mónica barraza gerardino, md internista-endocrinólogo · compromiso de órganos •falla renal...

Mónica Barraza Gerardino, MD

Internista-Endocrinólogo

Pérdida de masa ósea+ alteración en la microarquitectura condiciones médicas

- tratamientos

Aumento en la tasa de

remodelación pérdida ósea

Expansión de la cavidad

medular ósea

Eur J Endocrinol

(2015) 173, R131

> 30% 50-80%

> 30% 50-80%

VARÍA EL

TRATAMIENTO!

Compromiso de órganos

• Falla renal crónica

• EPOC

• Hepatopatía crónica

Nutricionales

• Anorexia o Bulimia

• Síndrome malabsortivo

• Enfermedad celiaca

• Escorbuto

Autoinmunes

• Artritis Reumatoide

• LES

• Esclerosis múltiple

Endocrina

• Hiperparatiriodismo

• Hipertiroidismo

• Hipercortisolismo

• Hipogonadismo

• Hiperprolactinemia

• Acromegalia

• Diabetes mellitus

Hematologica/ Oncológica

• Gamapatía monoclonal

• Mieloma múltiple

• Mastocitosis

• Beta-talasemia

• Leucemia

• Metástasis

• Cáncer

Tabaquismo Alcohol Corticoides Litio

Aluminio Barbitúricos

Terapia post

trasplante

Inhibidores de

aromatasa

Deprivación androgénica

Anti

convulsivante

Anti

coagulantes

Inhibidores bomba de protones?

Terapia VIH

Mujer de 48 años, con LES desde los 35

años, en tratamiento con cloroquina y

prednisolona 5 mg al día desde hace 12 años.

La densitometría ósea reporta T score en

columna lumbar de -2.0 y en cuello femoral de

-1.8.

Su conducta es:

A. Iniciar Alendronato, suplemento de calcio

y vitamina D

B. Iniciar Risedronato, suplemento de calcio

y vitamina D

C. Iniciar Teriparatide, suplemento de calcio

y vitamina D

D. Todas son buenas alternativas

E. Ninguna es buena alternativa

Más frecuente

Enfermedad concurrente

Tiempo – Dosis

Edad de los pacientes

Fracturas Fracturas

Journal of Endocrinology (2009) 201, 309

Bloqueo de Vitamina D

Hipogonadismo

Suplementación de calcio

Suplementación de vitamina D

• Bifosfonatos

• Teriparatide

Terapia antiresortiva

N Engl J Med 2007 357:2028–2039. Lancet 2009 373 1253–1263

A. Iniciar Alendronato, suplemento de calcio

y vitamina D

B. Iniciar Risedronato, suplemento de calcio

y vitamina D

C. Iniciar Teriparatide, suplemento de calcio

y vitamina D

D. Todas son buenas alternativas

E. Ninguna es buena alternativa

Antiandrógenos

Principal causa de osteoporosis

masculina

>20% fractura vertebral

50% de ancianos con fractura de cadera

Falla ovárica o

testicular

primaria

Inducida por,

quimio-radioterapia

Frontiers of Hormone Research 2009 37 123

Inhibidores de la aromatasa

• Anastrozole: 4% a los 2 años RR 1.5 Fx

• Letrozole: 5.4% a los 2 años

Calcio y Vitamina D

Bifosfonatos Denosumab

.

The Oncologist. 2006

Hombre de 40 años, ingresa al programa de

riesgo CV por HTA grado I desde hace 1 año.

Antecedente de urolitiasis recurrente.

Laboratorios: hemograma normal, Na 138

mmol/l, K 4,5 mmol/l, Calcio por colorimetría:

11,8 mg/dl, Cl 110 mmol/l., Creatinina 1,0

mg/dl, BUN 18 mg/dl.

Su conducta es:

A. Solicitar densitometría ósea calciuria, niveles de hormona paratiroidea

B. Solicitar proteinuria de 24 horas, depuración de creatinina y lo remite al nefrólogo

C. Lo remite a urología para litotripsia extracorpórea, le inicia IECA y lo cita en seis meses

D. Inicia vitamina D, hidroclorotiazida y lo cita en seis meses

↑Ca++

↑Ca++

Paratiroidectomía

Bifosfonatos

Denosumab

Hombre de 40 años, ingresa al programa de

riesgo CV por HTA grado I desde hace 1 año.

Antecedente de urolitiasis recurrente.

Laboratorios: hemograma normal, Na 138

mmol/l, K 4,5 mmol/l, Calcio por colorimetría:

11,8 mg/dl, Cl 110 mmol/l., Creatinina 1,0

mg/dl, BUN 18 mg/dl.

Su conducta es:

www.remedicajournal.com

Vértebra

Fémur

Hiperglucemia

AGE

Inflamación

↓Osteocalcina

Osteoblastos

• ↓Superficie

• ↑Muerte

¿Predicción

de

fracturas?

Curr Diab Rev 2010 6(3) 144

Diabetes

tipo 1

Malabsorción de

nutrientes

↓ Vitamina D

↑ Citoquinas pro-

inflamatorias

FNT↑α

IL1

IL6

IL17

INFLIXIMAB

1/3

Malnutrición

Corticoterapia

↓ Vitamina D

Hipogonadismo

Trasplante

25%

Liver Transplantation 2003 9 1166

Hombre de 56 años con fractura por

fragilidad de T12, L1, L2 hace 4 años. Recibió

Alendronato y calcio 1200 mg/d durante 4 años

sin mejorar la DMO. Se inició Teriparatide hace

6 meses. Presenta nueva fractura de húmero

derecho. Los laboratorios evidencian

hipercalcemia, PTH suprimida, elevación de

azoados.

A. Continuar con Teriparatide

B. Solicitar niveles de vitamina D

C. Solicita hemograma, electroforesis de

proteínas, serie de huesos largos

D. Suspender todo tipo de terapia iniciar

sulfato ferroso, acido fólico y

cianocobalamina

E. Inicio de denosumab y calcitriol

Ca++

Bifosfonatos Denosumab

A. Continuar con Teriparatide

B. Solicitar niveles de vitamina D

C. Solicita hemograma, electroforesis de

proteínas, serie de huesos largos

D. Suspender todo tipo de terapia iniciar

sulfato ferroso, acido fólico y

cianocobalamina

E. Inicio de denosumab y calcitriol

Hipercalciuria idiopática

• Excreción >4mg/kg/24 h mujeres y 4.5mg/kg/24 hombres

• Baja DMO

Acidosis tubular renal

• Túbulo proximal ↓ reabsorción de HCO3

• Túbulo distal: ↓ acidificación de la orina

• Activación de osteoclastos

• Movilización de álcali y calcio desde el hueso

Enfermedad renal crónica

• Estadíos iniciales

• Aumento riesgo de fractura

Am J Medi, Vol 123, No 10, Oct 2010

Guías clínicas EACS 7.1

VIH 80%

Osteomalacia

60%

Osteopenia

10-15%

Osteoporosis

Postmenopausicas

Hombres >50 años

Hipogonadismo

Corticoterapia

Guías clínicas EACS 7.1

VIH 80%

Osteomalacia

60%

Osteopenia

10-15%

Osteoporosis

Postmenopausicas

Hombres >50 años

Hipogonadismo

Corticoterapia

Tenofovir

INNTI

↓ Vit D

Inhibidores de

Proteasa

Metástasis

Toxicidad de

antineoplásicos Hipogonadismo

↓ Ca y Vit D

PTHr/PTH

Inmovilismo

Causas

secundarias

Metástasis

Toxicidad de

antineoplásicos Hipogonadismo

↓ Ca y Vit D

PTHr/PTH

Inmovilismo

Causas

secundarias

80% próstata y mama

Osteoblásticos: próstata

Osteolíticos: mama, pulmón, riñón

Historia clínica

Estado nutricional

Densitometría

Radiografía columna

Hemograma – Electroforesis de proteínas

Metabolismo fosfocálcico - Hormonas

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