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DIPLOMA EN ONCOLOGÍA FARMACÉUTICA 11ª edición Noviembre 2010 - Junio 2011

MÓDULO I. LOCALIZACIÓN DEL CÁNCER. Presentación Autor: Daniel J. Almenar Cubells.

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Diploma de OncologDiploma de Oncologíía Farmaca Farmacééuticautica1111ªª ediciedicióónn

MMóódulo I: Localizacidulo I: Localizacióón del Cn del Cááncerncer

Daniel J. Almenar Cubells

Jefe Unidad Oncología Médica

Hospital Universitario Dr. Peset

Buenos días a tod@s.

Iniciamos la 11ª edición del Diploma de Oncología Farmacéutica con el Módulo I, denominado “Localización del Cáncer”.

Pretendemos con este módulo aportar una visión clínica amplia de una de las patologías con mayor incidencia y mayor impacto en nuestra sociedad.

Como podremos comprobar a lo largo del curso, aunque tienen algunas características biológicas comunes, «el cáncer» no se trata de una única enfermedad, sino de un grupo de enfermedades con comportamiento diferente y tratamiento diferente.

Esperamos que este primer módulo sirva para iniciarse en el complejo mundo terapéutico de los tumores.

_____________________________________________________________________________________________________Módulo I. Presentación.

_____________________________________________________________________________________________________ @ - Diploma en Oncología Farmacéutica.

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Diploma de Oncología Farmacéutica – 11ª edición Módulo I: Localización del cáncer

Daniel Almenar 2010

Crecimiento celular desordenado, pérdida inhibición, alt. apoptosis, mutaciones,...

Infiltración vecindad.

Diseminación linfática y hemática

Manifestaciones clManifestaciones clíínicasnicas

Tumor Neoplasia Cáncer

DiagnDiagnóósticostico

TratamientoTratamiento

EvoluciEvolucióónn

Alt. genAlt. genéética tica clonalclonal::

Habitualmente utilizamos como equivalentes las palabras Tumor (alteración de los tejidos que produzca un aumento de volumen), Neoplasia (nueva proliferación celular anormal) y Cáncer (grupo de enfermedades con producción excesiva de células malignas). Dada la connotación peyorativa de este último término, socialmente se utiliza cualquiera de ellos como equivalentes.

En cualquier caso se trata de una alteración genética (se produce en los genes) que se desarrolla de manera clonal y cuyas características más destacadas son:

•Crecimiento celular desordenado, pérdida de la inhibición de contacto, alteración de la apoptosis (muerte celular programada), mutaciones,...

•Infiltración en los tejidos vecinos.

•Diseminación a distancia por vía linfática y hemática.

Este crecimiento local o a distancia produce una serie de manifestaciones clínicas más o menos llamativas, deberá ser diagnosticado a través de exploraciones radiológicas, endoscópicas, etc, pero fundamentalmente mediante estudio histológico de una biopsia o una citología.

Establecido el diagnóstico se plantean las posibilidades de tratamiento y su evolución.



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Daniel Almenar 2010

Amplitud de la OncologAmplitud de la Oncologíía.a.--

oncología. (Del gr. ὄγκος, tumor, y -logía).1. f. Parte de la medicina que trata de los tumores.

Real Academia Española ©

Oncología básica o investigación básica oncológica. Epidemiología Oncológica. Oncogenómica. Investigación traslacional.

Oncología clínica diagnóstica (radiología, anatomía patológica, analítica, biología molecular, etc)..

Oncología terapéutica: Oncología Médica, Oncología Radioterápica, Cirugías Oncológicas (torácica, digestiva, urología, ginecología, etc). Oncopediatria. Oncohematología. Oncología Farmacéutica. Psico-oncología.

Cuidados paliativos en Oncología.

Oncología significa la parte de la medicina que trata de los tumores. Pero ésta a su vez tiene diversas facetas relacionadas con la investigación, con el diagnóstico, con el tratamiento oncológico en sus diversas vertientes y también con el tratamiento de soporte, sintomático y paliativo.



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Daniel Almenar 2010

Diagnóstico

Persistencia o recidiva(o complicación tto.)

Tratamiento

Evolución

Tumor: Localización, histología, TNM, ...Paciente: Sexo, edad, insuficiencias, comorbilidad, ...

Enfoque terapéutico global: Cirugía, Radioterapia, Tratamiento sistémico. Combinaciones. Secuencias

Tratamiento antineoplásico + tto. Soporte:valoración de eficacia y tolerancia Tratamiento sintomático y cuidados paliativos

Exitus LetalisCURACIÓN (± secuelas)

Supervivientes

Papel del Oncólogo en la práctica clínica:

Los puntos básicos del quehacer del Oncólogo Médico son:

El diagnóstico tumoral (localización, histología y su extensión) en un paciente concreto, que tiene una determinada edad y sexo, con comorbilidades y limitaciones a tener en cuenta

El tratamiento debe contemplarse en todos los ámbitos, desde la coordinación e integración con otros tratamientos locales (cirugía y radioterapia) y, fundamentalmente el tratamiento antineoplásico sistémico que debe contemplar el tratamiento de soporte asociado para evitar efectos adversos. Este tratamiento de soporte junto al tratamiento sintomático y los cuidados paliativos (cuando no hay beneficio de un tratamiento antineoplásico específico) constituyen los denominados cuidados continuos.

El seguimiento de los pacientes tiene la finalidad de establecer la mejor reintegración a la actividad normal y vigilar las posibles recidivas. La evolución sin tumor de los pacientes puede mantenerse largo tiempo con lo que podríamos hablar de curación con más o menos secuelas o, por el contrario, presentar nueva recidiva que indique nuevo tratamiento con posibilidad de curación o de progresión hasta el Exitus Letalis.



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Daniel Almenar 2010

EPIDEMIOLOGIA Y ETIOLOGIA:

DIAGNÓSTICO:

Síntomas y Exploración física

Biopsia y/o Citología

Est. Extensión: Rx, Eco, TAC, RM, PET, Endoscopias,...

TRATAMIENTO: Oncológico: cirugía, radioterapia, tratto. sistémico.

Sintomático y de otras patologías.

SEGUIMIENTO:

PLANTEAMIENTO GLOBAL DEL TEMAPLANTEAMIENTO GLOBAL DEL TEMA

Cada tema de este módulo se estructura de manera que se repasan los aspectos más importantes de la epidemiología y etiología, del diagnóstico, del tratamiento oncológico en todos sus aspectos y del seguimiento de los pacientes que han finalizado el tratamiento.



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Daniel Almenar 2010 http://caonline.amcancersoc.org/ Cancer Statistics, 2010

2010 Estimated US Cancer*

La epidemiología estudia la distribución, frecuencia, determinantes, relaciones, predicciones y control de los factores relacionados con la salud y enfermedad en poblaciones humanas.

Cada año, la American Cancer Society estima el número de nuevos casos y de muertes esperadas en Estados Unidos. Estos datos disponibles en la publicación del CA Cancer J Clin 2010 nos permiten observar cuales son los tumores con mayor incidencia, tanto en hombres (próstata, pulmón, colo-recto) como en mujeres (mama, pulmón, colo-recto), y que el cáncer de pulmón es responsable de casi una tercera parte de las muertes por cáncer en ambos sexos. La relación entre incidencia (casos nuevos) y mortalidad nos da idea de los tumores con mayor mortalidad y con posibilidades de larga supervivencia.




Daniel Almenar 2010

DiagnDiagnóóstico tumoral y de extensistico tumoral y de extensióónn

• Histopatología del cáncer: de la H&E a los

microarrays (pasando por las tinciones especiales, microscopio

electrónico, inmunohistoquimia, FISH, …)

• Biomarcadores

• Técnicas de imagen: Rx, TAC, Eco, RM, MN, PET …

• Endoscopias

DiagnDiagnóóstico Tumoral = stico Tumoral = localizacilocalizacióón + histologn + histologíía + extensia + extensióón tumoraln tumoral

El diagnóstico de cáncer se realiza tras el estudio anatomopatológico de una muestra tumoral obtenida mediante biopsia o citología. Estas técnicas diagnósticas han evolucionado desde las tinciones con Hematoxilina-Eosina y otras tinciones específicas, pasando por la microscopía electrónica, las técnicas de inmunohistoquímica y FISH (Hibridación In Situ con Fluoresceína) hasta el desarrollo actual de microarrays que permiten determinar miles de genes o polimosfismos de los mismos a través de PCR (reacción en cadena de polimerasa).

El término biomarcador suele utilizarse para sustancias presentes en la sangre, cuya concentración refleja el diagnóstico, el pronóstico o la evolución de la enfermedad. Aunque los más habituales se refieren a proteínas, también pueden considerarse en este grupo las determinaciones génicas o de células tumorales circulantes.

También han experimentado un notable desarrollo en los últimos años las técnicas de imagen (radiología, ecografía, resonancia magnética, isótopos radiactivos). A destacar la posibilidad de determinar concentraciones de diversas sustancias mediante espectroscopia de resonancia magnética nuclear y la obtención de imágenes del metabolismo de glucosa y otras sustancias de los tumores mediante PET. Las imágenes de PET pueden obtenerse asociadas a otras técnicas de imagen como TAC o RM.

Las endoscopias (broncoscopia, colonoscopia, esofago-gastroscopia, laparoscopia, etc.) permiten la visualización directa de tumores, la obtención de muestras y también ciertas técnicas terapéuticas.

En todo caso, el diagnóstico tumoral supone determinar cuál es el órgano de origen o localización (p.e. mama, colon, sangre, ganglios linfáticos, etc.), quécaracterísticas histológicas tiene y cual es su extensión en el paciente (carga tumoral).

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Daniel Almenar 2010

DECISIONES de tratamiento en ONCOLOGDECISIONES de tratamiento en ONCOLOGÍÍA:A:

TUMOR:

Localización

Histología

Extensión

Evolución, Trattos previos

PACIENTE:

Edad

Sexo

Estado Funcional

Co-morbilidad

DISPONIBILIDAD HOSPITAL ENTRENAMIENTO EQUIPO

Una vez establecido el diagnóstico tumoral mediante biopsia o citologia y sus características (localización del tumor primario, características histológicas, extensión o carga tumoral, tratamientos previos, etc) y teniendo en cuenta las características del paciente (edad, sexo, estado funcional, comorbilidad, etc), la disponibilidad del hospital y el entrenamiento de los diferentes profesiones, se establecen las decisiones terapéuticas a proponer al paciente.

El tratamiento oncológico se establece básicamente sobre tres pilares: cirugía, radioterapia y tratamiento sistémico antineoplásico (no solo quimioterapia).



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Daniel Almenar 2010

DecisiDecisióón Terapn TerapééuticauticaM.B.E.M.B.E.

Benefic

io

Benefic

ioCosteCoste

PacientePaciente

La decisión terapéutica debe estar fundamentada en la Medicina Basada en la Evidencia. Es decir, debemos buscar la mejor evidencia científica para la situación del paciente, sopesando las ventajas o beneficio de las medidas a adoptar frente a los inconvenientes o coste de las mismas.



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Daniel Almenar 2010

Potencia de diseño del estudioI.- Ensayos clínicos randomizados controlados

II.- Ensayos clínicos no-randomizados controlados

III.- Series de casos

Potencia de los objetivos del estudioA.- Mortalidad total (o supervivencia global).

B.- Mortalidad causa-específica.

C.- Calidad de vida, cuidadosamente valorada.

D.- Otros objetivos indirectos: Supervivencia libre de enfermedad, Supervivencia libre de progresión, Respuesta tumoral.

Niveles de Evidencia para Beneficio de los Niveles de Evidencia para Beneficio de los TratamientosTratamientos

http://www.cancer.gov/espanol/pdq/tratamiento/grados-de-comprobacion/HealthProfessional/

Los niveles de evidencia de los tratamientos tienen dos vertientes: en función de la potencia de los ensayos clínicos y en función de los objetivos de los estudios.



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Daniel Almenar 2010

BeneficioBeneficio

Supervivencia global.

Supervivencia libre de enfermedad (I L E).

Supervivencia libre de progresión (I L P).

Respuesta tumoral: respuesta completa, respuesta parcial, estabilización tumoral (RECIST).

Beneficio clínico de síntomas (QLQ-C30).

Tolerancia (CTCAE-v4).

Eficiencia (fármaco economía).

Supervivencia en calidad o años de vida ganados en calidad.

En el lado del beneficio, el máximo al que debemos aspirar es a prolongar la supervivencia en calidad. En la tabla adjunta están expuestos, en orden descendente, los principales objetivos de los estudios según su nivel de importancia.



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Daniel Almenar 2010

CosteCoste

Tolerancia psicológica (escalas ansiedad-depresión), pérdida imagen

Pérdida autonomía (escalas actividad diaria)

Calidad de vida (índices calidad de vida)

Coste económico sistema de salud (farmacoeconomía)

Trastorno y Coste económico personal y familiar.

Efectos adversos (CTCAE-v3)

Algunos de los costes de los tratamientos son cuantificables (efectos adversos), en tanto que otros son en ocasiones difíciles de valorar. Los estudios de coste/beneficio generalmente solo tienen en cuenta los costes monetarios.

Pero en cada paciente debe plantearse el coste personal frente al posible beneficio. Esta relación debería replantearse durante el tratamiento a la vista de los resultados de tolerancia y respuesta de los pacientes.



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Daniel Almenar 2010

Bases del tratamiento antineoplBases del tratamiento antineopláásicosico

Cascada de señalizaciones

El desarrollo de los tratamientos antineoplásicos tuvo una primera fase en la identificación y aplicación de fármacos que actúan fundamentalmente en una o varias fases del ciclo celular. A este gran arsenal de citostáticos con sus diversas combinaciones se añadió el tratamiento con agentes biológicos al que se sumaron tratamientos hormonales más dirigidos y recientemente la actuación más específica sobre algún paso de la cascada de señalizaciones en los factores de crecimiento, mediadores citoplásmicos o mediadores de señales a nivel del núcleo celular.

Cada una de estas señales está guiada por sus correspondientes elementos clave de la diferenciación de la vida (ADN, ARN, Proteínas, …). Los notables avances en la biología molecular nos han permitido saber que existen innumerables polimorfismos en estas señales que podrán relacionarse con el diagnóstico, con el pronóstico y con la respuesta a los tratamientos. Esto nos conduce a lo que denominamos “tratamientos personalizados”, aún lejos de obtener suficiente garantía de éxito. Al fin y al cabo, en las diferencias individuales de genes, de poliforfismos, radican las diferencias entre los individuos.



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SEGUIMIENTOSEGUIMIENTO

RazRazóón de sern de ser: detectar metástasis o recidiva con posibilidad de curación o aumentar el beneficio del paciente, sobre todo la supervivencia.

EvoluciEvolucióón naturaln natural

Inicio m+ T. Diag.-1 T. Diag.-2 Exitus

Ventaja de la intervención

T. Superviv

El seguimiento de los pacientes en los que se ha erradicado todo el tumor tiene la finalidad de detectar metástasis o recidiva con posibilidad de curación o de aumentar la supervivencia.

Pero la simple detección precoz de las metástasis o recidiva puede provocar un falso aumento de la supervivencia (por aumento del tiempo en que se conoce el diagnóstico) sin que el tratamiento influya en la evolución natural del tumor. Asípues, el beneficio en supervivencia debe establecerse en relación a la historia natural de la enfermedad sin intervención o respecto a otras intervenciones que mejoraron la evolución natural de la misma.



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Daniel Almenar 2010

MMóódulo I: Localizacidulo I: Localizacióón del Cn del Cááncer ncer

• Cáncer de Mama: Ana Lluch Ana Lluch y Begoy Begoñña Bermejoa Bermejo

• Cáncer de Pulmón: Vicente Alberola y Oscar JuanVicente Alberola y Oscar Juan

• Cáncer Colo-rectal: Daniel Almenar y Carles BoschDaniel Almenar y Carles Bosch

• Linfomas y MielomaMieloma: Secundino Ferrer, Rafael Andreu y Secundino Ferrer, Rafael Andreu y Paz RibasPaz Ribas

• Leucemias: Miguel Miguel ÁÁngel Sanzngel Sanz

• Tumores Gástricos: Rafael LRafael Lóópez Lpez Lóópezpez

• Tumores Ginecológicos: Santiago Domingo y Ana Santiago Domingo y Ana SantaballaSantaballa

En este primer módulo, titulado “localización del cáncer” vamos a dar un repaso por los tumores más frecuentes y/o de mayor interés para este diploma desde un punto de vista clínico y preparado por clínicos.

Durante el desarrollo del Diploma nos tenéis a vuestra disposición para que podáis obtener el máximo aprovechamiento del mismo. No dudéis en consultar cualquier tema o ampliación que preciseis.



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