mj 2+refkas

Download MJ 2+REFKAS

Post on 22-Feb-2018

217 views

Category:

Documents

0 download

Embed Size (px)

TRANSCRIPT

  • 7/24/2019 MJ 2+REFKAS

    1/21

    IDENTITAS

    Nama : Tn. PM

    Jenis Kelamin : Laki-laki

    Umur : 60 tahun

    Alamat : Gedang Re!" Pulutan #ur$ant!r!-#!n!giri

    Agama : %slam

    Masuk Rumah &akit : 0' (e)ruari *0'6

    N!mer +M : ,'''

    ANAMNESIS TANGGAL: 01 Februari 2016 di)erikan !leh istri /asien

    KELUHAN UTAMA:

    Kelemahan angg!ta tu)uh se)elah kanan dan tidak da/at )er)i1ara se1ara mendadak

    RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG:

    &e!rang /asien laki-laki usia 60 tahun datang ke %G2 R&U2 #!n!giri /ada tanggal 0'

    (e)ruari *0'6 /ukul '3.00 #%4 dengan keluhan angg!ta tu)uh se)elah kanan tidak )isa

    digerakkan serta /asien tidak da/at )er)i1ara se1ara mendadak. Keadian terse)ut mulai dialami

    /ada /ukul 06.00 #%4 5 ' am &MR& saat keluarga /asien menemukan /asien sudah )erada

    dilantai ketika )angun tidur dalam keadaan lemah. Pada malam hari se)elum tidur" /asien tidak

    merasakan geala a/a/un se/erti /using" demam" keang" /ingsan" semuan$a disangkal. &am)il

    menunggu di )aa ke R&U2" /asien men1!)a istirahat namun geala tidak mem)aik. Pasien uga

    tidak mengeluhkan geala lain se/erti mual" muntah" dan sakit /erut semuan$a disangkal. Pasien

    UNIVERSITAS ISLAM

    INDNESIA

    FAKULTAS

    KEDKTERAN

    DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT SARAF

    STATUS PASIEN UNTUK U!IAN

    Nama 2!kter Muda (etra 4agus Tira Tanda Tangan

    N%M '07'''3,

    Tanggal Uian 0, (e)ruari *0'6

    Rumah sakit dr. &!ediran M& #!n!giri

    Gel!m)ang Peri!de 08 anuari 9 06 e)ruari *0'6

  • 7/24/2019 MJ 2+REFKAS

    2/21

    )aru /ertama kali mengalami keadian se/erti ini dan )elum minum !)at a/a/un melainkan

    langsung men1ari /ela$anan kesehatan ke %G2 R&U2. Pasien meru/akan se!rang /etani $ang

    sudah tidak akti )ekera lagi. Keseharian /asien han$a dirumah saa" suka mer!k!k seak usia 0

    tahun dengan umlah minimal '0 )atang r!k!k /erhari dan maksimal ' )ungkus /erhari.

    A"a#"e$i$ $i$%e#

    - &ere)r!s/inal : n$eri ke/ala -" demam -" /enurunan kesadaran -

    - Kardi!;askuler : )erde)ar-de)ar -" n$eri dada -

    - Res/irasi : )atuk -" sesak na/as -

    - Gastr!intestinal : mual -" muntah -" n$eri /erut -" 4A4 n!rmal

    - Ur!genital : 4AK n!rmal

    - %ntegumentum : gatal -" merah -

    - Muskul!skeletal : kelemahan ekstremitas kanan

  • 7/24/2019 MJ 2+REFKAS

    3/21

    S%a%u$ 'e"era(i$

    Pe#eri)$aa" )e*a(a :

    K!nungti;a anemis ->-" sklera ikterik ->-" /enurunan ;isus ->-

    Pe#eri)$aa" (e+er

    JP ,

  • 7/24/2019 MJ 2+REFKAS

    4/21

    Jalan /ikiran : )aik

    Ke1erdasan : )aik

    2a$a ingat keadian

    4aru : )aik

    Lama : )aik

    Kemam/uan )i1ara : tidak )isa )i1ara

    &ika/ tu)uh : )aik

    +ara )eralan : tidak dilakukan

    Gerakan a)n!rmal : tidak ada

    Ke/ala :

    4entuk : Mes!1eal

    &imetri : simetris kanan-kiri

    Ukuran : n!rmal

    Pulsasi : n!rmal

    N$eri tekan : tidak ada

    Leher :

    &ika/ : n!rmal

    Gerakan : n!rmal

    Kaku kuduk : tidak ada

    4entuk ;erte)ra : n!rmal

    N$eri tekan ;erte)ra : tidak ada

    Pulsasi : n!rmal

    4ising kar!tis : kanan - kiri -

    4ising su)kla;ia : kanan - kiri -

    &ara Dtak :

    N&I /LFAKTRIUS

    da$a /em)au: meragukan /asien tidak da/at )er)i1ara

    N&II /PTIKUS : )a"a" )iri

  • 7/24/2019 MJ 2+REFKAS

    5/21

    2a$a /englihatan : n!rmal n!rmal

    Pengenalan arna : n!rmal n!rmal

    Medan /englihatan : n!rmal n!rmal

    (undus !kuli : T2L T2L

    Pa/il : T2L T2L

    Retina : T2L T2L

    Arteri>;ena : T2L T2L

    Perdarahan : T2L T2L

    N&III /KULMTRIUS : )a"a" )iri

    Pt!sis : - -

    Grk. Mata ke medial : n!rmal n!rmal

    atas : n!rmal n!rmal

    )aah : n!rmal n!rmal

    Ukuran /u/il : -8 mm -8 mm

    4entuk /u/il : )ulat )ulat

    Ka"a" )iri

    Relek 1aha$a langsung : n!rmal n!rmal

    Relek 1aha$a k!nsensuil : n!rmal n!rmal

    Relek ak!m!dati : n!rmal n!rmal

    &tra)ismus di;ergen : - -

    2i/l!/ia : - -

    N&IV /TRKHLEARIS )a"a" )iri

    Gerak" mata kelateral )aah : n!rmal n!rmal&tra)ismus k!n;ergen : - -

    2i/l!/ia : - -

    N& V /TRIGEMINUS )a"a" )iri

    Menggigit : n!rmal n!rmal

    Mem)uka mulut : n!rmal n!rmal

    &ensi)ilitas atas : n!rmal n!rmal

    tengah : n!rmal n!rmal

  • 7/24/2019 MJ 2+REFKAS

    6/21

    )aah : n!rmal n!rmal

    Relek k!rnea : n!rmal n!rmal

    Relek )ersin : T2L T2L

    Relek maseter : T2L T2L

    Relek Eig!matikus : T2L T2L

    Trimus : - -

    N& VI /ADUSEN )a"a" )iri

    Gerakan mata ke lateral : n!rmal n!rmal

    &tra)ismus k!n;ergen : - -

    2i/l!/ia : - -

    N& VII /FASIALIS )a"a" )iri

    Kerutan kulit dahi : n!rmal n!rmal

    Kedi/an mata : n!rmal n!rmal

    Li/atan nas! 9 la)ial : n!rmal n!rmal

    &udut mulut : n!rmal n!rmal

    Mengerutkan dahi : n!rmal n!rmal

    Menutu/ mata : n!rmal n!rmal

    Meringis : n!rmal n!rmal

    Mengem)angkan /i/i : n!rmal n!rmal

    Ka"a" )iri

    Tiks asial : T2L T2L

    Lakrimasi : T2L T2L

    2a$a ke1a/ lidah *> de/an : T2L T2LRelek isi!-/al/e)ral : T2L T2L

    Relek gla)ella : T2L T2L

    Relek aurikul!-/al/e)ral : T2L T2L

    Tanda m$ers!n : - -

    Tanda 1h$!stek : - -

    4ersiul : - -

    N& VIII /AKUSTIKUS )a"a" )iri

  • 7/24/2019 MJ 2+REFKAS

    7/21

    Mendengar suara )er)isik : n!rmal n!rmal

    Mendengar detik arl!i : n!rmal n!rmal

    Tes Rinne : N!rmal" Rinne < mendengar

    Tes #e)er : N!rmal tidak ada lateralisasi

    Tes &1ha)a1h : N!rmal

    N& I /GLSFARINGEUS )a"a" )iri

    Arkus arings : n!rmal n!rmal

    2a$a ke1/ lidah '> )elakang : T2L T2L

    Relek muntah : T2L

    &engau : -

    Tersedak : -

    N& /VAGUS )a"a" )iri

    2en$ut nadi>menit : 7, ?>menit 7F ?>menit

    Arkus arings : n!rmal n!rmal

    4ersuara : aasia aasia

    Menelan : n!rmal n!rmal

    N& I /AKSESRIUS )a"a" )iri

    Memalingkan ke/ala : n!rmal n!rmal

    &ika/ )ahu : n!rmal n!rmal

    Mengangkat )ahu : n!rmal n!rmal

    Tr!i !t!t )ahu : n!rm!tr!i n!rm!tr!i

    N& II /HIPGLSUS

    &ika/ lidah : n!rmal

    Artikulasi : tidak elas

    Trem!r lidah : -

    Menulurkan lidah : tidak terda/at de;iasi

    Kekuatan lidah : T2L

    (asikulasi lidah : -

  • 7/24/2019 MJ 2+REFKAS

    8/21

    ADAN

    Tr!i !t!t /unggung : n!rm!tr!i

    Tr!i !t!t dada : n!rm!tr!i

    N$eri mem)ungkuk )adan : -

    Pal/asi dinding /erut : n!rmal

    K!lumna ;erta)ralis )entuk : n!rmal

    Gerakan : kelum/uhan ekstremitas kanan

    N$eri tekan : tidak ada

    Ka"a" )iri

    Relek dinding /erut : T2L T2L

    Relek kremaster : T2L T2L

    Alat kelamin : T2L T2L

    ANGGTA GERAK ATAS )a"a" )iri

    %ns/eksi dr!/ hand : - -

    +la hand : - -

    Pit1herHs hand : - -

    K!ntraktur : - -

    #arna kulit : sa! matang sa! matang

    Pal/asi se)ut kelainann$a : - -

    Le"'a" a%a$ Le"'a" ba3a+ Ta"'a"

    Ka"a" )iri )a"a" )iri )a"a" )iri

    Gerakan : ter)atas n!rmal ter)atas n!rmal ter)atas n!rmal

    Kekuatan : 0 , 0 , 0 ,

    Tr!i : n!rm!tr!i n!rm!tr!i n!rm!tr!i n!rm!tr!i n!rm!tr!i n!rm!tr!i&ensi)ilitas : n!rmal n!rmal n!rmal n!rmal n!rmal n!rmal

    N$eri : -

    Termis : T2L

    Taktil : T2L

    2iskriminasi : menurun n!rmal menurun menurun n!rmal n!rmal

    P!sisi : n!rmal n!rmal n!rmal n!rmal n!rmal n!rmal

    i)rasi : T2L

  • 7/24/2019 MJ 2+REFKAS

    9/21

    4ise/s Trise/s radius Ulna

    Kanan kiri kanan kiri kanan kiri kanan kiri

    Relek (isi!l!gik : N N N N N N N N

    Perluasan relek : - - - - - - - -

    Relek silang : - - - - - - - -

    Relek /at!l!gik : kanan: h!man -" tr!mner -

    Kiri : h!man -" tr!mner -

    ANGGTA GERAK AWAH )a"a" )iri

    %ns/eksi dr!/ !!t : Negati Negati

    Pal/asi udema : Negati Negati

    K!ntraktur : Negati Negati

    #arna : sa! matang sa! matang

    Tu"')ai a%a$ Tu"')ai ba3a+ Ka)i

    Ka"a" )iri )a"a" )iri )a"a" )iri

    Gerakan : ter)atas n!rmal ter)atas n!rmal ter)atas n!rmal

    Kekuatan : 0 , 0 , 0 ,

    Tr!i : n!rm!tr!i n!rm!tr!i n!rm!tr!i n!rm!tr!i n!rm!tr!i n!rm!tr!i

    &ensi)ilitas : n!rmal n!rmal n!rmal n!rmal n!rmal n!rmal

    Tu"')ai a%a$ Tu"')ai ba3a+ Ka)i

    Ka"a" )iri )a"a" )iri )a"a" )iri

    N$eri : -

    Termis : T2L

    Taktil : T2L

    2iskriminasi : n!rmal n!rmal n!rmal n!rmal n!rmal n!rmal

    P!sisi : n!rmal n!rmal n!rmal n!rmal n!rmal n!rmal

  • 7/24/2019 MJ 2+REFKAS

    10/21

    i)rasi : T2L

    Pa%e(a A)+i(e$

    Ka"a" )iri )a"a" )iri

    Relek (isi!l!gik : n!rmal < n!rmal< n!rmal< n!rmal30 mm=g2en$ut nadi : 7, ?>menit

    &uhu : 6",@+

    Pernaasan : '3 ?>menit

    N$eri : -

    KU : sedang" 1!m/!s mentis

    Kesadaran : G+& C8M6aasia

    N. (asialis : n!rmal

    N. =i/!gl!sus : de;iasi lidah -

  • 7/24/2019 MJ 2+REFKAS

    12/21

    T!nus !t!t tangan dan tungkai kanan : 0

    Releks /at!l!gis : -

    GAMAR :

    PERMASALAHAN YANG TERDAPAT PADA PENDERITA :

    Kelemahan )adan se)elah kanan < aasia dengan ria$at hi/ertensi

    U$u(a" *e#eri)$aa" %a#ba+a" 5a"' .i)era)a" :

    2arah rutin < la) str!ke

    =ead +T &1an

    Dia'",$i$7Dia'",$i$ ba".i"' K(i"i):

    % =emi/le