CASE REPORT

Presenter : Irfan Tri Budi Wardhana

Name: Mrs. S, 75 years old

Diagnosed with : Fire Combustio 25 %

Antebrachii (S) region + Cruris (S) region + abdomen region + thoracic posterior region grade IIA - IIB

Scheduled for:Cito Debridement

Anamnesis: 2 hours before the patient

came to hospital, patient accidentally fell down into the garbage can, when the patient was burning garbage. Her left side of the body was the most burned part. Patient was still fully awake after the incident. She felt pains in the burned area, but she had no complains about nausea, vomits, or headache. Patient was brought to DMH immediately by her daughter.

IDENTITY ANAMNESIS

History Asthma history : Denied Allergy history : DeniedHypertension history : DeniedDiabetic history : DeniedSurgery history : Denied Last meal : 7 hours before surgeryLast drink : 7 hours before surgery

PRIMARY SURVEY A : normal patency, opening mouth > 3 fingers,

missing teeth (+) B : RR 20 tpm, SaO2 98% with NC 2 lpm

I: No retractionP: Chest movement right = leftP: Sonor/SonorA: Vesicular sound +/+, No abnormal sound

C: HR 88 bpm, Blood Pressure 140/90 mmHg, Normal 1st & 2nd heart sound, murmur (-).

D: GCS E4V5M6, isokor of pupil 3mm/3mmE: 37.3 C

SECONDARY SURVEY

Eye : Normal conjungtiva and sclera Nose : Normal patency, no secretions Mouth : opening mouth > 3 fingers, malampati 1 Neck : free movement, TMD > 6cm Thorax : Normal heart and lung sound. Injury lesion

(+) in thoracic posterior region. (9%)Abdomen : Timpanic. Normal bowel sound. Injury lesion (+) in left abdomen side. (4.5%)

Extremity : Injury lesion (+) in both thigh. (9%) Genitalia: Injury lesion (+) (1%)

PRE-PRE-SURGERYSURGERY LABORATORY FINDINGSLABORATORY FINDINGS• Hb 13.6 Na 139• Ht 41 K 3.4• AL 17.3 Cl 103 • AT 527 GDS 125• AE 4.53 HBsAg non reactive • PT 11.8 • APTT 32.0 • INR 0.960• Ur 33• Cr 1.1

HYDRATION STATUSDry mucous, normal skin turgor, CRT < 2” BP : (140/90 mmHg) HR : 88 bpm RR : 22 tpm T : 37,3 oC Urine production : 25 ml/hour Mild dehydration status founded in this patient

PARKLAND’S FLUID CORRECTION Fluid = 4 ml/kg x 25% x 45 kg = 4500 cc 2250 ml is given in the first 8 hours and the

next 16 hours is for the other half Rehydrating with NaCl 0.9% 1000 ml in

emergency room

DIAGNOSE OF ANESTHESIOLOGY

7575 years old years old woman with firewoman with fire combustio 25% combustio 25% Antebrachii (S) Antebrachii (S) region region + Cruris (+ Cruris (SS) ) region region + + Abdomen Abdomen region region + posterior + posterior thorax region,thorax region,

scheduled for cito scheduled for cito debridementdebridementWith the physical status With the physical status ASA IASA II I EE

UsingUsing GA GA ET ET and controlled and controlled RespiraRespiration modetion mode

PROBLEM POTENTIAL PROBLEM

Leukocytosis Geriatry Mild dehydration

Post operative pain SIRS – Sepsis Desaturation

BP : 145/82 mmHg HR : 94 bpm RR : 22 tpm S : 36,8oC GCS : E4V5M6 BW : 45 kg BL : 155 cm BMI : 18.7 Premedication - Midazolam 1 mg Preemptive analgesia - Fentanyl 60 mcg Induction - Propofol 30 mg NMBA - Atracurium 20 mg

Anesthesia : 00.05 – 01.35

Surgery: 00.15 – 01.25 Position: Supine

Drugs : Ondansetron IV 4 mg

Anesthetic agent

Maintenance:O2: N2O = 3 : 1 lpmsevofluran 1-1,5vol%

Pre Operative

Durante Operative

FLUID BALANCE EBV= 65 cc/kg x 45 kg = 2925 ml ABL = (41-24)/100 x 3 x 2925 = 1492 ml Parkland’s Fluid requirement : 4500 ml Rehydrating in ER : 1000 ml Maintenance = 2 ml x 45 kg = 90 ml/jam Stress Surgery = 4 ml x 45 kg = 180 ml/jam 1st hour fluid requirement: 90 ml + 180 ml + 625 ml =

895 ml 2nd hour fluid requirement : 90 ml + 180 ml + 312.5

ml = 582.5 ml

HEMODYNAMIC GRAPHIC

DURANTE OPERATIVE FLUID BALANCE

Input Output Balance

Time Crystalloid

Colloid Blood

Blood

Urine SO+M

00.05-

01.05

RL 500NS500

10 20 895 +55 ml

01.05-

01.30

HES200

10 10 582.5 +32.5 ml

POST OPERATIVE ICU STATUS

Awareness : Compos Mentis Blood Pressure : 132/74 mmHg Heart rate : 98 bpm Respiratory Rate : 20 tpm Temperature : 36,9ºC Urine : 30 ml/hour NRS : 1-2 Analgetic : Paracetamol 1000mg / 8 hours

THANK YOU

CORRECTION OF DEHYDRATION 5% deficit of fluid from BW Deficit = 45kg x 0.05 = 2,25 Litre Rehydrating with NaCl 0.9% 1000ml in

Emergency room The rest was rehydrating in operating room Urine production 25 ml/hour

TandaTANDA- TANDA DEHIDRASI

5% 10% 15%

Membran mukosa Kering V Sangat kering Pecah-pecah

Sensorik Normal V Lethargik Obtunded

Perubahan ortostatik pada heart ratePada td

Tidak ada V Ada Didapatkan perubahannaik > 15 bpm turun> 10mmHg

Jumlah produksi urin Sedikit berkurang

V Berkurang Sangat kurang

Nadi Normal atau meningkat

Meningkat > 100 bpm

V Meningkat > 120 bpm

Tekanan darah Normal V Sedikit menurun dengan variasi respirasi

Menurun

PENDAHULUAN Trauma → kematian teratas di Amerika , umur 1 –

45 tahun >50% trauma meninggal seketika 30% beberapa jam setelah cedera (the “golden

hour”). Peran anestesi sebagai resusitasi primer (Morgan,

2006 & Barash, 2006). ±75% kematian di RS → trauma 48 jam setelah

perawatan Hipoksia, emboli udara sistemik, dan gagal jantung

juga dapat langsung terjadi. (Morgan, 2006).

Trauma termal → morbiditas dan mortalitas Prinsip-prinsip dasar resusitasi awal yang tepat dapat mengurangi morbiditas dan mortalitas.

Prinsip : kewaspadaan gangguan jalan nafas pada trauma inhalasi, mempertahankan hemodinamik dalam batas normal

Kontrol suhu tubuh dan menyingkirkan penderita dari lingkungan yang berbahaya (Fildes, 2008).

PATOFISIOLOGI LUKA BAKAR Luka bakar berat → syok hipovolemik, cidera jaringan. Kehilangan volume intravaskular berkaitan dengan:

pembentukan dan pelepasan mediator inflamasi lokal & sistemik.

resistensi pembuluh darah pulmonal & sistemik ↗depresi jaringan miokard Mediator endogen pada sistem kardiovaskular ↗Vascular endothelial growth factor (VEGF) → edema →

ischemia reperfusion injury (Longnecker et al, 2008).

Mediators released with thermal injuries and responses to their release (Stoelting, 2008)

B. Estimating Total Body Surface Area

Total body surface area (TBSA) untuk luka bakar dihitung berdasarkan luka bakar parsial dan seluruhnya

Rumus “rule of nine’s” dewasa; lengan 9%, kaki 18%, dada 18%,

punggung 18%, kepala dan leher 9%, dan perineum 1%.

Anak-anak; lengan 9%, kaki 14%, dada dan punggung masing-masing 18%, dan kepala 18% (Gratton et al, 2008).

RULE OF NINE’S (TUNE, 2006)

Berdasarkan luas permukaan tubuh yang terkena (rumus “rule of nine’s”)

Kedalaman dari luka bakar Ada atau tidaknya cedera inhalasi. (Stoelting,

2008).

C. Klasifikasi Luka Bakar

Classification of Burn Injuries (Stoelting, 2008)

Klasifikasi luka bakar (Hasselt, 2008)Lapisan-lapisan kulit (Hasselt, 2008)

Luka bakar derajat satu (Superficial burn) Epidermis dan bagian atas papila dermis yang

terkena Luka bakar terlihat berwarna merah muda

atau merah cerah Kulit memucat bila ditekan Bisa terdapat luka lecet atau tidak Nyeri dan sensitif Penyembuhan dalam waktu 7-10 hari tanpa

jaringan parut

Superficial burn (Sparnon et al, 2010)

Luka bakar derajat dua (Partial thickness burn) Superficial partial thickness

Lapisan epidermis tidak ada Kerusakan superfisial - dalam dari kulit Berwarna merah muda dan putih Kulit dapat pucat atau tidak bila di tekan Variabel derajat sensasi dapat berkurang Sel epitel folikel rambut dan kelenjar keringat terlihat Menyebabkan regenerasi dan penyebaran Penyembuhan dalam 14 hari Beberapa dapat terjadi jaringan parut depigmentasi Kemungkinan membutuhkan skin grafting

Superficial partial thickness (Sparnon et al, 2010)

Mid dermal (Sparnon et al, 2010)

Deep dermal (Sparnon et al, 2010)

Luka bakar derajat tiga (Full thickness) Lapisan epidermis dan dermis telah rusak Berwarna putih dan tidak memucat /coklat, merah

cherry atau hitam Hilangnya sensasi rasa Tidak dapat sembuh dengan sendirinya Kaku

Full Thickness (Sparnon et al, 2010)

MANAJEMEN ANESTESI PADA LUKA BAKAR

Poin penting dalam manajemen anestesi yaitu menghentikan luka bakar

ABCDEF menentukan luas luka bakar (Rule of nine’s) akses intavena yang baik dan mengganti cairan

sejak awal. Keparahan luka bakar ditentukan oleh luas

permukaan yang terbakar, kedalaman dari luka bakar dan pertimbangan lain (WHO, 2007).

AIRWAY

Buka dan bersihkan jalan nafas Jika terhirup asap → bronkospasme → intubasi Oksigenasi segera diberikan Curiga luka bakar pada saluran nafas →

endotrakheal tube

Trauma inhalasi Luka bakar pada daerah wajah dan atau leher Alis mata dan bulu hidung hangus Adanya timbunan karbon & tanda peradangan akut

orofaring Sputum yang mengandung karbon / arang Stridor inspirasi Deviasi Trakea, menggunakan otot-otot pernapasan

tambahan Batuk aktif Susah untuk bernafas

Cidera jalan nafas diatas laring Karena menghirup uap atau udara panas.

Soft tissue edema → obstruksi jalan nafas. Paling sering terdapat pada anak-anak. Gejala: stridor dan distress pernafasan. Obstruksi → intubasi. Cidera jalan nafas dibawah laring Menghirup produk yang mudah terbakar

(karbon, nitrogen, sulfur dan fosfor) dan senyawa kimia (karbon monoksida, amonia dan produk-produk pembersih).

Cidera intoksikasi sistemik Diikuti penyerapan CO, hidrogen sianida, amonia,

asam fluorida dan karbonil diklorid.Luka bakar pada daerah muka dan leher Edema berat → intubasi. Leher, diekstensikan dengan mengganjal daerah

punggung untuk memaksimalkan udara yang masuk.

Symptoms and Signs of Smoke Exposure and Inhalation Injury (Smith,

2008)

BREATHING AND VENTILATION Pastikan pergerakan dinding dada adekuat. Selalu berikan O2 Hati-hati bila frekuensi nafas lebih dari 20 x per

menit Luka bakar melintang pada dada dapat membatasi

pernapasan dan merusak pertukaran gas → Escharotomy untuk dekompresi

Periksa trauma tambahan (misalnya pneumothoraks, hematothoraks, tension pneumothoraks atau flail chest)

KERACUNAN KARBON MONOKSIDA Deteksi : Analisa gas darah Penilaian carboxyhemoglobin level dengan co-

oximeter blood analisis. Pulse oximeter saturation dan saturasi oksigen arteri

kemungkinan bisa normal. Interpretasi pulse oximetry terhadap carboxyhemoglobin sebagai oxyhemoglobin, dapat memberikan hasil meningkat palsu pada SpO2.

Monitoring saturasi mixed vein tidak dapat mendeteksi carboxyhemoglobin dan peningkatan yang berlebihan dari fraksi oxyhemoglobin dan carboxyhemoglobin (Smith, 2008).

CIRCULATION

Cek denyut nadi, apakah kuat atau lemah Jika denyut a.radialis teraba, tekanan darah sistolik ≥100 Jika denyut a.radialis tidak teraba, cek pada a.femoralis Jika denyut a.femoralis teraba, tekanan darah sistolik ≥80 Jika denyut a.femoralis tidak teraba, cek pada a.carotis Jika denyut a.carotis teraba, tekanan darah sistolik ≥60 Jika denyut a.carotis tidak teraba, segera lakukan

tindakan resusitasi jantung paru (RJP)

₋ Cek capillary refill, bila > 2 detik berarti hipovolemi atau perlu dilakukan escharotomy, cek anggota tubuh yang lain untuk perbandingan

₋ Hentikan perdarahan dengan penekanan secara langsung

₋ Bisa terlihat pucat bila kehilangan ≥ 30% volume darah

₋ Pada luka bakar yang berat (> 20% TBSA), gunakan 2 jalur IV

DISABILITY

Periksa tingkat kesadaran / level of consciousness (LOC) A = Alert V = respon terhadap rangsangan verbal (Vocal stimuli) P = respon terhadap rangsangan nyeri (Painful stimuli) U = tidak berespon (Unresponsive)

Sistem skoring paling sederhana untuk menilai kesadaran dengan GCS (Glasgow Coma Scale) dan dapat meralam outcome dari penderita (Fildes, 2008)

Periksa reflek cahaya Hipoksia dan syok dapat menyebabkan pasien gelisah

dan penurunan tingkat kesadaran

EXPOSURE / KONTROL LINGKUNGAN

Lepas semua baju dan perhiasan Jaga pasien dan lingkungan sekitar tetap hangat Fluid Resuscitation (Sparnon, 2010 & Gratton, 2008) Target dari resusitasi cairan yaitu menjaga perfusi

dari organ vital tanpa adanya overload . Syok pada luka bakar hampir sama dengan hipovolemik

Jika sudah terlihat adanya penurunan dari produksi urin maka dapat diberikan cairan (Hartmann’s solution) dengan cepat dan segera sampai hemodinamik stabil (Parkland formula)

Parkland formula : (untuk luka bakar >15% TBSA) 2-4 ml RL x kgBB x % BSA burn ½ dalam 8 jam pertama ¼ dalam 8 jam kedua ¼ dalam 8 jam ketigaParkland formula untuk anak-anak : 2-4 ml RL x kgBB x % BSA burn ½ dalam 8 jam pertama ¼ dalam 8 jam kedua ¼ dalam 8 jam ketiga Berikan cairan rumatan dengan D5RL

100cc/kg untuk 10 kgBB 50cc/kg untuk 10 kgBB berikutnya 20cc/kg untuk 10 kgBB setelahnya

Perawatan luka bakar dapat ditentukan dalam tiga fase:

(1)resusitasi, (2)penyembuhan dan (3)rekonstruksi.

Jika terdapat infeksi atau kondisi pembedahan atau pengobatan → kembali ke fase awal (Gratton, 2008).

Thermal Injury Pathway (Gratton, 2008)

(A) post injury, tentukan mekanisme injury- flame, chemical, heated fluids, infeksi, reaksi obat, atau elektrik

(B) Evaluasi patensi jalan nafas. Indikator dini dari trauma inhalasi yaitu hangusnya bulu hidung dan terdapat karbon pada sputum.

(C) Menilai tingkatan carboxyhemoglobin. Level > 20 kemungkinan trauma inhalasi yang dapat menghasilkan racun sianida.

(D) Menilai kedalaman dari luka bakar untuk menentukan proses penyembuhan.

(E) Pada cedera listrik biasanya terdapat entry point (titik kontak dengan sumber listrik) dan exit point (bawah)

(F) Cedera karena bahan kimia irigasi dengan air/tidak; netralisasi bukan merupakan indikasi.

(G) Resusitasi, berdasar persentase luka (Parkland formula)

(H) Evaluasi dan intubasi. Pertimbangkan untuk awake intubation dengan menggunakan flexible bronchoscope atau video laryngoscope. Pemberian total IV anesthetic ( TIVA ) propofol dikombinasi ketamin dan 5 mg midazolam.

(I) Penatalaksanaan nyeri –operasi berulang dapat terjadi toleransi terhadap opioid. Ketamin diberikan secara terus menerus sebagai analgetik pada saat prosedur debridemen.

SECONDARY SURVEY Ulangi Primary Survey, evaluasi dari ujung kepala hingga kaki Dilakukan setelah resusitasi penuh Anamnesa lanjutan

Tipe luka bakar ( oleh api, kimia atau oleh air panas ) Durasi terpapar Kapan mulai terjadi Terapi apa yang telah dilakukan Terjadi di ruang tertutup/terbuka

Pemerikasaan laboratorium dan radiologi BUN, kreatinin Carboxyhemoglobin Analisa gas darah EKG ( terutama luka bakar listrik )

LUKA BAKAR KHUSUS

Luka Bakar Listrik Kontak langsung aliran listrik dengan badan Lukanya lebih serius daripada yang terlihat Rhabdomyolisis → dilepaskannya myoglobin →

gagal ginjal akut. (Fildes, 2008) Kerusakan jaringan disebabkan oleh arus yang

tinggi dan tergantung hambatan dari jaringan. Tegangan arus yang tinggi dan hambatan

yang tinggi menyebabkan peningkatan panas.

KLASIFIKASI Low voltage : sengatan listrik <1000 voltase ( listrik

rumah tangga ) luka lokal berisiko menyebabkan henti jantung.

High voltage : sengatan listrik >1000 voltase ( listrik gardu induk ) tidak langsung (melalui baju yang tersengat listrik) Langsung → kerusakan kulit dan jaringan lebih dalam

Extreme high voltage : sengatan petir durasi singkat, pola luka khas angka kematian tinggi

Penanganan awal : Lepaskan pasien dari sumber listrik Primary survey Resusitasi cairan lebih banyak dibandingkan luka

bakar yang lain Bila terjadi henti jantung lakukan CPR Lakukan pemeriksaan sirkulasi perifer tiap jam Tanda atau gejala sindrom kompartemen →

fasciotomy segera.

LUKA BAKAR BAHAN KIMIA Luka bakar zat basa lebih serius dibandingkan asam Produk rumah tangga: pemutih, desinfektan dan

pembersih toilet. Industri : alkali misalnya penghapus cat, soda api,

bubuk pembersih, hidrocloric acid, phosporus Kedalaman luka sukar ditentukan Guyur zat kimia dengan air sebanyak banyaknya.

Bila ada serbuk kimia sikat dahulu Zat penawar kimia jangan digunakan Untuk luka bakar alkali pada mata diperlukan irigasi

terus menerus

KRITERIA DAN PROSEDUR UNTUK MERUJUK PASIEN

Kriteria rujukan: Luka bakar derajat II dan III >10% TBSA

umur <10 tahun atau >50 tahun Luka bakar derajat II dan III >20% diluar usia

tersebut diatas. Luka bakar derajtII dan III mengenai wajah,

kaki, genetalia, perineum, atau yang mengenai kulit sendi-sendi utama.

Luka bakar derajat III >5% TBSA pada semua umur.

Luka bakar listrik.

Luka bakar kimia. Trauma inhalasi. Pasien yang karena penyakitnya dapat mempersulit

penanganan Luka bakar dengan cedera penyerta Anak-anak yg dirawat di RS tanpa petugas dan

perawatan yang memadai Pasien luka bakar yang butuh penanganan khusus

PROSEDUR MELAKUKAN RUJUKAN Hindari hipotermia Cuci luka dengan saflon atau normal saline dan

tutup luka Cegah nyeri dengan parasetamol, morphine atau

petidhin Anti tetanus propilaksis Syok sudah tertangani sebelum dikirim Koordinasikan dengan dokter di pusat luka bakar Sertakan data pasien

SIMPULAN Pasien luka bakar mempunyai prioritas yang sama

dengan semua pasien trauma pada umumnya. Poin penting dalam manajemen anestesi yaitu

menghentikan luka bakar, ABCDEF , menentukan luas luka bakar , serta akses intavena yang baik dan mengganti cairan sejak awal.

Keparahan luka bakar ditentukan oleh luas permukaan yang terbakar, kedalaman dari luka bakar dan pertimbangan lain

DAFTAR PUSTAKABarash P.G., Cullen B.F., Stoelting R.K. 2006. Clinical Anesthesia. 5th Edition.

USA: Lippincott.Davis J. Peter et al, 2008. Smith’s Anasthesia for Infants and Children. 8th

Edition. Philadelphia: Elsevier Mosby.Fildes Jhon. 2008. Advance Trauma Life Support. 8th edition. Chicago.

American College of Surgeons.Hasselt Van J., Lecturer Formerly Senior. 2008. Burns Manual. 2nd edition.

http://www.burnsmanual2nd.com (diunduh tgl 20 Desember 2013).Igneri Peter, Gratton Jennifer. 2008. HAHC Burn Care Manual.

http://www.fahcburnmanual.com (diunduh tgl 20 Desember 2013).Longnecker D.E. et al. 2008. Anesthesiology. USA: Mc Graw Hill.Morgan G.E., Jr., Mikhail M.S., Murray M.J. 2006. Clinical Anesthesiology. 4th

Edition. USA: McGraw-Hill.Stoelting R.K and Hillier S.C. 2006. Pharmacology & Physiology in Anesthetic

Practice. 4th Edition. USA: Lippincot Williams & Wilkins.WHO. n.d. Management of Burns. http://www.who.burns.com (diunduh 20

Desember 2013).Women’s and Children’s Hospital., 2010. Guidelines for The Management of

Paediatric Burns. Government of South Australia.