MM berdasarkan tipe protein

Patogenesis

Sel MM berinteraksi dengan sel stroma sumsum tulang dan protein matriks ekstraselular

Adhesion-mediated signaling & produksi sitokin

Cytokine-mediated signaling pertumbuhan dan ketahanan sel tumor, efek antiapoptotik,

resistensi obat

Patogenesis

Patogenesis

Patogenesis

• Perjalanan penyakit

Gejala KlinisManifestasi Patofisiologi

Hiperkalsemia, osteoporosis, fraktur patologis, lesi tulang litik, nyeri tulang

Ekspansi tumor, produksi osteoclast activating factor dan osteoblast inhibitory factors oleh sel tumor

Gagal ginjal Hiperkalsemia, deposit protein light chain, amyloidosis, nefropati urat, toksisitas obat

Mudah lelah, anemia

Infiltrasi sumsum tulang, produksi faktor inhibisi, hemolisis, penurunan produksi eritrosit, penurunan eritropoietin

Sesak nafas Gagal jantung sekunder, emboli pulmonal, infiltrasi sel tumor pada pleura, NS sekunder, neoplasma sekunder, obstruksi drainase limfe

Gejala KlinisManifestasi Patofisiologi

Infeksi berulang Hipogammaglobulinemi, CD4 rendah, penurunan migrasi neutrofil

Gejala neurologis

Hiperviskositas, cryoglobulinemi, deposit amyloid, hiperkalsemia, kompresi saraf, antibodi antineuronal, sindrom POEMS, toksisitas obat

Mual muntah Gagal ginjal, hiperkalsemia

Gangguan pembekuan

Intervensi faktor pembekuan, antibodi faktor pembekuan, jejas endotel amyloid, disfungsi platelet, defek hiperkoagulasi akibat obat

Staging

Staging

Staging

• International Staging System

β2M < 3,5 mg/LAlbumin ≥ 3,5g/DL

Stage I Median survival:62 bulan

β2M < 3,5 mg/LAlbumin < 3,5g/DLAtau β2M 3,5-5,5 mg/L

Stage II Median survival:44 bulan

β2M > 5,5 mg/L Stage III Median survival:29 bulan

Diagnosis Diagnosis Kriteria Diagnosis (Ketiganya harus terpenuhi)

1. Multipel myeloma simptomatik

1.Sel plasma monoklonal sumsum tulang ≥10% dan atau adanya plasmasitoma (biopsi)

2.Adanya protein monoklonal serum dan urin3.Kegagalan organ akibat myeloma (CRAB)

(C) peningkatan kalsium darah (>10,5mg/L atau batas atas normal)

(R) Gangguan fungsi ginjal (kreatinin serum >2mg/dL)

(A) Anemia (Hb <10g/dL atau 2g<normal) (B) Lesi tulang litik atau osteoporosis

DiagnosisDiagnosis Kriteria Diagnosis (Ketiganya harus terpenuhi)

2. Monoclonal gammopathy of undetermined significance (MGUS)

1.Protein monoklonal serum <3g/dL2.Sel plasma monoklonal sumsum tulang <10% 3.Tidak adanya bukti gangguan organ akibat sel plasma

klonal Hb, kalsium dan kreatinin serum normal Tidak adanya lesi tulang pada pencitraan Tidak ada tanda klinis/lab amyloidosis atau

pengendapan protein light-chain

DiagnosisDiagnosis Kriteria Diagnosis (Ketiganya harus terpenuhi)

3. Smoldering/ Indolent Myeloma

1.Protein monoklonal serum ≥3g/dL2.Sel plasma monoklonal sumsum tulang ≥10% 3.Tidak adanya bukti gangguan organ akibat sel plasma

klonal Hb, kalsium dan kreatinin serum normal Tidak adanya lesi tulang pada pencitraan Tidak ada tanda klinis/lab amyloidosis atau

pengendapan protein light-chain

DiagnosisDiagnosis Kriteria Diagnosis (3 harus terpenuhi)

4. Plasmasitoma soliter pada tulang

1. Terdapat plasmasitoma (biopsi) di satu lokasi tunggal. Foto x-ray, MRI, dan/atau

2. Pencitraan FDG PET negatif di luar situs primer3. Lesi primer dapat dikaitkan dengan protein M rendah

pada urin dan serum4. Tidak terdapat sel plasma monoklonal pada sumsum

tulang5. Tidak ada gangguan organ lain yang berhubungan

dengan myeloma

DiagnosisDiagnosis Kriteria Diagnosis (keduanya harus terpenuhi)

5. Waldenstrom’s Macroglobulinemia

1. Gammopati monoklonal IgM (tanpa memperhitungkan ukuran protein M) dan

2. Infiltrasi ≥10% sumsum tulang oleh limfosit kecil yang diferensiasi sel plasma atau plasmasitoid dan imunofenotip tipikal (surface IgM+, CD5+/−, CD10−, CD19+, CD20+, CD23−) yang menyingkirkan gangguan limfoproliferatif lain termasuk CML dan mantle cell lymphoma

Pemeriksaan Penunjang

• Pemeriksaan rutin– Hitung darah lengkap + SADT– Pemeriksaan kimiawi (termasuk kalsium dan

kreatinin)– Elektroforesis + imunofiksasi protein serum– Kuantitasi nefelometrik imunoglobulin– Urinalisis rutin, urin 24 jam untuk pemeriksaan

proteinuri, elektroforesis dan imunofiksasi– Kuantifikasi protein M urin dan albuminuria

Pemeriksaan Penunjang

• Pemeriksaan sumsum tulang– Aspirat + biopsi trephine sitogenetik, fluorescence

in-situ hybridization (FISH), dan immunophenotyping• Pencitraan– Survey tulang vertebra, pelvis, kepala, humeri dan

femur– MRI skelet aksial– FDG PET memastikan MGUS, menyingkirkan

myeloma ekstramedula/tak terduga, infeksi, dan keganasan lain yang berhubungan

Penatalaksanaan

• Pasien <65 tahun– Terapi dosis tinggi dengan transplantasi stem cell

autolog– Transplantasi stem cell allogenik

• Pasien >65 tahun– Kemoterapi konvensional– Terapi non-myeloablasif dengan transplantasi

allogenik

Penatalaksanaan

• Kemoterapi konvensional– Melphlan + Prednisone– M2 ( Vincristine, Melphalan, Cyclophosphamid,

BCNU, Prednisone)– VAD (Vincristin, Adriamycin, Dexamethasone)

• 50-60% pasien responsif• Long-term survival 5-10%

Penatalaksanaan

• Transplantasi autolog – Pasien <70 tahun– Mortalitas akibat pengobatan 10-20%– Responsif pada 80% pasien– long term survival 40-50%

• Transplantasi allogenik konvensional– Pasien < 45-50 years dengan donor HLA-identical– Mortalitas akibat pengobatan 40-50%– long term survival 20-30%

Penatalaksanaan

• Metode baru– Non-myeloablative therapy and allogeneic

transplantation– Thalidomid

• Terapi Suportif– biphosphonates, calcitonin– recombinant erythropoietin– immunoglobulins– plasma exchange – radiation therapy

Prognosis

• Myeloma progresif dan tidak bisa disembuhkan• Kemajuan pengobatan median survival rate >5 tahun• Prognostik buruk:

– Albumin serum rendah– β2 tinggi

• Gagal ginjal prognosis buruk kecuali fungsi ginjal membaik dengan terapi

• Diskusi dokter dan keluarga mengenai perawatan akhir-hidup penggunaan selang makan, obat anti nyeri, terapi paliatif