COPYRIGHT © Colegiul Psihologilor din România şi International Institute for the Advanced Studies of Psychotherapy and Applied Mental Health

RAPORT DE PSIHODIAGNOSTIC SI EVALUARE CLINICA SI/SAU PSIHOEDUCATIONALA

I. Informaţii despre Client:• Nume si Prenume (sau Cod): _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

II. Obiectivul Psihodiagnosticului şi Evaluării:

• Psihodiagnosticul şi Evaluarea are ca scop (încercuieşte “X”-ul corespunzător) identificarea stărilor psihologice de sănătate şi/sau boală şi a mecanismelor psihologice de

etiopatogeneză şi/sau de sanogeneză - XŞI/SAU identificarea factorilor psihologici cu relevanţă pentru învăţare şi contextul psihoeducaţional – X

cu relevanţă pentru (descrie situaţia pentru care se face evaluarea)__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

III. Descrierea Succintă a Componentelor Psihologice (dacă o componentă nu se evaluează, scrie în tabel, sub textul: „Ce s-a evaluat?”, că: „Nu se aplică”):

Nivel Subiectiv/Emoţional (inclusiv Satisfacţia/Calitatea vieţii)Ce s-a evaluat? Cu ce s-a evaluat?

(teste/sarcini/probe şi/sau interviuri)

Nivel CognitivCe s-a evaluat? Cu ce s-a evaluat?

(teste/sarcini/probe şi/sau interviuri)

Nivel comportamentalCe s-a evaluat? Cu ce s-a evaluat?

(teste/sarcini/probe şi/sau interviuri)

1

Nivel psihofiziologic

Ce s-a evaluat? Cu ce s-a evaluat?(teste/sarcini/probe şi/sau interviuri)

Nivel de personalitate şi Mecanisme Defensive/Adaptare

Ce s-a evaluat? Cu ce s-a evaluat?(teste/sarcini/probe şi/sau interviuri)

Nivel de relaţionare interpersonală (inclusiv, de cuplu, familie, grup etc.)

Ce s-a evaluat? Cu ce s-a evaluat?(teste/sarcini/probe şi/sau interviuri)

IV. Concluzii (Sumarizarea informaţiilor în termeni psihologici):

În urma Psihodiagnosticului şi Evaluării formulăm următoarele conc luzii psihologice: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

[Concluziile vor fi derivate deductiv si/sau inductiv din testele/sarcinile/probele si/sau interviurile utilizate; nu se asumă declaraţiile clientului ci se citează ca atare. Spre exemplu, nu se spune de către psiholog: „copilul a fost abuzat de X.”, ci se menţionează: „copilul declară: „ X m-a abuzat””]

V. Recomandări (Implicaţii ale Concluziilor pentru Obiectivul Psihodiagnosticului şi Evaluării):

2

În urma concluziilor Psihodiagnosticului şi Evaluării formulăm următoarele recomandări asociate obiectivului psihodiagnosticului şi evaluării, cu relevanţă pentru situaţia pentru care se face evaluarea:

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

[Recomandările vor fi derivate deductiv si/sau inductiv din Concluziile formulate; vor fi evitaţi termenii absolutişti, decizii non-psihologice (se fac doar recomandări asociate Obiectivului Examinării Psihologice pe baza unor informaţii psihologice formulate în Concluzii, cu relevanţă pentru situaţia pentru care se face evaluarea); recomandările fi accesibile, cu acordul clientului, unor terţe părţi, în funcţie de contextul în care se face Psihodiagnosticul şi Evaluarea]

VI. Aviz psihologic* (in cazul in care nu se aplică se anuleaza formularul cu o linie în diagonală peste formular)

_____________________________________________________________(Forma de exercitare a profesiei de psiholog cu drept de libera practica)

Nr. __________/__________________

AVIZ PSIHOLOGICDna./Dl. __________________________________________________________, CNP: _____________________,

a fost examinat la data de: ____________________, in baza contractului de prestari servicii psihologice nr. ______/______________ , în vederea obţinerii: ______________________________________________________________________________________________.

Concluziile examinarii psihologice: □ Apt psihologic pentru: ________________________________________________________________________________________□ Inapt psihologic pentru: _______________________________________________________________________________________□ Alte concluzii: ________________________________________________________________________________________________

Observatie: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Recomandări: ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Examinator (semnatura si parafa), Supervizor (semnatura si parafa), (pentru examinarile realizate de catre PDLP in conditii de supervizare)

*Avizul psihologic este eliberat in cazurile generale, fiind utilizat numai pentru evaluarile a caror rezultat este solicitat in vederea angajarii/incadrarii sau mentinerii in functie. Avizul psihologic reprezinta forma binara sau simplificata de raportare a rezultatelor psihodioagnosticului.

Psiholog

(semnatura si parafa)

3