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Mängel- und Planungsgutachten – Wie sichert die Profession die Qualität
der Versorgung?
Prof. Dr. Winfried Walther, Karlsruhe
29.05.2019 Vorlesung Berufskunde Copyright: Universität Heidelberg beim Verfasser
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Mängel- und Planungsgutachten –Wie sichert die Profession die Qualität der Versorgung?
Vorlesung Berufskunde - Universität Heidelberg29.5.2019
Prof. Dr. Winfried Walther
Akademie für Zahnärztliche Fortbildung Karlsruhe
Dentistisches Ausbildungsinstitut Karlsruhe 1930
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Akademie für Zahnärztliche Fortbildung Karlsruhe
Wie sichert der Berufsstand die Qualität der zahnärztlichen Versorgung?
• Das Problem – ein Beispiel
• Streit zwischen Zahnarzt und Patient – formale Wege der Konfliktlösung
• Aufgaben des Gutachtens
• Das Gutachten – Grundlagen der gutachterlichen Entscheidung
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Der Heil- und Kostenplan
Fallvignette – Mängelgutachten
Festsitzender Zahnersatz im OK - Seitenzahnbereich
Klinische Situation vor Beginn der Behandlung
Klinische Situation zum Zeitpunkt des Gutachtens
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Klinische Situation zum Zeitpunkt des Gutachtens
Die PatientinAnlage zum Schreiben an die Krankenkasse
Im Jahr 2008 war ich bei meiner langjährigen Zahnärztin um wegen Schmerzen bei einem Zahn im Unterkiefer behandelt zu werden. Sie sagte mir, dass sie mir bei diesen Schmerzen nicht helfen könne, sie könne nichts finden sie gab mir außerdem die Empfehlung, im Oberkiefer 2 Zähne überkronen zu lassen und zwei bestehende Kronen erneuern zu lassen.
Die PatientinAnlage zum Schreiben an die Krankenkasse
• Subjektives Fallerleben
• Detaillierte Schilderung der Patient-Zahnarzt Kommunikation
• Emotionalität
• Subjektive Krankheitstheorie
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Der ZahnarztBegleitblatt für die Begutachtung
Der ZahnarztBegleitblatt für die Begutachtung
1. Die Interdentalräume sind ausreichend zugänglich zur Reinigung, was die Patientin sowieso nicht tut.
2. Rechts und links sind Zahntaschen zu messen. Die Röntgenbilder sind ausschlaggebend. Diese Tatsache hat zur Entscheidung geführt, die Kronen zu verblockten. Die Stabilität als Einzelkronen ist nicht gegeben.
3. Der Patientin war die Behandlung bekannt. Sie hat eigenhändig den Heil-und Kostenplan unterzeichnet. Somit war sie von der Geplantenextraktionunterrichtet. Sie war auch von der Verblockung informiert. Sie hat am 13. April 2009 bei der Einprobe des Gerüstes gesehen und nichts beanstandet
4. Die gedrängt stehenden und sehr tief zerstörten Zähne 14, 15 und 16 lassen keine größere Separierung der Zwischenräume zu.
Der ZahnarztAnlage zum Begleitblatt
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• Das Problem – ein Beispiel
• Streit zwischen Zahnarzt und Patient – formale Wege der Konfliktlösung
• Aufgaben des Gutachtens
• Das Gutachten – Grundlagen der gutachterlichen Entscheidung
Formale Wege der Konfliktlösung
Der Bürger
Der gesetzlichVersichertePatient
Der (Privat)-Patient
Formale Wege der Konfliktlösung
Der Bürger
Der gesetzlichVersichertePatient
Der (Privat)-Patient
KZV und Krankenkassen
Der(Privat) - Patient
Das Gericht
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Formale Wege der KonfliktlösungDer gesetzlich versicherte Patient – Formale Grundlagen
Der gesetzlichVersichertePatient
KZV und Krankenkassen • Bundesmantelvertrag –
§ 22 Ersatzkassenvertrag
• Vertragspartner: KZBV und die
Spitzenverbände der Krankenkassen
• Allgemeine Regelungen:
Verfahrensarten (Trauma, KFO,PAR,ZE,IMP),
Vorschlagsrecht, Zeitraum der Bestellung,
Qualifikation der Gutachter
• Regel zum Gutachterverfahren:
Fristen, Formulare, Obergutachten,
Gutachtergebühren, Kostentragung
Formale Wege der KonfliktlösungDer gesetzlich versicherte Patient – Formale Grundlagen
Der gesetzlichVersichertePatient
KZV und Krankenkassen • Auftrag
Mängelgutachten: Krankenkasse auf Wunsch
des Patienten
Genehmigungsverfahren: Krankenkasse
• Koordination durch die Gutachtenstelle der
KZV
• 1. Instanz: Erstgutachten
• 2. Instanz: Obergutachten/ Prothetik-
Einigungsausschuss (PEA)
• Der Gutachter erstattet das Gutachten den
Vertragsparteien. Diese verantworten die
Fragestellung
Formale Wege der KonfliktlösungDer gesetzlich versicherte Patient – Formale Grundlagen
Der gesetzlichVersichertePatient
KZV und Krankenkassen • Auftrag
Mängelgutachten: Krankenkasse auf Wunsch
des Patienten
Genehmigungsverfahren: Krankenkasse
• Koordination durch die Gutachtenstelle der
KZV
• 1. Instanz: Erstgutachten
• 2. Instanz: Obergutachten/ Prothetik-
Einigungsausschuss (PEA)
• Der Gutachter erstattet das Gutachten den
Vertragsparteien. Diese verantworten die
Fragestellung
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Formale Wege der KonfliktlösungDer gesetzlich versicherte Patient – Formale Grundlagen
Der gesetzlichVersichertePatient
KZV und Krankenkassen • Auftrag
Mängelgutachten: Krankenkasse auf Wunsch
des Patienten
Genehmigungsverfahren: Krankenkasse
• Koordination durch die Gutachtenstelle der
KZV
• 1. Instanz: Erstgutachten
• 2. Instanz: Obergutachten/ Prothetik-
Einigungsausschuss (PEA)
• Der Gutachter erstattet das Gutachten den
Vertragsparteien. Diese verantworten die
Fragestellung
Erwartung:
Erfüllung des Auftrages
Erwartung:
Erfüllung des Auftrages
Formale Wege der Konfliktlösung
Der Bürger
Der gesetzlichVersichertePatient
Der (Privat)-Patient
KZV und Krankenkassen
Der(Privat) - Patient
Das Gericht
Formale Wege der KonfliktlösungDer Privatpatient – formale Grundlagen
Der (Privat)-Patient
Der(Privat) - Patient
• Gutachterordnung der LZK
• Allgemeine Regelungen:
Bestellung des Gutachters, Voraussetzung,
Rechte und Pflichten
• Regelungen zum Gutachterverfahren:
Auftrag: Patient, Kammer, Kostenträger,
Gericht
Entschädigung
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Formale Wege der KonfliktlösungDer Privatpatient – formale Grundlagen
Der (Privat)-Patient
Der(Privat) - Patient
• Statut der Gutachterkommission der LZK
Gutachterkommission in Fragen
zahnärztlicher Haftung
• Regelungen:
Zielsetzung – Begutachtung behaupteter
Behandlungsfehler
Sitz, Zusammensetzung, Aufgaben,
Verfahrensablauf, Kosten
Formale Wege der KonfliktlösungDer Privatpatient – formale Grundlagen
Der (Privat)-Patient
Der(Privat) - Patient
• Statut der Gutachterkommission der LZK
Gutachterkommission in Fragen
zahnärztlicher Haftung
• Regelungen:
Zielsetzung – Begutachtung behaupteter
Behandlungsfehler
Sitz, Zusammensetzung, Aufgaben,
Verfahrensablauf, Kosten
§3 Aufgaben
Die Kommission entscheidet auf Antrag darüber, ob der Patient infolge eines schuldhaften Behandlungsfehlers durch einen Zahnarzt der LZK BW einen Gesundheitsschaden erlitten hat. Unter einem Gesundheitsschaden ist eine entweder bleibende oder jedenfalls nicht nur geringfügige Beeinträchtigung der Gesundheit, d.h. der der körperlichen Integrität oder des Wohlbefindens zu verstehen.
§3 Aufgaben
Die Kommission entscheidet auf Antrag darüber, ob der Patient infolge eines schuldhaften Behandlungsfehlers durch einen Zahnarzt der LZK BW einen Gesundheitsschaden erlitten hat. Unter einem Gesundheitsschaden ist eine entweder bleibende oder jedenfalls nicht nur geringfügige Beeinträchtigung der Gesundheit, d.h. der der körperlichen Integrität oder des Wohlbefindens zu verstehen.
Formale Wege der KonfliktlösungDer Privatpatient – formale Grundlagen
Der (Privat)-Patient
Der(Privat) - Patient
• Statut der Gutachterkommission der LZK
Gutachterkommission in Fragen
zahnärztlicher Haftung
• Regelungen:
Zielsetzung – Begutachtung behaupteter
Behandlungsfehler
Sitz, Zusammensetzung, Aufgaben,
Verfahrensablauf, Kosten
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Formale Wege der Konfliktlösung
Der Bürger
Der gesetzlichVersichertePatient
Der (Privat)-Patient
KZV und Krankenkassen
Der(Privat) - Patient
Das Gericht
Formale Wege der KonfliktlösungDas Zivilverfahren – Formale Grundlagen
Der Bürger
Das Gericht
Zivilprozessordnung
• Das Gericht wird tätig auf Antrag einer Partei
• I.d.R. wird ein Streitwert festgesetzt
• Es gibt verschiedenen Antragsarten, diese
bedingen die Zielsetzung des Verfahrens
• Die Parteien und das Gericht verantworten
die Fragestellung
• Der Gutachter wird tätig im Auftrag des
Gerichtes
• Der Gutachter erstattet dem Gericht
mündlichen oder schriftlichen Bericht
• Das Problem – ein Beispiel
• Streit zwischen Zahnarzt und Patient – formale Wege der Konfliktlösung
• Aufgaben des Gutachtens
• Das Gutachten – Grundlagen der gutachterlichen Entscheidung
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Die Tätigkeit des Gutachters
• Der Gutachter wird tätig auf Grund eines Auftrages
• Der Gutachter beantwortet Fragen, die ihm im Rahmen des Auftrages gestellt werden
• Der Gutachter untersucht einen definierten Sachverhalt
• Hintergrund seiner Tätigkeit ist ein Konflikt zwischen Vertragsparteien (z.B. Zahnarzt und Patient)
• Der Gutachter erstattet dem Auftraggeber Bericht
Die Aufgaben des Gutachtens
Ein Gutachten zu einer Sachfrage ist die begründete
Darstellung von Erfahrungssätzen und die Ableitung von
Schlussfolgerungen für die tatsächliche Beurteilung eines
Geschehens oder Zustands durch einen oder mehrere
Sachverständige. Der Sachverständige erstattet in der Regel
Befunde und Gutachten.
Wikipedia 2011
Die Aufgaben des Gutachtens
Die Funktion eines Gutachtens ergibt sich aus der Funktion des Systems innerhalb dessen es zur Anwendung kommt.
• Gutachten im Auftrag von KZV und Krankenkassen beziehen sich auf die Funktion des Systems der gesetzlichen Krankenversicherung und somit auf Fragen der Vertragskonformität (Rechtmäßigkeit von beantragter oder ausgeschütteter Bezuschussung).
• Privatgutachten oder Gerichtsgutachten beziehen sich auf Ansprüche aus erfolgter medizinischer Behandlung. Auf der Ebene der Gutachterkommission werden sie eigesetzt, um ein gerichtliches Verfahren zu vermeiden.
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,
Die Aufgaben des Gutachtens
Gesellschaftliche Aufgaben - Handlungssicherheit
,
Die Aufgaben des Gutachtens
Gesellschaftliche Aufgaben - Handlungssicherheit
Handlungssicherheit für den Zahnarzt hinsichtlich der für sein Handeln geltenden Regeln.Handlungssicherheit für den Zahnarzt hinsichtlich der für sein Handeln geltenden Regeln.
Regelfindung
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Die Aufgaben des Gutachtens
Gesellschaftliche Aufgaben - Handlungssicherheit
Handlungssicherheit für den Zahnarzt hinsichtlich der für sein Handeln geltenden Regeln.Handlungssicherheit für den Zahnarzt hinsichtlich der für sein Handeln geltenden Regeln.
Definition des Anspruchsrahmens
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Die Aufgaben des Gutachtens
Gesellschaftliche Aufgaben – Autonomie der Profession
Merkmale der „Profession“:
• Wertbezug: Eine am Gemeinwohl ausgerichtete Handlungsorientierung, im Falle der Medizin etwa die Vorstellung, das Leben erhaltenswert sei. Diese Bindung an zentrale Werte der Gesellschaft wird professionsintern vom Berufsethos verkörpert.
• Autonomie der Kontrolle über Standards der Berufsausübung: Dies meint nicht die erfolgreiche Wahrung der Interessen des Berufsstandes sondern die Habitualisierung der Selbstkontrolle des einzelnen Berufsinhabers.
Die Aufgaben des Gutachtens
Gesellschaftliche Aufgaben – Autonomie der Profession
Merkmale der „Profession“:
• Eingeschlossen ist ein hohes Ausmaß an Autonomie zur Bestimmung und Abgrenzung von Problemstellungen und Methoden, die als Profession relevant gelten.
• Hieraus entspringt auch die Möglichkeit zur Abweisung von diffusen, unter Umständen umfassenden Ansprüchen und Erwartungen der Klientel.
Stichweh 1996
Die Aufgaben des Gutachtens
Gesellschaftliche Aufgaben – Autonomie der Profession
Merkmale der „Profession“:
• Eingeschlossen ist ein hohes Ausmaß an Autonomie zur Bestimmung und Abgrenzung von Problemstellungen und Methoden, die als Profession relevant gelten.
• Hieraus entspringt auch die Möglichkeit zur Abweisung von diffusen, unter Umständen umfassenden Ansprüchen und Erwartungen der Klientel.
Stichweh 1996
Ständige Selbstversicherung der Profession hinsichtlich der für sie geltenden Regeln.Ständige Selbstversicherung der Profession hinsichtlich der für sie geltenden Regeln.
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Die Aufgaben des Gutachtens
Gesellschaftliche Aufgaben – Autonomie der Profession
Das Gutachten hat über die unmittelbaren funktionellen Aufgaben hinaus die Bestimmung
Handlungssicherheit für die betroffenen Beteiligten herzustellen und die
Autonomie der Profession zu sichern – gemäß dem Leitbild der „lernenden Profession“
Das Gutachten hat über die unmittelbaren funktionellen Aufgaben hinaus die Bestimmung
Handlungssicherheit für die betroffenen Beteiligten herzustellen und die
Autonomie der Profession zu sichern – gemäß dem Leitbild der „lernenden Profession“
• Das Problem – ein Beispiel
• Streit zwischen Zahnarzt und Patient – formale Wege der Konfliktlösung
• Aufgaben des Gutachtens
• Das Gutachten – Grundlagen der gutachterlichen Entscheidung
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Grundlagen der Entscheidung
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Unverzerrte Wahrnehmung?
Vollständige Erhebung?
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Anwendung einer Regelbasis
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Grundlagen der Entscheidung
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Reproduzierbare Interpretation?
Alle erhobenen Zeichen bei der
Interpretation berücksichtigt?
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Interpretation berücksichtigt?
Grundlagen der Entscheidung
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Anwendung einer Regelbasis
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Transparenz in Bezug auf die
angewandten Regelwerke?
Transparenz in Bezug auf die
angewandten Regelwerke?
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Anwendung einer Regelbasis
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Anwendung einer Regelbasis
Grundlagen der Entscheidung
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Fragen beantwortet?Fragen beantwortet?
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Grundlagen der EntscheidungAnamnese (Beschwerdebild) - Befund
Grundlagen der EntscheidungBefund
Grundlagen der EntscheidungBefund
Regelverstoß?Biffar n. Holmes et al. 1981
17
Grundlagen der EntscheidungBefund
Restaurationen 17, 16.
Die Sonde markiert den
interdentalen Bereich, der
für Instrumente
durchgängig ist.
Die Gingiva blutet auf
Berührung.
Grundlagen der EntscheidungBefund
Restaurationen 24, 25.
Die Sonde markiert die
apikale Extension des
interdentalen Kontaktes.
Regelverstoß?
Grundlagen der EntscheidungRegeln
18
Grundlagen der EntscheidungRegeln
Grundlagen der EntscheidungBewertungskategorien
Komplikation Regelverstoß
Vorhersagbarkeit
Vermeidbarkeit
Geklagter Zustand
Regelverstoß und Komplikation
,
Grundlagen der EntscheidungBewertungskategorien
Regelverstoß und Komplikation
19
,
Grundlagen der EntscheidungBewertungskategorien
Regelverstoß und Komplikation
Das Gutachten
Restaurationen 24, 25.
Die Sonde markiert die
apikale Extension des
interdentalen Kontaktes.
Regelverstoß?
Akademie für Zahnärztliche Fortbildung Karlsruhe