Michigan Primary Care Transformation 

Demonstration Project

September 19, 2012

Agenda

Care Manager Updates

Payer Updates

Financial Template

2

Why Financial Reporting

Financial reporting ensures accountability for the funds received

Reporting will reconcile revenue collected and expenses

Reporting Templates

There are 4 reporting templates:

Revenue and Membership

Care Coordination

Practice Transformation

Incentive

Basic Components of All Templates

Revenue (cash collected)

Membership ( corresponds to cash collected)

Expense

Payers Included in Reporting

Blue Cross Blue Shield of Michigan

Blue Care Network

Medicare

Medicaid Managed Care

Reporting Deadlines

Reports submitted on a quarterly basis for Care Coordination and Practice Transformation 

Incentive reporting is for a 6 month period

Data will be submitted electronically

Details on electronic transmission will be communicated to PO/PHO’s

Reporting Deadlines

PO/PHO’s will be given 30 days after the quarter end to submit reports 

Due dates:• October 31, 2012• January 31, 2013

Data will be submitted electronically  

Details on electronic transmission will be communicated to PO/PHO’s

Summary of Payer Member Months and Revenue

Worksheet used to summarize all payer revenues

Care Coordination payments are made directly to PO’s for Medicare and Medicaid Managed Care

Care Coordination payments are made to Practices for BCBSM and BCN

Practice Transformation payments are made to practices for all payers

Care Coordination Template

The care coordination template identifies all revenue and expenses

Care Coordination Expenses

Care Coordination expenses are amounts spent during the reporting period

Expenses and FTE’s will be cross referenced to Implementation Plan C

Descriptions of Expenses

Compensation, Overtime, Benefits, Training, Education, Certification, Travel, Meeting Costs 

Other (explain)

Care Coordination Expense Documentation Requirements

The PO’s/PHO’s must complete the FTE spreadsheet as support for Care Coordination Expenses

The FTE spreadsheet purpose is to reconcile compensation and benefit expense as reported 

PO’s/PHO’s will include Implementation C plan FTE data as a data element

Practice Transformation Template

The Practice Transformation template will present revenue and expenses

Practice Transformation Reporting Template

Revenue $5,857,357.50

PRACTICE TRANSFORMATION EXPENSES

COMPENSATION $2,000,000.00 OVERTIME $200,000.00 TRAINING $50,000.00 EDUCATION $7,500.00 CERTIFICATION $8,000.00 CARE MANAGEMENT SOFTWARE $10,000.00 COMPUTER $15,000.00 FAX $50.00 INTERFACE REGISTRY $16,000.00 MINOR EQUIPMENT $500.00 MEETING COST $125.00 PATIENT SURVEY COST $750.00 PRACTICE COACHING $50.00 POSTAGE $150.00 REFERENCE MATERIAL $650.00 RENT/SPACE $900.00 STAFF TRAINING $200.00 SUPPLIES $50.00 TELEPHONE $150.00 TRAVEL $36.00 OTHER $500.00 OTHER $1,000.00 OTHER $2,000.00 OTHER $3,000.00

Total Practice Transformation Cost $2,316,611.00

NET INCOME (LOSS) PRACTICE TRANSFORMATION $3,540,746.50

Practice Transformation Expenses

Practice Transformation expenses are amounts spent during the reporting period.

Expenditures will be cross referenced to Practice Plan Phase 1 item C. Expenditure deviations from the submitted plan are permitted.

Support for FTE’S and Expenses > $5000.00 (single transaction) are required.

Expenses other than Salary and Benefit cost can be assigned on a direct cost or allocation methodology.

Practice Transformation Expenses

The allocation methodology can be used for expenses such as postage, office supplies, telephone etc

A column has been added to the templates for designation D – Direct, and A‐ Allocation

Support for FTE expenses will be the same as required for Care Coordination

PO/PHO’s must complete a supplemental report for single disbursements > $5000.00 

Excess Medicaid Managed Care Funds

PO/PHO’s will be allowed to roll forward no more than 20% of Medicaid Managed Care excess of revenue over expense for each reporting module (Care Coordination and Practice Transformation)

An allocation methodology will be used to determine expense by payer using membermonths as the basis for the allocation of expense

Excess Medicaid Managed Care Funds

The 20% roll forward will be allowed only if supported by documentation as to why the funds were not expended in the year

Amounts > 20% will be offset beginning February 2013

Practice Incentive Reporting

Practice Incentive reporting is defined as all payments received by the PO’s/PHO’s for Medicare and Medicaid Managed Care only

PO/PHO’s will report funds disbursed to practices

Reporting requirements are by payer and include: Practice name, Location, Amount, Date

Practice Incentive Reporting

PO’s/PHO’s are subject to a maximum retention of 20% of the Total Incentive Dollars received

The retention of the PO/PHO Incentive dollars >20% requires documentation supporting the dollars retained

Questions

Questions on MiPCT Financial Reporting can be submitted to Christine Trimpe at MNO

Ctrimpe@mednetone.net

Overview

Narrative Status Update• Detail will vary by quarter

• 6 and 12 month report require practice level detail• 3 and 9 months, brief PO‐ level overview

• Avoids duplication of SRD and Quarterly PGIP Progress reports

22

Narrative Status Update

Content: based on year 1 requirements and priorities• Care Manager hiring progress and barriers• Infrastructure implementation progress across practices• Electronic registry functionality• Care Management documentation• Transition notifications

• Opportunity to communicate barriers and successes

23

Care Management Activity Reporting

Minimum core data:• Number of encounters per care manager, by payer

Will be required beginning third quarter 2012

Necessary for reporting to participating payers and MDCH

Need to understand PO/practice reporting capacity to minimize burden

24

PDCM Payment Policy Design

Fee‐for‐service methodology – 7 payable codes for services performed by qualified non‐physician practitioners

• Face‐to‐face (individual and group)• Telephone‐based 

Payable to approved providers only

• Non‐approved providers billing for these services are subject to recovery 

25

PDCM Codes and Fees

26

CODE SERVICEG9001 Initial assessment

G9002 Individual face‐to‐face visit (per encounter)

98961 Group visit (2‐4 patients) 30 minutes

98962 Group visit (5‐8 patients) 30 minutes

98966 Telephone discussion 5‐10 minutes

98967 Telephone discussion 11‐20 minutes

98968 Telephone discussion 21+ minutes

*Net of Incentive amount

Care Management Training Guidelines

• Services provided by Moderate Care Managers are billable once Care Managers complete approved self‐management training

• Services provided by Complex Care Managers are billable once care managers have completed approved Complex Care Management training

• PDCM‐codes should not be billed by untrained care managers

27

Patient Eligibility

The patient must have active BCBSM coverage that includes the BlueHealthConnection® Program.  This includes:

• BCBSM underwritten business

• ASC (self‐funded) groups that elect to participate• Medicare Advantage patients

28

Services billed for non-eligible members will be rejected with provider liability.

Patient Eligibility

Checking eligibility:

• Eligible members with PDCM coverage will be flagged on the monthly patient list

• Providers should also check normal eligibility channels (e.g., WebDENIS, CAREN IVR) to confirm BCBSM overall coverage eligibility

29

Services billed for non-eligible members will be rejected with provider liability.

Patient Eligibility

The patient must be an active patient under the care of a physician, PA or CNP in a PDCM‐approved practice and referred by that clinician for PDCM services

• No diagnosis restrictions applied• Referral should be based on patient need

The patient must be an active participant in the care plan

30

Services billed for non-eligible members will be rejected with provider liability.

Provider Requirements: Care Management Team

Individuals performing PDCM services must be qualified non‐physician practitioners employed by practices or practice‐affiliated POs approved for PDCM payments 

31

Provider Requirements: Care Management Team

The team must consist of:

• A lead care manager : RN, LMSW, MSW, CNP or PA who has completed an MiPCT‐accepted training program

32

Provider Requirements: Care Management Team

Other qualified allied health professionals

LPN, CDE, RD, Nutritionist Master’s Level, Pharmacist, respiratory therapist, certified asthma educator, certified health educator specialist (bachelor’s degree or higher), licensed professional counselor, licensed mental health counselor

33

Provider Requirements: Care Management Team

Each qualified care team member must:

• Function within their defined scope of practice• Work closely and collaboratively with the patient’s clinical care team

• Work in concert with BCBSM care management nurses as appropriate

Note:  Only lead Care Managers may perform the initial assessment services (G9001)

34

Billing and Documentation: General Guidelines

• No diagnostic restrictions• All relevant diagnoses should be identified on the claim

• No quantity limits (except G9001) and no location restrictions

35

Billing and Documentation: General Guidelines

• Documentation demonstrating services were necessary and delivered as reported

• Documentation identifying lead CM isn’t required, but documentation must be maintained in medical records identifying the provider for each patient interaction

36