GERVAIN JUDIT

Fejér Megyei Szent György Egyetemi Oktató Kórház

I. Belgyógyászat/Hepato-Pancreatológia és

PTE Laboratóriumi Intézet Molekuláris Diagnosztikai Oktató Laboratóriuma

Székesfehérvár, 2014.

MÁJBETEGSÉGEK DIFFERENCIÁLDIAGNOSZTIKÁJA

MÁJBETEGSÉGEK

DIAGNOSZTIKAI LEHETŐSÉGEK

BETEG

MÁJ MŰKÖDÉSE

- kiválaszt- szintetizál- metabolizál-méregtelenít

MÁJ SZERKEZETE

- szegmentális- keringése:

v. portae-v. lienalisa. hepatica

- epeúti rendszer Couinaud beosztás 1957.

ANAMNÉZIS

- életkor, férfi-nő- előző betegségek: műtét, gyermekkori betegségek, terhesség alatti panaszok- transzfúzió – testékszer – tetoválás – fogászati beavatkozás- gyógyszerszedés, drog, alkohol, vegyszerek- külföldi utazás

Panaszok kezdete: ritkán heveny, inkább elhúzódóenyhe, atípusos panaszok: étvágytalan, gyenge, puffad, hányinger

Fájdalom: jobb bordaív alatt (májtok feszülése)Láz: nem jellemző, de lehet: májtályog, akut hepatitis, tumorok

BETEGVIZSGÁLAT

- MÁJ tapintás: 5 jellemző: nagyság, felszíne, májszél, tömöttség,

érzékenység

- LÉP nagyság

- HAS: meteorisztikus, ASCITES (1,5-2.0 l kopogtatható)

- VÉNÁS TÁGULAT a hasfalon (Caput Medusae)

- IZOMATROPHIA

- BŐR: ICTERUS, száraz, hámló, excoriatio (pruritus), szőrzet hiánya

- SÉRVEK: umbilicalis, scrotalis, inquinalis

BETEGVIZSGÁLAT

ASCITES

Differenciálni kell: cirrhosis, tumor, infekció, vérzés, stb.

- szín: átlátszó, tiszta, chylosus, véres

- transzudátum fehérje tartalom: < 25 g/l

- exudátum fehérje tartalom: ˃ 30 g/l

- szérum – ascites albumin különbség: SAAG értékhatár: 11g/l

- sejtszám: ˃250/ul spontán bakteriális peritonitis!

- LDH, amiláz, bi, triglicerid

- bakteriológia, cytológia

ICTERUS-

ICTERUS =TÜNET (sclera, bőr,

nyálkahártya)

~ 2-3 x se bilirubin (epefesték)Pseudoicterus: vegyszerek

uraemia

carotin: tenyér, talp

PRAEHEPATICUS (haemolyticus)HEPATICUS (parenchymás)POSTHEPATICUS (obstrukciós)

PREHEPATICUS HEPATICUS POSTHEPATICUS

Se bi indirekt ↑ direkt ↑ direkt

↑

Vizelet bi nincs van van

Se ubg ↑ ↑ ↓ vagy nincs

Vizelet ubg ↑ ↑ ↓ vagy nincs

Széklet sötét változatlan acholiás

VvtkatalázcitokrómP450

RES} haemoglobin

haem

biliverdin

bilirubin + albuminMÁJsinusoidális felszin

+ ligandin Y+Z fehérje

+glukuronsavas konjugáció(uridin foszfát glukuronil-transzferáz)

HEPATOCYTA cytoplazma

endoplazmás reticulum

EPE konjugált bilirubin+ epesavak, ALP, koleszterin, foszfolipid

GYNECOMASTIA SPIDER NAEVUS

CHEILOSIS

ERYTHEMA PALMARE

DUPUYTREN KONTRAKTÚRA

HAEMOCHROMATOSIS

egészségesbeteg

PORPHYRIA CUTANEA TARDA

XANTHELASMA

XANTHOMATOSIS

KAYSER-FLEISCHER CORNEA GYŰRŰ

DOBVERŐ UJJ és ÓRAŰVEG KÖRÖM

LABORATÓRIUMI VIZSGÁLATOK

PARENCHYMA SÉRÜLÉS

(citoplazmában, mitochondriumban)

- AST/GOT: akut májkárosodás, hypoxia

- ALT/GPT:krónikus májbetegség, NASH

- LDH: nem májspecifikus (LDH5!)

daganatok, hypoxia, haemolysis,

card. decomp.

CHOLESTASIS

- Se. bilirubin ( di., indirekt)

- Vizelet bi. és ubg.

- ALP: máj, csont, bél, vesék, placenta

- GGT: gyógyszerek, alkohol, NASH, malignus betegségek, pancreas, diabetes mellitus, hyperlipidaemia

- lipidek

LABORATÓRIUMI VIZSGÁLATOK

- SZINTÉZIS ZAVARA

előrehaladt májbetegségekben:

- Pszeudokolineszteráz (ChE) ↓

- Alvadási faktorok-prothrombin

- Fehérjeszintézis-albumin↓

- ammónia↑

- AUTOANTITESTEK: AMA, ANA,

SMA, anti-LKM1, pANCA

- HEPATOTROP VÍRUS DG.

- GENETIKAI VIZSGÁLATOK

EGYÉB

- fvs, TCT↓, macrocyter anaemia,

B12 vitamin, fólsav

- Se. Fe, ferritin, transzferrin

- Se. Cu, vizelet Cu 24 óra ürítés, coeruloplazmin

- Immunglobulinok:IgG↑: AIH

IgA↑: alkohol

- Tumor markerek: AFP, CEA, CA19-9

- Chromogranin A (carcinoid)

- TTG IgA (coeliakia)

- Chitotriozidáz aktivitás(Gaucher kór)

KÉPALKOTÓK

- UH: máj szerkezet: gócos elváltozás (tumor, cirrhosis),

echogenitása: echodús (steatosis),

foltos zsírdepozit (focal sparing)

keringési eltérés: duplex Doppler technika (v. portae thrombosis)

- Kontrasztanyag erősített UH: tumor diff. dg. (FNH)

- CT

- angiográfia

- MR

- Izotóp szcintigráfia: vér pool szcintigráphia (haemangioma), (HIDA)

octreoscan (neuroendokrin tumor)

ENDOSZKÓPIA

- GASTROSCOPIA

oesophagus varix, „cherry red spot”, „watermelon”

- COLONOSCOPIA (PSC + colitis ulcerosa)

- ERC: obstructios icterus, PBC, PSC (terápiás célból)

- ENDOSZONOGRÁFIA

- MRCP: PBC, PSC (dg. célból)

SZÖVETTAN, CYTOLÓGIA

- UH vezérelt aspirációs cytológia

punctio (ascites, cysta hepatis, hydrothorax)

drainage (abscessus)

- UH, CT vezérelt „core”biopszia (homogén májszövetből, gócból)

- Tranziens elasztográfia (FibroScan): fibrosis meghatározására

KÓRKÉPEK

AUTOIMMUN BETEGSÉGEK: Autoimmun hepatitis (AIH)Primer biliaris cirrhosis (PBC)Primer szklerotizáló cholangitis (PSC)Autoimmun cholangitisOverlap szindrómák

GENETIKUS BETEGSÉGEK: Herediter haemochromatosisWilson kórα1-antitripszin hiányTyrosinaemiaBilirubin anyagcsere zavar: Gilbert-szindróma

Crigler-Najjar szindrómaGaucher-betegségCystás fibrosis

KÓRKÉPEK 2.

- ALKOHOLOS HEPATITIS – CIRRHOSIS

- NASH

- VÍRUSHEPATITISEK

AUTOIMMUN KÓRKÉPEK

- AUTOIMMUN HEPATITIS (AIH)

- PRIMER BILIARIS CIRRHOSIS (PBC)

- AMA NEGATÍV PBC = AUTOIMMUN CHOLANGITIS (AIC)

- PRIMER SCLEROTIZALO CHOLANGITIS (PSC)

- OVERLAP SZINDRÓMÁK: AIH + PBC overlap

AIH + PSC overlap

AIH + AIC? overlap

PBC- 90%-ban 40 éves nőkben

- Intrahepaticus epeúti elv.

- AMA-M2 +

- ALP, GGT, Chol. IgM↑

- GOT, GPT csak enyhén↑

- Pruritus

- Xanthelasma, xantoma

- Osteoporosis

- Társulnak extrahepaticusimmunmediált betegségek

PSC- férfi dominancia

- pANCA +

- 80%-ban + colitis ulcerosa

- Cholestasis→cirrhosis

- MRC: intra/extrahepaticusepevezeték elváltozás

- ERC :ha az MRC bizonytalan

- Májbiopszia: ha magas GOT,

- Egyes HLA antigének

gyakrabban előfordulnak

AIHnő:ffi = 3,6:11.típus: ANA, SMA2.típus: LKM-13.típus: SLA- GOT, ɣ-globulin v. IgG↑- biopszia: interface hepatitis- Kíséri extrahepaticusimmunmediált betegség: thyreoditis, coeliakia, SLEdiabetes, rheumatoid arthritis, sicca sy., ITP, colitis ulcerosa,

WILSON BETEGSÉG

- gyermek és fiatal felnőtt korban

- Kóros réz felszaporodás különböző szervekben

- Score rendszer: Kayser-Fleischer gyűrű (40%+)

(2001. Lipcse) 13. kromoszómán ATP7B mutáció (350 polymorfizmus)

coeruloplasmin↓

se. Cu változó, vizelet 24 órás Cu ürítés↑

Coombs neg. haemolyticus anaemia

májbiopszia (gyakran negatív),

de a szövet Cu tartalma döntő

neurológiai tünetek (motoros rendszer sérül)

NEM ALKOHOLOS STEATOHEPATITIS (NASH)

- metabolikus szindróma,

- középkorú nők,

- túlsúly,

- 2. típusú D.M.,

- hyperlipidaemia

- UH: echodús hepar, hepatomegalia

- Biopszia jellemző: nagycseppes steatosis, Mallory testek →fibrosis

ALKOHOLOS MÁJKÁROSODÁS

- Anamnézisben alkohol fogyasztás

- hepatomegalia, érzékeny puha máj

- GOT˃GPT

- GGT↑

- magas vérzsírok

- szövettani progresszió

STEATOSIS

10-20%

FIBROSIS

CIRRHOSIS

HCC

8-20%8-20%

3-10%

STEATOHEPATITIS

40-50%

ALKOHOLOS MÁJCIRRHOSIS ÉP MÁJ90-95%

MÁJCIRRHOSIS

• 2009. San Fracisco. Új definíció: heterogén csoport (különböző betegségek) →etiológiaI differenciálás kellkülönböző stádiumai vannak,aktivitás fokának meghatározása,progresszióra, regresszióra és malignitásra utaló jelek

meghatározása,kísérő betegségek felismerése

ETIOLÓGIA

- Toxikus ártalom: alkohol, gyógyszer

- Vírus fertőzések: HBV/HDV, HCV,

- Autoimmun eredet: autoimmun hepatitis, PBC, PSC

- Genetikus, anyagcsere betegségek:

haemochromatosis, Wilson-kór, alfa-1 antitripszin hiány,

Gaucher-kór, porphyria cutanea tarda

- Nem-alkoholos zsírmáj

- Keringési zavarok: Budd-Chiari szindróma, jobb szívfél

elégtelenség, konstriktív pericarditis

- „Cryptogén” cirrhosis

LABORATÓRIUMI ELTÉRÉSEK

- májparenchyma károsodás: GOT, GPT, LDH, Fe, transzferin, ferritin,

- excretiós működés: bilirubin, ALP, GGT, Cu, coeruloplasmin, lipidek,

- szintetizáló funkció: albumin, prothrombin, véralvadási faktorok, pszeudokolineszteráz, immunglobulinok

- Hepatotrop vírus markerek

- Tumor markerek: AFP, CEA

- Ammónia szint

- Vérkép: MCV, B12, fólsav

DIAGNOSZTIKA

1. „gold standard”: májbiopszia: fibrosis score

- Ishak pontrendszer: 5-6 = cirrhosis

- METAVIR: 4 = cirrhosis

2. noninvazív módszerek:

- tranziens elasztográfia: FibroScan 50 Hz frekvenciájú lökéshullám terjedési sebességét méri UH segítségével: rigiditás, rugalmasság mérés (liver stiffnes) Ép máj: 5,5 ± 1,6 KPa

- Fibroteszt

3. képalkotók: color Doppler UH, CT (has, koponya), MRI,

4. endoszkópia,

5. echocardiographia

VÍRUSHEPATITISEK

HBV +HDV

- SZEROLÓGIA:

HBsAg anti-HBs

HBeAg anti-Hbe

(HBcAg) anti-HBc

HDAg anti-HDIgM, IgG

- MOLEKULÁRIS DIAGNOSZTIKA:

1. HBV-DNS (real-time PCR)

Ampliprep/CobasTaqMan2.0 Roche

2. HBV genotípus (A-F)

3. Gyógyszer rezisztens mutánsok

HCV

- SZEROLÓGIA:

anti-HCV

- MOLEKULÁRIS DIAGNOSZTIKA:

1. HCV-RNS (real-time PCR)

Ampliprep/CobasTaqMan 2.0 Roche

2. HCV genotípus (1-6, a-c)

3. IL28B polymorfizmus

BETEG

1BETEG