AJUNTAMENT D’OLESA DE MONTSERRAT

D’acord amb la Llei orgànica 15/1999, de protecció de dades de caràcter personal, us comuniquem que les vostres dades seran incorporades a un fitxer propietat de l’Ajuntament d’Olesa de Montserrat, la finalitat del qual és la gestió dels expedients d’activitats sotmesos a règim d’intervenció administrativa. Podeu exercir els drets d’accés, rectificació, cancel·lació i oposició adreçant un escrit al Registre General de l’Ajuntament d’Olesa de Montserrat, adjuntant una còpia del DNI.

SOL·LICITUD D’AUTORITZACIÓ D’ACTES POPULARS

ACTE:__________________________________________

Responsables de l’organització (dues persones)

Entitat, organització o altre

NIF/CIF

Telèfon

Adreça postal

Adreça electrònica

Nom i cognoms responsable 1

Telèfon

Adreça postal

Adreça electrònica

Nom i cognoms responsable 2

Telèfon

Adreça postal

Adreça electrònica

Dates/horaris de l’activitat

Inici Dia

Fi Dia

Hora Hora

Activitats en horari nocturn (a partir de les 23.00 h a 7.00h)

Dia Hora de finalització Descripció

Ubicació de l’activitat

En un edifici Espai

Adreça

A l'Aire lliure

Nom de la plaça, parc, carrer/s, etc.

Espai a l’aire lliure tancat perimetralment

Espai a l’aire lliure sense tancament perimetral

Descripció de l’activitat

En cas d'aportar-la en fulls annexos, marqueu la casella .

Indiqueu si es duu a terme alguna de les activitats següents:

Ús de foc (barbacoa, cuina, foguera, pirotècnia, etc.)

Atraccions (inflables, cavallets, etc.)

Nombre previst d'assistents

< 150 < 500 > 500

Es considera el nombre previst en el moment de màxima afluència

Material sol·licitat a l’Ajuntament

Sí, i adjunto formulari annex No

REGISTRE D’ENTRADA Data:

Entrada núm.:

AJUNTAMENT D’OLESA DE MONTSERRAT

D’acord amb la Llei orgànica 15/1999, de protecció de dades de caràcter personal, us comuniquem que les vostres dades seran incorporades a un fitxer propietat de l’Ajuntament d’Olesa de Montserrat, la finalitat del qual és la gestió dels expedients d’activitats sotmesos a règim d’intervenció administrativa. Podeu exercir els drets d’accés, rectificació, cancel·lació i oposició adreçant un escrit al Registre General de l’Ajuntament d’Olesa de Montserrat, adjuntant una còpia del DNI.

Observacions

DECLARACIÓ RESPONSABLE DE VERACITAT DE LES DADES DE LA DOCUMENTACIÓ APORTADA i COMPLIMENT DE LES NORMES DE SEGURETAT

Jo, __________________________, amb DNI _____________,en nom i representació de l’entitat________________________________, domiciliada a ___________________________

DECLARO, SOTA LA MEVA RESPONSABILITAT, QUE La documentació aportada per al tràmit és veraç, i que:

El local disposa de pòlissa d’assegurança de responsabilitat civil.

L’entitat té o ha formalitzat amb l'empresa asseguradora _____________ un contracte d'assegurança de responsabilitat civil per un capital cobert de ___________€ (pòlissa número ____________), en compliment dels requeriments del Decret 112/2010.

L’entitat es compromet a formalitzar la preceptiva pòlissa de responsabilitat civil, en compliment dels requeriments del Decret 112/2010.

Es contractarà i/o es disposarà de la dotació de serveis d’higiene i salubritat (lavabos i cabines de vàter) d’acord amb el requeriment del Decret 112/2010.

Es contractarà la dotació de vigilants de seguretat privada d’acord amb els requeriments de l’article 43 del Decret 112/2010.

Es contractarà la dotació de personal de control d'accés d’acord amb els requeriments de l’article 48 del Decret 112/2010.

Es contractarà i/o es disposarà de la dotació de serveis d’assistència sanitària d’acord amb el requeriment de l’article 57 del Decret 112/2010, o bé, per ser una activitat adreçada a públic infantil, es disposarà de farmaciola.

Es contractarà i/o es disposarà d’extintors (o altres mitjans d’extinció) propers als diferents punts de foc/brasa. Olesa de Montserrat, _____ de ____________ de 2014

Signatura