ZNAČAJNOST IMUNOHEMATOLOŠKIH ZNAČAJNOST IMUNOHEMATOLOŠKIH

ISPITIVANJA U TRUDNICA IMUNIZIRANIH NA ISPITIVANJA U TRUDNICA IMUNIZIRANIH NA

ERITROCITNE ANTIGENE – NAŠA ISKUSTVAERITROCITNE ANTIGENE – NAŠA ISKUSTVA

Mirela Raos

Klinički zavod za transfuzijsku medicinu i transplantacijsku biologiju

KBC Zagreb

Šesti transfuzijski dani

Zadar, 22-24.9.2011.

Klinički značaj protutijela Klinički značaj protutijela u hemolitičkoj bolesti fetusa i novorođenčetau hemolitičkoj bolesti fetusa i novorođenčeta

izražaj antigena u fetusa

◦ nedostatak ili smanjen izražaj antigena (I, ABO, P1, Le, Lu, Yta, Xga, JMH)

◦ izražaj antigena na drugim stanicama i tkivima (ABO, Cr, Lu)

kompeticija eritrocitnih antigena

◦ npr. smanjena imunizacija majki na antigen Rh (D) u slučaju ABO nepodudarnosti

učestalost eritrocitnih antigena

Šesti transfuzijski dani, Zadar 22-24.9.2011. 2

Teška HDFN Blaga HDFN Rijetko uzrokuju HDFN Ne uzrokuju HDFN

•Rh (-D, -c, -f, -Ce, -Ew, -Hro,Hr, -Rh29, -Goa,-Rh32, -Bea, -Evans,-Tar, -Rh46)•K (-K)•MNS (-S, -s, -U)

•ABO•H•K (-k, -Kpa, -Kpb,-Jsa, -Jsb, -Ula, -Ku,-K22)

•Rh (-C, -E, -e, -G)•MNS (-M, -Mia, -Mur, -Ena, -Vw, -Far)•Fy (-Fya, -Fyb)•Di (-Dia, -Wra, -ELO)•Ge (-Ge3)•Vel•Jk (-Jka, -Jkb, -Jk3)•Co (-Coa, -Co3)

•GLOB+PP1Pk i LKE (-P, -PP1Pk), Le, Lu, Cr, Yt, Xg, Scianna, Do, LW, Ch/Ro, Kn + COST, In, Kx, Ok, Raph, Er

Klinički značaj protutijela u hemolitičkoj bolesti fetusa i novorođenčeta (HDFN)

Laboratorijska testiranja Laboratorijska testiranja u utvrđivanju rizika razvoja HDFN u utvrđivanju rizika razvoja HDFN

pretraživanje i identifikacija specifičnosti eritrocitnih protutijela ◦ 1. testiranje: 10-16 tjedan gestacijske dobi (TGD)

◦ 2. testiranje Rh (D) negativnih/pozitivnih trudnica: 28-30 TGD

◦ 3. testiranje Rh (D) negativnih trudnica: 30-36 TGD

određivanje kliničke značajnosti eritrocitnih protutijela

određivanje eritrocitnih antigena oca

molekularna testiranja • određivanje Rh (D) zigotnosti oca, genotipa fetusa

DAT, IRR u slučaju intrauterinog transfuzijskog liječenja

Šesti transfuzijski dani, Zadar 22-24.9.2011. 3

Specifičnost protutijela 17-27 TGD 28-34 TGD 35 TGD

Anti-D, anti-c, anti-KTitar i pretraživanje

dodatnih pt. 1 mjesečnoTitar i pretraživanje

dodatnih pt. svaka 2 tj.Titar i pretraživanje

dodatnih pt. svaka 2 tj.

Ostala protutijela (IAT) -Titar i pretraživanje

dodatnih pt.-

Serološka testiranja u trudnica imuniziranih na eritrocitne antigene

UK British Committee for Standards in Haematology Guidelines

Određivanje kliničke značajnosti Određivanje kliničke značajnosti eritrocitnih protutijelaeritrocitnih protutijela

Šesti transfuzijski dani, Zadar 22-24.9.2011. 4

Klinički nadzor razvoja HDFN

5

1. UZV fetusa

◦ hidrops fetusa (ascites)

◦ povećanje jetre i slezene

2. Doppler UZV fetusa

◦ povećana brzina protoka u aorti i srednjoj cerebralnoj arteriji dobro korelira s anemijom

3. Kardiotokogram (CTG)

◦ postoji čvrsta korelacija između patološkog CTG nalaza te vrlo teške anemije i hidropsa

4. Amniocenteza

◦ spektrofotometrijsko određivanje razine bilirubina (ΔOD450)

◦ Liley i Queenov graf s prognostičkim zonama za težinu HDFN

◦ određivanje genotipa fetusa

5. Kordocenteza

◦ Hgb, Htc, Rtc, eritroblasti

Šesti transfuzijski dani, Zadar 22-24.9.2011.

Prenatalno liječenje HDFNPrenatalno liječenje HDFN

Šesti transfuzijski dani, Zadar 22-24.9.2011. 6

Liječenje novorođenčeta s HDFNLiječenje novorođenčeta s HDFN

Šesti transfuzijski dani, Zadar 22-24.9.2011. 7

Praćenje trudnica Praćenje trudnica imuniziranih na eritrocitne antigene u imuniziranih na eritrocitne antigene u

KBC Zagreb kroz razdoblje 2007.-2011.KBC Zagreb kroz razdoblje 2007.-2011.

Specifičnost protutijela Broj trudnica (%) Broj protutijela (%)

-D 25 (37,9) 25 (27,8)

-D + C 16 (24,2) 32 (35,6)

-M 6 (9,1) 6 (6,7)

-c 4 (6,1) 4 (4,4)

-E 3 (4,5) 3 (3,3)

-Fya 2 (3,0) 2 (2,2)

-K 1 (1,5) 1 (1,1)

-Jka 1 (1,5) 1 (1,1)

-Jkb 1 (1,5) 1 (1,1)

-G 1 (1,5) 1 (1,2)

-D + Jka 1 (1,5) 2 (2,2)

-D + Leb 1 (1,5) 2 (2,2)

-E + c 1 (1,5) 2 (2,2)

-E + K 1 (1,5) 2 (2,2)

-D + C + E 1 (1,5) 3 (3,3)

-D + C + K 1 (1,5) 3 (3,3)

Σ 66 (100,0) 90 (100,0)

Šesti transfuzijski dani, Zadar 22-24.9.2011. 8

Imunizacije trudnica prema Imunizacije trudnica prema specifičnosti eritrocitnih protutijelaspecifičnosti eritrocitnih protutijela

Šesti transfuzijski dani , Zadar 22-24.9.2011. 9

HDFN uzrokovana anti-D protutijelom HDFN uzrokovana anti-D protutijelom

10

Titar anti-D protutijela 2 4** 8 16 32 64 128 256 512 1024 2048 4096

Prisutna protutijela drugih specifičnosti

- -C (1)-C,K (1)

-C (2) -C (1) -C (3) -C (2) -C (1)-C,E (1)

-C (1)-Jka (1)

-C (1) -C (19

Antigeninovorođenčeta

D+D+C+

D+C+K-

D+C+

D+C+

D+C+

D+C+

D+C+

D+C-E+

D+C+Jka+

D+C+

D+C+

Broj novorođenčadi s HDFN

3 4 2 4 5 6 4 5 1 5 2 1

DAT

Titar IgG

100 100 1000 300 300 300 300 300 300 300 100 1000

TitarIgG1

- 100 100 100 1 1 10 100 1 100 100 100

TitarIgG3

- 0 1 1 100 100 100 100 100 100 0 100

Šesti transfuzijski dani, Zadar 22-24.9.2011.

Iz analize je isključeno 5 novorođenčadi:

jednom slučaju anti-D+C imunizacije majke Rh (D) antigen nije bio prisutan na erotrocitima novorođenčeta

u četiri slučaja titar anti-D protutijela nije određen jer je novorođenčad premještena iz drugih centara

*istraživanje je obuhvatilo 2 para blizanaca

**u jednom slučaju radilo se o HBN uzrokovanoj anti-G protutijelom (Ccddee)

HDFN uzorkovana anti-D protutijelom, N=42*

Analiza količine i podrazreda vezanih Analiza količine i podrazreda vezanih IgG protutijela na eritrocitima novorođenčeta IgG protutijela na eritrocitima novorođenčeta

Šesti transfuzijski dani, Zadar 22-24.9.2011. 11

Praćenje laboratorijskih pokazatelja i Praćenje laboratorijskih pokazatelja i transfuzijskog liječenja transfuzijskog liječenja

Šesti transfuzijski dani, Zadar 22-24.9.2011. 12

Titar anti-D

protutijela

Laboratorijski nalazi na dan poroda Ukupni

bilirubin <24h

μmol/L

Ukupnibilirubin 24-48hμmol/L

Ukupnibilirubin 3-5 danμmol/L

Ukupnibilirubin

ETμmol/L

HgbET

(g/L)

Broj ETN

Hgb KE

(g/L)

Broj KEN

Hgb (g/L)

Htc (L/L)

Trc (x109 /L)

Ukupnibilirubin μmol/L

2 194 0,585 200 - - 89 203 - - 0 - 0

4 215 0,649 201 65 70 149 216 - - 0 - 0

8 196 0,598 374 - - - 147 - - 0 - 0

16 191 0,574 333 67 80 141 200 351 118 1 - 0

32 219 0,651 245 72 82 157 207 - - 0 - 0

64 183 0,553 223 43 47 96 177 - - 0 105 2

128 116 0,343 261 91 91 111 150 140 125 3 - 4

256 139 0,442 311 146 121 184 208 212 125 3 92 4

512 200 0,602 156 - - - 215 - - 0 - 0

1024 117 0,354 277 130 137 206 193 194 90 5 88 10

2048 152 0,460 355 165 147 167 175 186 82 2 - 0

4096 28 0,088 216 174 235 311 188 315 130 4 74 1

Ukupno 162 0,442 263 106 112 161 190 233 112 18 90 21

Promjena krvne slike u odnosu Promjena krvne slike u odnosu na titar anti-D protutijela na titar anti-D protutijela

Šesti transfuzijski dani, Zadar 22-24.9.2011. 13

Vrijednosti ukupnog bilirubinaVrijednosti ukupnog bilirubina obzirom na titar anti-D protutijela obzirom na titar anti-D protutijela

Šesti transfuzijski dani, Zadar 22-24.9.2011. 14

Transfuzijsko liječenje Transfuzijsko liječenje obzirom na titar anti-D protutijelaobzirom na titar anti-D protutijela

Šesti transfuzijski dani, Zadar 22-24.9.2011. 15

HDFN uzrokovana anti-c protutijelomHDFN uzrokovana anti-c protutijelom

16

Titar anti-c protutijela 16 256 512

Prisutna protutijela drugih specifičnosti - -E (1) -

Antigeninovorođenčeta

c+c+E-

c+

Broj novorođenčadi s HDFN 1 1 2

DAT

Titar IgG

10 100 100

TitarIgG1

- 1 100

TitarIgG3

- 0 1

Šesti transfuzijski dani, Zadar 22-24.9.2011.

Iz analize je isključeno 1 novorođenče:

titar anti-c protutijela nije određen jer je

novorođenče premješteno iz drugog

centara

HDFN uzorkovana anti-c protutijelom, N=4

Titar anti-c

protutijela

Laboratorijski nalazi na dan poroda Ukupnibilirubi

n <24h

μmol/L

Ukupnibilirubin 24-48h

μmol/L

Ukupnibilirubin 3-5 dan

μmol/L

Ukupnibilirubi

nET

μmol/L

HgbET

(g/L)

Broj ETN

Hgb KE

(g/L)

Broj KEN

Hgb (g/L)

Htc (L/L)

Trc (x109

/L)

Ukupnibilirubi

n μmol/L

16 161 0,491 345 189 192 214 173 - - 0 - 0

256 156 0,45 297 60 78 202 237 - - 0 - 0

512 115 0,478 184 268 214 263 202 268 120 2 - 2

Ukupno 144 0,473 275 172 161 226 204 268 120 2 - 2

HDFN uzrokovane HDFN uzrokovane protutijelima ostalih specifičnostiprotutijelima ostalih specifičnosti

Anti-K◦ od 3 slučaja anti-K imunizacija, HDFN uzrokovana anti-K protutijelom dokazana u 1

novorođenčeta

◦ HDFN se nije prezentirala anemijom niti hiperbilirubinemijom (ET=0, KE=0)

◦ titar anti-K: 16

Anti-E◦ od 6 slučaja anti-E imunizacija, HDFN uzrokovana anti-E protutijelom dokazana u 5

novorođenčadi

◦ u dva slučaja HDFN su se prezentirale anemijom, od toga u jednom slučaju i hiperbilirubinemijom

◦ HDFN (titar anti-E: 256) ET=1

◦ HDFN (titar anti-E: 64) KE=3

Šesti transfuzijski dani, Zadar 22-24.9.2011. 17

ZaključakZaključak

udio anti-D imunizacije je vrlo visok u populaciji trudnica teška HDFN je u većini slučajeva rezultat anti-D imunizacije titar anti-D protutijela dobro korelira s težinom HDFN manji broj teških HDFN uzrokovan je protutijelima anti-c i anti-E specifičnosti mali broj slučajeva HDFN uzrokovane anti-K protutijelom zbog niske

učestalosti K antigena u populaciji (oko 5% zahvaćene novorođenčadi, antigen pozitivni eritrociti su heterozigoti – otac fenotipa Kk)

usmjeriti pažnju prema prevenciji imunizacije na Rh (D) antigen u trudnica (određivanje fetomaternalnog krvarenja)

uz K podudarne, u preventivno transfuzijsko liječenje žena <45 godina uvesti E i c antigen podudarne eritrocitne krvne pripravke

Šesti transfuzijski dani, Zadar 22-24.9.2011. 18

Šesti transfuzijski dani, Zadar 22-24.9.2011. 19