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MIOMA UTERINO.

ENFOQUE TERAPÉUTICODRA. DÍAZ-PLAZA

UNIDAD DE MIOMAS

HOSPITAL VIRGEN DE LA SALUD

COMPLEJO HOSPITALARIO DE TOLEDO

MIOMA UTERINO. ENFOQUE TERAPÉUTICOUNIDAD DE MIOMAS. H.VIRGEN DE LA SALUD. TOLEDO

MIOMA: Tumoración más frecuente en el tracto genital femenino.

Aparece entre un 20-70% de las mujeres entre 30 y 50 años.

Raza negra, la más afectada.

El tto de los miomas ha variado mucho en las ultimas décadas:

Nuevo enfoque de la patología.

Aparición de nuevas opciones terapéuticas.

ENFOQUE:

MIOMAS SINTOMATICOS:

Solo se trata si produce clínica. Los miomas asintomáticos no se tratan

independientemente del tamaño o la localización.

MINIMA AGRESIVIDAD:

Se busca la técnica menos agresiva para la paciente que permita una

rápida recuperación a su actividad diario.

Busqueda coste-beneficio.

Busqueda Riesgo-beneficio


Cost and Reimbursement for three fibroid

treatments: Abdominal Hysterectomy, Abdominal

Myomectomy, and Uterine Fibroid Embolization.

Jay Goldberg et al. Cardiovascular and Interventional Radiology. 2007.30:54-58.

0

1000

2000

3000

4000

5000

60005707 5676

2707

COSTE EN $Jay Golberg 2007

COSTE EN $

Economic Evaluation of EAU vs HT in treatment of

Symtomatic Uterine Fibroids: Results from the

Ramdomized EMMY Trial.

Costes acumulados a 24 meses: HT>EAU

Nicole A. J. Vasc Interv Radiol 2008: 19:1007-1017.

Nuevo enfoque terapéutico:




MINIMA AGRESIVIDAD:




Busqueda Riesgo-beneficio.

Goldberg J. Expert Rev Obstet. Gynecol. 2(5),621-629(2007): Morbilidad

EAU vs HT es casi la mitad

Gupta JK. Embolizacion de la arteria uterina para fibromas uterinos

sintomaticos. Cochrane Database Syst Rev.2006 Jan 25(1):CD005073.

Mayor perdida sanguinea en HT o MT vs EAU


Nuevo enfoque terapéutico:




MINIMA AGRESIVIDAD:




Busqueda Riesgo-beneficio.

Goldberg J. Expert Rev Obstet. Gynecol. 2(5),621-629(2007): Morbilidad

EAU vs HT es casi la mitad

Gupta JK. Embolizacion de la arteria uterina para fibromas uterinos

sintomaticos. Cochrane Database Syst Rev.2006 Jan 25(1):CD005073.

Mayor perdida sanguinea en HT o MT vs EAU

DESEO GENESICO DE LA PACIENTE.


OPCIONES


EMBOLIZACION ARTERIAS UTERINAS:

Ravina JH, Lancet 1995.

HISTERECTOMIA.

Laparotomica.

Laparoscopica.

Vaginal.

MIOMECTOMIA.

Laparotomica.

Laparoscopica.

HISTEROSCOPIA.

Desormenaux 1865

Cirugia Robótica. Da Vinci. 1999.

RM guided Focused Ultrasound . Wu 2004

EVOLUCIÓN EN TTO MIOMAS

TTO MEDICO:.

ACO.

Analogos GnRH.

DIU Mirena.


La creación de unidades de Miomas ha permitido

la sistematización del tto, mejorando los resultados.

UNIDAD DE MIOMAS DE HOSPITAL VIRGEN DE LA SALUD.

COMPLEJO HOSPITALARIO DE TOLEDO.

Equipo multidisciplinar compuesto por:

5 GINECOLOGOS

4 RADIOLOGOS INTERVENCIONISTAS

TRATAMIENTO DE LOS MIOMASUNIDAD DE MIOMAS. HOSP.VIRGEN DE LA SALUD

Las pacientes son derivadas de consulta de ginecología por miomas

sintomáticos diagnosticados por pruebas de imagen.

PROTOCOLO DE ACTUACION:

Historia clínica completa.

Exploración.

Ecografía- doppler/RM

Tesis doctoral Dra. Cañete, 2004

TRATAMIENTO DE LOS MIOMASUNIDAD DE MIOMAS. HOSP.VIRGEN DE LA SALUD

Las pacientes son derivadas de consulta de ginecología por miomas

sintomáticos diagnosticados por pruebas de imagen.

PROTOCOLO DE ACTUACION:

Historia clínica completa.

Exploración.

Ecografía- doppler.

Tamaño tumoral.

Vascularización mioma.

Microaspirado endometrial.

Discusión con la paciente sobre las posibles opciones

terapéuticas.

Seguimiento post tratamiento.


ALGORITMO DE ACTUACIÓN


DESEO GESTACIÓN

OPCIONES:

1.Tratamiento expectante.

2. Miomectomía.

2º linea: EAU.(discutir con paciente)

.RIESGOS:

•Reserva ovárica.

•Patología obstétrica


OPCIONES:


2. Miomectomía.


.RIESGOS:

•Reserva ovárica.•Patología obstétrica

La reserva ovarica es edad dependiente.

Tulandi T, Sammour A, et al. Ovarian reserve after uterine artery embolization for leiomyomata. Fertil Steril 2002:78:197-8.


Niveles de AMH para valorar repercusión ovárica de EAU vs HT.

.

Hehenkamp W, Volkers N, et al. Loss of ovarian reserve after uterine artery embolization: a ramdomized comparison with

hysterectomy. Human Reprod 2007;22(7):1996-2005.

RIESGOS:



OPCIONES:


2. Miomectomía.


Parto pretermino, Aborto espontaneo, Placentación anormal

o Hemorragia postparto más frecuentes tras una EAU que

MIOMECTOMIA.

Golberg J, Pereira L. Pregnancy outcomes following treatment for fibroids: uterine fibroid embolization versus

laparoscopic myomectomy. Curr Opin Obstet Gynecol 2006;18:402-406

.


RIESGOS:



OPCIONES:


2. Miomectomía.


.

Peor resultado perinatal tras EAU.

Mara M. Midterm Clinical and first reproductive results of a randomized controlled trial comparing uterine

fibroid embolizacion and myomectomy. Cardiovasc. Intervent Radiol (2008) 31:73-85.



DESEO GESTACIÓN

CONCLUSION:

La MIOMECTOMIA es la técnica de elección en

pacientes con deseo genésico

EAU en casos seleccionados (alto riesgo quirúrgico)


EAU

NO DESEO GENESICO

MIOMAS SINTOMATICOS

OPCIONES:

EAU.

Miomectomía/Histerectomía.

Actitud expectante

.VALORAR:

Localización miomas

Vascularización miomas

Riesgo-beneficio



Desde 2002-2010:180 EAU seguimiento medio >3a

CRITERIOS DE INCLUSION: MIOMA SINTOMATICO: HIPERMENORREA, DISMENORREA.

Hipermenorrea 100%

Anemia: Hb previa:11,6 ± 1,6 g/dl (7,5-15g/dl)

Dismenorrea: 50,5%

VASCULARIZACION MIOMA MODERADA-INTENSA

NO TTO HORMONAL EN LA ACTUALIDAD.

NO PATOLOGIA CERVICAL O ENDOMETRIAL

NO MIOMAS PEDICULADOS

(pedículo < 2cm).

DESEOS GENESICOS CUMPLIDOS.

No alergia al contraste

No patología medica que CI.


Localización de Miomas:

Clasificación de Wamsteker and Blok

1,10%7,70%

1,60%

52%

26%

10,50%

PORCENTAJE

SUBMUCOSO 0

SUBMUCOSO I

SUBMUCOSO II

INTRAMURAL

INTRAMURAL/SUBMUCOSO

INTRMURAL/SUBSEROSO

INGRESO

TEST DE GESTACION NEGATIVO

SONDAJE VESICAL + PROFILAXIS ATB

En sala de radiología intervencionista:

Anestesia Epidural.


Tamaño medio mioma: 49,20 mm (101-24mm).

Numero medio de miomas por paciente: 1,82.

Edad media: 41 años (54-28).

Miomectomía previa 10 mujeres.


ANGIOGRAFIA PELVICA

INYECCION MANUAL DE CONTRASTE PARA

VALORAR VASCULARIZACION DE MIOMA EMBOLIZACION BILATERAL.

COMPROBACION END POINT.

ÉXITO: EAU BILATERAL: 97%

TIEMPO PROCEDIMIENTO:1,5h (22min-2,5h)

Estancia media: 1,07 días.

Reingreso: 10 pacientes (5,5%).

Estancia media:3,68 días


Seguimiento:

1 semana

3meses

6meses

1año

2años

3años

4años

5años.

VALORACION RESOLUCION CLINICA:

ANEMIA

HIPERMENORREA

DISMENORREA


19385675100104N =

VT5PVT4PVT3PVT2PVT1PVT05P

20

0

-20

-40

-60

-80

-100

-120

69231087599295761681208082109

Reducción del

volumen tumoral

con respecto a

valor previo

TIEMPO % REDUCCION

6 MESES 49%

1 AÑO 58%

2 AÑOS 64%

3 AÑOS 62%

4 AÑOS 62%

5 AÑOS 61%


0

10

20

30

40

50

60

Hb_PRE

Hb_6M

Hb_year

52,3

13,2

10,7

% < 12 mg/dL

PORCENTAJE DE PACIENTES CON ANEMIA: Hb < 12 g/dl


99 94 87 84 84

0102030405060708090

100

1º AÑO 2º AÑO 3º AÑO 4º AÑO 5ºAÑO

TASA DE NO HIPERMENORREA POST EAU

MUJERES SIN HIPERMENORREA

TASA DE CONTROL SINTOMAS: 84% A LOS 5 AÑOS

CONTROL DE SINTOMAS


83%

2% 15%

TASA DE AMENORREA POST EAU

NO AMENORREA

AMNORREA < 45a

AMENORREA >45a

CONTROL DE SINTOMAS


0

20

40

60

80

100

1 AÑO

2 AÑO

3 AÑO

4 AÑO

5 AÑO

HIPERMENORREA

AMENORREA

LIBRE DE SINTOMAS

0

10

20

30

40

50

1 AÑO

2 AÑO

3 AÑO

4 AÑO

5 AÑO

HIPERMENORREA

AMENORREA

LIBRE DE SINTOMAS

MUJERES > 45 AÑOS

MUJERES < 45 AÑOS

Pacientes libres de

sintomatología

No Amenorrea +

No Hipermenorrea


TASA DE ÉXITO GLOBAL: 57%

LIBRE DE SINTOMAS < 45a: 81%

NO AMENORREA+NO HIPERMENORREA


COMPLICACIONES:

3 Sd. POSTEMBOLIZACION (1,6%).

1 ABCESO GLUTEO DRE.(0,5%)

3 ENDOMETRITIS (1,6%)

1 EXPULSION DE MIOMA que preciso ingreso.(0,5%)

HT

EAU

0%

50%

34%

14,70%

MORBILIDADCOMPLICACIONES MAYORES

Spies JB, AJOG. 2004

Goldberg J, 2007

Goodwin S, 2009


RECIDIVA que preciso tto: 6 mujeres 3,3%

3 HISTERECTOMIAS:

1º Persistencia de miomas sintomaticos+ quiste complejo OD

2º Fallo de reembolización.

3º Ca. Cervix

3 REEMBOLIZACIONES.


EVOLUCIÓN OBSTETRICA:

6 GESTACIONES:

3 ABORTOS 1º TRIMESTRE

3 GESTACIONES A TERMINO

2PARTOS EUTOCICOS (1 retención placentaria)

1 CESAREA.


TTO QUIRURGICO VS EAU:

EAU: Menor estancia media

EAU: Menor perdida hematicaGupta JK.Cochrane Database Syst Rev.2006

EAU: Menor morbilidadSpies JB, AJOG. 2004;

Goldberg J, 2007;

Goodwin S, 2009

EAU: Menor coste economicoNicole A. J. Vasc Interv Radiol 2008.

Mayor necesidad de tto adicionales (3% MT vs 29%EAU).

Broder MS, Obstetric. Gynecol 2002

Goodwin. Uterine Artery Embolization Obstet Gynecol 2008.

Mayor patología obstétrica.Mara M. Cardiovasc. Intervent Radiol 2008.


CONCLUSIONES:

La existencia de una UNIDAD DE MIOMAS permite un tto

individualizado, especifico y actualizado para las

pacientes.

La EAU es una opción segura y eficaz para el tto de

miomas uterinos sintomáticos (nivel de evidencia 1.A).

Prueba de imagen : ECO DOPPLER.

La Miomectomía sigue siendo la técnica de elección para

miomas sintomáticos con deseo genésico.

American College Obst. and Ginecol.

Sociedad Internacional de Radiología.

Sociedad Europea de Radiología Intervencionista


[email protected]

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