MINICEX PULMONOLOGI

HEMOPTISIS e.c TB PARU AKTIF

Michelle Jansye

030.09.154

FK TRISAKTI

I. IDENTITAS

Nama : Tn. Taufik Hidayat

Umur : 28 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Status Pernikahan : Menikah

Agama : Islam

Pekerjaan : Tukang ojek

Alamat : Jalan Bintara 13, Bekasi Barat

Tanggal berobat : 17 Agustus 2013

No Rekam Medik : 03382013

II. ANAMNESIS

Anamnesis ini dilakukan secara autoanamnesis pada hari Minggu 17 Agustus 2013 pukul

21.00 WIB di bangsal Mawar RSUD Kota Bekasi oleh Dokter muda Michelle Jansye.

Keluhan Utama

Batuk darah sejak 1 minggu SMRS

Keluhan Tambahan

Batuk berdahak

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien, pria 28 tahun datang dengan keluhan batuk darah 1 minggu SMRS. Batuk

berdarah dengan volume 1-2 gelas dalam sekali batuk. Sehari bisa 2-3 kali batuk.

Pasien juga mengeluhkan adanya batuk berdahak 1 bulan SMRS. Batuk keluar

dahak berwarna putih kehijauan. Tidak ada faktor yang memperingan atau yang

memperberat batuk. Riwayat adanya sesak napas, demam, nyeri dada, dan keringat

malam disangkal.

Pasien sebelumnya pernah didiagnosis TB paru kurang lebih 4 tahun SMRS dan

sudah minum obat kurang lebih 5 bulan namun terputus karena alasan ekonomi. Riwayat

penurunan berat badan ada saat 4 tahun yang lalu.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat TB paru kurang lebih 4 tahun yang lalu, sudah minum obat 5 bulan

namun terputus. Riwayat asma, alergi dan penyakit paru lainnya disangkal. Riwayat

darah tinggi, kencing manis dan penyakit jantung disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga dan Lingkungan

Pasien mempunyai kakak laki-laki yang pernah didiagnosis TB paru sebelumnya

dan tinggal serumah dengan pasien 8 tahun yang lalu, namun kakak pasien ini sudah

meninggal. Riwayat adanya batuk-batuk lama pada keluarga yang tinggal serumah

maupun lingkungan tempat kerja pasien disangkal.

Riwayat adanya asma, alergi, penyakit paru lain, darah tinggi, kencing manis dan

penyakit jantung disangkal.

Riwayat Kebiasaan

Pasien mempunyai kebiasaan merokok sebelumnya yaitu kurang lebih 10 tahun

yang lalu 1-2 batang/hari namun pasien sudah berhenti merokok 4 tahun yang lalu saat

pasien didiagnosis TB paru.

Pasien juga mempunyai riwayat minum alcohol 10 tahun yang lalu namun

sekarang sudah berhenti.

Riwayat Pengobatan

Obat antituberkulosis 4 tahun yang lalu namun berhenti setelah 5 bulan

pengobatan.

III. Pemeriksaan Fisik

Status Generalis

1. Keadaan umum

a. Kesadaran : Compos mentis

b. Kesan sakit : Tampak sakit sedang

c. Kesan gizi : Tampak gizi buruk

2. Tanda vital

a. Tekanan darah : 110/70 mmHg

b. Nadi : 70 x/menit

c. Pernapasan : 20 x/menit

d. Suhu : 37,0 oC

3. Kepala dan wajah

a. Kepala : Normocephali

Rambut warna hitam distribusi merata, tidak mudah

dicabut.

b. Mata : Conjungtiva anemis (+/+), Sclera ikterik (-/-)

c. Telinga : Normotia, nyeri tekan tragus (-/-),

Liang telinga lapang (+/+), sekret (-/-), serumen (-/-)

Membran timpani intak (+/+)

d. Hidung : Deformitas (-), tidak ada deviasi,

sekret (-/-), darah (-/-)

e. Mulut

i. Mukosa bibir : Kering (-), hiperemis (-), pucat (+)

ii. Gigi geligi : Lengkap

iii. Lidah : Normoglosia, papil hipertrofi (-)

iv. Tonsil : T1/T1, detritus (-/-), kripta melebar (-/-)

v. Faring : Tidak tampak hiperemis, hygene cukup baik

4. Leher

a. Kelenjar getah bening : Tidak tampak membesar

b. Kelenjar thyroid : Eutiroid, tidak ada nyeri tekan

c. Trachea : Tidak ada deviasi trakea

d. Tekanan vena jugularis : 5+2 cmH2O

5. Thorax

a. Paru

Inspeksi : Bentuk dada pectus excavatum, gerak napas asimetris

hemithorax sinistra tertinggal

Palpasi : Asimetris, hemithorax sinistra tertinggal

Vocal fremitus melemah pada hemithorax sinistra

Perkusi : Hipersonor pada hemithorax dextra dan pekak pada

hemithorax sinistra

o Paru-hepar : ICS V linea midclavicularis dextra

o Paru-lambung : sulit dinilai

Auskultasi : Vesikuler, melemah di hemithorax sinistra,

rh (+/+), wh (-/-)

b. Jantung

Inspeksi : Ictus cordis terlihat di ICS IV di linea midclavicularis

sinistra

Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS IV di linea midclavicularis

sinistra

: Thril tidak teraba

Perkusi

o Batas kanan : ICS IV linea sternalis dextra

o Batas atas : sulit dinilai

o Terkiri : sulit dinilai

Auskultasi : S1-S2 ireguler, gallop (-), murmur (+) diastolic mitral

6. Abdomen

Inspeksi : Datar, tidak ada efloresensi bermakna, umbilicus (N)

Palpasi : Supel, Hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan (-)

Perkusi : Timpani

Auskultasi : Bising usus (+)

7. Urogenital : tidak dinilai karena tidak ada indikasi

8. Anus dan rectum : tidak dinilai karena tidak ada indikasi

9. Ekstremitas : akral hangat, edema

+ +

+ +

- -

- -

IV. Pemeriksaan Penunjang

1. Foto Rontgen Thorax

Foto thorax AP, supine, asimetris

Deskripsi:

Tulang dan soft tissue tidak tampak kelainan

Intercostalis dextra melebar (emfisematous compensatoar)

Tampak infiltrate dan perselubungan inhomogen pada apex pulmo dextra dan tampak

perselubungan inhomogen pada hampir seluruh hemithorax sinistra

Terlihat deviasi trachea ke arah sinistra (foto asimetris)

Hilus tidak sulit dinilai karena tertutup perselubungan

Sinus costophrenicus dextra tumpul, sinus costophrenicus sinistra tertutup

perselubungan

Diafragma dextra tidak licin, diafragma sinistra sulit dinilai karena ada perselubungan

CTR dan jantung sulit dinilai karena batas jantung sinistra tertutup perselubungan

Kesan: TB Paru duplex lama aktif dengan destroyed lung sinistra

2. Laboratorium Klinik

Hematologi

Pemeriksaan Hasil Rujukan Interpretasi

Darah Lengkap

LED 121 mm 0-10 mm Meningkat

Hb 10.4 g/dl 12,4 – 14,9 g/dl Menurun

Ht 30.1 % 40-54 % Menurun

Eritrosit 3.93 juta/uL 4-6 juta/uL Menurun

Trombosit 580 ribu/uL 150-400 ribu/uL Meningkat

Leukosit 11.8 ribu/uL 5-10 ribu/uL Meningkat

Hitung Jenis

Basofil 0 <1 Normal

Eosinofil 3 1-3 Normal

N. Batang 2 2-6 Normal

N. Segmen 70 52-70 Normal

Limfosit 20 20-40 Normal

Monosit 5 2-8 Normal

Index Eritrosit

MCV 76.5 fl 82-92 fl Menurun

MCH 26.5 pg 27-32 pg Menurun

MCHC 34.6 % 32-37 % Normal

Kimia Klinik

Pemeriksaan Hasil Rujukan Interpretasi

Fungsi Hati

SGOT 13 U/L <37 Normal

SGPT 11 U/L <41 Normal

Diabetes

GDS 139 mg/dL 60-110 mg/dL Meningkat

Elektrolit

Narium 141 135-145 mmol/L Normal

Kalium 4.4 3.5-5.0 mmol/L Normal

Clorida 94 94-111 mmol/L Normal

V. Pemeriksaan Penunjang Anjuran

Sputum BTA

Sputum Jamur

Bronkoskopi

VI. Resume

Pasien, pria 28 tahun datang dengan keluhan hemoptisis 1 minggu SMRS dengan volume

1-2 gelas, sehari bisa 2-3 kali batuk, batuk berdahak 1 bulan SMRS berwarna putih kehijauan.

Pasien pernah didiagnosis TB paru 4 tahun SMRS dan sudah minum obat 5 bulan namun

terputus. Pasien mempunyai riwayat merokok sebelumnya 10 tahun yang lalu 1-2 batang/hari

namun sudah berhenti merokok 4 tahun yang lalu, pasien juga mempunyai riwayat minum

alcohol 10 tahun yang lalu namun sudah berhenti.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan CA (+/+), pada inspeksi dan palpasi gerakan napas

didapat hemithorax sinistra tertinggal, vocal fremitus melemah sampai menghilang di

hemithorax sinistra, perkusi paru hipersonor di hemithorax dextra dan pekak di hemithorax

dextra, auskultasi suara napas melemah di hemithorax sinistra dan ada ronki di basal kedua

lapang paru. Pada pemeriksaan jantung, ictus cordis terlihat di ICS IV di linea midclavicularis

sinistra, untuk batas kanan jantung ICS IV linea sternalis dextra, sedangkan batas atas dan

batas terkirinya sulit dinilai. Auskultasi ditemukan S1-S2 ireguler, ada murmur pada diastolic

mitral.

Pada pemeriksaan penunjang pada Rontgen Thorax didapatkan kesan TB Paru duplex

lama aktif dengan destroyed lung sinistra. Pada pemeriksaan laboratorium ditemukan adanya

LED meningkat, anemia mikrositik hipokrom, trombositosis, leukositosis dan gula darah yang

sedikit meningkat.

VII. Diagnosis kerja

Hemoptisis masif et causa tuberculosis putus obat dengan destroyed lung sinistra

Anemia

VIII. Penatalaksanaan

Non-medikamentosa

o Edukasi

Cara batuk yang benar

Cara buang dahak

OAT tidak boleh putus

Anjuran untuk periksa kesehatan keluarga yang tinggal serumah

o Terapi gizi medis TKTP

o Transfusi PRC 1 kolf

Medikamentosa

o Asam tranexamat

o Vitamin K

o OBH

o OAT (2HRZES/HRZE/5(HR)3)

2 HRZES

Isoniazid 1 x 300 mg

Rifampisin 1 x 450 mg

Pirazinamid 1 x 1000 mg

Etambutol 1 x 1000 mg

Streptomisin 1 x 1 gr

HRZE

Isoniazid 1 x 300 mg

Rifampisin 1 x 450 mg

Pirazinamid 1 x 1000 mg

Etambutol 1 x 1000 mg

5 (HRE)3

Isoniazid 2 x 300 mg

Rifampisin 1 x 450 mg

Etambutol 1 x 1000 mg

IX. Prognosis

ad vitam : dubia ad bonam

ad functionam : ad malam

ad sanationam : dubia ad malam