MIOMATOSIS UTERINA Epidemiología, patogenia y

clínica

Dra. María Rita Espejo CatenaGinecología y Obstetricia

MIOMA UTERINO

Tumor uterino más frecuente

Tumor más frecuente de tracto genital femenino

HISTOLOGÍA

• Histológica y clínicamente: neoplasias benignas

• Macroscópicamente: esféricos, duros, bien delimitados y protruyentes al corte

HISTOLOGÍA

• Microscópicamente: fascículos de células fusiformes y tejido conectivo.

HISTOLOGÍA

PROLIFERACIÓN CELULAR

+

AUMENTO DE MATRIZ EXTRACELULAR

HISTOLOGÍA

– Cuerpo uterino – Cérvix uterino– Ligamento ancho

EPIDEMIOLOGÍA

• Patología muy prevalente

• Incidencia real desconocida– Asintomáticos– Clínica variable según nº y localización

• Historia natural y progresión aún desconocidas

EPIDEMIOLOGÍA

5º causa de hospitalización

Gasto sanitario anual: 1.2 billones $

200.000 histerectomías anuales

EN USA

EPIDEMIOLOGÍA

• ¿25%?– USA:100 útero extirpados, cortes AP

2mm77%– USA: ETV screening mioma a1364 pacientes

50a 70% en raza blanca, 80% en raza negra

– Prevalencia variable en otros países

EPIDEMIOLOGÍA

45 AÑOS: PICO DE INCIDENCIA DE MIOMAS QUE REQUIEREN

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

EPIDEMIOLOGÍA: FACTORES DE RIESGO

• Resultados contradictorios:– Peso corporal– Anticonceptivos orales– Gestación

• Número y edad avanzada:¿Efecto protector?

– Tabaco, cafeína

EPIDEMIOLOGÍA: FACTORES DE RIESGO

• Incremento de riesgo– HTA

• Lesión de fibra muscular lisa Desarrollo de tumores benignos

• Mayor riesgo cuanta mayor duración de enfermedad

– Infecciones• Daño miometrial• EPIs aumentan riesgo

EPIDEMIOLOGÍA: ¿UNA SOLA ENFERMEDAD?

• TRES FENOTIPOS

– Mioma único: recurrencia rara tras cirugía– Mioma múltiple– ASOCIADO A ENFERMEDADES

GENÉTICAS: indistinguibles de miomas normales

EPIDEMIOLOGÍA: ¿UNA SOLA ENFERMEDAD?

• SÍNDROME DE REED: leiomiomatosis uterina y cutánea

EPIDEMIOLOGÍA: ¿UNA SOLA ENFERMEDAD?

• LEIOMIOMATOSIS HEREDITARIA Y CA RENAL: miomas uterinos y cutáneos + carcinoma renal papilar de alto grado de malignidad

– Autosómica dominante– Mayor incidencia de leiomiosarcomas

EPIDEMIOLOGÍA: ¿UNA SOLA ENFERMEDAD?

• SÍNDROME DE ALPORT: nefritis hereditaria (asociada a X) + sordera + cataratas– Alteración en el gen que codifica la síntesis del

colágeno

PATOGENIA: HORMONAS

EL CRECIMIENTO DE LOS MIOMAS DEPENDE DE LAS HORMONAS

SEXUALES

• Se desarrollan sólo al iniciarse las menstruaciones

• Regresión en la menopausia

ATENCION: OTROS MECANISMOS

PATOGENIA: HORMONAS

ESTRÓGENOS Y PROGESTERONA

REGULACIÓN DE LA EXPRESIÓN GÉNICA DE CITOQUINAS Y FACTORES DE

CRECIMIENTO

Proliferación celularAcúmulo de matriz extracelular

PATOGENIA

PROLIFERACIÓN CELULAR

– Progesterona: aumenta la expresión de citoquinas mitogénicas

– Estrógenos y progesterona: aumentan la expresión del antígeno celular de proliferación celular (PCNA)

– Aumento de la expresión de proteina inhibidora de apoptosis (Bcl-2) en mioma

PATOGENIA

ACÚMULO DE MATRIZ EXTRACELULARAumento de expresión de colágeno,

fibronectina y glucosaminoglicanos

FORMACIÓN DEL TUMORAUMENTO DEL VOLUMEN

Proliferación y diferenciación celularDepósito para citoquinas y factores de crecimiento

PATOGENIA

MATRIZ EXTRACELULAR

Metaloproteinasasde la matriz

(MMP)

Inhibidores tisularesde las metaloproteinasas

(TIMPs)

DEGRADACIÓN FORMACIÓN

PROGESTERONA

(-)

PATOGENIA: CITOQUINASY FACTORES DE CRECIMIENTO

TGF beta

• Expresión x5 en mioma

• Citoquina multifuncional: modulación del desarrollo celular (actúa como estimulante o inhibidor según tejido)

• Aumento de síntesis de fibronectina: MEC

• Expresión estimulada por progesterona

PATOGENIA: CITOQUINASY FACTORES DE CRECIMIENTO

• Factor de crecimiento epidérmico (EGF): resultados contradictorios

• Factor de crecimiento vascular (VEGF): resultados contradictorios

• Factor de crecimiento derivado de las plaquetas (PDGF)• Factor de crecimiento insulínico-1 (IGF-1)• Factor de crecimiento básico de fibroblastos• Péptido relacionado con la hormona paratiroidea• Factor de crecimiento epidérmico ligado a heparina• Proteína quimiotáctica de monocito-1• Endotelina• Interleukina-8

PATOGENIA: OTROS

• GONADOTROPINA CORIÓNICA HUMANA (hCG)– Incrementa la proliferación celular (aumenta expresión

del antigeno nuclear de proliferación celular)

• PROLACTINA– (+) proliferación celular: secreción estimulada por

estrógenos:– También secretada en útero– Endometrio y miometrio: RNAm 150 pares de bases

más– Mioma: PRL=PRL hipofisaria

PATOGENIA: CITOGENÉTICA

• Teoría de la mutación somática: desarrollo clonal

• 40% aberraciones cromosómicas– Alteración en la regulación del crecimiento celular

• Alto índice mitótico• Mayor celularidad

12% miomas submucosos

29% miomas subserosos

35% miomas intramurales

PATOGENIA: CITOGENÉTICA

• Cromosomas más frecuentes: 7-12-14• Alteraciones más frecuentes:

– del(7)• Asociada a otros tumores: mal pronóstico• Delección tejido-específica

PATOGENIA: CITOGENÉTICA

– t(12;14)• Cr 12: tumores mesenquimales• Asociada a tamaños mayores

CLÍNICA

• ASINTOMÁTICOS• 20-50% clínica: localización, número, tamaño,

fenómenos degenerativos

• Sangrado uterino anormal• Sensación de distensión abdominal por el efecto masa del mioma y del útero• Presión sobre órganos pélvicos adyacentes• Dolor pélvico• ¿Esterilidad?• Relacionadas con la gestación• ¿Malignización?• Asociaciones raras: ascitis, policitemia, síndromes familiares con carcinoma

renal, metástasis benignas del mioma uterino, leiomiomatosis intravenosa

CLÍNICA

SANGRADO UTERINO ANORMAL

– Hiperdolicomenorrea– Anemia– Más frecuente en miomas submucosos e intramurales– MECANISMOS

• Efecto obstructivo vascular sobre endometrio• Aumento de superficie endometrial• Angiogénesis aberrante• Degeneración de mioma submucoso

CLÍNICA

DOLOR– Subagudo: asociado a endometriosis y adenomiosis– Agudo

TORSIÓN MIOMA PARIDO DEGENERACIÓN ROJA

CLÍNICA

ESTERILIDAD

– 27% DE MUJERES ESTÉRILES– EN NUESTRO MEDIO: 47 / 775 (6%)– ASRM: una vez excluidas las causas de esterilidad, los miomas

PUEDEN ser la causa en 2-3% de las parejas

CLÍNICA

ESTERILIDAD

IMPLANTACIÓN EMBRIONARIA

• Alteración del contorno endometrial• Alteraciones del flujo sanguíneo endometrial y

subendometrial• Influencia de citoquinas y factores de crecimiento

CLÍNICA

ESTERILIDAD

ASCENSO DE ESPERMATOZOIDES• Deformidad y aumento del tamaño de la cavidad uterina • Desplazamiento cervical • Alteración en la contractilidad miometrial

• Persistencia de restos de sangre intracavitaria

CLÍNICA

ESTERILIDAD

FUNCIÓN TUBÁRICA

• Obstrucción tubárica por compresión de mioma• Miomas en cara posterior: relación tubo-ovárica

CLÍNICA

ESTERILIDAD

MIOMAS SUBMUCOSOS

MIOMAS INTRAMURALES QUE DEFORMAN CAVIDAD

MIOMAS SUBSEROSOS >5 CM

CLÍNICA

MALIGNIZACIÓN

• Estudios citogenéticos: origen de novo• 0.13-0.29 % de miomas extirpados• CONTROVERSIA: tamaño del mioma y ritmo de

crecimiento (>6s en menos de 1a)• Apoyo diagnóstico: RNM + LDH +/- BIOPSIA

CLÍNICA

MIOMAS Y GESTACIÓN

• 0.1-12.5% de los embarazos• Evolución durante el embarazo

– 60-80% (según autores) no cambian– 33% aumentan volumen– 8-27% (según autores) disminuyen volumen

• Si aumento: durante 1er trimestre• Tamaño >5cm: más probabilidad de aumento de V• Incremento medio: 12%

CLÍNICA

COMPLICACIONES OBSTÉTRICAS I

• ABORTOS ESPONTÁNEOS– Más frecuentes en miomas submucosos

• AMENAZA DE ABORTO• DPPNI-RPM-ACRETISMO

– Placentación sobre mioma• APP-DISTOCIAS DINÁMICAS-HEMORRAGIA

POSPARTO– Menor distensibilidad del tejido miomatoso

CLÍNICA

COMPLICACIONES OBSTÉTRICAS II

• DOLOR– 5-15%: ingreso hospitalario– Tamaño > 5 cm– Isquemia– Leucocitosis+fiebre+nauseas+vómitos+dolor– TTO: reposo+hidratación+analgésicos– ¿Miomectomía anteparto? ¿Inducción

médica del parto?

CLÍNICA

COMPLICACIONES OBSTÉTRICAS III

MIOMECTOMÍA DURANTE GESTACIÓN• Miomectomías seguras durante 1º-2º T

– 2-3% gasto cardíacoÚtero

• Miomectomías 3er T: hemorragias, transfusiones e histerectomías– 17% gasto cardíaco Útero

Dra. María Rita Espejo Catena

Web: http://medicinareproduccion.wordpress.com/Correo: maritaespejo@gmail.com