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Examen MIR 2012 PREGUNTAS COMENTADAS

Curso Intensivo MIR Asturias 9

PREGUNTAS COMENTADAS

Nota: Los porcentajes de dificultad han sido obtenidos exclusivamente de una muestra de 848 alumnos. Pregunta vinculada a la imagen n1 Pregunta 9765: (1) Hombre de 35 aos, ex-fumador desde hace 3 meses, que presenta un cuadro de 1 mes de evolucin de aumento del nmero de deposiciones, hasta 15 diarias, blandas, con sangre mezclada, as como molestias abdominales, urgencia defecatoria y tenesmo. En las ltimas 48 horas presenta fiebre de hasta 38.5 C, motivo por el cual acude a Urgencias. A la exploracin destaca presin arterial de 85/50 mmHg y frecuencia cardiaca de 120 lpm. El hemograma muestra una cifra de hemoglobina de 8 g/dL, leucocitos 12.400 por microlitro, plaquetas 435.000 por microlitro. La PCR es de 9 mg/dL. El estudio microbiolgico de las heces, incluyendo copro-cultivo, examen de parsitos y determinacin de toxina de Clostridium difficile es negativo. La endoscopia muestra a lo largo de todo el colon la imagen que se muestra en la imagen n 1. El examen histolgico demuestra la presencia de un proceso inflamatorio crnico, con reas de infiltracin polimorfonuclear, abscesos crpticos y deplecin de clulas caliciformes. Cul es el tratamiento de primera eleccin del cuadro clnico que ms probablemente presenta el paciente?:

Imagen 1

1. Mesalazina 4.5 gramos diarios v.o. 2. Mesalazina 4.5 gramos diarios v.o. y mesalazina 1 gramo

diario rectal. 3. Metilprednisolona 1 mg/kg/da por va oral si el paciente

tolera esta va. 4. Azatioprina 2.5 mg/kg/d por va oral, repartidos en 3

tomas. 5. Infliximab 5 mg/kg, con dosis posteriores de mantenimiento

cada 8 semanas.

204020 DIGESTIVO Difcil 28% 12756Solucin: 3

Nos encontramos ante un paciente con un brote de Colitis Ulcerosa, que podemos sospechar ante un paciente joven, exfumador, con diarrea y sangre en heces, etc. Pero adems nos lo confirman al revelar el estudio histolgico: proceso inflamatorio crnico, con reas de infiltracin polimorfonuclear, abscesos crpticos y deplecin de clulas caliciformes. Debemos saber que se trata de un brote de colitis ulcerosa grave (> 6 deposiciones, rectorragia frecuente, fiebre, taquicardia, anemia, etc.). El tratamiento inicial en este caso debe ser con corticoides sistmicos en dosis de 1 mg/kg (respuesta 3 correcta). La mesalazina va oral o rectal se utiliza en los casos leves y moderados de Colitis Ulcerosa (respuestas 1 y 2 incorrectas). Los inmunosupresores como Azatioprina o Ciclosporina y los anticuerpos monoclonales como el Infliximab, son frmacos de segunda lnea que se utilizan en los casos refractarios a los corticoides (respuestas 4 y 5 incorrectas). Adems, la Azatioprina nunca se utiliza en el brote agudo, sino slo como mantenimiento. 1. FARRERAS 17 Edicin, Pginas 173-174

Pregunta vinculada a la imagen n1 Pregunta 9766: (2) El paciente del caso anterior, estando en remisin clnica y ante la elevacin persistente de enzimas de colestasis es diagnosticado 4 aos ms tarde de colangitis esclerosante primaria mediante colangioresonancia magntica; cundo debe indicar iniciar un programa de cribado de carcinoma colorrectal mediante colonoscopia anual?: 1. A la edad habitual del cribado en la poblacin general, 50

aos. 2. 10 aos antes de la edad habitual recomendada para el

cribado en la poblacin general. 3. A los 20 aos de evolucin de la enfermedad. 4. Entre los 8 y 10 aos de evolucin de la enfermedad. 5. En el momento del diagnstico de la colangitis

esclerosante.

204021 DIGESTIVO Difcil 25% 12756Solucin: 5

Entre los diversos factores de riesgo para el desarrollo de cncer en la EII, los mejor definidos son la duracin y la extensin de la enfermedad, los antecedentes de cncer de colon en familiares de primer grado y la asociacin a colangitis esclerosante primaria. El riesgo empieza a aumentar a partir de los 8-10 aos del diagnstico y crece de forma exponencial a partir de entonces. En pacientes con colangitis esclerosante primaria el riesgo se halla aumentado desde el momento de este diagnstico. El screening debera iniciarse a los 8-10 aos del diagnstico de la EII, con cromoendoscopias cada dos aos, y tambin deberan ser explorados anualmente los pacientes con colangitis esclerosante asociada, dado el alto riesgo de padecer cncer de este subgrupo de pacientes (respuesta 5 correcta, resto de respuestas incorrectas). 1. FARRERAS, 17 Edicin, Pginas 169-170 Pregunta vinculada a la imagen n2 Pregunta 9767: (3) Hombre de 57 aos que acude al Servicio de Urgencias por melenas. En endoscopia alta se objetiva a nivel de la segunda porcin de duodeno una masa con ulceracin de la superficie intestinal en varios puntos. En la imagen radiolgica del TAC (imagen n 2) se objetiva un gran tumor dependiente de intestino delgado, abigarrado, con zonas de necrosis en su interior, con un dimetro mayor de 13 cm. As mismo se observan mltiples metstasis hepticas. En la biopsia que se toma durante la gastroscopia, se aprecian clulas fusiformes con inmunohistoqumica positiva para CD117 (c-Kit). Cul es el diagnstico del paciente?:

Imagen 2

1. Adenocarcinoma de intestino delgado estadio IV. 2. Tumor Neuroendocrino Gastrointestinal (Carcinoide). 3. Tumor de Krukemberg. 4. Tumor del estroma gastrointestinal (GIST). 5. Linfoma gstrico de tipo MALT.

204022 ONCOLOGA Fcil 73% 12757Solucin: 4

El dato de CD117 (c-KIT) positivo en un tumor digestivo, como muestra la imagen, orienta el diagnstico a un tumor del estroma gastrointestinal (GIST) (respuesta 4 correcta).



El tumor carcinoide se asocia con una inmuhistoqumica positiva para cromogranina y sinaptofisina con cromogranina elevada en sangre y productos de degradacin de la serotonina, ndoles como el cido hidroxiindolactico (HIAA) elevados en orina (respuesta 2 incorrecta). El tumor de krukemberg son metstasis en ovarios de un adenocarcinoma de estmago (respuesta 3 incorrecta). 1. HARRISON, 18 edic., pg. 768 Pregunta vinculada a la imagen n2 Pregunta 9768: (4) En referencia al paciente del caso clnico anterior, seale cul es la opcin teraputica ms apropiada para el tratamiento sistmico de su tumor: 1. Imatinib. 2. Doxorrubicina. 3. Lapatinib. 4. Bevacizumab. 5. Cisplatino y paclitaxel.

204023 ONCOLOGA Normal 41% 12757Solucin: 1

El imatinib es una pequea molcula que acta frente al cromosoma de Philadelfia en la LMC y frente a c-KIT en GIST por lo que es el tratamiento de eleccin en estos tumores (respuesta 1 correcta). La doxorrubicina, antraciclina y el lapatinib (antiEGFR1 y antierbB2) se emplean en el tratamiento del cncer de mama (respuestas 2 y 3 incorrectas), bevacizumab (antiVEGFR, antiangiognico) en cncer de colon, mama, pulmn, ovario y rin metastsicos (respuesta 4 incorrecta) y cisplatino o carboplatino y paclitaxel en cncer de pulmn u ovario (respuesta 5 incorrecta). 1. HARRISON, 18 edic., pg. 768 Pregunta vinculada a la imagen n3 Pregunta 9769: (5) Un hombre de 40 aos de origen magreb consult por molestias inespecficas en epigastrio de 6 meses de evolucin. No tena historia de consumo de alcohol. En la exploracin presentaba una masa palpable epigstrica como nico hallazgo. La serologa de virus de hepatitis B y C fue negativa. La ecografa y tomografa computerizada hepticas realizadas se muestran en la imagen n 3. Qu prueba diagnstica contribuye a confirmar el diagnstico?

Imagen 3

1. Resonancia magntica nuclear. 2. Determinacin de alfa-fetoprotena y antigeno

carcinoembrionario. 3. Serologa de Echinococcus granulosus. 4. Serologa de Entamoeba histolytica. 5. Biopsia percutnea.

204024 INFECCIOSAS Normal 49% 12758Solucin: 3

La imagen ecogrfica nos muestra unos quistes bien definidos, con paredes de distinto grosor. En el TAC tambin se pueden apreciar, aunque con ms dificultad, los tabiques internos correspondientes a las formaciones qusticas. Estas imgenes en el contexto de la pregunta, masa palpable epigstrica como nico hallazgo, de 6 meses de evolucin, nos orienta en primer lugar a quiste hidatdico cuyo agente causal es Echinococcus granulosus. La localizacin ms frecuente de los quistes es hgado y pulmones, y cuando hay clnica lo ms frecuente es dolor abdominal o tumoracin palpable. En estos casos se recomiendan estudios de imagen. La ecografa es la tcnica de eleccin para quistes de localizacin abdominal. RNM y TAC estn indicadas en localizaciones extraabdominales y formas diseminadas; si disponemos de imgenes sugerentes en ecografa y TAC, como nos muestra la pregunta, no sera

necesaria la RNM, no aportara nada para confirmar diagnstico (respuesta 1 incorrecta). El diagnstico especfico se hara por anlisis de lquidos aspirados, pero no se recomienda la aspiracin diagnstica por el riesgo de diseminacin y anafilaxia (respuesta 5 incorrecta), y s la determinacin serolgica, aunque el resultado negativo no excluye el diagnstico (respuesta 3 correcta). La presencia de quistes hijos dentro de un quiste mayor ayuda mucho para descartar carcinomas (respuesta 2 incorrecta) y abscesos bacterianos o amebianos (respuesta 4 incorrecta). 1. HARRISON, 18 edic., pg. 1762-1763 2. FARRERAS, 17 edic., pg. 2201. Pregunta vinculada a la imagen n3 Pregunta 9770: (6) Respecto al paciente de la pregunta anterior, cul de las siguientes alteraciones es ms probable encontrar? 1. Elevacin marcada de los reactantes de fase aguda. 2. Dficit de alfa-1-antitripsina. 3. Anemia ferropnica. 4. Descenso del ndice de Quick. 5. Eosinofilia.

204025 INFECCIOSAS Fcil 82% 12758Solucin: 5

Ver comentario pregunta anterior. Un paciente con hidatidosis presenta casi siempre niveles elevados de IgE y eosinofilia moderada (respuesta 5 correcta). 1. HARRISON, 18 edic., pg. 1762 2. FARRERAS, 17 edic., pg. 2201 Pregunta vinculada a la imagen n4 Pregunta 9771: (7) Dentro del protocolo preoperatorio de un neuroma de Morton en una paciente de 45 aos, fumadora de 20 cigarrillos diarios hasta hace tres aos, actualmente asintomtica, se incluyen las radiografas de trax que se muestran en la imagen n 4. Cul es el hallazgo radiolgico fundamental en este caso?:

Imagen 4

1. Una consolidacin pulmonar en lbulo superior derecho. 2. Una tumoracin broncopulmonar central, con adenopatas. 3. Un derrame pleural encapsulado cisural. 4. Una masa mediastnica anterior. 5. Una impactacin mucosa de bronquiectasias centrales.

204026 NEUMOLOGA Normal 59% 12759Solucin: 2

La radiografa de trax pstero-anterior muestra una imagen radiodensa a nivel paratraqueal derecho, con bordes mal definidos, en una paciente con antecedentes de tabaquismo. Una consolidacin pulmonar en lbulo superior derecho (compatible con neumona) presentara patrn alveolar con broncograma areo en su interior y sera visible en la placa lateral (respuesta 1 incorrecta). La presencia de una masa intratorcia con bordes mal definidos en una paciente con hbito tabquico sugiere malignidad. El cuadro es compatible con una tumoracin broncopulmonar central, con adenopatas (respuesta 2 correcta). La masa est situada por encima de la cisura. Un derrame pleural encapsulado cisural mostrara una imagen redondeada



(tanto en la placa pstero-anterior como en la lateral). Adems, la paciente debera mostrar datos clnicos compatibles con insuficiencia cardiaca (respuesta 3 incorrecta). En la radiografa lateral se aprecia que el mediastino anterior est libre de enfermedad. La patologa se encuentra localizada cerca del hilio (respuesta 4 incorrecta). Las bronquiectasias centrales son especficas de la aspergilosis broncopulmonar alrgica. La paciente no cumple criterios diagnsticos para dicha patologa (respuesta 5 incorrecta). 1. HARRISON, 18 edic, Pgs. 2094-95 y captulo e34 Pregunta vinculada a la imagen n4 Pregunta 9772: (8) Cul es el diagnstico radiolgico ms probable en este caso?: 1. Una aspergilosis broncopulmonar alrgica. 2. Un timoma invasivo. 3. Un carcinoma indiferenciado de clulas pequeas. 4. Una neumona. 5. Un mesotelioma pleural.

204027 NEUMOLOGA Fcil 66% 12759Solucin: 3

Ante una masa localizada a nivel central, junto a la vena cava superior, con mrgenes mal definidos y adenopatas paratraqueales (en una paciente fumadora), lo ms probable es un carcinoma indiferenciado de clulas pequeas (respuesta 3 correcta), ya que sta es la localizacin tpica de ese tumor. La aspergilosis broncopulmonar alrgica cursa con asma, eosinofilia, elevacin de IgE en sangre, bronquiectasias centrales y precipitinas sricas (respuesta 1 incorrecta). El timoma invasivo es una masa tpica de mediastino anterior. Cursara con invasin de este espacio en la radiografa lateral (respuesta 2 incorrecta). La neumona tpica bacteriana cursa con patrn alveolar y broncograma areo. Adems, suele afectar segmentos o lbulos bien definidos. La imagen radiolgica con aumento de densidad no se corresponde con ningn patrn ni localizacin pulmonar especfica (respuesta 4 incorrecta). El mesotelioma pleural puede afectar a la pleura visceral (mesotelioma benigno) o a las dos -parietal y visceral- (el maligno). Se localiza ms frecuentemente en las bases y produce derrame pleural y retraccin del hemitrax (respuesta 5 incorrecta). 1. HARRISON, 18 edic, Pgs. 2094-95 y captulo e34 Pregunta vinculada a la imagen n5 Pregunta 9773: (9) Hombre de 28 aos, de 185 cm de estatura y peso de 80 Kg, jugador de baloncesto ocasional, fumador de 5 cigarrilos da, acude al servicio de urgencias refiriendo dolor brusco en hemitrax izquierdo y ligera disnea. En la urgencia se le toman las constantes presentando TA 120/80 mmHg, FC 80 lpm, pulsioximetra 87%, adems se le ordena una radiografa de trax (imagen n 5). Con respecto al caso anterior cul es el diagnstico ms probable entre los siguientes?

Imagen 5

1. Derrame pleural izquierdo. 2. Coartacin artica. 3. Diseccin artica. 4. Neumotorax. 5. Neumona izquierda.


Nos presentan un caso clnico de un varn joven, alto, de hbito normal (no obeso) y fumador, que son las caractersticas clnicas tpicas del paciente con neumotrax espontneo primario. La presencia de disnea con dolor (de tipo pleurtico) en hemitrax izquierdo e insuficiencia respiratoria (saturacin de oxgeno inferior a 90%) nos deben hacer sospechar dicho diagnstico. La radiografa nos muestra un hemitrax izquierdo con hiperclaridad y ausencia de trama broncovascular (visible en el lado derecho) y un pulmn colapsado, compatible con neumotrax (respuesta 4 correcta), sin datos clnicos de gravedad (taquicardia, hipotensin), que sugieran complicaciones (neumotrax valvular o hipertensivo). El derrame pleural izquierdo cursara con imagen radiodensa (blanca) en la base, con una curva cncava caracterstica (respuesta 1 incorrecta). La coartacin de aorta se diagnostica en la edad peditrica por ausencia de pulsos en extremidades inferiores e hipertrofia de extremidades superiores. El diagnstico se realiza por ecocardiografa-Doppler o Angio-TC. La radiografa pstero-anterior de trax mostrara unas muescas costales en la parrila izquierda producidas por la circulacin colateral (respuesta 2 incorrecta). La clnica de la diseccin artica cursa con dolor torcico irradiado a espalda y ausencia de pulsos distales. Es tpica de adultos con antecedente de hipertensin y se diagnostica por Angio-TC o ecocardiograma transesofgico (respuesta 3 incorrecta). La neumona cursara con patrn alveolar y broncograma areo (imagen radiodensa) en el hemitrax izquierdo (respuesta 5 incorrecta). 1. HARRISON, 18 edic, Pg. 2181 Pregunta vinculada a la imagen n5 Pregunta 9774: (10) Con respecto al caso anterior. Cul es el manejo ms indicado?: 1. Puncionar el hemitrax derecho para recoger muestras de

lquido pleural. 2. Dar de alta al enfermo tras haber cumplido un ciclo de

antibiticos y tras mejora de la consolidacin pulmonar izquierda.

3. Iniciar tratamiento con furosemida ya que el paciente esta haciendo un edema agudo de pulmn.

4. Colocar tubo intratorcico conectado a drenaje con sello de agua.

5. Ingresar al paciente a ciruga vascular porque lo ms probable es que tenga un aneurisma artico y requiera de ciruga de urgencia.


El neumotrax espontneo primario de gran tamao (colapso casi completo del pulmn) requiere colocar un tubo intratorcico conectado a drenaje con sello de agua (respuesta 4 correcta). El tratamiento quirrgico agresivo mediante toracoscopia, colocacin de grapas y abrasin pleural se emplea ante recurrencias, neumotrax secundarios o ausencia de respuesta al tubo de drenaje. El hemitrax derecho no presenta derrame pleural significativo, por lo que no procede puncionar el hemitrax para recoger muestras de lquido (respuesta 1 incorrecta). No existe clnica ni radiologa compatible con neumona, por lo que no es preciso pautar un ciclo de antibiticos (respuesta 2 incorrecta). El edema agudo de pulmn cursara con patrn alveolar bilateral, refuerzo hiliar, pinzamiento de senos costofrnicos y redistribucin vascular a campos superiores y no con hiperclaridad pulmonar izquierda (respuesta 3 incorrecta). El aneurisma de aorta slo requiere ciruga urgente cuando se diseca y afecta a la rama ascendente. La diseccin de la



descendente se trata de forma conservadora, salvo complicacin (respuesta 5 incorrecta). 1. HARRISON, 18 edic, Pg. 2181 Pregunta vinculada a la imagen n6 Pregunta 9775: (11) Hombre de 40 aos, fumador, con antecedentes de neumotorax espontneo izquierdo. Consulta por tos no productiva y disnea de mediano esfuerzo de instauracin progresiva desde hace 5 meses. La auscultacin pulmonar revela algunos estertores crepitantes difusos. Los hallazgos radiolgicos se muestran en la imagen n 6. Cul es la primera opcin diagnstica?:

Imagen 6

1. Linfangioleiomiomatosis. 2. Enfisema pulmonar. 3. Silicosis. 4. Fibrosis pulmonar idioptica. 5. Histiocitosis X.

204030 NEUMOLOGA Normal 64% 12761Solucin: 5

La imagen radiolgica muestra un patrn intersticial de predominio en campos superiores, con volmenes aparentemente conservados. El caso clnico presenta un varn joven con antecedentes de tabaquismo y neumotrax espontneo. Todo ello es caracterstico de Histiocitosis X o Histiocitosis de Clulas de Lngerhans (respuesta 5 correcta). La linfangioleiomiomatosis es exclusiva de mujeres (respuesta 1 incorrecta) y asocia fibrosis, neumotrax y quilotrax de repeticin. El enfisema es una patologa obstructiva (no intersticial), de modo que no pueden justificarse los crepitantes (respuesta 2 incorrecta). El enunciado no refiere antecedentes laborales que impliquen exposicin al polvo de slice (trabajo en minera, limpiadores con chorro de arena etc.), por lo que se puede descartar la silicosis, a pesar de mostrar un patrn intersticial en campos superiores (respuesta 3 incorrecta). La fibrosis pulmonar idioptica presenta un patrn intersticial con apanalamiento en bases, no en campos superiores (respuesta 4 incorrecta). 1. HARRISON, 18 edic, Pg. 2167-68. Pregunta vinculada a la imagen n6 Pregunta 9776: (12) Cul de los siguientes perfiles espiromtricos se ajustar ms al cuadro clnico del paciente?: 1. Relacin FEV1/FVC 85%: FEV1 86%; FVC 65%. 2. Relacin FEV1/FVC 57%; FEV1 51%; FVC 85%. 3. Relacin FEV1/FVC 77%; FEV1 85%; FVC 82%. 4. Relacin FEV1/FVC 79%; FEV1 105%; FVC 98%. 5. Relacin FEV1/FVC 60%; FEV1 81%; FVC 120%.

204031 NEUMOLOGA Difcil 17% 12761Solucin: 1

La Histiocitosis X o Histiocitosis de Clulas de Lngerhans es una patologa restrictiva (ndice de Tiffeneau cociente FEV1/FVC mayor o igual a 70%), aunque puede mostrar un cierto comportamiento obstructivo al inicio de la enfermedad. La radiografa de nuestro paciente muestra un patrn intersticial (restrictivo) en campos superiores, por lo que podemos descartar las opciones con ndice de Tiffeneau inferior a 70% -obstruccin- (respuestas 2 y 5 incorrectas). La opcin 4 est mal construida, puesto que un VEMS del 105% con una FVC del 98% se correspondera -en un paciente estndar- con un Tiffeneau del 86% y no del 79%, como muestra el enunciado (respuesta 4 incorrecta). Las opciones 1 y 3 muestran un Tiffeneau superior al 70% con un FEV1 normal (mayor del 80%). La diferencia entre ellas es el valor de la Capacidad Vital Forzada (normal en la opcin 3 y disminuida en la 1). Tanto las patologas obstructivas como las restrictivas cursan con disminucin de la Capacidad Vital Forzada (se toma como valor de referencia el 80% del normal). El valor de FVC esperable en esta patologa deber ser



Por definicin, toda angina de menos de 48 horas (o aquella que aparece en reposo), es una angina inestable (respuesta 1 incorrecta). El infarto agudo de miocardio precisa, para su diagnstico, elevacin de biomarcadores de necrosis (respuesta 3 incorrecta). La miocardiopata de Tako-Tsubo o miocardiopata de estrs se presenta como disfuncin sistlica con alteraciones regionales de la contractilidad (disquinesia apical transitoria) en pacientes con antecedentes de un evento estresante reciente y presenta arterias coronarias sin estenosis significativas (respuesta 5 incorrecta). En cuanto a la evaluacin del riesgo, hay diferentes scores que nos lo clasifican, pero hay que tener en cuenta que un ngor en reposo y con cambios electrocardiogrficos se considera al menos de riesgo intermedio-alto (respuesta 2 correcta), adems al ver la coronariografa que demuestra enfermedad multivaso, es indudablemente una angina de alto riesgo respuesta 4 incorrecta). 1. Rev Esp Cardiolog. 2012; 65(2): 173.e1-e55 pag 6-9 Pregunta vinculada a la imagen n7 Pregunta 9778: (14) Respecto a la anatoma coronaria de este paciente, cul de las siguientes afirmaciones es INCORRECTA?: 1. El tronco de la coronaria izquierda es normal, sin placas de

aterosclerosis. 2. El catter llega a la coronaria izquierda por va arterial,

pudiendo emplearse diversas vas de acceso (femoral, radial...).

3. La necesidad de revascularizacin coronaria, percutnea o quirrgica, depende de la gravedad de las lesiones, de los sntomas y de la extensin de la isquemia miocrdica.

4. Si se realiza tratamiento de la estenosis de la descendente anterior con angioplastia e implante de stent frmacoactivo, se debe mantener durante meses un tratamiento antiagregante plaquetario doble, con aspirina asociada a clopidogrel, prasugrel o ticagrelor.

5. Las lesiones responsables de los sndromes coronarios agudos son placas aterosclerosas que sufren roturas o erosiones.

204033 CARDIOLOGA Normal 58% 12762Solucin: 1

La imagen 7 se corresponde con una coronariografa izquierda con lesiones significativas a nivel del tronco coronario izquierdo distal, arteria circunfleja y descendente anterior (respuesta 1 correcta). El catter llega a los ostium de las arterias coronaria de manera retrgrada por la arta, los puntos de puncin ms frecuentes con la arteria radial y la femoral. (respuesta 2 incorrecta). La necesidad de revascularizacin dependa de factores clnicos, anatmicos y de afectacin miocrdica (respuesta 3 incorrecta). Tras el uso de stent, es necesario la ultilizacin de doble antiagregacin durante un periodo de tiempo que depender del tipo de stent para evitar la trombosis aguda del stent. (respuesta 4 incorrecta). La causa principal de un SCASEST son trastornos en las placas aterosclerticas (respuesta 5 incorrecta). 1. Rev Esp Cardiolog. 2012; 65(2): 173.e1-e55 pag 6-9 Pregunta vinculada a la imagen n8 Pregunta 9779: (15) Paciente de 58 aos que acude a urgencias por presentar taquicardias frecuentes de comienzo brusco. El paciente no tiene antecedentes personales de inters salvo la historia de taquicardias desde hace unos aos, sobre todo relacionada con cambios posturales acompaadas de mareo y dolor torcico. La figura muestra un trazado de ECG a su admisin en urgencias, donde el paciente manifestaba que la taquicardia estaba teniendo un comportamiento incesante, comenzando y finalizando de forma espontnea en mltiples ocasiones. En su opinin el diagnstico ms probable en este paciente es:

Imagen 8

1. Taquicardia de reentrada aurculo ventricular mediada por una va lenta intranodal.

2. Sndrome de Brugada asociado a taquicardias. 3. Sndrome de Wolff-Parkinson-White y fibrilacin auricular. 4. Taquicardia ventricular. 5. Va accesoria aurculo ventricular y taquicardia de

reentrada ortodrmica.

204034 CARDIOLOGA Difcil 8% 12763Solucin: 5

La parte izquierda del electrocardiograma (ECG) se corresponde con el trazado normal del paciente, ritmo sinusal, con unos QRS ligeramente ensanchados y un espacio PR corto (debido a la onda delta). Despus de un latido de extrasistolia ventricular, se desencadena una taquicardia regular de QRS estrecho, que se trata de una taquicardia supraventricular no ventricular (respuesta 4 incorrecta). Todo ello es compatible con un WPW, debido a la presencia de una va accesoria aurculo ventricular. Las taquicardias asociadas a WPW pueden ser ortodrmicas (QRS estrecho) o antidrmicas (QRS ancho). El ECG de la imagen 8 muestra una taquicardia de reentrada ortodrmica en un paciente con una va accesoria aurculo ventricular (respuesta 5 correcta). El ECG no muestra morfologa tpica de Sd. de Brugada con elevacn del ST de V1 a V3 acompaado de alteraciones en la onda T (respuesta 2 incorrecta). La taquicardia supraventricular se demuestra rtmica, y se aprecian ondas p, lo que descarta fibrilacin auricular (respuesta 3 incorrecta). En una reentrada intranodal, observaramos la onda p, escondida en el QRS al excitarse a la vez aurculas y ventrculos (respuesta 1 incorrecta). 1. ACC/AHA/ESC Guidelines for the managent of patients with Supraventricular Arritmias. Pag.25 Pregunta vinculada a la imagen n8 Pregunta 9780: (16) Una vez controlado el episodio agudo, qu tratamiento es el ms aconsejado en este caso: 1. Tratamiento quirrgico. 2. Tratamiento con amiodarona. 3. Ablacin con catter de la va accesoria. 4. Marcapasos antitaquicardia. 5. Desfibrilador automtico.

204035 CARDIOLOGA Fcil 71% 12763Solucin: 3

El tratamiento de un paciente con taquicardias ortodrmicas mediadas por una va accesoria aurculo ventricular depende de la frecuencia de aparicin, su duracin y la tolerancia a las mismas. En el caso clnico se nos presenta un varn con episodios frecuentes, con mala tolerancia clnica (mareos y dolor torcico). En este caso, est indicada la ablacin con catter de la va accesoria (respuesta 3 correcta). 1. ACC/AHA/ESC Guidelines for the managent of patients with Supraventricular Arritmias. Pag.28 Pregunta vinculada a la imagen n9 Pregunta 9781: (17) Cul de las lesiones cutneas que aparecen en la imagen n 9 debe ser extirpada de forma inmediata?:



Imagen 9

1. Lesin 1. 2. Lesin 2. 3. Lesin 3. 4. Lesin 4. 5. Lesin 5.

204036 DERMATOLOGA Fcil 95% 12764Solucin: 1

La lesin 1 (respuesta 1 correcta) impresiona clnicamente de melanoma: lesin pigmentada con signos de alarma ABCDE (Asimetra, Bordes irregulares, varios tonos de Color, Dimetro > 6 mm y con Elevaciones). Se trata de un tumor muy agresivo y con alta capacidad metastsica, por lo que se recomienda su exresis completa, que de realizarse en la fase de crecimiento radial del tumor la cifra de supervivencia es del 100%, de ah la necesidad de un diagnstico precoz. La otra lesin pigmentada que nos podra plantear dudas sera el nevus melanoctico congnito (NMC) de la lesin 4 (respuesta 4 incorrecta): superficie lisa, color homogneo y bordes regulares. Los NMC pequeos tienen poco riesgo de transformacin maligna, y de hacerlo, suele ser a partir de la segunda dcada de la vida. Por lo tanto, en estos casos, el seguimiento y la autoexploracin puede ser una actitud razonable. Las dems lesiones no impresionan clnicamente claramente de malignidad (respuestas 2,3 y 5 incorrectas), aunque esto es algo que no se puede descartar totalmente sin un diagnstico anatomopatolgico. 1. HARRISON, 18 edic., pg.389 Pregunta vinculada a la imagen n9 Pregunta 9782: (18) El informe histolgico de la lesin extirpada es una proliferacin compuesta por nidos irregulares de clulas melanocticas atpicas. Cul es el factor pronstico ms importante en este tumor?: 1. La edad del paciente. 2. Los antecedentes familiares. 3. La localizacin anatmica del tumor. 4. El espesor tumoral (ndice de Breslow). 5. El tipo histolgico de melanoma.


Una vez realizado el diagnstico histolgico de melanoma, el tumor debe ser estadiado para determinar su pronstico y tratamiento. De entrada, el principal factor pronstico en el momento del diagnstico de un melanoma es su estadio (TNM).

En tumores localizados en piel (estadios I y II, sin metstasis ganglionares ni generalizadas), el ndice de Breslow (espesor tumoral medido en milmetros) es el factor pronstico ms importante (respuesta 4 correcta). Es el mejor predictor de riesgo de metstasis. Otros factores pronsticos a tener en cuenta, pero menos importantes son la edad del paciente (peor en personas mayores) (respuesta 1 incorrecta), la presencia de antecedentes familiares (factor de riesgo) (respuesta 2 incorrecta), la localizacin anatmica del tumor (peor pronstico los que aparecen en zonas en las que se puede retrasa el diagnstico, como el cuero cabelludo o la espalda) (respuesta 3 incorrecta), o el tipo histolgico (peor el nodular) (respuesta 5 incorrecta). 1. HARRISON. 18 edic., pg.723-732. Pregunta vinculada a la imagen n10 Pregunta 9783: (19) Hombre de 42 aos de edad, fumador de unos 20 cigarrillos/da, camionero de profesin, bebedor de 1 litro de vino al da. Padre y madre muertos de accidentes cerebrovasculares. Entre sus antecedentes destaca Herpes zoster oftlmico hace un ao y hernia de hiato diagnosticada hace dos aos en tratamiento con omeprazol. Acude remitido a la consulta por su odontlogo, que est tratndolo por mltiples caries, por observar en mucosa yugal derecha, placa blanquecina, de unos 3 centmetros de dimetro, de contornos irregulares, geogrficos, superficie lisa, no infiltrada al tacto, situada justo detrs de la comisura bucal (imagen n 10). No se observaban otras alteraciones en el resto de las mucosas, ni en resto del tegumento cutneo. La lesin no le provocaba ningn sntoma y no saba precisar el tiempo de evolucin al no habrsela visto personalmente. Cul es el diagnstico ms probable de este caso?:

Imagen 10

1. Candidiasis. 2. Leucoplasia. 3. Liquen plano. 4. Lupus eritematoso. 5. Chancro sifiltico.


El trmino leucoplasia (respuesta 2 correcta) slo posee de significado clnico: mancha o placa blanca en las mucosas (mucosa yugal derecha), de extensin variable, lmites bien definidos, superficie lisa, a veces algo elevada y habitualmente asintomtica ("las lesiones no le provocaban ningn sntoma"). La leucoplasia consiste en una lesin precancerosa en la mucosa, y por tanto deber efectuarse biopsia para filiarla y diferenciarla de lesiones semejantes con benignidad histolgica. El tabaco en nuestro medio es el principal factor etiolgico (fumador de unos 20 cig/da). La candidiasis oral tipo seudomembranoso (respuesta 1 incorrecta) aparece en cualquier zona de la boca como placas blancas cremosas similares al cuajo, debajo de las cuales queda una superficie cruenta y sangrante si se les raspa. No nos dan ningn factor predisponente para la candidiasis (corticoterapia,



trauma mecnico, antibiticos, inmunosupresin). La forma ms frecuente de liquen plano oral (respuesta 3 incorrecta) es la forma reticulada: lesiones blanquecinas lineales en enrejado o en red (pueden coalescecer en placas pero las lesiones son habitualmente simtricas y pueden acompaarse de lesiones cutneas). Cuando el lupus eritematoso (respuesta 4 incorrecta) deja lesiones en la mucosa oral, lo hace en forma de aftas dolorosas. El chancro sifiltico (respuesta 5 incorrecta) aparece en el sitio de inoculacin (puede aparecer en la boca) como una lcera indolora acompaada de una adenopata regional dura, indolora y no adherida. 1. HARRISON, 18 edic., pg.267-276. Pregunta vinculada a la imagen n10 Pregunta 9784: (20) Cmo confirmara el diagnstico?: 1. Dermatoscopia digital. 2. Serologa de virus hepatotropos. 3. Serologa de les. 4. Anticuerpos antinucleares. 5. Examen histolgico.


La leucoplasia se considera un precncer mucoso. Estas lesiones pueden mostrar resolucin si el sujeto abandona el tabaco, pero en el 2% de los casos las lesiones evolucionan a carcinoma epidermoide, por lo que es esencial el examen histolgico para descartarlo o confirmarlo (respuesta 5 correcta), especialmente en las formas erosionadas o ulceradas. Alrededor del 75% de casos slo presentan hiperqueratosis con acantosis e inflamacin; en los restantes aparece displasia. La dermatocospia digital nos orienta en el diagnstico principalmente de las lesiones pigmentadas (respuesta 1 incorrecta). La determinacin de ANA (respuesta 4 incorrecta) se utiliza en enfermedades autoinmunes. Las serologas de virus hepatotropos o de les (respuestas 2 y 3 incorrectas) se realizan para confirmar infeccin por virus de hepatitis o por Treponema pallidum. 1. HARRISON, 18 edic., pg.267-276 2. CONEJO-MIR. Manual de Dermatologa, 1 edic., pg. 1156. Pregunta vinculada a la imagen n11 Pregunta 9785: (21) Mujer de 33 aos de edad, trabajadora de la limpieza en una ludoteca infantil y con antecedentes de frecuentes episodios de amigdalitis pultcea. 48 horas antes de la consulta inicia un cuadro de fiebre de hasta 38C con odinofagia. Por este motivo se automedica con amoxicilina-clavulnico. A las 12 horas aparece un exantema pruriginoso generalizado motivo por el que consulta a su mdico de familia que cambia el antibitico a azitromicina y aade corticoides al tratamiento por sospecha de toxicodermia medicamentosa. 24 horas ms tarde la fiebre persiste, se aade cierta sensacin disneica y tos, motivo por el que consulta al servicio de urgencias hospitalario. La exploracin fsica muestra una paciente con fiebre de 39C, con estado general afectado, exantema en cara, tronco y espalda, pruriginoso, confluente, con lesiones papulares, habonosas, diseminadas que afectan palmas y plantas. La exploracin de la cavidad oral no muestra placas pultceas amigdalares, pero s unas lesiones eritematosas con centro blanquecino frente a ambas arcadas dentarias superiores (imagen n 11). Cul sera la mejor manera de definir estas lesiones teniendo en cuenta el contexto de la paciente:

Imagen 11

1. Muguet. 2. Manchas de Koplik. 3. Aftas. 4. Liquen. 5. Leucoplasia.

204040 PEDIATRA Fcil 89% 12766Solucin: 2

Las manchas en la mucosa oral son manchas de Koplit (respuesta 2 correcta). El cuadro clnico clnico descrito es sugestivo de sarampin por la presencia de fiebre alta, posteriormente exantema generalizado de predominio en hemicuerpo superior junto a empeoramiento sintomtico con clnica respiratoria, ademas de que al trabajar en medio con nios nos orienta al diagnstico. Hay ausencia de inmunodepresin (respuesta 1 incorrecta). Son lesiones blanquecinas no ulcerosas (respuesta 3 incorrecta). El liquen suele ser bilateral, en zona de encias, y se encuentran asintomticos.(respuesta 4 incorrecta). La leucoplasia cursa con placa blanquecina nica, asociado a irritacin crnica.(respuesta 5 incorrecta). 1. Protocolo Infectologa A.E.P, 2011. Pregunta vinculada a la imagen n11 Pregunta 9786: (22) La paciente presentaba crepitantes bibasales y una saturacin de O2 del 90%. La radiografa de trax mostr un aumento tenue de densidad bibasal de aspecto intersticial. La serologa para VIH de urgencia fue negativa. Se cambi el tratamiento antibitico a levofloxacino, se ingres a la paciente y se solicitaron diversas pruebas complementarias. Al cuarto da la paciente qued afebril, se recuper de la disnea y las lesiones cutneas se fueron aclarando progresivamente en sentido inverso a su aparicin. Cual de las siguientes pruebas cree Ud. que permiti el diagnstico definitivo?: 1. Serologa IgM del Mycoplasma. 2. Serologa virus influenza H1N1. 3. Serologa IgM del sarampin. 4. Serologa IgM Parvovirus B-19. 5. Pruebas treponmicas y reagnicas para la les.


Nos describen una afectacin pulmonar por sarampin, como una neumona intersticial con una evolucin natural hacia la resolucin del cuadro independientemente del tratamiento siendo la prueba indicada para el diagnstico definitivo la serologa IgM del sarampin (respuesta 3 correcta). La neumona por Mycoplasma suele ser tpica en adolescentes (respuesta 1 incorrecta) y la neumonia por gripe cursa con cuadro grave, y no asociada a rash cutneo (respuesta 2 incorrecta). 1. Protocolo Infectologa A.E.P, 2011. Pregunta vinculada a la imagen n12 Pregunta 9787: (23) Un paciente de 25 aos consulta por una clnica de fiebre de hasta 39C y diarrea de unos 5 das de evolucin. Explica que hace 2 meses realiz un viaje de tres semanas por diversas zonas rurales de la India. Asegura que hizo profilaxis con mefloquina semanal antes, durante y 4 semanas despus del viaje, sin olvidar ninguna toma. Entre las diversas pruebas se realiza una extensin de sangre perifrica cuyos hallazgos se muestran en la imagen n 12. Cul es la mejor de las siguientes afirmaciones?:



Imagen 12

1. Se pueden apreciar 2 trofozoitos de P. vivax. 2. Se obsrvala varios granulocitos en diferentes estadios de

maduracin. 3. Lo ms sugestivo es que se trate de esquizontes de P.

falciparum. 4. Se observan hemates fragmentados y cuerpos de Howell-

Jolly. 5. Se trata de eritroblastos circulantes.

204042 INFECCIOSAS Difcil 16% 12767Solucin: 1

Debe sospecharse paludismo ante un cuadro de fiebre de cualquier patrn, con o sin otros sntomas, en todo paciente que haya estado en una zona paldica en los ltimos 6 meses, incluso aunque haya tomado una correcta quimioprofilaxis ya que sta no es siempre eficaz. La fiebre es sntoma cardinal, muy sugerente si se acompaa de esplenomegalia y trombopenia. El mtodo diagnstico de eleccin es an la identificacin de formas asexuadas del parsito intraeritrocitarias mediante el examen microscpico de una extensin de sangre teida con Giemsa. En la imagen de extensin de sangre perifrica mostrada observamos dos hemates parasitados, y en la parte superior izquierda se observa la presencia de un neutrfilo, pero no varios granulocitos en diferentes estadios de maduracin (respuesta 2 incorrecta). En el caso de P. vivax el hemate aparece aumentando de tamao y el trofozoito tiene forma de anillo grueso o ameboideo, como observamos en la imagen (respuesta 1 correcta). El esquizonte de diferentes especies tiene un aspecto de mrula, con mltiples puntos, que ocupa casi toda la clula, pero adems los esquizontes de P. falciparum no se detectan en frotis sanguneos, excepto en infecciones muy graves, los trofozoitos maduros y los esquizontes de P. falciparum se "secuestran" por una interaccin receptor ligando entre el hemate parasitado y las clulas endoteliales de los capilares, (respuesta 3 incorrecta). No observamos alteraciones en hemates no parasitados (respuestas 4 y 5 incorrectas). 1. HARRISON, 18 edic., pg. 1689, 1691. Pregunta vinculada a la imagen n12 Pregunta 9788: (24) Supongamos que se establece el diagnstico de paludismo. El tratamiento erradicador de los estadios hepticos para prevenir las recurrencias debe considerarse en las parasitemias por: 1. P. falciparum y P. malarie. 2. P. ovale y P. vivax. 3. P. falciparum y P. ovale. 4. P. malarie y P. vivax. 5. P. falciparum y P. malariae.

204043 INFECCIOSAS Fcil 71% 12767Solucin: 2

La picadura del mosquito vector de la malaria inocula esporozotos que invaden el hgado. Aqu van a iniciar una reproduccin asexuada que finaliza cuando el esquizonte heptico libera miles de merozotos a la sangre, estos merozotos invadirn los hemates donde se transformarn en trofozoitos. Estos maduran desde una forma de anillo hasta

esquizontes intraeritrocitarios, que ocupan casi toda la clula hasta romperse para liberar nuevos merozotos. Despus de repetirse varias veces el ciclo algunos merozotos se transforman en gametocitos circulantes, responsables de reiniciar el ciclo de transmisin a travs de un mosquito. En el caso de los plasmodium vivax y ovale, una proporcin de parsitos intrahepticos queda latente en el interior del hepatocito, sin replicarse semanas o meses, y puede reactivarse ms adelante dando lugar a nuevos episodios clnicos (respuesta 2 correcta). 1. HARRISON, 18 edic., pg. 1688 2. FARRERAS, 17 edic., pg. 2191. Pregunta vinculada a la imagen n13 Pregunta 9789: (25) En la fractura que puede verse en la imagen n 13, cal es el nervio que puede verse afectado con mayor frecuencia?:

Imagen 13

1. Nervio musculocutneo. 2. Nervio radial. 3. Nervio cubital. 4. Nervio mediano. 5. Nervio circunflejo.

204044 TRAUMATOLOGA Fcil 91% 12768Solucin: 2

Pregunta 6MIR+. La imagen corresponde a una radiografa simple de una fractura conminuta del tercio distal de la difisis del hmero. El nervio que con ms frecuencia se ve afectado es el nervio radial (respuesta 2 correcta). El nervio musculocutneo se afecta por compresiones (respuesta 1 incorrecta). El nervio cubital se afecta en traumatismos del codo con componente cubital, fracturas de epitrclea (respuesta 3 incorrecta). El nervio mediano se afecta en traumatismos de codo centrales y de mueca (respuesta 4 incorrecta). El nervio circunflejo se afecta en los traumatismos del hombro (respuesta 5 incorrecta) 1. SOCIEDAD ESPAOLA DE CIRUGIA ORTOPEDICA Y TRAUMATOLOGA. Manual de ciurga ortopdica y traumatologa., 2 edic, Tomo 2, pag 809 2.http://www.em-consulte.com/es/article/67813/fracturas-de-la-diafisis-humeral-en-el-adulto Pregunta vinculada a la imagen n13 Pregunta 9790: (26) En cul de las siguientes circunstancias NO se aconseja el tratamiento quirrgico como opcin inicial en el manejo de esta fractura?: 1. Paciente politraumatzado. 2. Fractura patolgica. 3. Lesin asociada de la arteria braquial. 4. Angulacin en el foco de fractura de 10 grados. 5. Lesin asociada ipsilateral del cbito y radio (codo flotante).

204045 TRAUMATOLOGA Difcil 17% 12768Solucin: 4



Son de indicacin quirrgica: - Politraumatizado (respuesta 1 incorrecta) - Fractura patolgica (respuesta 2 incorrecta) - Lesin de la arteria braquial (fractura complicada)

(respuesta 3 incorrecta) - Codo flotante (traumatismo complejo) (respuesta 5

incorrecta) Puede aplicarse un tratamiento ortopdico en una fractura con poco desplazamiento (angulacin de 10 grados) (respuesta 4 correcta) 1. SOCIEDAD ESPAOLA DE CIRUGIA ORTOPEDICA Y TRAUMATOLOGA. Manual de ciurga ortopdica y traumatologa., 2 edic, Tomo 2, pag 806 2.http://www.em-consulte.com/es/article/67813/fracturas-de-la-diafisis-humeral-en-el-adulto Pregunta vinculada a la imagen n14 Pregunta 9791: (27) Se trata de un enfermo de 42 aos que presenta un dolor lumbar intenso, irradiado por glteo, cara dorsal de muslo y dorsolateral de la pierna derecha. En la exploracin (imagen n 14) encontramos un pie derecho cado (foto 1) y ocurre lo que puede ver cuando le pedimos que levante las puntas de los pies (foto2). Debe sospechar:

Imagen 14

1. Neuropata del nervio citico comn. 2. Neuropata del nervio citico poplteo externo o peroneal. 3. Radculopata S1 derecha. 4. Radculopata L5 derecha. 5. Hernia discal L3-L4.

204046 TRAUMATOLOGA Normal 36% 12769Solucin: 4

Se trata de un paciente con una radiculopata L5: No puede realizar la dorsiflexin del tobillo (andar sobre sus taLones = L5) y tiene alteraciones sensitivas en la cara posterior del miembro interior (respuesta 4 correcta). En la neuropata del nervio citico comn el paciente no puede realizar flexin de rodilla ni ningn movimiento por debajo de la rodilla (respuesta 1 incorrecta). En la neuropata del nervio citico poplteo externo el paciente no puede hacer la dorsiflexin del tobillo y tiene alteraciones sensitivas en la cara antero-interna de la pierna y dorso del pie (respuesta 2 incorrecta). En la radiculopata S1 el paciente no puede ponerse sobre sus punteras y tiene alteraciones sensitivas en Aquiles y borde externo del pie (respuesta 3 incorrecta). La hernia discal L3-L4 afecta a la raz L4. El paciente no puede realizar movimientos en cadera y rodilla (respuesta 5 incorrecta) 1. SOCIEDAD ESPAOLA DE CIRUGIA ORTOPEDICA Y TRAUMATOLOGA. Manual de ciurga ortopdica y traumatologa., 2 edic, Tomo 1, pag 617.

CLINICA L5NUCLEOL4L5

Pregunta vinculada a la imagen n14 Pregunta 9792: (28) Qu otros hallazgos esperara encontrar en la exploracin fsica del paciente anterior?: 1. Hipoestesia en la planta del pie derecho. 2. Prdida del reflejo rotuliano derecho. 3. Debilidad en el msculo soleo derecho. 4. Prdida del reflejo aquleo derecho. 5. Prdida de sensibilidad en la cara dorsal del pie derecho.

204047 TRAUMATOLOGA Difcil 32% 12769Solucin: 5

El paciente tendra alteraciones sensitivas en la cara dorsal del pie derecho que alcanza el primer dedo (dedo Largo=L5) (respuesta 5 correcta). La hipoestesia en la planta del pie caracteriza a neuropatas del nervio tibial posterior (respuesta 1 incorrecta). La prdida del reflejo rotuliano caracteriza a radiculopatas L4 (respuesta 2 incorrecta). La debilidad del msculo sleo puede aparecer en neuropatas del nervio citico-tibial o radiculopatas S1 (respuesta 3 incorrecta). La prdida del reflejo aquleo es ms caracterstico de las radiculopatas S1 (respuesta 4 incorrecta) 1. SOCIEDAD ESPAOLA DE CIRUGIA ORTOPEDICA Y TRAUMATOLOGA. Manual de ciurga ortopdica y traumatologa., 2 edic, Tomo 1, pag 617.

CLINICA L5NUCLEOL4L5

Pregunta vinculada a la imagen n15 Pregunta 9793: (29) Mujer de 52 aos asintomtica que acude a un programa de deteccin precoz de cncer de mama. Para completar el estudio se realiza una radiografa ampliada que se muestra en la imagen n 15. Cul es el signo radiogrfico que define mejor los hallazgos?:



Imagen 15

1. Mamografa normal. 2. Nodulos con microcalcifcaciones. 3. Lesiones microqusticas. 4. Microcalcifcaciones segmentarias sospechosas de

malignidad. 5. Microcalcifcaciones groseras sugestivas de mastopata

fibroqustica.

204048 GINECOLOGA Fcil 71% 12770Solucin: 4

El cncer de mama se visualiza en mamografa como microcalcificaciones segmentarias mltiples de distribucin ductal (respuesta 4 correcta) Las calcificaciones que se asocian con cncer son pequeas, en general menores de 0,5 mm y se llaman microcalcificaciones, como las que se observan en la imagen de la pregunta, que son segmentarias (siguen el trayecto de un conducto y sus ramas). Las calcificaciones malignas se encuentran agrupadas y son unilaterales. 1. Pedrosa. Diagnstico por imagen vol II. 2 ed. Madrid: McGraw-Hill-Interamericana; 2000: 1282-6. Pregunta vinculada a la imagen n15 Pregunta 9794: (30) A la vista de estos hallazgos, cul es la actitud a realizar?: 1. Control mamogrfico en 6 meses para ver su estabilidad. 2. Biopsia con control esterotxico. 3. Ciruga radical. 4. Tratamiento con antiestrgenos. 5. Control rutinario en el programa de cribado mamogrfico.

204049 GINECOLOGA Fcil 69% 12770Solucin: 2

En esta mamografa se visualizan microcalcifcaciones segmentarias sospechosas de malignidad. Un grupo solitario de cinco o ms microcalficaciones indeterminadas o sospechosas de malignidad debe considerarse para biopsia. La posibilidad de malignidad es mayor si el grupo se dispone de foma lineal y si algunas de las microcalcificaciones son moldeadas o ramificadas. Aproximadamente el 50% de las biopsias de lesiones no palpables de la mama son por microcalcificaciones y representan entre el 40 y el 50% de los cnceres no palpables diagnosticados por deteccin selectiva. Las tcnicas de biopsia pueden ser: PAAF (actualmente en desuso), BAG con control ecogrfico o biopsia con control esteroatxico o biopsia a cielo abierto la cual presenta una elevado coste si se compara con la BAG (respuesta 2 correcta). 1. Protocolo: Biopsia de las lesiones no palpables en Patologa Mamaria, SEGO 2005.

Pregunta vinculada a la imagen n16 Pregunta 9795: (31) En la radiografa de la imagen n 16 se observa:

Imagen 16

1. Lesiones lticas. 2. Lesiones blsticas. 3. Alteraciones en sal y pimienta. 4. Hiperostosis focal. 5. Craneoestenosis.

204050 HEMATOLOGA Normal 61% 12771Solucin: 1

La imagen nos muestra una radiografa lateral de crneo con mltiples lesiones lticas puras de bordes ntidos, con nula o escasa actividad osteoblstica (respuesta 1 correcta). Las lesiones blsticas representan formacin sea (respuesta 2 incorrecta). Las alteraciones en sal y pimienta son la imagen del conjunto de lesiones tanto lticas como blsticas (respuesta 3 incorrecta). La hiperostosis focal es el cierre prematuro de las suturas craneales (respuesta 4 incorrecta). La hipervitaminosis D destaca en la analtica por la hipercalcemia e hiperfosforemia (respuesta 5 incorrecta). 1. FARRERAS 17 ed, 1621 2. HARRISON 18 ed, 939 Pregunta vinculada a la imagen n16 Pregunta 9796: (32) Cul de entre los siguientes es su diagnstico?: 1. Hiperparatiroidismo. 2. Acromegalia. 3. Enfermedad de Paget. 4. Mieloma. 5. Hipervitaminosis D.

204051 HEMATOLOGA Normal 54% 12771Solucin: 4

Las lesiones lticas craneales mltiples suelen aparecer con frecuencia en el Mieloma Mltiple (respuesta 4 correcta), debido a la hipersecrecin de FAO. El hiperparatiroidismo suele acompaarse de lesiones lticas y blsticas (respuesta 1 incorrecta) mientras que la Enfermedad de Paget suele presentar lesiones craneales en sal y pimienta (respuesta 3 incorrecta). En la acromegalia la alteracin sea caracterstica es el ensachamiento de las falanges distales (signo del penacho) (respuesta 4 incorrecta). 1. FARRERAS 17 ed, 1621 2. HARRISON 18 ed, 939 Pregunta vinculada a la imagen n17 Pregunta 9797: (33) Nio de 7 meses trado a Urgencias por presentar episodios intermitentes de llanto de aparicin brusca con encogimiento de piernas, irritabilidad, sudoracin y palidez. En las ltimas horas ha comenzado con rechazo del bibern y deposiciones con sangre encontrndose muy aletargado. La exploracin fsica es difcil debido a su irritabilidad. Introduccin del gluten hace una semana. Se le realiza una ecografa de abdomen (imagen n 17) donde se observa la imagen adjunta. Cul es su diagnstico?:



Imagen 17

1. Gastroenteritis aguda. 2. Apendicitis aguda. 3. Invaginacin intestinal. 4. Posible intolerancia alimentaria. 5. Adenitis mesentrica.


El cuadro clnico descrito es un cuadro de abdomen agudo (respuesta 4 incorrecta) en el lactante, con dolor, sangre en heces y tpica imagen de ecografa en Donut, todo ello caracterstico de la invaginacin intestinal (respuesta 3 correcta). La adenitis mesentrica suele ser cuadro crnico de dolor abdominal intermitente (respuesta 5 incorrecta). Las hemorragias digestivas en lactante son debidas en su mayora a invaginacion intestinal y Diverticulo de meckel (respuesta 2 incorrecta), y la imagen en Donut no se observa en cuadro de gastroenteritis aguda (respuesta 1 incorrecta), siendo tpica en invaginacin intestinal y enfermedad celaca. 1. Protocolo gastroenterologa y Nutricin A.E.P, 2010. Pregunta vinculada a la imagen n17 Pregunta 9798: (34) En el paciente del caso anterior, una de las siguientes medidas teraputicas NO est indicada. Seale cul. 1. Reduccin hidrosttica con enema de bario. 2. Reduccin hidrosttica con insuflacin de aire. 3. Antibioterapia de amplio espectro (ampicilina y

gentamicina) durante al menos 24 horas. 4. Tratamiento conservador con dieta normal para su edad

pero exenta gluten. 5. Tratamiento quirrgico.

204053 PEDIATRA Normal 58% 12772Solucin: 4

El tratamiento de la invaginacin intestinal es en primer lugar la reduccin hidrosttica o con insuflacin de aire, asociado a antibiticos de amplio espectro (respuestas 1,2,3 correctas), y en el caso que no se consiga resolver, se recurre a ciruga (respuesta 5 correcta). La opcin 4 es el tratamiento de la enfermedad Celaca (respuesta 4 incorrecta). 1. Protocolo gastroenterologa y Nutricin A.E.P, 2010. Pregunta 9799: (35) En relacin a la infeccin por H. pylori, sealar la respuesta FALSA: 1. Se recomienda la erradicacin de esta bacteria en personas

con historia previa de enfermedad ulcerosa pptica, aunque se encuentren asintomticas.

2. Es recomendable la realizacin de un amplio despistaje y tratamiento de esta infeccin en la poblacin general para disminuir la incidencia de cncer gstrico y de enfermedad

ulcerosa pptica. 3. Para comprobar la eliminacin de la infeccin por H. Pylori

con la prueba del aliento con urea marcada tras el tratamiento se debe suprimir la toma de inhibidores de la bomba de protones al menos 2 semanas antes.

4. Se recomienda la erradicacin de esta bacteria en familiares de primer grado de pacientes con cncer gstrico.

5. En pacientes con ulcera gstrica se recomienda que la comprobacin de la erradicacin de esta bacteria se realice con endoscopia y toma de biopsias gstricas para asegurarse de la cicatrizacin ulcerosa.

204054 DIGESTIVO Fcil 87%Solucin: 2

El riesgo relativo de desarrollar cncer entre los sujetos infectados por H. Pylori es de tres a seis veces superior al de las personas no infectadas. No obstante, se estima que nicamente un 0,5% de los individuos colonizados por este germen presentar un carcinoma de estmago. La baja incidencia de cncer gstrico en sujetos infectados ha dificultado la obtencin de evidencias directas que avalen el papel de la erradicacin de esta infeccin en la profilaxis de esta neoplasia (respuesta 2 correcta). Indicaciones para el tratamiento de H. Pylori son: dispepsia no investigada, lcera gastroduodenal (respuesta 1 incorrecta), duodenitis erosiva, linfoma MALT, reseccin de un adenocarcinoma gstrico, familiares de primer grado de pacientes con cncer gstrico (respuesta 4 incorrecta) y pacientes que van a requerir tratamiento prolongado con un IBP. Para comprobar la erradicacin de la infeccin por H. Pylori tras el tratamiento, se deben suprimir los IBP durante dos semanas y debe realizarse al menos 4 semanas tras finalizar el tratamiento erradicador (respuesta 3 incorrecta). En todas las lceras gstricas consideradas benignas tras el estudio histolgico debe, adems, comprobarse endoscpicamente la cicatrizacin completa a las 8-12 semanas de tratamiento para confirmar de forma definitiva su carcter benigno (respuesta 5 incorrecta). 1. FARRERAS, 17 Edicin, Pginas 99-113

Flagelado

Bacilo con forma de S

Gram - (Tie de rosa)

Ureasa +

O2

Microaerfilo

Metaplasia gstrica en bulbo duodenal

f

0 10-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-690

20

40

60

80

100

%Desarrollados

Vas de desarrollo

Edad



Infeccin por Helicobacter

Semanas-meses

Gastritis Crnica Superficial

Aos-decenios

UlceraPptica

Gastritis crnicasuperficial

Enfermedadlinfoproliferativa

Gastritis crnicaatrfica

Adenocarcinomagstrico

Infeccin por Helicobacter

Semanas-meses

Gastritis Crnica Superficial

Aos-decenios

UlceraPptica

Gastritis crnicasuperficial

Enfermedadlinfoproliferativa

Gastritis crnicaatrfica

Adenocarcinomagstrico

Pregunta 9800: (36) El diagnstico de gastritis crnica se realiza fundamentalmente mediante: 1. Valoracin de Helicobacter Pylori. 2. Ecoendoscopia. 3. Determinacin de la vitamina B12. 4. Estudio histolgico. 5. Estudios radiolgicos.


El trmino correcto de gastritis significa la presencia de inflamacin observada durante el estudio histolgico de la mucosa, el cual es indispensable para el diagnstico de gastritis y gastropatas (respuesta 4 correcta). La determinacin de los niveles de B12 es necesaria para descartar una anemia perniciosa secundaria pero no para el diagnstico de gastritis crnica (respuesta 3 incorrecta) que, por definicin, es un diagnstico histopatolgico. A pesar de que H. Pylori est relacionado con la presencia de gastritis crnica, no todas las gastritis crnicas son causadas por la infeccin de dicho germen (respuesta 1 incorrecta). La ecoendoscopia y los estudios radiolgicos pueden ayudar al diagnstico diferencial, pero no nos darn el diagnstico definitivo de gastritis crnica (respuestas 2 y 5 incorrectas). 1. FARRERAS, 17 Edicin, Pgina 101 Pregunta 9801: (37) Una mujer de 46 aos de edad, diabtica en tratamiento con insulina desde hace unos 12 aos presenta sensacin de saciedad, nauseas, vmitos y prdida de unos 3 kg de peso en el ltimo mes, se sospecha una gastroparesia diabtica siendo la mejor prueba para este diagnstico una de las siguientes: 1. Estudio de vaciamiento gstrico de slidos con istopos

radiactivos. 2. Manometra gstrica. 3. Gastroscopia. 4. Electrogastrografa. 5. Rx con contraste baritado (trnsito gastrointestinal).

204056 DIGESTIVO Difcil 10%Solucin: 1

La DM tipos 1 y 2 de larga evolucin pueden afectar la motilidad y funcionamiento del tubo digestivo y del aparato genitourinario. Los sntomas digestivos ms destacados son retraso del vaciamiento gstrico (gastroparesia) y alteraciones de la motilidad del intestino delgado y colon (estreimiento o diarrea). La gammagrafa despus de ingerir una papilla de con radionclidos es la mejor prueba que corrobora el retraso del vaciamiento gstrico (respuesta 1 correcta). La manometra esofgica es un mtodo exploratorio usado con el fin de valorar la motilidad tanto del esfago como del esfnter esofgico inferior (respuesta 2 incorrecta). La endoscopia es una tcnica diagnstica y teraputica que consiste en la introduccin de un endoscopio a travs de un orificio natural o una incisin quirrgica para la visualizacin de un rgano hueco o cavidad corporal; si visualiza el estmago de denomina gastroscopia (respuesta 3 incorrecta). El trnsito gastrointestinal es una serie de radiografas tomadas para examinar el esfago, el estmago y el intestino delgado (respuesta 5 incorrecta).

La electrogastrografa consiste en la medicin de los cambios elctricos que se producen en la musculatura del estmago. Los electrodos de registro se pueden colocar sobre la pared abdominal (electrogastrograma cutneo), en el interior de la cavidad gstrica (electrogastrograma mucoso), o en la cara externa de la pared gstrica (electrogastrograma seroso). Tiene una aplicabilidad clnica limitada, siendo su reproducibilidad y especificidad dudosas (respuesta 4 incorrecta). 1. HARRISON 18 edic., pg 2985 Pregunta 9802: (38) Cul de los siguientes supuestos cumple los criterios de Amsterdam-II para el diagnstico del sndrome de Lynch? 1. Hombre diagnosticado de cncer colorrectal (CCR) a la

edad de 52 aos. Padre diagnosticado de CCR a los 75 aos. Hermano diagnosticado de CCR a los 61 aos.

2. Mujer de 48 aos diagnosticada de CCR. Madre diagnosticada de CCR a los 78 aos. Prima materna diagnosticada de cncer de mama a los 39 aos.

3. Hombre de 70 aos diagnosticado de CCR. Padre con CCR a los 45 aos. Hermana con cncer de crvix uterino a los 61 aos.

4. Mujer de 71 aos diagnosticada de CCR. Hermana diagnosticada de cncer de endometrio a los 48 aos. Abuela materna diagnosticada de CCR a los 80 aos.

5. Hombre diagnosticado de CCR a los 51 aos. Padre diagnosticado de CCR a los 70 aos. Hermano diagnosticado de CCR a los 45 aos.


Criterios de msterdam II para el diagnstico del sndrome de Lynch: - Tres o ms familiares afectados de CCR u otras neoplasias

relacionadas (endometrio, intestino delgado, urter o pelvis renal), (respuestas 2 y 3 incorrecta) uno de ellos de primer grado de los otros dos.

- Afectacin de dos generaciones sucesivas (respuesta 4 incorrecta).

- Como mnimo en un caso el diagnstico de la neoplasia se efectu antes de los 50 aos de edad (respuesta 1 incorrecta)

La respuesta 5 cumple todos los criterios (respuesta 5 correcta). 1. FARRERAS, 17 Edicin, Pgina 190

Cncer colon en 3 o ms familiares uno de los cuales lo es en 1 grado

de los otros 2, 1 o ms casos de cncer en la familia en



(clase B), se le ha detectado en una ecografa abdominal una lesin heptica nica de 3 cm. de dimetro que es hipervascular en fase arterial del angio-TAC. Cul es la actitud teraputica ms correcta en este caso?: 1. Iniciar sorafenib oral. 2. Practicar una reseccin quirrgica del tumor. 3. Realizar un tratamiento local mediante tcnicas de ablacin

percutnea. 4. Proponer un trasplante heptico. 5. Tratar con quimioembolizacin arterial del tumor.


Segn el algoritmo teraputico del BCLC Clinical Gastroenterology and Hepatology 2012 de hepatocarcinoma, se trata de un estadio A, una lesin nica de 3 cm, y un Child B (9 puntos, HTP y ascitis) y el tratamiento indicado es, en general, el trasplante dado que cuando existe deterioro de la funcin heptica asociado habitualmente con HTP no est indicada la reseccin quirrgica del tumor (respuesta 2 incorrecta). Por su parte, el tratado de referencia Farreras recoge el trasplante, sin definir la edad, como la alternativa en tumores resecables, tumores nicos de tamao igual o inferior a 5 cm sin verse limitado por la funcin heptica. Sin embargo, el Harrison incluye como contraindicacin relativa para el trasplante una edad > 70 aos y recoge textualmente: habr que considerarse la edad avanzada (>70 aos) como una contraindicacin relativa, esto es, un factor a tomar en cuenta junto con otras contraindicaciones relativas (respuesta 4 incorrecta). As, las guas clnicas, como la National Comprehensive Cancer Network (NCCN), no recogen la edad en el algoritmo de toma de decisin pero si lo hace el Harrison especficamente que suele ser fuente de referencia para preguntas MIR. En hepatocarcinomas resecables como este pero con paciente inoperable por la edad o comorbilidad las alternativas teraputicas son la radiofrecuencia (RF) o la ablacin percutnea (PEI, percutaneous ethanol injection) (respuesta 3 correcta). En hepatocarcinomas irresecables y pacientes con buen estado general, si no existen metstasis se puede administrar tratamiento local, quimioembolizacin (respuesta 5 incorrecta) o si existen metstasis tratamiento sistmico, sorafenib oral (respuesta 1 incorrecta).

1. HARRISON, 18 Edicin, Pgina 2608 2. FARRERAS, 17 Edicin, Pgina 346 Pregunta 9804: (40) Hombre de 20 aos previamente sano y sin antecedentes personales de inters que es llevado al servicio de urgencias por presentar agitacin durante las ltimas 24 horas. Durante la semana previa sus familiares le han notado coloracin amarillenta de piel y de conjuntivas. Consumidor ocasional de cocana y xtasis y los fines de semana de alcohol (20 gramos). Mantiene relaciones sexuales de riesgo sin proteccin adecuada. Temperatura 37C. Presin arterial 110/60 mmHg. En la exploracin fsica se observa agitacin psicomotriz y desorientacin en tiempo y en espacio, asterixis e ictericia en piel y mucosas, gingivorragias y epistaxis. El resto de la exploracin fsica sin datos patolgicos. Las pruebas de laboratorio demuestran hiperbilirrubinemia (25 mg/dl), ALT

(GPT) y AST (GOT) mayores de 1000 UI/L; prolongacin del tiempo de protrombina (actividad < 40%, INR 1 5). Indique el diagnstico ms probable del cuadro que presenta el paciente: 1. Sndrome hemoltico urmico. 2. Hepatitis alcohlica (esteatohepatitis alcohlica grave). 3. Hepatitis aguda fulminante (insuficiencia heptica aguda

grave). 4. Intoxicacin por xtasis. 5. Sndrome de abstinencia de cocana.


El diagnstico de Insuficiencia Heptica Aguda Grave (IHAG), denominada tambin Hepatitis Fulminante (respuesta 3 correcta) se basa en la presencia de cualquier grado de encefalopata heptica (agitacin psicomotriz, asterixis, desorientacin en tiempo y espacio) asociada a una disminucin de la tasa de protombina (TP < 40%, gingivorragias, epistaxis) en ausencia de hepatopata crnica previa. Este paciente probablemente padezca una Hepatitis Aguda Fulminante en el contexto de probable de infeccin por virus hepatotropos y/o por consumo de cocana y xtasis. Esta entidad suele tener un curso fulminante entre 0 y 14 das. 1. FARRERAS, 17 Edicin, Pgina 287-288 Pregunta 9805: (41) En relacin al virus de la hepatitis C, cul de las siguientes afirmaciones es FALSA?: 1. Es un virus RNA. 2. El genotipo ms frecuente en Espaa es el genotipo 1. 3. El genotipo 3 responde mejor al tratamiento que el

genotipo 1. 4. Puede ser causa de cirrosis heptica. 5. El tratamiento consiste en administrar ribavirina en

monoterapia.


El VHC es un virus de 50-60 nm de dimetro, provisto de una envoltura lipdica y con un genoma RNA de una sola cadena constituido por unos 10.000 nucletidos (respuesta 1 incorrecta). Las hepatitis crnicas C aparentan ser benignas porque los pacientes se mantienen asintomticos o con sntomas poco especficos durante mucho tiempo. Sin embargo, en un nmero de enfermos no bien determinado, aunque probablemente no inferior a un tercio de los casos, se comprueba el desarrollo de una cirrosis heptica al cabo de muchos aos (respuesta 4 incorrecta). Los pacientes infectados por VHC con genotipo 3 y, ms an, con genotipo 2 alcanzan la curacin de la infeccin mucho ms frecuentemente que los pacientes con genotipo 4 y, a su vez, estos responden mejor que los pacientes con genotipo 1 (respuesta 3 incorrecta), que, desafortunadamente, constituyen la forma de hepatitis C ms frecuente en nuestro medio (respuesta 2 incorrecta). El tratamiento de la hepatitis crnica C se basa en la administracin de interfern-alfa pegilado y ribavirina (respuesta 5 correcta). 1. FARRERAS, 17 Edicin, Pginas 295, 302 y 304

HEPATITIS AGUDA C

FULMINANTE1%

CURACION5-10%

PORTADOR SANO CRONICA60-80%

MUERTE

CIRROSIS20%

NORMALIZACION DE ALT

20%

HEPATOCARCINOMA15%

Nota: Harrison da unas cifras de cronicidad del 85-90% Pregunta 9806: (42) Mujer de 62 aos que ingresa por ictericia franca. Se realiza una colangio-resonancia magntica nuclear que muestra una masa en la cabeza del pncreas y estenosis de coldoco adyacente a la masa pero tambin una estenosis de conducto heptico comn. Una puncin aspiracin con aguja



fina de la masa no muestra clulas malignas. Debido a una crisis de broncoespasmo no relacionada con el problema pancretico se administran corticoides. Curiosamente la ictericia cede. Se realiza una TC abdominal y la masa ha disminuido de tamao, aprecindose una menor dilatacin de la va biliar. Qu prueba sera ms til para confirmar la causa ms probable del cuadro?: 1. Determinacin serolgica de IgG4. 2. PET-TAC. 3. Gammagrafa con octretido marcado. 4. Radiografa de trax. 5. Estudio serolgico de Virus de la Inmunodeficiencia

Humana (VIH).

204061 DIGESTIVO Normal 38%Solucin: 1

La Pancreatitis Autoinmune es una forma especial de pancreatitis crnica que responde al tratamiento con glucocorticoides. Clnicamente suele presentarse con dolor abdominal con o sin ictericia y prdida de peso. El tipo I o pancreatitis esclerosante se acompaa de elevacin de inmunoglobulinas, especialmente la IgG4 (respuesta 1 correcta), y se considera la afectacin pancretica de una enfermedad multisistmica que cursa con infiltrados linfoplasmocitarios en los rganos afectos. La resolucin o marcada mejora de la lesin pancretica o extrapancretica con corticoides tambin apoya el diagnstico. 1. FARRERAS, 17 Edicin, Pgina 218 Pregunta 9807: (43) Una mujer de 55 aos ingresa en el hospital con el diagnstico de pancreatitis aguda. Cul de las siguientes pruebas o determinaciones analticas NO es til para predecir la gravedad de esta enfermedad?: 1. Tomografia axial computarizada (TAC) del abdomen. 2. Creatinina en sangre. 3. Niveles de amilasa y lipasa en sangre. 4. Hematocrito. 5. Nitrgeno ureico en sangre (BUN).


La evaluacin inicial de la gravedad de la pancreatitis aguda es decisiva para el tratamiento de los enfermos. Los elementos de prediccin temprana de la intensidad a las 48 horas incluyen 3 signos de Ranson y la calificacin 8 APACHE II. Aunque actualmente se ha creado un sistema ms sencillo para evaluar la gravedad de la pancreatitis a pie de cama del enfermo, el sistema BISAP, el cual incluye:

- Alteracin de constantes: T>38 o 90 lpm, taquipnea >24.

- Hemoconcentracin (hematocrito > 44%) (respuesta 4 incorrecta).

- BUN > 22 mg% (respuesta 5 incorrecta). - Trastorno del estado psquico. - SIRS: 2/4 presentes. - Derrame pleural. - Edad > 60 aos. - Fallo de rganos. - Alteracin cardiovascular: TAS 2.0 mg% (respuesta 2

incorrecta). La tomografa computerizada ayuda a orientar en cuanto a la gravedad de la pancreatitis aguda y los riesgos de morbilidad y de mortalidad, y para valorar las complicaciones del cuadro agudo (respuesta 1 incorrecta). A pesar de que el diagnstico de pancreatitis aguda se corrobora mediante la deteccin de un mayor nivel de amilasa y lipasa sricas, no parece existir una relacin neta entre la intensidad de la pancreatitis y la magnitud de los incrementos de las concentraciones de lipasa y amilasa sricas (8MIR+) (respuesta 3 correcta). 1. HARRISON, 18 Edicin, Pginas 2636-2640 2. FARRERAS, 17 Edicin, Pginas 213-214

CRITERIOS DE RANSON (MIR) Al Ingreso Edad (aos) Mayor de 55 (2MIR) Glucemia Mayor de 200 mg% (3MIR) Leucocitosis Mayor de 16.000/mm3 (4MIR) LDH Mayor de 400 UI/l (Harrison) (otros

350 UI/L) (MIR) AST Mayor de 250 UI/l (2MIR) A las 48 horas Calcemia Menor de 8 mg/dl (4MIR) PO2 arterial Menor de 60 mmHg (2MIR) Dficit de bases Mayor de 4 mEq/l BUN Aumento de ms de 5 mg% (MIR) Dficit de lquidos > 4 litros (Harrison) (otros > 6 L) Descenso hematocrito > 10% Pregunta 9808: (44) Paciente con pancreatitis aguda. En Tomografia Axial Computerizada (TAC) realizada a las 72 horas de ingreso se aprecia una necrosis del 50% del pncreas. A la 3a semana de ingreso el paciente comienza con fiebre elevada y leucocitosis. Se solicita radiografa de trax urgente y sedimento urinario, siendo ambos normales. Seale el siguiente paso a seguir: 1. Puncin aspiracin con aguja fina de necrosis pancretica

guiada por ecografa o TAC. 2. Aspirado broncoalveolar, cultivo de orina y hemocultivos. 3. Resonancia Magntica Nuclear abdominal. 4. Colecistectoma urgente. 5. Ecoendoscopia con puncin de la necrosis.


Ante la sospecha de necrosis pancretica infectada por la presencia de SRIS persistente o fallo orgnico de reciente comienzo, debe confirmarse con una puncin-aspiracin con aguja fina para obtener material para tincin de Gram y cultivo (respuesta 1 correcta). En espera de los resultados se iniciar tratamiento antibitico emprico con un carbapenem o vancomicina si la extensin identifica un coco grampositivo. 1. FARRERAS, 17 Edicin, Pgina 215

PAAF guiada por TC ante sospecha de necrosis pancretica infectada. TC abdominal con contraste: pncreas extensamente necrosado -slo se

identifica parte del cuerpo del pncreas (flechas)- con grandes colecciones inflamatorias peripancreticas (puntas de flecha).

H: hgado; RD: rin derecho; VCI: vena cava inferior; Ao: aorta; RI: rin izquierdo; B: bazo; C: colon descendente; E: estmago.

Pregunta 9809: (45) En cul de las siguientes entidades que se enumeran a continuacin NO es caracterstico la presencia de signos o sntomas de malabsorcin?: 1. Enfermedad de Whipple. 2. Linfangiectasia intestinal. 3. Espre celiaco. 4. Abetalipoproteinemia. 5. Enfermedad de Wilson.


Enfermedades que cursan con malabsorcin (entre otras): - Enfermedad celaca (espre celiaco) (respuesta 3 incorrecta). - Esprue tropical.



- Enfermedad de Whipple (respuesta 1 incorrecta). - Sndrome de sobrecrecimiento bacteriano. - Abetalipoproteinemia (respuesta 4 incorrecta). - Linfagiectasia intestinal (respuesta 2 incorrecta). - Malabsorcin de hidratos de carbono. - Enteropata pierde protenas. La Enfermedad de Wilson es una hepatopata metablica por acumulacin de cobre en el hgado y no cursa con sntomas de malabsorcin (respuesta 5 correcta). 1. FARRERAS, 17 Edicin, Pgina 154

Diarrea Esteatorrea

Sangre en heces Artritis

migratoria

Fiebre

Adenopatas

Prpura

Masa abdominal Ascitis

Anemia

Pigmentacin de la piel

Hipotensin

Tropheryma Whippeli

Macrfagos con grnulos PAS positivos en tejidos afectos

Enfermedad de Whipple

Esprue celiaco, intolerancia al gluten

Ataxia

Malabsorcin de grasas

Acantocitosis

Retinosis pigmentaria

Abetalipoproteinemia

Pregunta 9810: (46) Cual de las siguientes entidades clnicas NO es objeto de estudios endoscpicos repetidos (de seguimento) para el despistaje precoz de neoplasia digestiva. 1. Esfago de Barret. 2. Plipos adenomatosos de colon. 3. Hernia hiatal en pacientes con reflujo clnico sintomtico. 4. Familiares de primer grado con cncer de colon. 5. Pancolitis ulcerosa de ms de 10 aos de evolucin.


La importancia clnica del esfago de Barrett estriba en su carcter premaligno, ello hace pertinente un plan de vigilancia (respuesta 1 incorrecta). Diversos estudios han demostrado de manera inequvoca que el adenoma colnico constituye una lesin premaligna (respuesta 2 incorrecta). La mayora de los autores recomienda incluir los individuos con familiares de primer grado afectados de CCR en programas de cribado mediante colonoscopia (respuesta 4 incorrecta). Los pacientes con EII tienen un riesgo ms elevado de padecer CCR que la poblacin general; el riesgo comienza a aumentar a partir de los 8-10 aos del diagnstico y crece exponencialmente desde entonces (respuesta 5 incorrecta). En pacientes con hernia de hiato y reflujo sintomtico, no necesariamente aparecen lesiones esofgicas, por tanto, en principio no hay que hacer endoscopias de seguimiento para el despistaje de neoplasia (respuesta 3 correcta). 1. FARRERAS, 17 Edicin, Pginas 81, 82, 186, 193

Esfago Barret, metaplasia columnar ganglionar, lesin premaligna

Plipo adenomatoso colon, especialmente velloso, lesin premaligna

Fisura

Lifocitos

Aftas

Garnuloma

Mucosa

M. Mucosa

Submucosa

Muscular

Serosa T

rans

mur

al

Enfermedad de Crohn

Depleccin de clulas caliciformes.

Ulcera

Absceso crptico Mucosa

M. Mucosa

Muscular

Serosa Colitis ulcerosa

Pancolitis ulcerosa de ms de 10 aos, lesin premaligna Pregunta 9811: (47) Mujer de 55 aos, intervenida de apendicitis hace 24 aos, que acude porque estando previamente bien, ha comenzado con vmitos de repeticin tras desayunar, hace unas 12 horas, asociado a distensin



abdominal. Ha presentado una deposicin diarreica a las pocas horas de comenzar el cuadro. A la exploracin se evidencia distensin abdominal, timpanismo y aumento de ruidos intestinales, pero no irritacin peritoneal. La analtica no presenta alteraciones. En la radiografa de abdomen aparece dilatacin de asas de intestino delgado, sin poder objetivarse gas en la ampolla rectal. Respecto a este caso es cierto que: 1. Se trata de un cuadro de obstruccin intestinal por bridas

que requiere laparotoma de urgencia. 2. Lo ms probable es que nos encontremos ante un caso de

obstruccin a nivel de intestino grueso. 3. El hecho de que la paciente haya presentado una

deposicin diarreica nos permite excluir el diagnstico de obstruccin intestinal. Son necesarios ms estudios de imagen para asegurar un diagnstico.

4. Deberamos indicar la prctica de una colonoscopia descompresiva.

5. El manejo inicial debe ser conservador, con sueroterapia, aspiracin nasogstrica y vigilancia clnica, analtica y radiogrfica peridica.

204066 DIGESTIVO Normal 55%Solucin: 5

Estamos ante un cuadro de Obstruccin Intestinal, probablemente a nivel de intestino delgado (vmitos recientes, dilatacin de asas de delgado, cuadro subagudo) (respuesta 2 incorrecta). En lneas generales, en pacientes seleccionados en quienes se ha excluido el compromiso vascular, es razonable el intento de un tratamiento mdico inicial (hidratacin y aspiracin nasogstrica) durante un perodo de unas 48-72 horas, incluso de hasta 5 das (respuesta 1 incorrecta y respuesta 5 correcta). Si la obstruccin es parcial, puede haber diarrea, con lo que ser necesario descartar la existencia de gastroenteritis (respuesta 3 incorrecta). En caso de obstruccin cancerosa a nivel del colon, una posibilidad de aliviar la obstruccin sin ciruga de urgencia puede ser la colocacin de una endoprtesis expandible mediante colonoscopia (respuesta 4 incorrecta). 1. FARRERAS, 17 Edicin, Pgina 133

Obstruccin de intestino delgado. Rx izda, decbito supino: dilatacin de asas de delgado con ausencia de gas en el colon. En bipedestacin (Rx

dcha): niveles hidroareos en escalera

Pregunta 9812: (48) Las complicaciones preoperatorias de mayor inters de la hernia inguinal son la estrangulacin y la incarceracin. Qu hecho las diferencia?: 1. La hernia estrangulada se reduce con la manipulacin y la

incarcerada no. 2. La hernia incarcerada se caracteriza por cursar con

interrupcin del trnsito intestinal y la estrangulada no. 3. La hernia estrangulada cursa con alteracin de la

circulacin sangunea del contenido herniario. 4. La estrangulacin es ms frecuente en las hernias

inguinales directas y la incarceracin en las indirectas. 5. La hernia incarcerada se caracteriza por cursar con dolor

intenso y permanente.


Se dice que la hernia es reducible si su contenido se puede reponer dentro de la musculatura que la rodea, e irreductible o

incarcerada en caso contrario. La hernia estrangulada es aquella cuyo contenido no muestra una perfusin sangunea suficiente y constituye una complicacin grave y potencialmente mortal (respuesta 3 correcta, resto de respuestas incorrectas). La estrangulacin se da ms en las grandes hernias, con puertas pequeas. 1. SABISTON, 18 Edicin, Expert Consult Pgina 1155

Pregunta 9813: (49) Respecto al insulinoma, seale la respuesta correcta: 1. Se asocia a MEN tipo IIa. 2. Es un tumor endocrino pancretico cuya reseccin

quirrgica supone la curacin en la mayora de casos. 3. Suele ser un tumor multifocal y maligno en la mayora de

los casos. 4. Suele ser un tumor de localizacin extrapancretica. 5. El tratamiento de eleccin es la radiofrecuencia percutnea.


Se sospecha insulinoma en todo paciente con hipoglucemia y tambin en pacientes con antecedentes familiares de MEN-1 (respuesta 1 incorrecta). Suelen ser pequeos, no suelen ser mltiples y slo de un 5-10% son malignos (respuesta 3 incorrecta). Casi siempre se presentan slo en el pncreas, con una distribucin igual en cabeza, cola y cuerpo de esta glndula (respuesta 4 incorrecta). Segn diferentes estudios del 75-100% de los pacientes se curan con ciruga (respuesta 2 correcta). Si no se obtiene respuesta se han usado algunos tratamientos antineoplsicos como embolizacin de la arteria heptica, quimioterapia y radioterapia con receptores pptidos (respuesta 5 incorrecta). 1. HARRISON 18 edic., pg 3067 Pregunta 9814: (50) Un paciente con EPOC grave acude agudizado a Urgencias y presenta una gasometra arterial extrada con FiO2 del 31% a nivel del mar con una PaO2 de 86 mmHg, PaCO2 65 mmHg, pH 7.13 y Bicarbonato 27 mmol/litro. Cul de las siguientes afirmaciones es FALSA?: 1. El paciente est hiperventilando. 2. El gradiente alveolo-arterial de oxgeno est elevado. 3. El paciente est en acidosis respiratoria. 4. El nivel de bicarbonato es normal. 5. Se debera considerar iniciar ventilacin mecnica.

204069 NEUMOLOGA Fcil 80%Solucin: 1

El paciente presenta una gasometra con acidosis (pH bajo, valor normal entre 7.35 7.45) respiratoria (a expenas del CO2), con un nivel de bicarbonato normal (respuestas 3 y 4 incorrectas). La pCO2 est elevada (normal entre 35 45), lo cual es sinnimo de hipoventilacin (respuesta 1 correcta). La hiperventilacin cursara con pCO2 baja. Para calcular el gradiente alveolo-arterial utilizaremos la frmula: PAO2 = FiO2 x (PB PH2O) 1.25 x PaCO2. (FiO2 = 0.31; PB = 760 mmHg; PH2O = 47 mmHg). Sustituyendo, obtenemos un valor de presin alveolar de oxgeno de 221 1.25 x 65 = 139 mmHg. El gradiente corresponde a la diferencia (139 86 = 53). Aunque en el enunciado no disponemos de la edad del paciente, se estima que ste es normal cuando es inferior a 15 20 mmHg. El del enunciado es de 53 mmHg, por lo que el gradiente alveolo-arterial de



oxgeno est elevado (respuesta 2 incorrecta). En este paciente con retencin de carbnico y acidosis, se debe considerar iniciar ventilacin mecnica no invasiva por presentar acidosis con pCO2 >45 mmHg (respuesta 5 incorrecta). 1. HARRISON, 18 edic, Pg. 2090 Pregunta 9815: (51) Acude a revisin a la consulta de alergia una mujer de 53 aos de edad con asma bronquial. Refiere repetidas agudizaciones con clnica nocturna, utilizacin frecuente de medicacin de rescate y disnea de esfuerzo al caminar en llano. Tiene una espirometra que muestra un cociente prebroncodilatador del FEV1/FVC del 60% y un FEV1 del 55%. Las pruebas cutneas son positivas para caros y la IgE total de 150 UI/ml. La paciente est siendo tratada con una combinacin de salmeterol/budesonida a dosis altas (50/500mg: 2 inhalaciones dos veces al da), prednisona oral de mantenimeinto (10mg/da) y teofilina. De las siguientes opciones, cul es la actitud teraputica ms aconsejable?: 1. Aadir sulfato de magnesio. 2. Aumentar la dosis de prednisona a 30 mg/da. 3. Aadir omalizumab. 4. Pautar tratamiento nebulizado en el domicilio. 5. Cambiar a una combinacin con dosis altas de budesonida

y formoterol.

204070 NEUMOLOGA Difcil 2%Solucin: 3

Se trata de una paciente con asma extrnseco persistente grave, con agudizaciones nocturnas. Nos aportan datos de la consulta de alergia a la que acude. Actualmente se encuentra recibiendo esteroides por va sistmica (10 mg de prednisona al da). El incremento de dosis hasta 30 mg/da de prednisona no conlleva beneficio clnico en esta paciente (respuesta 2 incorrecta). De la misma manera, al estar bajo tratamiento con beta-adrenrgico de accin larga + corticoide inhalado y teofilina + corticoide oral, la nebulizacin domiciliaria de estos agentes no producira una mejora sintomtica (respuesta 4 incorrecta). Tanto el omalizumab como el sulfato de magnesio son frmacos tiles para ciertos casos de asma refractarios a la pauta habitual de tratamiento. Omalizumab es un frmaco que pertenece al grupo de los anticuerpos monoclonales. Se utiliza en el tratamiento del asma bronquial de origen alrgico. No es til en los episodios agudos y se considera terapia complementaria, indicada para algunos enfermos. Este anticuerpo neutraliza la IgE circulante, sin unirse a la IgE de la superficie de las clulas. Este preparado reduce el nmero de exacerbaciones, mejorando el control de la enfermedad. Se administra en forma de inyeccin subcutnea a una dosis que depende del peso corporal y de los niveles de IgE en sangre. Las indicaciones para el empleo de este frmaco son: asma persistente grave con test cutneo positivo, FEV1 15% de mejora en el VEMS). El caso clnico presentado no cumple criterios. El tratamiento de la EPOC fenotipo no agudizador (el caso de nuestro paciente) se realiza con uno o 2 broncodilatadores de grupos teraputicos diferentes. Los pacientes que no presentan agudizaciones no tienen indicacin de tratamiento antiinflamatorio ni mucoltico, por lo que no precisa corticoide inhalado ni va oral (respuestas 1 y 4 incorrectas). Los broncodilatadores de accin corta son eficaces en el control rpido de los sntomas. Los broncodilatadores de larga duracin pueden ser beta-2-adrenrgicos o anticolinrgicos -tiotropio- (respuesta 5 correcta). Deben utilizarse como primer escaln en el tratamiento de todos los pacientes con sntomas permanentes que precisan tratamiento de forma regular, porque permiten un mayor control de los sntomas y mejoran tanto la calidad de vida como la funcin pulmonar y la tolerancia al ejercicio y, adems, reducen las agudizaciones. Los antagonistas de leucotrienos se emplean en algunos casos de asma, para disminuir las dosis de corticoides (respuesta 3 incorrecta). La oxigenoterapia domiciliaria se indica en pacientes con EPOC estable y correctamente tratado, con cifras basales de pO2 inferiores a 55 mmHg o entre 55 y 59 mmHg con cor pulmonale, insuficiencia ventricular derecha, arritmias cardiacas, hipertensin pulmonar o poliglobulia. La saturacin del 94% del paciente se corresponde con valores de pO2 superiores a 60 mmHg (respuesta 2 incorrecta). 1. HARRISON, 18 edic, Pg. 2157-58 2. Gua Espaola de la EPOC (GesEPOC). Arch Bronconeumol. 2012;48(7) 247257. Pg 254

Pregunta 9817: (53) Hombre de 71 aos, camarero jubilado, no fumador, que consulta por ronquidos nocturnos. El paciente tiene un ndice de masa corporal de 31,5 Kg/m2 y refiere ligera somnolencia diurna postprandial (Escala de Somnolencia de Epworth de 3) sin otros sntomas, signos o antecedentes clnicos relevantes. El ndice de apnea-hipopnea obtenido en la polisomnografa fue de 18. Con estos datos, cul es la medida a adoptar ms adecuada en este paciente?: 1. Medidas higinico-dietticas y control evolutivo. 2. Uvulopalatofaringoplastia. 3. CPAP (Presin Positiva Continua en la Va Area) nasal. 4. Ventilacin mecnica no invasiva. 5. Oxgeno terapia nocturna.

204072 NEUMOLOGA Difcil 13%Solucin: 1



Segn el Consenso Espaol para el manejo del SAHS, al presentar entre 10 y 20 apneas a la hora, se considera SAHS leve. En la escala de Epworth (que mide hipersomnia diurna) tenemos una puntuacin de 3 (>10 es patolgico). El paciente tiene un ndice de Masa Corporal (IMC) de 30 (obesidad). La presencia de un ndice de apnea-hipopnea inferior a 30, sin datos de hipersomnia, no precisa inicio de tratamiento con CPAP (respuesta 3 incorrecta). El tratamiento con CPAP slo se iniciar ante la aparicin de sintomatologa o empeoramiento del estado previo. En estos casos, se debe comenzar con medidas higinico-dietticas (que mejorarn el estado del paciente al disminuir el sobrepeso) y control evolutivo (respuesta 1 correcta). La uvulopalatofaringoplastia aporta menor tasa de beneficio que la CPAP, por lo que es una tcnica poco empleada en la actualidad (respuesta 2 incorrecta). La Ventilacin mecnica no invasiva se utiliza para el tratamiento de hipoventilacin con retencin aguda de carbnico (respuesta 4 incorrecta). La oxigenoterapia se emplea para tratar EPOC estable y correctamente tratado con niveles de pO2 inferiores a 55 mmHg o entre 55 y 59 mmHg (si asocian ciertas patologas), o en enfermedades no-EPOC con pO2 inferior a 59 mmHg. El paciente del enunciado no presenta insuficiencia respiratoria crnica (respuesta 5 incorrecta). 1. HARRISON, 18 edic, Pg. 2188.

SAHS leve: medidas higienico-dietticas, en este caso, obeso, IMC 30,

se recomienda reduccin de peso Pregunta 9818: (54) Cul es el ndice ms empleado para establecer la gravedad de la EPOC?. 1. Grado de disnea. 2. ndice de masa corporal. 3. Volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEVI). 4. Distancia recorrida en la prueba de la marcha de 6

minutos. 5. Puntuacin obtenida en los cu

mir 2012 comentado separata

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