mioma uteri

5/24/2018 mioma uteri

1/30

KATA PENGANTAR

Puji Syukur penulis kepada Tuhan Yang Maha Esa karena atas berkat dan

penyertaan-Nya, penulis dapat menyelesaikan laporan kasus yang berjudul

Mioma Uteri. Pada kesempatan ini penulis mengucapkan terimakasih kepada dr.

Hardi Gurning selaku dokter pembimbing yang telah memberikan bimbingan dan

masukan selama penulisan laporan kasus ini.

Adapun tujuan penulisan laporan kasus ini adalah sebagai salah satu syarat

dalam menyelesaikan program internsip dan memberikan informasi mengenai

Mioma Uteri dari etiologi hingga penatalaksanaannya. Dengan demikian

diharapkan dapat memberi kontribusi positif dalam sistem pelayanan kesehatan.

Penulis menyadari bahwa lapora kasus ini masih jauh dari sempurna. Oleh

karena itu, penulis menerima segala kritik dan saran untuk perbaikan penulisan

laporan kasus selanjutnya. Akhir kata, penulis mengucapkan terimakasih.

Sidikalang, April 2014

dr. Eirene Simbolon


2/30

DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR .................................................................................... i

DAFTAR ISI ................................................................................................... ii

BAB 1 PENDAHULUAN ............................................................................ 1

BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA ................................................................... 3

2.1. Anatomi Uterus ......................................................................... 3

2.2. Mioma Uteri .............................................................................. 4

2.2.1 Definisi ............................................................................ 4

2.2.2. Epidemiologi .................................................................. 5

2.2.3. Faktor Risiko ................................................................. 5

2.2.4. Patogenesis ..................................................................... 7

2.2.5. Karakteristik dan Klasifikasi ....................................... 9

2.2.6. Tanda dan Gejala Klinis ............................................... 11

2.2.7. Diagnosis ........................................................................ 14

2.2.8. Penatalaksanaan ............................................................ 17

BAB 3 LAPORAN KASUS ......................................................................... 24

DAFTAR PUSTAKA ..................................................................................... 27


3/30

BAB1

PENDAHULUAN

Keluhan dan kelainan reproduksi sering terjadi akibat adanya disfungsi

alat genital.1 Salah satu kelainan tersebut adalah mioma uteri. Mioma uteri atau

yang dikenal juga dengan nama fibroid dan leimioma merupakan tumor jinak

yang berasal dari miometrium uterus dan menjadi tumor paling banyak di rongga

pelvis.2,3 Insidensi pasti penyakit ini tidak diketahui karena banyak pasien yang

asimtomatik. Diperkirakan 2-12,8 dari 1000 perempuan usia reproduktif di

Amerika Serikat menderita mioma. Prevalensi penyakit ini di Amerika Serikat

diperkirakan mengenai 77% wanita usia reproduktif. Faktor hormonal, riwayat

keluarga, ras Afrika, dan obesitas meningkatkan risiko mioma.4 Insidensinya

meningkat pada dekade keempat dan menurun setelah menopause.5,6,7

Pertumbuhan tumor ini mungkin satu atau lebih dan mempunyai berbagai ukuran

dari sekecil mikroskopik hingga membentuk tumor seberat 40 kg.3

Pada beberapa negara, mioma uteri menjadi penyebab utama histerektomi.

Berdasarkan analisis yang dilakukan terhadap 518.828 histerektomi pada tahun

2005, 282.291 (54%) diantaranya menderita mioma uteri.4 Di Amerika Serikat,

mioma menjadi indikasi dilakukannya 600.000 histerektomi per tahun.2 Mioma

belum pernah ditemukan sebelum terjadinya menarke, sedangkan setelah

menopause hanya kira-kira 10% mioma yang masih tumbuh. Berdasarkan otopsi,

ditemukan 27% wanita berumur 25 tahun mempunyai sarang mioma dan pada

wanita berkulit hitam ditemukan lebih banyak.3

Di Indonesia mioma uteri ditemukan 2,39-11,7% pada semua penderitaginekologi yang dirawat. Jarang sekali mioma ditemukan pada wanita berumur 20

tahun, paling banyak pada umur 35-45 tahun. Mioma uteri ini lebih sering

didapati pada wanita nulipara atau yang kurang subur.7

Tidak ada bukti yang kuat mengatakan bahwa estrogen menjadi penyebab

mioma. Telah diketahui bahwa hormon memang menjadi prekursor pertumbuhan

miomatosa. Konsentrasi reseptor estrogen dalam jaringan mioma memang lebih


4/30

tinggi dibandingkan dengan miometrium sekitarnya tetapi lebih rendah

dibandingkan dengan di endometrium. Mioma tumbuh cepat saat penderita hamil

atau terpapar estrogen walaupun progesteron dianggap sebagai penyeimbang

estrogen, tetapi efeknya terhadap pertumbuhan mioma termasuk tidak konsisten.7

Perdarahan uterus yang abnormal merupakan gejala klinis yang paling

sering terjadi. Gejala ini terjadi pada 30% pasien dengan mioma uteri. Wanita

dengan mioma uteri mungkin akan mengalami siklus perdarahan haid yang teratur

dan tidak teratur. Selain itu, gejala yang sering dikeluhkan pasien adalah rasa

nyeri, teraba massa, maupun infertilitas.5,6,7

Dari penelitian dilakukan oleh Ran Ok et-al di Pusan St. Benedict Hospital

Korea yang dilakukan terhadap 815 kasus mioma uteri diketahui bahwa kasus

mioma uteri tebanyak terjadi pada kelompok usia 40-49 tahun dengan usia rata-

rata 42,97 tahun. Keluhan utama terbanyak pada penderita mioma uteri adalah

perdarahan pervaginam abnormal (44,1%). Mioma uteri tipe intramural adalah

yang terbanyak dari tipe mioma uteri secara patologi anatomi (51,3%). Kadar

haemoglobin (Hb) rata-rata penderita mioma uteri adalah 10,92 gr% dan 37,6%

diantaranya dilakukan transfusi darah. Histerektomi total ditemukan sebagai

tindakan penatalaksanaan terbanyak pada kasus-kasus mioma uteri (91,5%).8


5/30

BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Anatomi Uterus

Uterus merupakan salah satu organ genitalia interna perempuan.

Umumnya uterus pada orang dewasa terletak di sumbu tulang panggul dengan

posisi anteversiofleksi dan membentuk sudut dengan vagina, sedangkan korpus

uteri mengarah ke depan Uterus pada orang dewasa berbentuk seperti buah pir

yang sedikit gepeng. Panjang uterus 7-7,5 cm, lebar 5,25 cm dan berat lebih

kurang 70 gram.1,2

Gambar 2.1. Potongan Sagital Genitalis Interna

Sumber:Monga, 2008

Gambar 2.2. Dimensi Uterus

Sumber:Monga, 2008


6/30

Uterus terdiri dari korpus uteri (2/3 bagian atas) dan serviks uteri (1/3

bagian bawah). Di dalam korpus uteri terdapat rongga (kavum uteri), yang

membuka ke luar melalui saluran (kanalis servikalis), yang terletak di serviks.

Bagian bawah serviks yang terletak di vagina dinamakan porsio uteri. Antara

korpus dan serviks masih ada bagian yang disebut ismus uteri.1

Gambar 2.3. Potongan Koronal Kavum Uteri

Sumber:Monga, 2008

Bagian atas uterus disebut fundus uteri. Di situ, tuba fallopii kanan dan kiri

masuk ke uterus. Dinding uterus terdiri dari endometrium, miometrium, dan

serosum. Sebagian besarnya merupakan miometrium, yaitu lapisan otot polos

yang dapat berkontraksi dan berelaksasi. Endometriium merupakan selaput lendir

yang mengisi kavum uteri. Lapisan ini banyak mengandung kelenjar dan

pembuluh darah yang berlekuk-lekuk, dan epitel selapis kubik.pertumbuhan dan

fungsi endometrium sangat dpengaruhi oleh hormon steroid ovarium. Serosum

merupakan lapisan peritoneum viseral yang melapisi uterus di bagian luar.

Perdarahan uterus berasal dari arteri uterina dan arteri ovarika.1,2

2.2. Mioma Uteri

2.2.1. Definisi

Mioma uteri merupakan tumor jinak yang struktur utamanya adalah sel

otot polos rahim (miometrium).7Dalam literatur penyakit ini sering disebut juga

fibroid dan leimioma.6


7/30

2.2.2. Epidemiologi

Insidensi pasti Mioma Uteri pada perempuan usia reproduktif tidak

diketahui. Hal ini dikarenakan banyak mioma yang asimptomatik, ukuran fibroid

mengecil setelah menopause, dan metode diagnostik untuk mendeteksi penyakit

ini memiliki perbedaan sensitivitas yang tinggi. Penelitian yang dilakukan

Schwartz di Amerika Serikat mendapati insidensi yang bervariasi dari 2,0-12,8

per 1000 perempuan per tahunnya.3

Mioma uteri yang simtomatik terjadi pada 20-25% perempuan.5,7,8Namun

dari pemeriksaan histopatologi maupun ultrasonografi (USG) insidensinya bisa

mencapai 70-80%.7,8

Berdasarkan usia, insidensinya tinggi pada perempuan usia 40-49 tahun.

Penelitian yang dilakukan Marshall pada 95.061 pasien, insidensi pada usia 25-29

tahun 4,3 per 1000 orang; usia 30-34 tahun 9 per 1000; 14,7 pada usia 35-39

tahun, dan 22,5 per 1000 pasien usia 40-49 tahun. Insidensi pada usia 40-49 tahun

5,2 kali lebih tinggi dibandingkan usia 25-29 tahun.3

Perbedaan ras juga berperan penting secara epidemiologi. Banyak

penelitian telah dilakukan dan sama-sama mendapati bahwa insidensi Mioma

Uteri pada perempuan keturunan Afrika-Amerika lebih tinggi 2-3 kali

dibandingkan perempuan kulit putih. Baik perempuan premenopause dan post

menopause keturunan Afrika-Amerika mempunyai angka kejadian Mioma yang

lebih tinggi dibandingkan perempuan ras lain dengan usia sama. Insidensi paling

rendah pada perempuan Asia, diikuti perempuan kulit putih dan Hispanik.3,6

2.2.3. Faktor Risiko

Selain usia dan ras yang secara epidemiologi merupakan faktor risiko yangpaling signifikan, terdapat faktor-faktor lain yang telah diteliti berpotensi

meningkatkan kekerapan terjadinya Mioma.

a. Faktor MenstruasiStudi multipel mendapati peningkatan pertumbuhan mioma akibat respon

estrogen. Paparan estrogen yang lama meningkatkan insidensi Mioma.

Penelitian ini mendukung bahwa menstruasi pertama (menarke) dini


8/30

meningkatkan risiko. Penelitian pada populasi berbeda yang dilakukan

Marshall dan Faerstein keduanya mendapati insidensi yang meningkat bila

menarkenya pada usia kurang dari 11 tahun dan rendah pada perempuan yang

menarkenya usia lebih dari 16 tahun.3

Pola menstruasi juga berpengaruh dimana insidensinya meningkat bila

durasi menstruasi lama, jumlah perdarahan banyak dan siklus menstruasi

pendek.3

b. Gravida dan ParitasPerempuan dengan paritas tinggi mempunyai insidensi Mioma lebih

rendah. Insidensinya berkurang 70-80% pada perempuan dengan paritas lebih

dari 4 kali. Penelitian yang dilakukan Chen et al pada perempuan Kaukasian,

didapati insidensinya turun 70% bila mempunyai anak hidup minimal 2.

Namun faktor ini tidak mempunyai peran yang signifikan terhadap insidensi

Mioma pada perempuan keturunan Afrika-Amerika.3

c. InfertilitasFaktor ini masih terus diteliti karena sulit menentukan apakah infertilitas

yang menyebabkan mioma atau mioma yang menyebabkan infertilitas.

Meskipun demikian, beberapa penelitian menunjukkan infertilitas akan

meningkatkan paparan estrogen yang meningkatkan ukuran mioma.

d. Paparan HormonPenelitian pada hewan menunjukkan mioma berespon terhadap paparan

estrogen dan progestin. Banyak studi yang meneliti hubungan antarakontrasepsi oral dengan mioma, dan hasilnya masih bervariasi dan

bertentangan. Beberapa penelitian menunjukan kontrasepsi oral meningkatkan

risiko, beberapa mendapati tidak ada hubungan, sementara lainnya mendapati

penurunan risiko sebanyak 31% pada perempuan yang memakai kontrasepsi

oral selama lebih dari 10 tahun. Penelitian pada perempuan Afrika-Amerika


9/30

yang menggunakan kontrasepsi oral, didapati peningkatan ukuran mioma,

terutama bila kontrasepsinya dipakai sejak remaja.3

Ukuran mioma berkurang setelah menopause. Obesitas meningkatkan

risiko mioma. Indeks massa tubuh (IMT) lebih dari 25,4 kg/m2 mempunyai

kecenderungan 2,3 kali lebih besar terjadi mioma. Merokok secara konsisten

menunjukkan penurunan risiko mioma. Penelitian yang dilakukan pada

perempuan ras Afrika-Amerika perokok menunjukkan tidak ada perubahan

yang signifikan terhadap angka kejadian mioma. Namun secara teori, merokok

menyebabkan penurunan kadar estrogen yang menyebabkan perubahan ukuran

mioma. Meskipun demikian, hubungan ini belum dapat dibuktikan.3

Tabel 2.1 Hubungan antara Faktor Risiko, Risiko Mioma dan Hormon

Estrogen

Faktor Risiko Risiko Mioma Hormon Estrogen

Postmenopause Berkurang Hipoestrogen

Menarke Dini Meningkat Lama paparan estrogen meningkat

Obesitas Meningkat Peningkatan konversi androgen

menjadi estrogen

Kehamilan Berkurang Terdapat fase istirahat terpapar

estrogen dan terjadi remodeling uterus

selama involusi post partum

Kontrasepsi Oral

Kombinasi

Berkurang Progesteron menghalangi paparan

estrogen

Merokok Berkurang Penurunan kadar estrogen dalam darah

Ras Afrika-Amerika Meningkat Perbedaan genetik dalam produksi dan

metabolisme hormon

Riwayat Keluarga Meningkat Perbedaan genetik dalam produksi dan

metabolisme hormon

Sumber: Hoffmann, 2008

2.2.4. Patogenesis

Berbagai mekanisme diajukan sebagai faktor predisposisi mioma.

Beberapa hipotesis diantaranya faktor genetik, siklus menstruasi yang

berhubungan dengan disregulasi mitosis dan perubahan sel miometrium sebagai


10/30

respon terhadap iskemik. Meskipun banyak hipotesis dan bukti-bukti telah diteliti,

belum ada penyebab spesifik yang diidentifikasi sebagai penyebab mioma.3

Dasar genetik terbentuknya mioma adalah abnormalitas genetik. Meskipun

sebagian besar mioma secara kromosom normal, hampir 40% terdapat kelainan

kromosom.Gross et al mengklasifikasikannya terhadap 6 subgrup yaitu t(12,14),

translokasi kromosom, trisomi 12, perubahan pada lengan pendek kromosom 6,

perubahan pada lengan panjang kromosom 10, dan delesi kromosom 3 dan 7.

Translokasi kromosom 12-14 signifikan karena keabnormalan ini sering dijupai

pada neoplasma ginekologik.3 Faktor herediter lain yang berperan adalah defek

pada gen FH, BHD, TSC2 dan perubahan somatik yang mempengaruhi gen

HMG2A.5 Winkler dan Hoffman tahun 1938 mendapatkan risiko meningkat 4,2

kali lebih tinggi bila ibu atau saudara perempuan kandung mempunyai mioma.

Penelitian lain menunjukkan hasil yang serupa, bahwa ada peningkatan risiko

mioma pada kerabat tingkat pertama.5

Gambar 2.4. Patogenesis Mioma Uteri

Sumber:Laughlin, 2011

Mioma uteri sendiri menciptakan lingkungan hiperestrogenik, yang

diperlukan untuk perkembangannya. Bila dibandingkan dengan miometrium

normal, mioma uteri mempunyai reseptor estrogen yang lebih tinggi, sehingga

terjadi peningkatan ikatan estradiol. Selain itu, mioma uteri mengubah estradiol

menjadi estrone yang lemah. Mioma uteri memiliki kadar sitokrom P450


11/30

aromatase yang lebih tinggi dibandingkan miosit normal. Sitokrom spesifik ini

mengkonversi androgen menjadi estrogen pada sejumlah sel.Lingkungan ini

ditambah dengan faktor-faktor risiko yang meningkatkan kadar estrogen dalam

tubuh meningkatkan pembentukan mioma uteri.6

2.2.5. Karakteristik dan Klasifikasi

Mioma uteri dapat berukuran mikroskopik hingga makroskopik. Cukup

banyak laporan yang mendapati ukuran tumor hingga 45kg. Setiap tumor dibatasi

oleh pseudokapsul, yang mempermudah jaringan ini dilepaskan (enukleasi) dari

jaringan miometrium normal. Jumlah mioma bisa satu atau multinoduler dan

biasanya berwarna lebih pucat, relatif bulat, kenyal dan dindingnya licin

dibandingkan dengan miometrium normal. Secara mikroskopis, mioma memiliki

sel otot polos yang memanjang. Pada irisan tertentu,mioma menunjukkan pola

trabekulasi atau pusaran (whorled) otot polos dan jaringan ikat fibrosa dengan

perbandingan yang bervariasi.7

Gambar 2.5. Gambaran Degenerasi Gambar 2.6. Potongsn tranversal uterus

Nekrosis Mioma Uteri menunjukan penurunan suplai arteri padaSumber:Hoffman, 2008 mioma subserosa dan intramural.

Sumber:Hoffman, 2008

Jaringan otot pada mioma mudah terjadi degenerasi akibat suplai darah

yang terbatas dibandingkan dengan ukuran tumor. Akibatnya pada jaringan

tampak nekrosis dan perdarahan. Dua pertiga mioma yang berukuran besar akan

mengalami degenerasi yang akhirnya menjadi hemoragik, nekrotik, hingga

terinfeksi.6 Selain menjadi nekrosis, jaringan mioma yang mengalami penurunan

pasokan darah dapat mengalami perubahan sekunder sebagai berikut.7


12/30

Tabel 2.2. Degenerasi Mioma Uteri Akibat Penurunan Suplai Darah

Atrofi Ukuran tumor mengecil, umumnya terjadi setelah menopause

atau persalinan.

Hialin Terjadi pada mioma yang telah matang atau tua. Bagian yang

awalnya aktif tumbuh kemudian terhenti akibat kehilangan

pasokan nutrisi dan berubah warnanya menjadi kekuningan,

melunak, atau melebur menjadi cairan gelatin.

Kistik Setelah mengalami hialinisasi, cairan gelatin konsistensinya

menjadi kistik. Adanya kompresi atau tekanan fisik pada bagian

tersebut dapat menyebabkan keluarnya cairan kista ke kavum

uteri, rongga peritoneum dan retroperitoneum.

Kalsifikasi Disebut juga degenerasi kalkareus yang umumnya mengenai

mioma subserosa yang sangat rentan terhadap defisit sirkulasi,

sehingga terjadi endapan kalsium karbonat dan fosfat di dalamtumor.

Septik Defisit sirkulasi dapat menyebabkan mioma mengalami

nekrosis di bagian tengah tumor yang berlanjut dengan infeksi

yang ditandai dengan nyeri, kaku dinding perut, dan demam

akut.

Kaneus Disebut juga degenerasi merah yang diakibatkan trombosis

yang diikuti terjadinya bendungan vena dan perdarahan

sehingga menyebabkan perubahan warna mioma. Sering

berhubungan dengan kehamilan karena kecepatan pasokannutrisi bagi hipertrofi miometrium lebih diprioritaskan sehingga

mioma mengalami defisit pasokan dan terjadi degenerasi

aseptik dan infark. Terhadap kehamilannya sendiri, dapat

terjadi partus prematurus atau koagulasi diseminata

intravaskular.

Miksomatosa Atau degenerasi lemak, terjadi setelah proses degenerasi hialin

dan kistik. sangat jarang dan umumnya asimtomatik.

Miosarkoma Perubahan menjadi tumor ganan. Terjadi pada 0,1%-0,5%

penderita mioma uteri.

Sumber: Adriaansz, 2011

Berdasarkan lokasi dan arah pertumbuhannya, secara garis besar mioma

dibagi menjadi tiga.

a. Mioma submukosaPertumbuhan tumor menempati lapisan di bawah endometrium dan

menonjol ke dalam (kavum uteri). Pengaruhnya pada vaskularisasi dan luas


13/30

permukaan endometrium menyebabkan terjadinya perdarahan ireguler.

Mioma jenis ini dapat bertangkai panjang sehingga dapat keluar melalui

ostium serviks dinamakan mioma geburt. Yang harus diperhatikan dalam

menangani mioma bertangkai adalah kemungkinan terjadinya torsi dan

nekrosis sehingga risiko infeksi sangat tinggi.7

b. Mioma IntramuralMioma yang berkembang di miometrium.7

c. Mioma SubserosumMioma ini tumbuh di lapisan serosa uterus dan dapat bertumbuh ke arah

luar dan juga bertangkai. Mioma serosa dapat menjadi parasit omentum atau

usus untuk vaskularisasi tambaha bagi pertumbuhannya.7

Gambar 2.7. Lokasi Mioma UteriSumber: Victory, 2006

2.2.6. Tanda dan Gejala Klinis

Gejala klinis terjadi pada 35%-50% penderita mioma. Hampir sebagian

besar penderita tidak mengetahui terdapat kelainan dalam uterusnya, terutama

sekali pada penderita dengan obesitas. Keluhan penderita sangat tergantung pula


14/30

dari lokasi atau jenis mioma yang diderita. Berbagai keluhan yang dapat terjadi

diantaranya:3,6,7

a. Perdarahan abnormal uterusPerdarahan menjadi manifestasi klinik utama pada mioma dan hal ini

terjadi pada 30% penderita. Menoragia merupakan keluhan tersering di

samping metroragia dan menometroragia. 3,7 Mekanisme perdarahan abnormal

ini belum diketahui pasti. Diperkirakan lokasi memegang peranan penting

derajat keparahan perdarahan, dimana pada mioma submukosum lebih sering.3

Perubahan vaskularisasi yang letaknya dekat dengan mioma menyebabkan

kompresi pembuluh vena, sehingga terjadi dilatasi vena yang bila ruptur saat

menstruasi mengakibatkan perdarahan yang banyak. Beberapa interleukin dan

faktor pertumbuhan, bersama dengan hormon dan prostaglandin juga memiliki

peranan dengan cara mengganggu proses pembekuan darah dan vasodilatasi

vena.3

Gambar 2.8. Vaskulatur Uterus Normal Gambar 2.9. Mioma menekan pembuluhSumber: Hoffman, 2008 vena yang berdekatan dan menyebabkan

dilatasi distal venula endometrium

Sumber: Hoffman, 2008

Bila terjadi secara kronis dapat terjadi anemia defisiensi zat besi dan bila

berlangsung lama dalam jumlah yang besar maka sulit untuk dikoreksi dengan

suplementasi besi.3,7


15/30

b. Nyeri Panggul dan DismenoreaMioma biasanya tidak menyebabkan nyeri kecuali terjadi gangguan

vaskularisasi. Nyeri lebih banyak terkait proses degenerasi akibat oklusi

pembuluh darah, infeksi, torsi tangkai mioma atau kontraksi uterus sebagai

upaya untuk mengeluarkan mioma subserosa dari kavum uteri. Gejala abdomen

akut dapat terjadi bila torsi berlanjut dengan terjadinya infark atau degenerasi

merah yang mengiritasi selaput peritoneum (seperti peritonitis). Mioma yang

besar dapat menekan rektum sehingga menimbulkan sensasi untuk mengedan.

Nyeri pinggang dapat terjadi pada penderita mioma yang menekan persarafan

yang berjalan di atas permukaan tulang pelvis.7

c. Disfungsi sistem organ akibat efek penekananMioma intramural sering dikaitkan dengan penekanan terhadap organ

sekitar. Mioma subserosum bertangkai dapat menyebabkan obstruksi saluran

cerna dan perlekatan dengan omentum menyebabkan strangulas usus. Bila

ukuran tumor lebih besar lagi, akan terjadi penekanan ureter, kandung kemih

dan rektum.7Mioma di anterior dapat menekan kandung kemih yang akibatnya

terjadi penurunan kapasitas kandung kemih, pasien sering buang air kecil dan

pengosongan kandung kemih inkomplet.3

d. Disfungsi Sistem ReproduksiMioma serviks dapat menyebabkan sekret sarosanguin, perdarahan,

dispareunia, dan infertilitas. Dalam praktek sehari-hari, 27%-40% perempuan

dengan mioma mengalami infertilitas. Mioma uteri yang lokasinya di subserosum

dan intramural tidak memiliki peningkatan risiko infertilitas sedangkan miomasubmukosum menurunkan fertilitas secara signifikan. Mioma submukosum

menurunkan kemampuan implantasi sebesar 68%.3\\

Sebanyak 1-5% kehamilan dipengaruhi oleh keberadaan mioma.

Kebanyakan tidak mengalami perubahan signifikan selama kehamilan. Beberapa

mioma dapat mengecil ukurannya selama kehamilan, namun 25% diantaranya

dapat mengalami pertambahan ukuran. 10% pasien hamil mengalami komplikasi


16/30

antepartum, intrapartum, dan post partum akibat mioma uteri. Komplikasi yang

bisa terjadi diantaranya abortus, perdarahan antepartum dan postpartum, gangguan

plasenta, dan peningkatan angka seksio sesarea.3

Tabel 2.3. Pengaruh Jumlah Mioma dengan Kehamilan

Jumlah Mioma Jumlah Pasien % Kelahiran Hidup % Aborsi

Uterus Normal 715 92,4 7,6

1 88 92,0 8,0

2 25 76 24,0

3 8 87,5 12,5

>4 22 72,7 27,3

Sumber: Victory, 2006

2.2.7. Diagnosis

Diagnosis mioma uteri dengan anamnesis dan pemeriksaan fisik. Untuk

menilai ukuran uterus maupun mioma yang lebih akurat, dilakukan ultrasonografi.

Meskipun demikian, dengan pemeriksaan ini masih sulit untuk membedakan

lokasi mioma apakah submukosum, serosum, atau intramural. Berbagai modalitas

pemeriksaan lain dapat digunakan untuk secara akurat menentukan lokasinya,

seperti histerosalfingografi, sonografi, sonohisterografi, CT-scan, MRI, dan

histeroskopi. Kelebihan dan kekurangan masing-masing pencitraan tersebut

diuraikan di bawah.

a. Ultrasonografi (USG)USG merupakan pencitraan pertama yang dilakukan untuk menilai

anatomi organ pelvis. Dengan USG 2 dimensi dapat dilihat gambaran mioma

yang biasanya ukurannya cukup besar, berbatas tegas, bulat dan ekogenik.

Mioma bisa hipo- atau hiperekoik, tergantung pada rasio otot polos dan

jaringan ikatnya, dan ada tidaknya degenerasi. Degenerasi kistik dan

kalsifikasi menciptakan area yang paling berbeda. Kalsifikasi tampak

hiperekoik sedangkan kistik hipoekoik dengan bentuk yang bulat dan

ukurannya bervariasi.6


17/30

Pemeriksaan ini dapat dilakukan secara transabdominal atau transvaginal.

Pencitraan USG transabdominal dapat menyajikan lapangan pandang yang

lebih luas, tidak invasif, namun tidak dapat mendeteksi mioma yang

ukurannya kurang dari 1 cm. Dengan transvaginal biasanya lebih gambar

lebih detail, dapat menentukan informasi lokasi yang lebih tepat, dan dapat

mendeteksi mioma ukuran 4-5 mm. Meskipun demikian, modalitas ini kurang

sensitif untuk menilai mioma bertangkai, mioma subserosum bertangkai ke

arah intraabdomen.3

Gambar 2.10. Dengan USG tampak mioma Gambar 2.11. Mioma intramural dengansubmukosum yang tumbuh ke arah endometrium pinggir yang terkalsifikasi melalui

Sumber: Victory, 2006 transvaginal sonogram

Sumber: Hoffman, 2008

b. Histerosalfingografi (HSG)Merupakan metode yang sering dilakukan untuk menilai patensi tuba.

Pemeriksaan ini sering dilakukan pada pasien infertil yang mempunyai risiko

tinggi terjadi mioma. Mioma dapat dideteksi dengan alat ini bila lokasi

tumornya berada di kavum uteri atau secara signifikan menyebabkan

perubahan kavum uteri.3

Dengan modalitas ini sering didapati hasil positif palsu. Contohnya,

mioma intramural dapat diidentifikasi sebagai mioma submukosum bila

pertumbuhannya mengarah ke kavum uteri. Tidak dapat dibedakan polip

endometrium dengan mioma. Prosedur ini termasuk invasif dan tidak

nyaman.3


18/30

c. Magnetic Resonance Imaging(MRI)MRI merupakan pencitraan yang paling berguna untuk menegakkan

diagnosis mioma karena keakuratannya dalam mendeteksi dan menentukan

lokasinya. Mioma biasanya tampak sebagau massa yang homogen, gelap

(densitas rendah), berbatas tegas. Polip endometrium dapat dibedakan dengan

mioma berdasarkan asal massanya. Dengan modalitas ini, mioma yang

berukuran 5 mm dapat dideteksi. Bila mioma ukurannya lebih dari 3 cm

biasanya gambarannya tidak homogen karena degenerasi. Kekurangan

pemeriksaan ini adalah tidak dapat dibedakan mioma uteri atau

leiomiosarkoma (tumor ganas). Selain itu, karena biayanya mahal,

penggunaan MRI tidak rutin dilakukan untuk diagnosis mioma.3

Gambar 2.12. Potongan sagital MRI T1 Gambar 2.13. Potongan aksial MRI T1setelah

dengan injeksi kontras menunjukkan injeksi gadolinum menunjukkan mioma uteri

mioma uteri subserosa dengan nekrosis berukuran besar yang melakukan penekanan

sentral dan kavitasi ke posterior dan mengisi ruang endometrium

Sumber: Victory, 2006 Sumber: Victory,2006

d. HisteroskopiHisteroskopi merupakan gold standard pemeriksaan untuk mengevaluasi

mioma uteri yang mengisi ruang endometrium. Tehnik ini paling efektif pada

perempuan dengan mioma submukosum dan polip yang dapat segera dilakukan

intervensi bedah saat dilakukan histeroskopi. Evaluasi histeroskopi

memungkinkan penentuan lokasi mioma submukosa dengan akurat. Tehnik ini


19/30

juga memampukan visualisasi mioma yang membesar ke arah endometrium,

seperti mioma intramural dan mioma yang menekan atau menyumbat tuba

falopii.3

Kelebihan tehnik ini termasuk dapat melihat tumor secara langsung, dapat

sekaligus dilakukan intervensi pembedahan, pasien tidak perlu dirawat inap

dan komplikasinya minimal. Kekurangannya tidak dapat menilai mioma yang

membesarnya hanya di daerah miometrium, memerlukan analgesik/ anestesi

yang signifikan, dan komplikasi yang mungkin jarang dijumpai.3

2.2.8. Penatalaksanaan

Penatalaksanaan pasien harus memperhatikan usia, paritas, kehamilan,

konservasi fungsi reproduksi, keadaan umum dan gejala yang ditimbulkan. Bila

kondisi pasien sangat buruk, lakukan upaya perbaikan yang diperlukan termasuk

nutrisi, suplementasi zat esensial, ataupun nutrisi. Pada keadaan gawat darurat

akibat infeksi atau gejala abdominal akut, siapkan tindakan bedah gawat darurat

untuk menyelamatkan penderita.7

Karena kebanyakan mioma asimptomatik, banyak yang tidak memerlukan

intervensi segera. Pasien yang mempunyai komplikasi akibat mioma, secara

umum, dapat ditangani dengan beberapa pilihan penanganan, seperti obat-obatan,

embolisasi, dan pembedahan. Pilhannya bergantung pada banyak faktor, termasuk

keparahan penyakit, keinginan untuk memiliki anak, akses ke dokter ahli yang

mempunyai kemampuan dan pengetahuan bedah ginekologi dan peralatan.3

Penanganan mioma bertujuan untuk mengurangi ukuran tumor, untuk

mengurangi gejala. Terapi medis melibatkan manipuasi faktor-faktor yang

berhubungan dengan pertumbuhan tumor. Faktor tersebut diantaranya faktorpertumbuhan, antagonis hormon, mengganggu fungsi reseptor, mengurangi aliran

darah uterus dan mengganggu komponen endometrium.3

Terdapat enam modalitas utama pengobatan, yaitu obat yang menekan

endometrium, agonis GnRH, terapi antisteroid, terapi androgen, antagonis

reseptor faktor pertumbuhan mioma, dan sekarang ini paling banyak untuk

mengurangi aliran darah ke uterus.3


20/30

a. Kontrasepsi Oral dan InjeksiKontrasepsi oral telah lama digunakan untuk mengontrol perdarahan

abnormal dengan cara mengurangi pertumbuhan endometrium. Obat ini sering

digunakan untuk mengontrol mioma yang berhubungan dengan perdarahan.

Meskipun secara teori dan praktik tidak ada bukti obat-obatan ini mengurangi

nyeri atau rasa penuh. Tidak ada bukti yang menunjukkan pertumbuhan mioma

dan progestin, namun medroksiprogesteron asetat dapat menstimulasi

pertumbuhan mioma uteri. Penelitian menunjukkan, kontrasepsi oral dapat

meningkatkan insidensi mioma bila dimulai pada usia 16 tahun. Karena

keamanan dan keuntungan kontrasepsi oral, penggunaannya menjadi lini

pertama untuk mengontrol menoragia akibat mioma.3

b. Levonorgestrel Intrauterine SystemsSelain dapat mengurangi menoragia, ukuran mioma juga dapat berkurang

dengan pemberian obat ini. Meskipun efikasinya belum terbukti, pernah dalam

satu penelitian didapatkan ukuran mioma berkurang setelah pemakaian 5 tahun,

dan menurunkan angka pembedahan uterus dan histerektomi. Penelitian lain

mendapati ukuran mioma berkurang setelah 6-18 bulan. Obat ini bekerja

dengan cara mengurangi insulin-like growth factor binding protein-1, sehingga

mengurangi faktor pertumbuhan yang berhubungan dengan mioma.3

c. Nonsteroidal Anti-Inflammatory Drug(NSAID)NSAID secar signifikan mengurangi perdarahan uterus abnormal namun

tidak mengurangi ukuran miomanya. Dari 2 penelitian yang dilakukan, didapati

tidak ada keuntungan dengan pemberian naproxen-ibuprofen.

3

d. Gonadotropin-releasing Hormone Agonist (GnRH)GnRH agonis adalah terapi paling sering untuk mengurangi gejala yang

berhubungan dengan mioma. Obat ini menginduksi keadaan hipoestrogenik

yang mengurangi ukuran mioma dan endometrium, yang akhirnya mengurangi

perdarahan dan efek penekanan tumor ini. Banyak penellitian mendapatkan


21/30

ukuran tumor berkurang 50%. Namun, respon tiap individu berbeda terhadap

obat ini, dari 0% hingga 100% setelah 3 -6 bulan. Respon biasanya terlihat

dalam 1-2 bulan terapi dan respon maksimal setelah 12 bulan. Ukuran yang

paling cepat mengecil setelah pemberian terapi 1 bulan.3

Tabel 2.4. Keuntungan GnRH Agonis terhadap Gejala Klinis Mioma

Gejala Klinis Peningkatan (%)

Dismenore 95-100

Perdarahan Abnormal 93-100

Nyeri Panggul 83-95

Rasa Penekanan pada Panggul 75-93

Frekuensi Buang Air Kecil 50-94Dispareunia 68-80

Perut Kembung 69-75

Konstipasi 66-78

Sumber: Victory, 2006

Penggunaan agonis GnRH merupakan salah satu strategi efektif untuk

meningkatkan prognosis intervensi bedah. Pemberian obat ini sebelum operasi

menurunkan jumlah perdarahan sebanyak 50-60cc saat histerektomi dan 60-

70cc saat miomektomi. Meskipun jumlah darah yang hilang berkurang, namun

tidak mengurangi jumlah darah yang dibutuhkan untuk transfusi.3

Beberapa komplikasi yang berhubungan dengan pemberian terapi ini

adalah regenerasi mioma yang cepat dan pertumbuhan ulang uterus dalam 6

bulan setelah menghentikan obat. Dua pertiga pasien mengeluhkan amenore

selama mendapat terapi ini, yang biasanya kembali normal setelah 4-10 bulan

menghentikan terapi. Pasien dengan riwayat menoragia berisiko mengalami

kekambuhan. Gejala muncul kembali seiring pertumbuhan mioma ulang. 65%

pasien bebas gejala setelah terapi, dan dua per tiga pasien menolak intervensi

bedah setelah 8-12 bulan menyelesaikan pengobatan. Beberapa pasien merasa

cukup dengan pengobatan ini dan menolak tindakan histerektomi.3


22/30

e. EmbolisasiDengan mengurangi aliran darah ke uterus, terjadi penurunan ukuran

mioma yang signifikan. Tehnik embolisasi arteri uterus pertama kali dilakukan

pada 16 pasien di Paris. Dengan menggunakan coils, mikrosper dan klem

transvaginal, arteri uterina yang memperdarahi mioma secara selektif dioklusi.

Embolisasi arteri uteri mempunyai keuntungan untuk menginduksi

nekrosis yang ireversibel dan reduksi volume mioma. Sebelum pembedahan,

pasien harus diobesrvasi oleh spesialis ginekologi untuk menentukan jumlah,

ukuran, dan lokasi mioma. Hasil embolisasi menunjukkan reduksi ukuran

mioma yang signifikan, perbaikan gejala, dan kepuasan pasien meningkat. 85%

pasien melaporkan menoragia berkurang dan gejala akibat efek penekanan

berkurang. Rata-rata, 50% ukuran mioma berkurang setelah 6 bulan terapi.3

Efek embolisasi arteri uteri pada kehamilan belum sepenuhnya dimengerti.

Dari 50 pasien yang telah diembolisasi, terjadi peningkatan risiko

malpresentasi (17%), pertumbuhan janin terhambat, lahir prematur (28%),

seksio sesarea (58%) dan perdarahan postpartum (13%). 3

Meskipun prosedur ini aman dan efektif, beberapa komplikasi tetap ada.

Secara keseluruhan, komplikasi yang terjadi kurang dari 0,5%. Komplikasi

yang paling sering terjadi akibat emboli adalah infeksi, yang meningkatkan

risiko histerektomi. Meskipun demikian, tidak ada konsensus yang

menganjurkan pemberian antibiotik untuk profilaksis.3

f. PembedahanTerapi pembedahan pada mioma uteri dilakukan terhadap mioma yang

menimbulkan gejala. Menurut American College of Obstetricians andGynecologists (ACOG), terdapat beberapa indikasi pembedahan. Tindakan

pembedahan yang dapat dilakukan adalah miomektomi maupun histerektomi.8

Tabel 2.5 Indikasi Pembedahan pada Mioma Uteri

1. Perdarahan uterus yang tidak respon terhadap terapi medikamentosa2. Sangkaan adanya keganasan3. Pertumbuhan mioma pada masa menopause


23/30

4. Infertilitas karena gangguan kavum uteri karena oklusi tuba5. Nyeri dan penekanan yang sangat mengganggu6. Gangguan berkemih maupun obstruksi tuba urinarius7. Anemia akibat perdarahan

Sumber:ACOG, 2011

1. MiomektomiMiomektomi sering dilakukan pada wanita yang ingin mempertahankan

fungsi reproduksinya dan tidak ingin dilakukan histerektomi. Dewasa ini ada

beberapa pilihan tindakan untuk melakukan miomektomi, berdasarkan ukuran

dan lokasi mioma. Tindakan miomektomi dapat dilakukan dengan laparotomi,

histeroskopi, maupun dengan laparoskopi.

9,10

Pada laparotomi dilakukan insisi pada dinding abdomen untuk

mengangkat mioma dari uterus. Keunggulan melakukan miomektomi adalah

lapangan pandang operasi yang lebih luas sehingga penanganan terhadap

perdarahan yang mungkin timbul pada pembedahan miomektomi dapat

ditangani dengan segera. Namun, pada miomektomi secara laparotomi, risiko

perlengketan lebih besar sehingga akan mempengaruhi faktor fertilitas pasien.

Di samping itu, masa penyembuhan paska operasi juga lebih lama, sekitar 4-6

minggu.9,10

Miomektomi secara histeroskopi dilakukan untuk mioma submukosum,

yang terletak di dalam kavum uteri. Pada prosedur pembedahan ini, ahli nedah

memasukkan alah histeroskopi melalui serviks dan mengisi kavum uteri

dengan cairan untuk memperluas dinding uterus. Alat bedah dimasukkan

melalui lubang yang terdapat pada histeroskop untuk mengangkat mioma

submukosum yang terdapat pada kavum uteri. Keunggulan tehnik ini adalah

penyembuhan paska operasi yang lebih cepat (2 hari). Komplikasi yang serius

jarang terjadi, namun dapat timbul perlukaan pada dinding uterus,

ketidakseimbangan elektrolit dan perdarahan.9,10

Miomektomi juga dapat dilakukan dengan menggunakan laparoskopi.

Mioma yang bertangkai di luar kavum uteri dapat diangkat dengan mudah

secara laparoskopi. Mioma subserosum yang terletak di daerah permukaan


24/30

uterus juga dapat diangkat secara laparoskopi. Tindakan laparoskopi dilakukan

dengan ahli bedah memasukkan alat laparoskop ke dalam abdomen melalui

insisi yang kecil pada dinding abdomen. Keunggulan laparoskopi adalah masa

penyembuhan paska operasi yang lebih cepat (2-7 hari). Risiko laparoskopi

termasuk perlengketan, trauma terhadap organ sekitar usus, ovarium, rektum,

serta perdarahan. Sampai saat ini, miomektomi dengan laparoskopi merupakan

prosedur standar pada perempuan dengan miomektomi yang masih ingin

mempertahankan fungsi reproduksinya.9,10

2. HisterektomiTindakan pembedahan untuk mengangkat uterus dapat dilakukan dengan

tiga cara, yaitu pendekatan abdominal (laparotomi), vaginal dan pada beberapa

kasus secara laparoskopi. Tindakan histerektomi pada mioma uteri sebesar

30% dari seluruh kasus. Tindakan histerektomi pada pasien dengan mioma

uteri merupakan indikasi bila didapati keluhan menoragia, metroragia, keluhan

obstruksi pada traktus urinarius, dan ukuran uterus sebesar usia kehamilan 12-

14 minggu.11

Histerektomi perabdominal dapat dilakukan dengan 2 cara, yaitu total

abdominal histerektomi (TAH) dan subtotal abdominal histerektomi (STAH).

Pemilihan jenis pembedahan ini memerlukan keahlian seorang ahli bedah

yang bertujuan untuk kepentingan pasien. Masing-masing prosedur

histerektomi ini memiliki kelebihan dan kekurangan. Subtotal abdominal

histerektomi dilakukan untuk menghindari risiko operasi yang lebih besar

seperti perdarahan yang banyak, trauma operasi pada ureter, kandung kemih,

rektum. Namun, dengan melakukan STAH, serviks ditinggalkan, dimanakemungkinan timbulnya karsinoma serviks dapat terjadi. Dengan

meninggalkan serviks, didapati insidensi dispareuni akan lebih rendah

dibandingkan yang menjalani TAH, sehingga tetap mempertahankan fungsi

seksual.3,11

Pada TAH, jaringan granulasi yang timbul pada vagina dapat menjadi

sumber timbulnya sekret vagina dan perdarahan paska operasi, dimana


25/30

kejadian ini tidak didapati pada pasien yang menjalani STAH. Histerektomi

juga dapat dilakukan melalui pendekatan dari vagina, dimana tindakan operasi

tidak melalui insisi pada abdomen.3,11

Secara umum, histerektomi vaginal hampir seluruhnya merupakan

prosedur operasi ekstraperitoneal, dimana peritoneum yang dibuka sangat

minimal sehingga trauma yang mungkin timbul pada usus dapat

diminimalisasi. Oleh karena pendekatan operasi tidak melalui dinding

abdomen, maka pada histerektomi vaginal tidak terlihat parut bekas operasi

sehingga memuaskan dari segi kosmetik. Selain itu, kemungkinan terjadinya

perlengketan paska operasi juga lebih minimal. Masa penyembuhan pada

pasien yang menjalani histerektomi vaginal lebih cepat dibandingkan dengan

histerektomi abdominal.

Dengan berkembangnya tehnik dan alat-alat kedokteran, maka tindakan

histerektomi kini dapat dilakukan dengan menggunakan laparoskopi. Prosedur

operasi dengan laparoskopi dapat berupa miolisis. Miolisis adalah prosedur

invasif yang minimal dengan jalan menghantarkan sumber energy yang

berasal dari laser ke jaringan mioma. Hal ini akan menyebabkan denaturasi

protein sehingga menimbulkan proses koagulasi dan nekrosis di dalam

jaringan yang diterapi. Miolisis perlaparoskopi efektif untuk mengurangi

ukuran mioma dan menimbulkan devaskularisasi mioma, sehingga gejala yang

dialami pasien berkurang. Miolisis merupakan alternatif terapi prosedur

miomektomi.11

Pengangkatan seluruh uterus dengan mioma juga dapat dilakukan dengan

laparoskopi. Salah satu tujuan melakukan laparoskopi adalah untuk

mengalihkan prosedur histerektomi abdominal kepada histerektomi vaginalatau histerektomi secara keseluruhan.11


26/30

BAB 3

LAPORAN KASUS

Identitas Pribadi

Nama : Ny.SS

Umur : 45 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Kristen Protestan

Alamat : Jalan 45

Status : Menikah

Pekerjaan : Wartawati

Tanggal Masuk : 11 Maret 2014

Subjektif

Keluhan Utama : Benjolan pada perut bawah

Telaah :

- Pasien, perempuan, 45 tahun, datang ke UPT Puskesmas Batang Beruh, dengankeluhan utama terasa ada benjolan di perut bawahnya.Hal ini dialami pasien

3 bulan ini, benjolan terasa bergoyang bila pasien naik sepeda motor dan

melalui jalan yang berlubang atau polisi tidur. Nyeri tidak dijumpai, hanya rasa

tidak nyaman dan rasa penuh pada perut bawahnya.

- Riwayat menstruasi yang lebih panjang dan lama dialami pasien 6 bulan inidan memberat dalam 3 bulan terakhir. Lama menstruasi 7-10 hari dan 1 hari

bisa sampai 6-7 kali ganti pembalut. Riwayat menstruasi bau amis tidak

dijumpai. Riwayat keputihan tidak dijumpai. Riwayat nyeri saat berhubungan

seksual tidak dijumpai.

- Riwayat penurunan berat badan tidak dijumpai. Riwayat buang air besarberwarna hitam atau bercampur darah tidak dijumpai. Buang air kecil dalam

batas normal.

- Riwayat menstruasi pertama kali umur 15 tahun. Pasien sudah punya 3 anak.Riwayat pemakaian KB: pil KB dan alat kontrasepsi dalam rahim.Pasien sudah

pernah berobat ke dokter spesialis kandungan dan kebidanan dan sudah pernah

di USG 6 bulan yang lalu, dan dikatakan pasien menderita mioma uteri. Pasien

diberi obat dan belum dianjurkan untuk dioperasi. Riwayat keluarga yang

pernah mengalami keluhan yang sama dengan pasien tidak dijumpai.


27/30

Objektif

Status Presens

Sensorium : compos mentis

Tekanan Darah : 100/80 mmHg

Frekuensi Nadi : 80x/menit

Frekuensi Pernafasan : 20x/menit

Temperatur : 37C

Status Generalisata

Kepala : Normosefali

Mata : Refleks Cahaya (+/+), pupil isokor, konjungtiva anemis (+/+),

sklera ikterik (-/-)

Leher : Tiroid dan KGB tidak teraba membesar, trakea medial

Thoraks :

Paru : Inspeksi : simetris fusiformis

Palpasi : stem fremitus kanan=kiri

Perkusi : sonor pada kedua lapangan paru

Auskultasi : SP : vesikuler pada kedua lapangan paru

ST : -

Jantung : Inspeksi : iktus kordis tidak tampak

Palpasi : iktus kordis teraba ICR V midklavikularis sinistra

Perkusi : batas jantung atas: ICR III

batas jantung kanan: linea parasternalis dextrabatas jantung kiri: linea midklavikularis sinistra

Auskultasi : bunyi jantung I/II: normal, murmur: (-)

Abdomen : teraba massa di region hipogastrium sebesar kepalan tangan,

kenyal, permukaan licin, mobile, nyeri tekan (-)

Genitalia : tidak dilakukan pemeriksaan

Ekstremitas : akral teraba hangat, sianosis (-), palmar pucat (+)

Assesment : Mioma Uteri + Anemia et kausa penyakit kronis

Plan:

Medikamentosa: - Sulfas Ferrous tab 1x1 (malam)

- Vitamin C tab 1x1- Parasetamol tab 3x500 mg- Asam traneksamat tab 3x 500 mg

Konsultasi : Pasien dirujuk ke Dokter Spesialis Kandungan dan Kebidanan

untuk pemeriksaan dan penatalaksanaan lebih lanjut.


28/30


29/30

DAFTAR PUSTAKA

1. Gunardi, E.R., Wiknjosastro,H. 2011. Anatomi Panggul dan Anatomi IsiRongga Panggul. In:Ilmu Kandungan Edisi 3. Anwar,M. (eds). Jakarta: PT

Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo; 1-15.

2. Monga,A.2008. Benign Disease of Uterus and Cevix. In: Gynaecology byTen Teachers. London: Edward Arnold Ltd; 105-108.

3. Victory,R., Romano,W., Bennett,J., Diamond,M.P. 2006. UterineLeiomyomas. In: Clinical Gynecology. Bieber,E.J (eds). Philadelpia:

Churcill Livingstone Elsevier; 179-200.

4. Cheng,M.H., Wang,P.H. 2008. Medical Treatment fo Uterine Myomas.Taiwan J Obstet Gynecol. Diperoleh dari:

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18400578 [Diakses: 15 Maret 2014]

5. Laughlin,S.K., Stewart,E.A. 2011. Uterine Leiomyomas. In: ObstetGynecol. Diperoleh dari:

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3150866/ [Diakses: 15Maret 2014]

6. Hoffman, B.L. 2008. Pelvic Mass. In:Williams Gynecology. Schorge,J.O(eds). China: The McGraw-Hill Companies.

7. Adriaanzs,G. 2011. Tumor Jinak Organ Genitalia. In:Ilmu KandunganEdisi 3. Anwar,M. (eds). Jakarta: PT Bina Pustaka Sarwono

Prawirohardjo; 274-279.

8. American College of Obstretricians and Gynecologist. 2011. UterineFibroids: A Guide for Patients. Diperoleh dari:

https://www.acog.org/~/media/For%20Patients/faq074.pdf?

dmc=1&ts=20140502T1445363451 [Diakses: 15 Maret 2014]

9. Hurst, B.S., Matthews,M.L., Marshburn P.B. 2005. LaparoscopicMyomectomy for Symptomatic Uterine Myomas; 83(1): 1-22.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18400578https://www.acog.org/~/media/For%20Patients/faq074.pdf?%20%20dmc=1&ts=20140502T1445363451https://www.acog.org/~/media/For%20Patients/faq074.pdf?%20%20dmc=1&ts=20140502T1445363451https://www.acog.org/~/media/For%20Patients/faq074.pdf?%20%20dmc=1&ts=20140502T1445363451https://www.acog.org/~/media/For%20Patients/faq074.pdf?%20%20dmc=1&ts=20140502T1445363451http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18400578


30/30

10.Namnoum, A.B., Murphy,A.A. 1997. Diagnostic and OperativeLaparoscopy. In: Te Lindes Operative Gynecology,Rock JA, Thompson

JD,editors. Philadelphia: Lippincott-Raven Publishers; 389-413.

11.Thompson,J.D., Warshaw,J. 1997. Hysterectomy. In: Te LindesOperative Gynecology,Rock JA, Thompson JD,editors. Philadelphia:

Lippincott-Raven Publishers; 771-854.

mioma uteri

Documents