COLGIO MILITAR DE CAMPO GRANDE SEO PSICOPEDAGOGICA

ANAMNESE

DADOS PESSOAIS

Nome: ____________________________________________________________________ nr: _______

Idade: _________ anos

Tem apelido? ( ) S ( ) N Qual? _______________________________________ Ele (a) gosta? ( ) S ( ) N

Por que tem esse apelido?

_______________________________________________________________________

Nascimento _____/_____/_____ Sexo ( ) M ( ) F Naturalidade:__________________________________

End. _________________________________________________________________________

Bairro: ____________________________ Cidade: ______________________ CEP ________________

Fones para contato: __________________________________________________________________

End. ___________________________________________________________________

Fone: _____________________________________________Contato: ___________

e-mail: ______________________________

Pai ____________________________________________________________________________

Idade: __________

Estudou at_____________________________ Teve Dificuldade? ( ) S ( ) N Se formou? ( ) S ( ) N

Profisso __________________________________________________________________

Me ______________________________________________________________________

Idade: _________

Estudou at_____________________________ Teve Dificuldade? ( ) S ( ) N Se formou? ( ) S ( ) N

Profisso ______________________________________________________________________

Irmos: (nomes e idades)

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Esquema Familiar: _______________________________________________________________

QUEIXA

Na escola

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Indicado por____________________________________________________________

Em que acha que o profissional poder ajud-lo

(a)?_________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

HISTRIA DE VIDA

CONCEPO:

Filho (a) desejado (a) ( ) sim ( )no. Voc queria engravidar? ( ) sim ( )no

Foi acidental? ( ) sim ( )no

Perturbou a vida do casal ou de um dos pais? ( ) sim ( )no

Como foi a gestao? (Cuidados pr-natais, doenas, sintomas, alimentao)

______________________________________________________________________

Como foi o parto? (Sofrimento fetal, m oxigenao, leses)

______________________________________________________________________

AMAMENTAO (defasagens, acidentes de percurso, assimilao/acomodao, carga afetiva):

Mamou no peito? ( ) sim ( )no

Como foi a passagem do peito para a mamadeira?

______________________________________________________________________

E para a papinha? ______________________________________________________________________

Hoje tem hora para comer ( )sim ( )no . Come depressa ( )sim ( )no

Mastiga bem ( )sim ( )no Comem juntos ( )sim ( )no

Come vendo TV ( )sim ( )no

ELIMINAO

Com que idade parou de usar fraldas?

_____________________________________________________________

Como foi a passagem para o troninho (segurava? Molhava a roupa? Brincava e saia correndo era

repreendido? Chorava?

_____________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Como eram as fezes? ( )lquida ( )pastosa ( )ressecada ( )normal

EVOLUO PSICOMOTORA

Ficou no cercadinho ( )sim ( )no. Engatinhou ( )sim ( )no ___________________________

Com que idade andou? _________________________________________________

Caa muito() sim ( )no

Quem ensinou a andar?

______________________________________________________________________

Como aprendeu a andar?

______________________________________________________________________

Mostrava-se corajoso (a) ao subir uma escada? ( ) sim ( )no

Era corajoso ao explorar, engatinhando, um novo espao? () sim ( )no

Era inseguro (a)? ( ) sim ( )no

Com quem andava melhor?

_____________________________________________________________________

Como evoluiu a coordenao dos movimentos finos (segurar um brinquedo, uma colher, rabiscos que

fazia)

______________________________________________________________________

E dos grandes msculos? (Chutar uma bola, correr)

Hoje:

estabanado (a)? ( )sim ( )no Nada? ( )sim ( )no agitado (a)? ( )sim ( )no

Anda de patins? ( )sim ( )no Anda de bicicleta sem rodinha? ( )sim ( )no

Anda a cavalo? ( )sim ( )no Sobe em rvores? ( )sim ( )no

FALA

Com que idade comeou a falar? _____________________

Com quem falava mais? ______________________

Falava (m) para ele (a) repetir? ( )sim ( )no

Quais foram as primeiras palavras?

______________________________________________________________

Trocava letras? ( ) sim ( )no. Quais?

_______________________________________________________

Falava muito errado? ( ) sim ( )no

Hoje:

Troca letras? ( ) sim ( )no Fala pouco ( ) sim ( )no

Fala de uma forma que todos entendem? ( ) sim ( )no

D um exemplo de como ele(a)

fala______________________________________________________________

Consegue dar um recado? ( ) sim ( )no

Faz uma compra sozinho (a)? ( ) sim ( )no

Consegue contar uma histria / um caso / uma novela? ( ) sim ( )no ( ) com alguma dificuldade.

D um exemplo: _______________________________________________________________

Voc entende o que ele (a) conta? ( ) sim ( )no

Tem comeo, meio e fim? ( ) sim ( )no

SONO

agitado? ( )sim ( )no. sonmbulo? ( )sim ( )no. Tem pesadelos? ( )sim ( )no

Dorme s ou acompanhado? ____________________________ com quantas pessoas?

Quando acorda vai para a cama dos pais? ( )sim ( )no

Tem medo de dormir sozinho? ( )sim ( )no Enurese noturna? ( )sim ( )no

HISTRIA Clnica:

Ocorreram:

Bronquite? ( ) sim ( )no Alergia? ( ) sim ( )no Asma? ( ) sim ( )no

Viroses infantis? ( ) sim ( )no Internaes? ( ) sim ( )no Cirurgias? ( ) sim ( )no

Outras doenas:__________________________________________________________

Tratamentos realizados (fonoaudilogo, psiclogo) ( ) sim ( )no

Qual? ______________________________________________________________________

Problemas de viso? ( )sim ( )no

Audio? ( ) sim ( )no

Problemas psicossomticos (verificar os possveis deslocamentos e a eventual relao com a no

aprendizagem): _______________________________________________________________

HISTRIA DA FAMLIA:

Fatos marcantes dos pais e irmos (antes, durante e depois da entrada do paciente na famlia)

______________________________________________________________________

ESTIMULAO:

O(a) adolescente tem acesso a:

Brinquedos pedaggicos? ( ) sim ( )no Jogos? ( ) sim ( )no

Revistas? Livros? ( ) sim ( )no Brinquedos eletrnicos? ( ) sim ( )no

De que atividades ele(a) participa:

Msica? ( )sim ( )no Dana? ( )sim ( )no Esporte? ( )sim ( )no

Qual? __________________________________________________________________

SITUAES NEGATIVAS VIVENCIADAS PELA CRIANA (atravs de alteraes familiares)

Nascimento de irmos ( ) sim ( )no Mudanas de casa ( ) sim ( )no

Falecimentos ( )sim ( )no. De quem____________________________________________

Desemprego ( ) sim ( )no Separaes ( ) sim ( )no

HISTRIA DA FAMILIA AMPLIADA

Famlia (Passado, Presente, Interferncias, Ligaes, Quadros Patolgicos):

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Forma de Disciplina:

_____________________________________________________________________________________

Atitude dos pais diante da falta de limite do filho (a):

______________________________________________________________________

Como a criana reage?

______________________________________________________________________

Tem algum que a protege? ( )sim ( )no. Quem? _____________________________________

muito censurada? ( )sim ( )no

Relaciona-se bem com:

o pai ( )sim ( )no a me ( )sim ( )no os irmos ( )sim ( )no

Os pais sabem ler e escrever? ( )sim ( )no

Quem o auxilia na lio de casa?

_________________________________________________________________

Problema que a famlia est passando no momento:

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Como o ambiente de brincadeira no dia a dia? ______________________________________________

Quais brincadeiras? ____________________________________________________________________

Qual prefere? _________________________________________________________________________

Como se relaciona com os colegas?

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

lder? ( )sim ( )no. Chora nas brincadeiras? ( )sim ( )no

Qual o programa preferido na TV?

_____________________________________________________________________________________

Assunto ou lazer que interessa criana:

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

HISTRIA ESCOLAR: (considerar: entrada precoce ou tardia na escola, trocas, constantes de escolas,

como se processou a alfabetizao, dificuldades da me para lidar com as exigncias escolares)

Frequentou creches? ( )sim ( )no

Quando entrou para a escola (idade):

Por que? ______________________________________________________________________

Quem escolheu a primeira escola?

______________________________________________________________________

Como foi essa escolha?

_____________________________________________________________________

Caso tenha havido mudana, por que mudou?

_____________________________________________________________________________________

Repetiu ano? ( )sim ( )no. Por que? _______________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Houve problema com professor (es)? ( )sim ( )no

Qual disciplina? ______________________________________________________________________

Como a atitude em sala de aula?

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Falta muito escola? ( )sim ( )no

Por que? ______________________________________________________________________

Faz reforo? ( )sim ( )no Ele gosta do reforo? ( )sim ( )no

FIINALIZANDO:

O que voc mais gosta nesse (a) filho (a)?

_____________________________________________________________________________________

O que voc no gosta nele (a)?

_____________________________________________________________________________________

----------FIM------------

Orientao aos

Pais:________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Observaes:_________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Encaminhamento:

( ) psicopedagogo ( ) neurologista ( ) fonoaudilogo

( ) oftalmologista ( ) otorrino ( ) pediatra

( ) psiclogo

( ) outros: ____________________________________________________________________

Campo Grande, _____de_____________________________de 20____.