA que realiza el Centro.

    c) Las enfermeros/as y/o matrón/as del Centro tienen dependenciatécnica del jefe/a del Centro y sus funciones específicas son:

    - Participación en la planificación de las actividades asistencialesque desarrolla el Centro.

    - Participación en el registro y supervisión de las actividadesasistenciales realizadas.

    - Participación activa en la elaboración y supervisión de los registrosde PVVIH en control, abandonos, fallecimientos, solicitudes deTAR y notificaciones.

    - Participación en la organización de las actividades de educación,promoción y prevención en VIH/SIDA que realiza el Centro.

    - Participación en la definición y manejo presupuestario y lamedición de los indicadores de impacto y evaluación de losresultados del Centro.

    - Coordinación dentro del equipo de atención VIH y en aspectosde funcionamiento interno: citaciones, toma y derivación deexámenes, recepción de resultados, coordinación con Farmacia,área psicosocial, SOME y coordinadores AUGE.

  • 40 MODELO DE ATENCIÓN INTEGRAL A PERSONAS VIVIENDO CON VIH

    - Coordinación con el resto del equipo de salud, redes de atención,comunidad organizada y CONASIDA.

    - Participación en la planificación y ejecución de actividades decapacitación para el equipo de atención VIH, los equipos de saludque se requiera, las redes de atención, las familias de aquellasPVVIH que consientan a ello y la comunidad.

    - Educación en autocuidado y prevención secundaria a las PVVIHa sus familias, parejas y amigos -si el usuario da el consentimientorespectivo-, para la mejoría de su calidad de vida.

    - Educación y refuerzo permanente en adherencia y reaccionesadversas a medicamentos en pacientes en TAR.

    - Participación en la investigación biomédica ysociocomportamental en VIH/SIDA que realiza el Centro.

    - Todas aquellas funciones que la Dirección del establecimientoles asigne.

    d) Los psicólogos/as y trabajadores/as sociales tienen dependenciatécnica del jefe/a del Centro y sus funciones específicas son:

    - Fortalecimiento de un trabajo conjunto y coordinado entre elequipo de atención y las agrupaciones de PVVIH, mediantecompromisos explícitos de trabajo asociativo.

    - Diseño de estrategias de trabajo conjunto y coordinado,evaluación de impacto y fortalecimiento de las capacidades delequipo de salud y las agrupaciones de PVVIH.

  • 41MODELO DE ATENCIÓN INTEGRAL A PERSONAS VIVIENDO CON VIH

    - Capacitación y acompañamiento técnico permanente para lasagrupaciones y los/as consejeros/as entre pares en las actividadesde educación y consejería.

    - Planificación y organización de actividades de educación,promoción de autocuidado y mejoría en la calidad de vida,prevención secundaria, adherencia, entre otras, dirigidas a lasPVVIH en control, las agrupaciones de PVVIH y la comunidad.

    - Atención de los requerimientos de apoyo psicoterapéuticoindividuales y de grupo.

    - Atención de los requerimientos de apoyo social: diagnóstico derealidad sociocultural de la PVVIH y su entorno, intervencionesde apoyo y tramitación de beneficios.

    - Coordinación con organizaciones sociales de apoyo para la mejoríade la calidad de vida y la realidad psicosocial de las PVVIH encontrol.

    - Generación de proyectos para la mejoría de la calidad de vida y larealidad psicosocial de las PVVIH en control.

    .- Participación en la planificación y supervisión de las actividades

    del Centro.

    - Coordinación con el resto del equipo de salud, redes de atención,comunidad organizada y CONASIDA.

    - Participación en la investigación biomédica ysociocomportamental en VIH/SIDA que realiza el Centro.

    e) Los químico/as – farmacéuticos/as y auxiliares paramédicos defarmacia tendrán las dependencias que les asigne el Director del

  • 42 MODELO DE ATENCIÓN INTEGRAL A PERSONAS VIVIENDO CON VIH

    establecimiento, pero deberán tener horas asignadas a la atenciónVIH y sus funciones en este ámbito deberán enmarcarse dentrode la planificación de actividades que realiza el Centro de AtenciónVIH. Su rol es crucial para un uso racional, más seguro y costo –efectivo de los medicamentos y la calidad de vida de las PVVIH.Sus funciones específicas son la provisión de serviciosfarmacéuticos, la elaboración de registros e informes para elcontrol de gestión, actividades de coordinación, planificación,capacitación e investigación.

    - Provisión de servicios farmacéuticos lo que incluye diferentesactividades que abarcan desde el suministro de medicamentos, laconservación y mantención de la calidad, la seguridad y eficaciaterapéutica de los medicamentos, el seguimiento y evaluación dela utilización, la obtención y difusión de información demedicamentos y la educación permanente de los demás miembrosdel equipo de salud, las PVVIH y la comunidad, mediante:

    • Gestión del suministro: reposición de fármacos en base aconsumos actuales y proyectados mediante coordinacióncon CONASIDA y los laboratorios proveedoresasegurando el abastecimiento continuo.

    • Cumplimiento de las normas y procedimientos sobrerecepción, almacenamiento, conservación y distribuciónde medicamentos: evaluación de las condiciones de espacio,orden, temperatura y humedad para el almacenamientode medicamentos utilizados en VIH/SIDA; registro deexistencias, vencimientos, recepción y salida demedicamentos utilizados en VIH/SIDA en los lugares dealmacenamiento de antiretrovirales; revisión periódica delas existencias en los distintos servicios clínicos, bodegacentral u otro lugar en que se almacenen antiretrovirales;mantención y reposición diaria del stock de medicamentosantiretrovirales y para el tratamiento de infeccionesoportunistas; verificación de la rotación de las existencias;

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    destrucción de fármacos en mal estado o vencidos20; gestióny registro de canjes o préstamos de medicamentos.

    • Dispensación informada: recepción y registro de recetas;interpretación y análisis de ellas; comparación con registrosde terapias asignadas por CONASIDA y con datos de perfilfarmacológico; preparación de las dosis que se debenadministrar en pacientes pediátricos y situaciones especiales;entrega de los medicamentos con información sobre labuena utilización de ellos.

    • Seguimiento de la farmacoterapia por evaluación delcumplimiento de las indicaciones mediante revisión defechas de retiro de medicamentos, ausentismo,devoluciones, utilización inadecuada de los medicamentos,detección de interacción de fármacos y reacciones adversasa medicamentos.

    • Evaluación y refuerzo de la adherencia de las PVVIH a laTAR con consejería de apoyo a la adherencia a tratamiento(programas de atención farmacéutica).

    • Programas de farmacovigilancia con detección, registro,evaluación y notificación de reacciones adversas aantiretrovirales.

    • Información en medicamentos mediante el refuerzo de laeducación a los usuarios/as en formas de administración,horarios, dosificaciones, interacciones, efectos adversos.

    - Registro e informes para el control de gestión de medicamentosantiretrovirales y para el tratamiento de infecciones oportunistas:control de existencias; recetas y prescripciones despachadas;ronsumo de medicamentos; registro y comunicación al rentro yCONASIDA de PVVIH en tratamiento, ingresos, suspensiones,traslados y fallecimientos.

    - Coordinación permanente con el Centro de Atención yCONASIDA.

  • 44 MODELO DE ATENCIÓN INTEGRAL A PERSONAS VIVIENDO CON VIH

    - Colaboración con el Centro de Atención en actividades deplanificación y capacitación.

    - Participación en la investigación biomédica ysociocomportamental en VIH/SIDA que realiza el Centro.

    - Todas aquellas funciones que la Dirección del establecimientoles asigne.

  • 45MODELO DE ATENCIÓN INTEGRAL A PERSONAS VIVIENDO CON VIH

    VII.- ATENCIÓN MULTIDISCIPLINARIA; EQUIPOS DE SALUD

    Aún cuando se planifica que el Centro de Atención VIH cuentecon los profesionales necesarios para una adecuada atenciónbiopsicosocial de las PVVIH, la variedad de las patologías relacionadasy no relacionadas a VIH que afectan a las PVVIH requiere un manejomultidisciplinario, vale decir de las diversas especialidades de la medicinay la cirugía como también de otras profesiones de la salud por cuantosu patogenia y la de sus complicaciones frecuentes involucracompromisos de múltiples órganos y sistemas que requierenintervenciones de especialistas16. Los hospitales, CRS, CDT y CAE engeneral cuentan con estos especialistas, pero ellos no forman parte delequipo de atención VIH y el acceso y oportunidad de la atención sonvariables y dependientes, con frecuencia de mecanismos informales.En los centros que no tienen acceso a ciertas especialidades, debeestablecerse un mecanismo de derivación a otros centros o incluso aotros Servicios de Salud, coordinación que es responsabilidad delDirector del Servicio de Salud.

    El modelo organizado de atención integral del VIH considera elestablecimiento de una red formal de consulta y derivación al interiorde los Servicios de Salud que garantice a las PVVIH la atención porprofesionales calificados y tiempos máximos entre solicitud y asignaciónde horas, particularmente en urgencias, previamente definidas, en quedicho plazo no puede exceder las 48 horas. Para ello se deben asignarhoras de atención VIH en especialidades o, en su defecto, un mecanismode asignación preferente de horas a pacientes VIH en las distintasespecialidades ambulatorias: cirugía, ginecología–obstetricia,coloproctología, otorrinolaringología, oftalmología, urología,dermatología, neurología, psiquiatría, gastroenterología,broncopulmonar, hematología – oncología y en otras profesiones de lasalud como odontología y nutrición. Con frecuencia un profesional esdesignado en la especialidad para la atención de las PVVIH, sin perjuiciode la conveniencia de la adquisición de mayores conocimientos en VIH/SIDA por todos los profesionales de las distintas especialidades. Se debe

  • 46 MODELO DE ATENCIÓN INTEGRAL A PERSONAS VIVIENDO CON VIH

    procurar la incorporación de los especialistas a instancias de capacitacióncontinua en VIH/SIDA. También debe existir acceso expedito y oportunoa estudios de imágenes como Radiología, Ecotomografías y Escáner.

    El acceso de PVVIH a hospitalización transitoria, electiva y deurgencia y a Unidades de Pacientes Críticos con frecuencia es restringido,tardío y limitado, especialmente cuando se requieren recursostecnológicos complejos de por sí escasos, cuando disponibles, en loshospitales públicos. El nuevo modelo considera que los Centros deAtención cuenten con acceso expedito y oportuno a hospitalizacióntransitoria para tratamientos de menor complejidad y procedimientoscomo punción lumbar y biopsias, acceso expedito y oportuno ahospitalización de personas con VIH/SIDA tanto en forma electivacomo de urgencia y a unidades de cuidados intensivos, aislamiento oáreas diferenciadas si la patología lo requiere. También los Centros debentener acceso a atención domiciliaria, tratamientos ambulatorios y ahospitalización de personas en estados terminales16. La coordinaciónde todas estas derivaciones es responsabilidad de la Dirección del Serviciode Salud y de la Dirección de los establecimientos encargados de lasdiferentes prestaciones.

    La infección por VIH en mujeres adultas y adolescentes requiereque los Centros de Atención cuenten con los recursos, o bien con losmecanismos de derivación adecuados, para el acceso expedito y oportunoa los controles ginecológicos preventivos periódicos y a los tratamientosmédicos o quirúrgicos que se requieran para el manejo de las patologíasginecológicas, relacionadas o no relacionadas al VIH. Además, se debecontar con los mecanismos de referencia para estudio y tratamiento delos problemas reproductivos que puedan afectarlas.

    En la atención de patologías de alta complejidad y difícil resoluciónpor los Servicios de Salud mediante su capacidad instalada o la comprade servicios, se considera la acreditación de Centros de Referencianacionales o regionales que puedan acoger la derivación de casos y darsoluciones tecnológicamente complejas.

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    VIII.- PROTOCOLOS DE TRATAMIENTO DE LA INFECCIÓNVIH Y PREVENCIÓN DE LA TRANSMISIÓN VERTICAL

    El tratamiento de la infección por VIH en adultos/as y niños/as y laprevención de la transmisión vertical del VIH debe hacerse en los Centrosde Atención VIH en base a la Guía Clínica para la atención de personasadultas que viven con VIH/SIDA4 y Protocolos Pediátricos y dePrevención de la Transmisión Vertical5. Estas Guías y Protocolos se basanen la evidencia científica que demuestra la eficacia de las intervencionesrecomendadas. El vertiginoso avance del conocimiento científico, losresultados nacionales del Programa de Acceso Expandido a TAR y eldesarrollo de nueva modalidades terapéuticas obliga a su actualizaciónpermanente y revisión periódica.

    VIII.1.- Protocolo de TAR de la infección VIH crónica en adultos(extracto de la Guía Clínica para la atención de las personas adultasque viven con VIH/ SIDA4 y actualización posterior).

    a) Esquema de TAR en pacientes sin TAR previa: la TAR con 3 drogasconstituye, en la actualidad, el estándar de manejo para personasinfectadas crónicamente con VIH que se encuentran en alto riesgo deprogresión y/o muerte en base a indicadores clínicos, CD4 y CV21,22. Sibien existen diferentes asociaciones activas de drogas antiretrovirales,las combinación recomendada de inicio es:

    - Zidovudina (AZT) – Lamivudina (3TC) - Efavirenz

    - Si hay contraindicación de uso de AZT se recomienda sureemplazo por ddI

    - Si hay contraindicación de uso de Efavirenz se recomienda sureemplazo por Nevirapina

    - En PVVIH con Sarcoma de Kaposi agresivo se recomiendaconsiderar el uso de Lopinavir/ Ritonavir en lugar de Efavirenz

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    b) Criterios para la decisión de inicio de TAR4,23: Se debe garantizarel inicio de TAR a todos los adultos con infección crónica VIHque presentan alguna de las siguientes situaciones:

    - Antecedente de enfermedad oportunista de etapa C, conexcepción de tuberculosis pulmonar

    - Recuento de linfocitos CD4 menor de 200 células/ mm3

    - Recuento CD4 entre 200 y 250 células/ mm3 con:

    • etapa B por Candidiasis orofaríngea, diarrea crónica, fiebreprolongada o baja de peso

    y/o• declinación de CD4 mayor de 20 células/ mm3/ mes

    y/o• CV > 100.000 copias/ ml.

    - En personas con CD4 menor de 100 células/ mm3, la TAR conesquema de primera línea debe iniciarse precozmente, dentro de7 días de la solicitud

    c) Cambios de TAR: los cambios de TAR pueden obedecer a fracasovirológico primario o secundario, falta de adherencia o toxicidady según el caso motivarán el cambio de una droga (toxicidad oadherencia) o de una o más droga (fracaso).

    - Fracaso: se define como fracaso de la TAR cuando la CV a los 6meses es mayor de 1.000 copias/ ml o bien cuando reaparece CV> 1.000 copias/ ml en dos mediciones después que se hanalcanzado CV indetectables. En casos de fracaso confirmado sedebe evaluar exhaustivamente la adherencia a TAR y solicitarestudio de genotipificación sin suspender la TAR. Los cambiosde TAR por fracaso deben ser evaluados por el Comité CientíficoAsesor e incluir combinaciones de drogas de alta potencia

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    sugeridas en base a la historia clínica y el estudio degenotipificación

    - Toxicidad o simplificación del esquema de TAR: se debe intentaridentificar la(s) droga(s) responsable(s) y, si la TAR está siendoefectiva, cambiar sólo la(s) droga(s) involucrada(s).

    • Toxicidad hematológica: cambio de AZT por Abacavir• Toxicidad SNC: cambio de Efavirenz por Nevirapina• Rash cutáneo severo: cambio de Efavirenz por Lopinavir/Ritonavir o Atazanavir

    d) Solicitud de inicio o cambio de TAR25: las solicitudes y esquemasde inicio o cambio de TAR o de genotipificación deben serremitidas a CONASIDA por el médico tratante mediante losformularios diseñados para tal efecto, los que son analizados porel Comité Científico Asesor del Ministerio de Salud. El ComitéCientífico Asesor está conformado por médicos/as tratantes VIH/SIDA de reconocida experiencia y validados entre sus pares.

    e) Las terapias antiretrovirales deben ser monitorizadas con recuentosde CD4 y CV en forma periódica con el fin de evaluar la eficacia.Estas mediciones deben efectuarse, al menos, cada 6 meses enpersonas con TAR exitosa o antes si hay sospecha de fracaso. Uncontrol precoz de CD4 y CV (3 a 4 meses desde el inicio deTAR) es recomendable especialmente en personas que inicianTAR con enfermedad VIH avanzada.

    VIII.2.- Protocolo de prevención de la transmisión vertical (extractode Protocolos pediátricos y de prevención de la Transmisión Vertical5)

    Desde 1996 se comenzaron a aplicar formalmente protocolospara la prevención de la transmisión vertical en Chile, confinanciamiento estatal, con lo que la tasa de transmisión bajó desde un

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    30% a un 2,6% en los casos que recibieron protocolo completo y laevidencia científica muestra que puede reducirse aún más hasta alcanzartasas de transmisión vertical del orden del 1%. En la actualidad más del90% de los casos de adquisición vertical se da en hijos de madres nodiagnosticadas durante el embarazo3. El nuevo modelo considera la ofertauniversal de detección del VIH en embarazadas mediante test de Elisao tests rápidos para diagnóstico al momento del trabajo de parto. Lacobertura asistencial del parto de un 99,6% en Chile permitiría lograrun elevado nivel de cobertura diagnóstica y reducir sustancialmente latasa de transmisión vertical.

    El protocolo de prevención de la transmisión vertical incluye5,25:

    - Coordinación expedita entre el nivel primario, los Centros deAtención VIH y el Servicio de Alto Riesgo Obstétrico para laderivación, control y tratamiento de las embarazadas VIH+.

    - Evaluación clínica, inmunológica y virológica de lasembarazadas VIH+.

    - Diagnóstico y tratamiento de las infecciones génitourinariasde la embarazada.

    - Profilaxis de la transmisión intrauterina por medio de laadministración de fármacos antiretrovirales a la embarazadadesde el segundo trimestre de gestación con consejería previa,o bien de la continuación o ajuste de la TAR en mujeres querecibían antiretrovirales en forma previa a su embarazo.

    - Cesárea programada a las embarazadas VIH+.

    - Administración profiláctica de ARV endovenosos a la madredurante la cesárea.

    - Administración profiláctica de ARV a recién nacidos de madresVIH+.

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    - Suspensión de la lactancia materna y entrega de sustitutos dela leche materna por 6 meses en la farmacia del hospital enque se controla el recién nacido.

    VIII.3.- Protocolo de TAR de la infección VIH en niños/as (extractode Protocolos pediátricos y de prevención de la Transmisión Vertical5

    y actualización posterior).

    La atención de los niños/as infectados por VIH se enmarca dentrode las mismas características generales del modelo y requierecaracterísticas físicas y dotación de recursos humanos, capacitación yorganización de funciones similares al modelo general, sin embargo losprofesionales, horas asignadas y funciones específicas deberán seradaptadas, en cada centro, a las complejidades propias de la atenciónpediátrica. En particular se debe procurar la articulación de las redes deatención para el adecuado cumplimiento de los programas de prevenciónde la Transmisión Vertical, de los programas de vacunación, alimentacióncomplementaria3 u otros. Adquiere máxima importancia el apoyopsicológico a madres, padres, cuidadores(as), niños/as y adolescentesen la comunicación del diagnóstico, el manejo multidisciplinario y eltraspaso a la atención por centros VIH de adultos/as cuando los niños/as alcanzan esta edad.

    Las recomendaciones de tratamiento están contenidas en losProtocolos Pediátricos5.

    Deben recibir TAR:

    - Menores de 3 meses: se recomienda TAR en todos los niños/asmenores de 3 meses independientemente de la condición clínicay los parámetros inmunológicos y virológicos, excepto categoríasN o A con CD4 altos y CV bajas. Algunos expertos consideranque se debe iniciar TAR en todos los niños/as menores de 1 año,especialmente si hay factores de riesgo de progresión rápida

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    - Niños/as de 3 meses a 3 años: se recomienda TAR en todos losniños/as que presenten alguna de las siguientes condiciones:• Categorías clínicas C, independiente de CD4 y CV• Categoría inmunológica 3, independiente de clínica y CV• Etapa B2 con CV alta y CD4 bajo 25 – 20%• Además considerar tratamiento en etapa B1 si CV es alta yen etapas N2 y A2 si CV es alta y CD4 menor de 25n– 20%

    - Mayores de 3 años: deben iniciar TAR los/as niños/as mayoresde 3 años que presenten alguna de las siguientes condiciones:• Manifestaciones clínicas indicadoras de etapas C• Deterioro inmunológico etapa 3• Etapa B2 con CV alta y CD4 en riesgo.

    Para inicio de TAR se recomienda alguno de los siguientes esquemas:- AZT – 3TC- AZT – ddI- d4T – 3TC- Abacavir – 3TC

    Las opciones de tercera droga son:- Efavirenz en niños/as mayores de 3 años- Nevirapina en suspensión en niños/as menores de 3 años- Nelfinavir, Ritonavir o Lopinavir/ Ritonavir en suspensión

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    IX.- CALIDAD DE LA ATENCIÓN, EVALUACIÓN EINDICADORES

    La calidad de la atención implica múltiples aspectos, sin embargo,con fines operativos se propone centrarlos en la toma de decisiones,evaluación de los procesos y monitoreo de los resultados (control decalidad)9.

    IX.1.- Toma de decisiones

    La evidencia científica debe ser la base para la toma de decisiones.El modelo considera la utilización de la evidencia en ámbitos tan diversoscomo la formulación de políticas, planificación de servicios, destinaciónde recursos y el manejo clínico y psicosocial de las condiciones crónicascomo, el VIH/SIDA. Los niveles de aplicación de la evidencia son:

    - Individual: uso de la medicina basada en la evidencia científica,la epidemiología clínica y técnicas de evaluación en la tomade decisiones diagnósticas y terapéuticas.

    - Asistencial: uso de la evidencia en la medición de la eficaciade los recursos utilizados, atención ambulatoria versushospitalaria, días/ cama, estudios complementarios, evaluacióntecnológica.

    - Gestión de unidad: se basa en mediciones de costos, gestiónde recursos, dotación y características de los RecursosHumanos, motivación, capacitación, organización. Utilizapresupuestos y sistemas de evaluación de costos.

    - La toma de decisiones clínicas y de gestión se optimizan al serguiadas por la evidencia adecuadamente explicitada en Guíaso Protocolos.

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    - Las Guías y Protocolos deben ser actualizados periódicamenteen base a revisiones sistemáticas de la literatura en las que seincluya la evidencia científica nacional27,28,29.

    IX.2.- Control de calidad.

    El control de calidad asegura la óptima utilización de los recursosdestinados y que el resultado de las acciones en las PVVIH es el mejorposible dentro de las limitaciones. Requiere, por ende, la medición delimpacto de las acciones y los recursos utilizados en su obtención30, comotambién la percepción de los/as receptores/as de la atención31, conresguardo de la confidencialidad. El modelo considera evaluacionesperiódicas en los Centros de Atención VIH del cumplimiento y adhesióna las normas de tratamiento y prevención de la transmisión vertical delVIH, de los recursos utilizados y costos incurridos para la evaluación dela eficiencia de la gestión, el seguimiento en el tiempo del impacto delPrograma de Acceso Expandido a TAR con evaluaciones periódicas demorbilidad, mortalidad, eficacia virológica, inmunológica y clínica,reacciones adversas a medicamentos, entre otros. Los resultados de lasevaluaciones de calidad y en particular de las mediciones de impactoserán evaluados en forma continua por el nivel central y la AutoridadSanitaria Regional.

    Se propone establecer un proceso de acreditación formal para losCentros de Atención VIH con parámetros de acreditación que ya hansido propuestos32. Los estándares para los procesos de acreditación, enetapa de definición por el Ministerio de Salud, incluyen:

    a) La provisión de servicios de la mayor seguridad posiblecon definición de responsabilidades, procesos desupervisión y evaluación.

    b) La evaluación de la suficiencia y calidad delequipamiento e insumos.

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    c) La evaluación de la calidad y seguridad de los Serviciosde Apoyo, los laboratorios inmunológico, virológico yde genotipificación, así como de los medicamentosutilizados en el tratamiento del VIH.

    d) La certificación profesional de los proveedores/as de laatención y el cumplimiento de los requisitos decapacitación continua.

    e) La existencia de un sistema estandarizado de registro dedatos clínicos y estadísticos que permita el adecuadoseguimiento de la evolución de los/as usuarios/as.

    f ) La existencia de un sistema de evaluación delcumplimiento de la oportunidad de la atención y lapriorización por gravedad.

    g) La evaluación del cumplimiento de los aspectos técnicosde la atención asociados a mayor riesgo.

    h) La existencia de programas de prevención de riesgos defuncionarios y usuarios/as, en particular eventos adversos,reclamos de los usuarios/as, exposiciones ocupacionales,entre otros.

    i) La existencia de un sistema de evaluación de losresultados, clínicos y de gestión, de acuerdo a losobjetivos.

    j) La mantención de las condiciones de seguridad deledificio e instalaciones, así como de los procesos, a lolargo del tiempo.

    Estas acreditaciones serán efectuadas según las definicionescontenidas en la Reforma de la Salud.

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    IX.3.- Indicadores

    Se propone la implementación y monitoreo de indicadoresrelativamente simples y que, por medir diferentes etapas de los procesosde atención, den una idea global del funcionamiento del modelo. Losindicadores diseñados son:

    - Acceso: todo niño/a o adulto/a que vive con VIH/SIDA conindicación de TAR tendrá acceso a tratamiento con drogasantiretrovirales y a los cambios de esquema terapéutico, previaevaluación por el Comité Científico Asesor de CONASIDAde acuerdo a las garantías establecidas en la Ley 19.966 deRégimen General de Garantías en Salud y sus Decretos yReglamentos respectivos.

    - Acceso: prevención de la transmisión vertical a la totalidad delos embarazos de mujeres VIH positivas desde el segundotrimestre de gestación o en el momento del diagnóstico de sucondición VIH+ si es posterior y a todos los recién nacidos25

    de acuerdo a las garantías establecidas en la Ley 19.966 deRégimen General de Garantías en Salud y sus Decretos yReglamentos respectivos.

    - Oportunidad: tiempos máximos de inicio o cambio precozde TAR desde la solicitud hasta la llegada efectiva de losmedicamentos al centro25, en casos previstos en la Ley 19.966de Régimen General de Garantías en Salud y sus Decretos yReglamentos respectivos.

    - Oportunidad: tiempos máximos de inicio o cambio de TARdesde la solicitud hasta la llegada efectiva de los medicamentosal centro25, en casos previstos en la Ley 19.966 de RégimenGeneral de Garantías en Salud y sus Decretos y Reglamentosrespectivos.

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    X.- BIBLIOGRAFÍA

    1. Proyecto de Ley: “Régimen de Garantías en Salud”. 2003.

    2. Diario Oficial 24 febrero de 2004. “Ley de Autoridad Sanitaria yGestión Nº 19.937”.

    3. CONASIDA. “Situación de la Atención Integral del VIH enChile”. Noviembre 2003.

    4. CONASIDA, Comité Científico Asesor, Comité Consultivo deSIDA Sociedad Chilena de Infectología. “Guía Clínica para laatención de personas adultas que viven con VIH/SIDA”. Octubre2001.

    5. Comité de SIDA pediátrico.“Protocolos pediátricos y deprevención de la Transmisión Vertical”. 2003.

    6. Diario Oficial 14 diciembre de 2001. “Ley del SIDA Nº 19.779”

    7. CONASIDA. “Encuentro Nacional de Equipos Tratantes aPVVIH en Servicios de Salud”. 24 – 25 Noviembre 2003.

    8. Fondo Global de lucha contra el SIDA, la tuberculosis y la malaria;VIVO Positivo. “Diagnóstico y sistematización de la demandade personas viviendo con VIH/SIDA y requerimientos de losequipos de salud tratantes en el Sistema Público de Salud”. Junio2004.

    9. Ministerio de Salud.“Hacia un nuevo modelo de gestión ensalud”. Junio 2002.

    10. Ministerio de Salud. “Objetivos sanitarios y modelo de saludpara la década 2000 – 2010”. Enero 2002.

    11. CONASIDA.“Boletín Epidemiológico del VIH/SIDA”.Diciembre de 2003.

  • 60 MODELO DE ATENCIÓN INTEGRAL A PERSONAS VIVIENDO CON VIH

    12. Comité de SIDA pediátrico. “Transmisión vertical en Chile”. 2003.

    13. Organización Panamericana de la Salud. “Innovaciones en laatención: afrontar el desafío de las condiciones crónicas. Cuidadoinnovador para las condiciones crónicas: agenda para el cambio”.2002; 39 – 64.

    14. World Health Organization. Report of a WHO Consultation 5– 6 December 2002. Partnership work: the health service –community interface for the prevention, care and treatment ofHIV/ AIDS. 2003; 10 – 32.

    15. CONASIDA. Encuesta: “Información sobre recursos yactividades dirigidas a VIH/SIDA en adultos”. 2003.

    16. Comité Consultivo de SIDA Sociedad Chilena de Infectología.“Propuesta de acreditación de los Centros de Atención VIH/SIDA”. 2003.

    17. Smith S, Rublein J, Marcus C, Brock T, Chesney M. “Amedication self-management program to improve adherence toHIV therapy regimens. Patient Educ Couns” 2003; 50:187-99.

    18. Gifford AL, Laurent DD, Gonzales VM, Chesney MA, LorigKR. “Pilot randomized trial of education to improve self-management skills of men with symptomatic HIV/AIDS. J AcquirImmune Defic Syndr Hum Retroviral” 1998; 18:136-44.

    19. Smith S, Robinson J, Hollyer J, Bhatt R, Ash S, Shaunak S.“Combining specialist and primary health care teams for HIVpositive patients: retrospective and prospective studies. BMJ”.1996; 312: 416-20.

    20. Ministerio de Salud. “Organización y funcionamiento de laatención farmacéutica en hospitales del SNSS”. 1999.

  • 61MODELO DE ATENCIÓN INTEGRAL A PERSONAS VIVIENDO CON VIH

    21. Pozniac A, Gazzard B, Babiker A, et al. “British HIV association(BHIVA) guidelines for the treatment of HIV infected adultswith antiretroviral therapy”. 2001.

    22. Fauci A, Bartlett J, Goosby E, et al. for the Department of Healthand Human Services (DHHS). “Guidelines for the use ofantiretroviral agents in HIV-infected adults and adolescents. 2002”.

    23. Phil