Dr. Cengiz KöksalKartal Koşuyolu Eğitim Araştırma Hastanesi

MİTRAL KAPAK TAMİR

SEÇENEKLERİ

Neden tamir??

Çünkü ideal prostetik kapak yok!!!

Mitral Kapak Tamirinin Avantajları

Antikoagulan kullanımının gerekmemesi

Kapak tromboz ve yapısal disfonksiyon riski

olmaması

Prostetik kapak İnfeksiyonu riski olmaması

Ameliyat mortalitesi daha düşük

Geç dönem sağ kalım daha iyi

Paravalvüler kaçak (ring dehishence??)

Sol ventrikül fonksiyonlarının daha iyi korunması

A-V groove yırtığı

“The patient with a mitral prosthesis

is a patient for life”

Dr. Robert W.M. Frater-1962

“A leaking but repaired mitral valve is

worse than a functional prostetic mitral

valve insertion”

2014 AHA/ACC

2014 AHA/ACC

Carpentier’in altın kuralları

Leaflet patolojisini düzelt

Geniş koaptasyon yüzeyi oluştur (8-15 mm)

Anulusu stabilize et

Mitral kapak tamir teknikleri

The French Correction: Alain Carpenteir 1983

“Anormal veya fazla dokunun rezeksiyonu, kordal

transfer, kordal kısaltma ve remodeling

anuloplasti”

Mitral kapak tamir teknikleri

Respect Rather than Resect (RRR): Non

resection teknik

(Neokorda+ring anuloplasti)

Mitral kapak tamir teknikleri

Edge-to-edge (double orifice) (Alfieri tekniği)

BAŞARILI VE UZUN ÖMÜRLÜ

MİTRAL KAPAK TAMİRİ…

AMA NASIL?

Başarılı ve uzun ömürlü mitral tamir

Kapak patolojisinin tipi

Cerrahi ekip

Operatif kriterler

İntraoperatif TEE’de max. eser MY (+1?)

5-8 mm. Uzunluğunda ve düzgün bir koaptasyon hattı

(boyama)

Zayıf kordaların desteklenmesi

Mitral Kapak Tamirinde EKO

Preoperatif değerlendirme

-Tamir için doğru hasta seçimi

-Tamir için yol haritası

İntraoperatif değerlendirme

Postoperatif değerlendirme (1. hafta, 3. ay)

Mitral Kapak Tamirinde EKO

Tamir için yol haritası

-Romatizmal MY (posterior restriksiyon?)

-İskemik MY

-Dejeneratif MY

Mitral Kapak Tamirinde EKO

Dejeneratif MY

-Primer lezyon nedir?

-Ek leaflet patolojileri

-Bikom. ve AP anulus çapı

-SAM riski

SAM riski

Posterior leafletin uzun olması

C-septal mesafe<2.5 cm

Mitral anulus çapının küçük olması

Aorto-mitral açı<120 derece

Septal hipertrofi

Mitral Kapak Tamirinde EKO

Preoperatif değerlendirme

-Tamir için doğru hasta seçimi

-Tamir için yol haritası

İntraoperatif değerlendirme

Postoperatif değerlendirme (1. hafta, 3. ay)

Uzun soluklu ve başarılı tamir için istiyorsanız iyi

intraop. TEE

-Sabırlı olun ve bekleyin

-TEE yapan kişiyi serbest bırakın

-Optimum şartlar için 10 dk. bekleyin

-Mutlaka koaptasyon mesafesini ölçtürün (min.

6. mm)

-MY varsa sorunu saptayın geriye dönmekten

korkmayın (max. eser MY)

-Kapak altı korunarak yapılmış MVR, kaçıran

tamir edilmiş kapaktan daha iyidir

Tamir ama Nasıl?

CPB

Kapağın iyi görülebilmesi

Kapağın iyi değerlendirilmesi

Kapağın İyi Görülmesi

Kapağın İyi Görülmesi

Kapağın İyi Görülmesi

Mitral Kapak Yetmezliği

Dejeneratif MY: Primer kapak

hastalığı

Romatizmal MY: Primer kapak

hastalığı

Fonksiyonel MY: Primer myokardiyal

hastalık

“Dejeneratif mitral yetmezlik için

kapak tamiri gold standart”

Dejeneratif Mitral Yetmezlik

Miksamatöz infiltrasyon

Fibroelastik eksiklik

Dejeneratif Mitral Yetmezlik

DEJENERATİF MİTRAL YETMEZLİK

İzole P2 prolapsus

Anterior leaflet prolapsusu

Bileaflet prolapsus (Barlow)

P2 prolapsus tamir teknikleri

Triangular rezeksiyon

P2 prolapsus tamir teknikleri

P2 prolapsus tamir teknikleri

P2 prolapsus tamir teknikleri

Quadrangular rezeksiyon

P2 prolapsus tamir teknikleri

Sliding Plasty

P2 prolapsus tamir teknikleri

P2 prolapsus tamir teknikleri

E2E (double orifice-Alfieri tekniği)

Asla ilk tercih değil

P2 prolapsus tamir teknikleri

Butterfly tekniği

P2 prolapsus tamir teknikleri

Non-resection technique

Anterior leaflet prolapsus

Anterior leaflet prolapsus

Robert W.M. Frater

-Replacement of pericardial chordae-1964

-Neochordae with PTFE suture-1986

“The rest is history”

Neokorda

PTFE dikiş CV-5 veya CV-4

Papiller kasın 1 cm ucundaki fibröz kısımdan

Anterior ve posterior prolapsusta

Pledget leaflet üzerinde veya papiller kas

seviyesinde bırakılabilir.

ROMATİZMAL MİTRAL KAPAK PATOLOJİLERİ

Komisural fibrozis

Kordal fibrozis ve kısalma

Leafletlerde fibrozis ve kısalma

Leaflet kalsifikasyonu

Romatizmal Mitral Yetmezlik???

Fonksiyonel (iskemik) MY

İskemik Mitral Yetmezlik

Orta-ileri MY Cerrahi müdahale

Mitral Kapak Tamiri veya MVR (kapak altı

koruma)

İskemik MY’de tamir

Ring undersize (m:30; f:28) E2E

Sekonder korda rezeksiyonu

Leaflet augmentasyonu

Dıştan kalbe destek (CorCap)

ve komplet revaskularizyon!!!

İskemik MY (tamir veya replasman)

Rekürrens için risk faktörleri

Tenting alanı>2.5 cm2

Tenting mesafe>1 cm

Distal anterior leaflet açısı>25

Posterior leaflet açısı>45

Anulus çapının küçük olması

Multiple regürjitan jetlerin varlığı

LVEDÇ>65 mm, LVESÇ>50 mm (ileri sol ventrikül

dilatasyonu ve kontraktil reserve olmaması)

Canlı doku araştırması (reverse remodeling)

İleri yaş

Uzun süreli kalp yetmezlik bulgularının olması

(hastalığın geç safhası)

Alternatif? Kapak altı aparey tam korunarak

yapılan MİTRAL KAPAK YERLEŞTİRME

(Biyoprotez)

İskemik MY (tamir veya replasman)

Rekürrens için risk faktörleri

MİTRAL ANULOPLASTİ

RİNGLERİ

MİTRAL ANULOPLASTİ RİNGLERİ

MİTRAL ANULOPLASTİ RİNGLERİ

Mitral Kapak tamir kontraendikasyonları

Yaygın anuler kalsifikasyon!!!

SAM riski

Posterior leafletin uzun olması

C-septal mesafe<2.5 cm

Küçük ring

Aorto-mitral açı<120 derece

Küçük anulus

TOOLBOX

Triangular rezeksiyon

Neokorda

E2E

Teşekkür ederim……