Halaman 1International Journal of Antimicrobial Agents 44 (2014) 209-217Daftar isi yang tersedia di ScienceDirectInternational Journal of Antimicrobial Agentshomepage jurnal: http://www.elsevier.com/locate/ijantimicagKarakterisasi koleksi Streptococcus pneumoniae isolatdari pasien yang menderita eksaserbasi akut kronisbronkitis: Dalam kerentanan vitro terhadap antibiotik dan pembentukan biofilmdalam kaitannya dengan penghabisan antibiotik dan serotipe / serogrupNathalie M. VandeveldeSebuah, Paul M. Tulkensa,   * , Yvan Diaz IglesiasSebuah, Jan Verhaegenb.Hector Rodriguez-Villalobosc, Ivan philippartd, Julie Cadrobbie, Nathalie Coppensf.Sebuah Boelg, Kristien Van Vaerenberghg, Hugo Francarth, Raymond Vanhoofi.Giuseppe Liistroj, Paul Jordensk, Jean-Paul d'Odemont

l, Yvan Valckem.Franck Verschurenn, Françoise Van BambekeSebuahSebuahPharmacologie Cellulaire et moléculaire & Centre de Pharmacie Clinique, Louvain Obat Research Institute, Université de Louvain catholique, Brussels,BelgiabLaboratorium Mikrobiologi, Universitair Ziekenhuis Gasthuisberg, Leuven, BelgiacLaboratoire de Mikrobiologi, Cliniques Universitaires St Luc, Brussels, BelgiadLaboratoire de Mikrobiologi, Pusat hospitalier régional Mons-Warquignies, Warquignies, BelgiaeLaboratoire de Mikrobiologi, Clinique et Maternite Ste Elisabeth, Namur, BelgiafLayanan de pneumologie, Clinique et Maternite Ste Elisabeth, Namur, BelgiagLaboratorium Mikrobiologi, Onze Lieve Vrouw Ziekenhuis, Aalst, BelgiahLaboratorium Mikrobiologi, Algemeen Ziekenhuis Nikolaas, St Niklaas, BelgiaiInstitut Scientifique de Sante Publique, Brussels, BelgiajLayanan de pneumologie, Cliniques Universitaires St Luc, Brussels, BelgiakPneumologie, Onze Lieve Vrouw Ziekenhuis, Aalst, BelgialLayanan de pneumologie, Pusat hospitalier régional Mons-Warquignies, Warquignies, BelgiamLongziekten en allergieën, Algemeen Ziekenhuis Nikolaas, St Niklaas, BelgianLayanan des Urgences, Cliniques Universitaires Saint-Luc, Brussels, Belgiaarticleinfo

Pasal sejarah:Menerima 10 Maret 2014Diterima 18 Mei 2014Kata kunci:Eksaserbasi akut bronkitis kronis(AECB)Streptococcus pneumoniaeKerentananSerotipeBiofilmPenghabisanabstrakKorelasi antara Streptococcus pneumoniae serotipe, produksi biofilm, kerentanan antibiotikdan penghabisan obat di isolat dari pasien yang menderita eksaserbasi akut bronkitis kronis (AECB)sebagian besar masih belum diselidiki.Menggunakan 101 isolat yang dikumpulkan dari pasien AECB untuk siapa parsial (n = 51)atau penuh (n = 50) rincian medis yang tersedia, kami bertekad serotipe (ST) / serogrup (SG) (Quellungreaksi), pola kerentanan antibiotik [MIC (mikrodilusi) menggunakan EUCAST dan kriteria CLSI] dankemampuan untuk menghasilkan biofilm in vitro (Model 10-hari; kristal violet pewarnaan).Mayoritas pasien adalahBerusia 55-75 tahun dan <5% divaksinasi terhadap S. pneumoniae.Selain itu, 54% menunjukkan tingkat keparahan tinggiskor (GOLD 3-4), dan penyakit penyerta yang sering termasuk hipertensi (60%), kanker (24%) dandiabetes (20%). Alkohol dan / atau ketergantungan tembakau adalah> 30%.Isolat SG6-11-15-23, dikenal besarproduksi biofilm dan menyebabkan infeksi kronis, adalah yang paling umum (> 15% masing-masing), tapi isolat lainnyajuga menghasilkan biofilm (SG9-18-22-27 dan ST8-20 menjadi yang paling produktif), kecuali SG7, SG29 dan ST5 (<2%dari isolat masing-masing).Resistance (EUCAST breakpoints) adalah 8-13% untuk amoksisilin dan cefuroxime, 35-39% untukmakrolid, 2-8% untuk fluoroquinolones dan 2% untuk telitromisin.ST19A isolat menunjukkan resistensi terhadap semuaantibiotik, ST14 semua kecuali moxifloxacin, dan SG9 dan SG19 untuk semua kecuali telitromisin, moksifloksasin

dan ceftriaxone (SG19 saja). Solithromycin dan MIC telitromisin adalah serupa.Tidak ada korelasi adalahdiamati antara produksi biofilm dan MIC atau penghabisan (makrolid, fluoroquinolones). S. pneumoniaeserotyping dapat meningkatkan pengobatan AECB dengan menghindari antibiotik dengan aktivitas rendah diprediksi, tetapitidak prediksi produksi biofilm.© 2014 Elsevier dan International Society of Kemoterapi. Hak cipta dilindungi.* Sesuai penulis. Tel .: +32 2 764 7371.Alamat E-mail: tulkens@facm.ucl.ac.be (PM Tulkens).http://dx.doi.org/10.1016/j.ijantimicag.2014.05.0160924-8579 / © 2014 Elsevier dan International Society of Kemoterapi. Hak cipta dilindungi.

Halaman 2210NM Vandevelde dkk. / International Journal of Antimicrobial Agents 44 (2014) 209-2171. PerkenalanPenyakit paru obstruktif kronik (PPOK) tetap menjadi salah satupenyebab utama morbiditas dan mortalitas di seluruh dunia, pendudukanpying tempat keempat kematian sejak tahun 2000 dan diprediksimencapai tempat ketiga pada tahun 2020 [1,2]. Pada interval semakin dekat,Pasien COPD menderita eksaserbasi akut bron- kronischitis (AECB), yang berkontribusi terhadap perubahan pernapasan merekafungsi. Episode ini ditandai dengan peningkatan dyspnoea,batuk dan produksi sputum, menjadi bukti infeksisaluran udara [3]. patogen bakteri yang ditemukan dalam 50-80% kasusAECB [4], dengan Streptococcus pneumoniae menjadi salah satu yang dominanspesies [1,4]. Kambuhnya infeksi yang terkait dengan bakteriHasil ketekunan dalam kursus antibiotik sering. Ini nikmatMunculnya multiresisten S. pneumoniae [5]   t  hrough variabel aEty mekanisme non-eksklusif seperti perubahan dalamtarget antibiotik untuk -lactams dan makrolida serta berlebihanekspresi penghabisan pompa untuk makrolida dan fluoroquinolones[6]. Pembentukan biofilm juga nikmat kegigihan S. pneumoniaeniae di saluran udara [7]. Sampai 80% dari infeksi kronis melibatkanpertumbuhan pneumokokus dan kelangsungan hidup dalam biofilm [8,9], di langsungkaitannya dengan kemampuan organisme ini untuk menjajah nasopha-rynx [10], yang mungkin tergantung pada serotype-nya (ST) / serogrup(SG) [11]. Sementara lebih dari 90 ST yang berbeda telah dijelaskan

untuk S. pneumoniae [12], beberapa studi telah berusaha untuk memeriksaapa korelasi ada di antara ST dan / atau SG dan kemampuan untukmembentuk biofilm tebal di isolat klinis dari pasien dengan PPOK[1]. Selain itu, tidak satupun dari studi ini telah memperpanjang korelasitions sifat kunci dari isolat seperti kerentanan mereka untukantibiotik umumnya direkomendasikan dan ekspresi penghabisantransporter. Sejak penghabisan sangat penting dalam bakteri lain untuk membebaskanquorum-sensing sinyal molekul yang terlibat dalam biofilm formasition [13], kami juga meneliti hubungan antara kemampuanS. pneumoniae untuk membentuk biofilm dan adanya fenotipikpenghabisan untuk makrolida dan ciprofloxacin.Dalam laporan ini, kami menunjukkan (i) bahwa kerentanan S.pneumoniae isolat dari pasien COPD ke -lactams dan fluoro-kuinolon lebih rendah dari yang terlihat pada pasien dengan dikonfirmasidiagnosis bakteri komunitas-pneumonia (CAP) [14],(ii) bahwa sebagian besar isolat tersebut menghasilkan sejumlah besar biofilm irre-prospektif dari mereka ST / SG dan (iii) bahwa tidak ada korelasi antarakemampuan untuk pembentukan biofilm in vitro dan kerentanan terhadap antibi-otics atau penghabisan terhadap makrolida atau fluoroquinolones antaraisolat diselidiki.2. Bahan dan metode2.1. Gambaran umum dari studi klinis, pemilihan pasien danakuisisi data medisSebuah seri pertama dari isolat terdiri dari 48 non-duplikat S. pneumatikmoniae strain diperoleh antara Maret 2006 dan Desember 2008dari pasien dengan diagnosis dinyatakan AECB dan assem-berdarah di Belgia Ilmiah Institut Kesehatan Masyarakat (Brussels,Belgia). Sampel dari koleksi ini didistribusikan merataantara provinsi Belgia dalam kaitannya dengan populasi mereka.Seri kedua isolat terdiri dari 53 non-duplikat straindiperoleh secara prospektif antara November 2010 danMei 2013. Untuk tujuan ini, lima rumah sakit (satu pengajaran dan empatnon-mengajar) dihubungi dan diminta untuk mendaftarkan pasien dengandicurigai AECB apakah diri disebut atau disebut oleh umumpraktisi. Pasien yang terdaftar setelah mendapat sampeldahak dari saluran pernapasan bagian bawah memenuhi microbio- yangKriteria penafsiran logis dari sebuah spesimen diterima untuk budaya[kelimpahan sel darah putih (leukosit), beberapa sel epitel direndah daya pembesaran, dan ≥10-25 leukosit tanpa epitelsel di bawah 1000 x pembesaran]. Hanya pasien dengan sampelmenghasilkan kultur positif untuk S. pneumoniae dan dengan dikonfirmasi

diagnosis AECB berdasarkan kriteria Anthonisen ini [3]   w  ere dipertahankan.Untuk 50 pasien, data medis seluruh dapat dikumpulkandan anonymised. Pasien dikelompokkan berdasarkan tingkat keparahanSkor (1-4 klasifikasi edisi 2013 dari Global Initiativeuntuk Obstruktif Kronis Penyakit Paru [GOLD] laporan [15]), jenis kelamin, umur,panjang rawat inap, lokasi geografis, komorbiditas,kebiasaan merokok dan terapi pengobatan saat masuk. Merokokkebiasaan diperoleh dari deklarasi pasien. Penggunaan tembakaudiubah menjadi 'paket × tahun' unit dengan mengalikan jumlahpaket yang dihisap per hari dengan jumlah tahun sebagai perokok (menggunakanambang batas> 20 untuk meningkatkan risiko kanker yang berhubungan dengan tembakau[16]).2.2. Strain dan kondisi pertumbuhan bakteriSetelah identifikasi di setiap laboratorium klinis, straindisimpan pada -80◦C untuk transfer ke laboratorium pusat sampai digunakan untuk kamieksperimen. Konfirmasi identifikasi dibuat oleh pertumbuhanpenghambatan oleh optochin (Oxoid Ltd, Basingstoke, Inggris), dan serotypingdilakukan seperti yang dijelaskan sebelumnya [17]. Streptococcus pneumoniaemoniae ATCC 49619 regangan (capsulated ST19F [18]) digunakan untukkontrol kualitas di setiap rangkaian percobaan. Semua strain ditumbuhkanpada Mueller-Hinton piring agar darah dilengkapi dengan 5% defib-darah kuda rinated diinkubasi pada 37◦C dalam 5% CO2atmosfer.2.3. Uji kerentananKonsentrasi hambat minimum (MIC) ditentukan olehmikrodilusi mengikuti pedoman dari Klinis dan Labora-tory Standards Institute (CLSI) [19]. MIC yang dibaca setelah 18-24 jaminkubasi pada 37◦C. Untuk meningkatkan akurasi, konsentrasi disetengah nilai setiap deret ukur standar yang digunakanseperti yang dijelaskan sebelumnya [14] selama rentang konsentrasi seluruhdiselidiki. MIC dikategorikan sebagai rentan, menengah atautahan sesuai dengan CLSI dan Eropa Komite Antimi-crobial Kerentanan Pengujian (EUCAST) breakpoints interpretatif[19,20].

2.4. Penilaian fenotipe penghabisanThe penghabisan resistensi fenotipe untuk makrolida ditentukandengan memeriksa disosiasi kerentanan antara clar-ithromycin dan klindamisin (substrat dan non-substrat daritransporter penghabisan macrolide, masing-masing [14]). Penghabisan dari fluoro-kuinolon terdeteksi oleh penurunan MIC pada penambahanreserpin (10 mg / L), penghambat kedua PATA / B dan PmrA fluoro-transporter kuinolon penghabisan di S. pneumoniae [14].2.5. Dalam pengembangan vitro biofilm dan penentuan biofilmmassaSembilan puluh enam piring juga (kucing Eropa ada 734-2327;.. VWR, RADatau, PA) yang digunakan sebagai dukungan untuk pertumbuhan biofilm.Dalam setiap baik,25 L dari kultur bakteri [kepadatan optik pada 620 nm (OD620) = 0,1]ditambahkan ke 175 L kation-disesuaikan Mueller-Hinton kaldudilengkapi dengan 5% segaris darah kuda (Oxoid Ltd) dan 2%glukosa seperti yang dijelaskan sebelumnya [18]. pengembangan Biofilm adalahdiperoleh inkubasi selama 2-10 hari pada 37◦C dalam 5% CO2atmo-sphere dengan penggantian media setiap 48 jam. Biofilm diperiksasetelah 2 hari atau 10 hari disebut biofilm muda dan dewasa,masing-masing. Biofilm massa dievaluasi dengan pewarnaan dengan kristalViolet diikuti dengan mengukur absorbansi persis seperti sebelumnyadijelaskan [18]. Setiap isolat diuji dua kali di tanggal yang berbeda, denganmasing-masing uji menggunakan 3-6 langkah. Koefisien rata-rata

Halaman 3NM Vandevelde dkk. / International Journal of Antimicrobial Agents 44 (2014) 209-217211variasi assay adalah 12,3% (ekstrem, 0,01-33,1). Data dari semuapenentuan untuk setiap isolat dikumpulkan, dan ST milikdiberikan SG dikelompokkan kembali setelah mengamati ada perbedaan yang signifikandalam kapasitas mereka untuk membentuk biofilm.2.6. Antibiotik dan produk lainnya

Amoksisilin, cefuroxime dan ceftriaxone diperoleh sebagaiproduk bermerek yang sesuai untuk digunakan parenteral manusiasesuai dengan resep dari Pharma-Eropacopoeia (> kemurnian 90%) dan didistribusikan untuk penggunaan klinis di Belgiasebagai, masing-masing, Clamoxyl®dan Zinacef®oleh GlaxoSmithKlinesa / nv (Genval, Belgia) dan Rocephin®oleh Roche sa / nv (Brus-sels, Belgia). Klindamisin hidroklorida (92,1% potensi) adalahdiperoleh dari Sigma-Aldrich (St Louis, MO). Klaritromisin danazitromisin (potensi 100%) berasal dari Teva PharmaceuticalIndustri (Petah Tikva, Israel); telitromisin (potensi 100%)dan levofloxacin hemihydrate (potensi 97,5%) berasal dari Sanofi-Aventis Deutschland GmbH (Frankfurt, Jerman); solithromycin(potensi 100%) adalah dari Cempra Pharmaceuticals (Chapel Hill,NC); dan moxifloxacin chlorhydrate (potensi 90,9%) berasal dariBayer AG (Leverkusen, Jerman). Reserpin diperoleh dariFluka (Buchs, Swiss). Semua produk lainnya diperoleh dariSigma-Aldrich atau E. Merck AG (Darmstadt, Jerman).2.7. Analisis statistikBerpasangan t-test, analisis satu arah varians (ANOVA) dantabel kontingensi dibuat dengan GraphPad Prism®4,02 danGraphPad InStat®3.10 (GraphPad Software Inc, San Diego, CA) danpartisi rekursif analisis dengan JMP®10.0.2 (SAS Institute Inc.,Cary, NC).3. Hasil3.1. Karakteristik utama dari pasienTabel 1 menunjukkan karakteristik demografi keseluruhanpopulasi pasien. Kebanyakan pasien 55-75 tahun. Untuksampel prospektif dikumpulkan, dua rumah sakit yang disediakan nomorsampel nyata atas rata-rata (sebanding dengan tempat tidur mereka

Kapasitas) karena lokasi mereka di atau dekat dengan kawasan industri.Sebagian besar pasien ini tinggal di rumah sebelum rawat inapdan perokok (lebih dari tiga perempat sedang aktif ataumantan perokok yang mendalam).Kebanyakan pasien tetap dirawat di rumah sakit setelahpelaporan. Tingkat keparahan penyakit mereka merataantara rendah (1 atau 2) dan tinggi (3 atau 4) skor GOLD. Co-morbiditaspersentase berkisar antara 20% sampai 30% untuk diabetes, kanker danalkoholisme, dan 60% untuk hipertensi arteri.3.2. Korelasi antara demografi, klinis danparameter farmasiHubungan antara faktor-faktor demografi, tingkat keparahan penyakit,komorbiditas dan penggunaan narkoba diperiksa di 50 pasien untuksiapa catatan medis lengkap yang tersedia. Tabel 2   s  bagaimana kabar bahwapanjang rawat inap jelas berkorelasi dengan sever- yangity penyakit dan dengan ketergantungan tembakau.Pasien yang lebih tua memilikisindrom obstruktif lebih parah dan lebih sering hiperbersayap, yang buruk yang divaksinasi dan menunjukkan insiden kurang darialkoholisme.3.3. Serotipe / analisis serogrupSerotyping dilakukan pada semua isolat (n = 101). Gambar. 1   A  menunjukkandistribusi ST / SG antara dua seri berturut-turutisolat (2006-2008 dan 2010-2013) dikelompokkan berdasarkan tingkat cakupan(parsial atau total) dengan PCV7 [7-valent pneumococcal conjugateVaksin (Prevenar®; Wyeth)] dan PPV-23 [23-valent pneumococcalVaksin polisakarida (Pneumo23®; Sanofi-Pasteur MSD)] (yangdua vaksin dalam penggunaan pada saat di mana sebagian besar isolatdiperoleh), dan untuk masing-masing kelompok ini dengan frekuensi.Sementara adabeberapa perubahan ST frekuensi / SG antara dua seriisolat, SG6 dan SG23 adalah yang paling lazim di seluruh.Seri kedua isolat juga berisi sebagian besarSG11 SG15 dan strain. Tidak ada heterogenitas ditandaiST / SG antara daerah memberikan kontribusi (berdasarkan hidup pasien 'catatan tempat; lihat Tambahan Gambar. S1). Secara global berbicara, hanya5% dari pasien rawat inap selama periode 2010-2013 telahdivaksinasi tetapi kebanyakan isolat sebenarnya dari ST / SG tidak sepenuhnyatabel 1

Pasien 'karakteristik demografi dan kondisi lingkungan dan medis.1. Seluruh penduduk (2006-2008 dan 2010-2013) (n = 101)Usia dan tidak ada. terdaftarBerarti ± SD (tahun)<55 tahun≥55 untuk <65 tahun≥65 untuk <75 tahun≥75 untuk <85 tahun≥85 tahun67.2 ± 12.711 (10,9%)33 (32,7%)30 (29,7%)23 (22,8%)4 (4.0%)2. prospektif dirakit populasi (2010-2013) (n = 53)Rumah sakitSEBUAHBCDETotalTidak terdaftar883201453% Dari kapasitasSebuah0,80.950.363.64.72.1 ± 1,94 (mean ± SD)3. Pasien dari populasi prospektif dirakit dan dengan data medis yang tersedia (n = 50)Umum danlingkungan

syarat-syaratSex (% M / F): 74/26Hidup tempat (% rumah / jompohome / kejiwaan lembaga): 88/4/8Kebiasaan merokokb(%aktif / mantan / non-perokok / tidak diketahui): 56/28/6/10Keparahan penyakitRawat Inap (% ya / tidak): 80/20Rata-GOLD (% 1 atau 2/3 atau 4): 46/54KomorbiditasHipertensic(%): 60Diabetesd(%): 20Kankere(%): 24Alkoholismef(%): 30SD, standar deviasi; GOLD, Global Initiative untuk Obstruktif Kronis Penyakit Paru [15].SebuahJumlah pasien yang terdaftar / tidak. dari tempat tidur di rumah sakit × 100.bMenurut deklarasi pasien.cTekanan darah sistolik> 120 mmHg.dPuasa glikemia> 1,26 g / L.eBiopsi jaringan dan / atau radiografi dada.fMenurut deklarasi pasien, bukti saat masuk (kondisi mabuk) atau adanya sirosis alkoholik.

Halaman 4

212NM Vandevelde dkk. / International Journal of Antimicrobial Agents 44 (2014) 209-217Tabel 2Hubungan antara panjang rawat inap, usia, komorbiditas dan cakupan vaksin serotipe (variabel # 1) dengan tingkat keparahan penyakit (GOLD skor 3 atau 4), berkepanjanganrawat inap, usia dan penambahan tembakau (variabel # 2) pada populasi pasien dengan catatan medis sepenuhnya dapat diakses (n = 50).Asosiasi diuji dengan cara2 × 2 tabel kontingensi (uji Fisher yang sebenarnya dua sisi).Tabel menunjukkan rasio aneh (dengan interval kepercayaan 95% mereka) dan muncul dalam huruf tebal jika P-value adalah ≤0.05 (beberapaasosiasi dengan nilai P antara 0,05 dan 0,1 ditunjukkan pada miring jika dianggap berpotensi medis penting).Variabel # 1Variabel # 2Keparahan penyakitSebuahRawat Inap> 10 hariUsia> 65 tahunKecanduan tembakaubRawat Inap> 10 hari2,987 (1,242-7,182), P <0,051,289 (0,571-2,91), ns3,201 (0,9928-10,322), P <0,05Usia> 65 tahun2,963 (1,296-6,772), P <0,051,289 (0,571-2,91), ns0,408 (0,16-1,039), P = 0,0761Tekanan darah tinggic0,641 (0,284-1,451), ns0,835 (0,369-1,889), ns3,947 (1,688-9,233), P <0,012,545 (,9643-6,719), P = 0,07Alkoholismed0,424 (0,180-1,000), P = 0,05411,128 (0,469-2,712), ns0.087 (0,031-0,246), P <0,0001

1,071 (0,389-2,952), nsKankere2,7 (0,966-7,548), P = 0,060,767 (0,292-2,013), ns2.700 (0,966-7,548), P = 0,060,353 (0,117-1,058), P = 0,07Cakupan vaksinf1.250 (0,416-3,758), ns0.490 (0,146-1,649), ns0,185 (0,0549-0,625), P <0,011,071 (0,316-3,634), nsSebuahGlobal Initiative for Disease Paru Obstruktif Kronis (GOLD) skor 3 atau 4 [15].b> 20 'pack × tahun.cTekanan darah sistolik> 120 mmHg.dMenurut deklarasi pasien, bukti saat masuk (kondisi mabuk) atau adanya sirosis alkoholik.eBiopsi jaringan dan / atau radiografi dada.fVaksin PCV13 [13-valent vaksin konjugasi pneumokokus (Prevenar 13®; Wyeth)] meliputi serotipe 1, 3, 4, 5, 6A, 6B, 7F, 9V, 14, 18C, 19A, 19F dan 23F;dan vaksin[23-valent vaksin polisakarida pneumokokus PPV-23 (Pneumo23®;Sanofi-Pasteur MSD)] meliputi serotipe 1, 2, 3, 4, 5, 6B, 7F, 8, 9N, 9V, 10A, 11A, 12F, 14, 15B, 17F, 18C,19A, 19F, 20, 22F, 23F dan 33F.ditutupi oleh dua vaksin diperiksa (menambahkan ST ditutupi olehPCV13 tidak banyak mengubah pola ini). Gambar. 1   B  menunjukkanST / SG dari semua isolat ketika bertingkat sebagai fungsi kemampuan merekadilaporkan dalam literatur menjadi (i) produsen biofilm tinggi danmenyebabkan infeksi kronis [1,9], (ii) biofilm rendah produsen danmenyebabkan infeksi akut [9,14,21]   o  r (iii) dengan kemampuan yang belum terdeskripsikan

untuk karakteristik ini. Sekitar satu setengah dari isolatditemukan di kelompok pertama.Gambar. 1. (A) Distribusi isolat sebagai fungsi periode mereka koleksi (blok teduh, 2006-2008; terbuka blok, 2010-2013) dan serotipe (ST) / serogrup (SG) dandikelompokkan mengikuti cakupan vaksin. PCV7, 7-valent vaksin konjugasi pneumokokus (Prevenar®;Wyeth) meliputi ST4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F dan 23F (dihentikan pada 2011);PCV13, 13-valent vaksin konjugasi pneumokokus (Prevenar 13®; Wyeth) meliputi ST1, 3, 4, 5, 6A, 6B, 7F, 9V, 14, 18C, 19A, 19F dan 23F;dan PPV-23, 23-valent pneumococcalVaksin polisakarida (Pneumo23®;Sanofi-Pasteur MSD) meliputi ST1, 2, 3, 4, 5, 6B, 7F, 8, 9N, 9V, 10A, 11A, 12F, 14, 15B, 17F, 18C, 19A, 19F, 20, 22F, 23F dan 33F.(B) Persentasedari ST / SG milik produsen biofilm tinggi dan / atau menyebabkan infeksi kronis (bar merah; ST / SG 6, 9, 11, 15, 23, 33 dan 35B), produsen biofilm rendah dan / atau menyebabkan akutInfeksi (biru bar; ST / SG 3, 14 dan 19A) atau dengan karakteristik undescribed (semua orang lain; bar kuning, lihat teks untuk referensi).(Untuk interpretasi referensi untuk warnadalam legenda angka ini, pembaca disebut versi web dari artikel ini.)

Halaman 5NM Vandevelde dkk. / International Journal of Antimicrobial Agents 44 (2014) 209-217213Gambar. 2. konsentrasi hambat minimum (MIC) distribusi (persentase kumulatif) dari -lactams (amoksisilin, cefuroxime dan ceftriaxone; panel kiri atas), makrolida(clarithromycin dan azithromycin; panel kanan atas), fluoroquinolones (moksifloksasin dan levofloxacin; panel kiri bawah) dan ketolides (telitromisin dan solithromycin;panel kanan bawah) untuk 101 non-duplikat Streptococcus pneumoniae isolat dari pasien penyakit paru obstruktif kronik.Garis putus-putus horizontal ditarik dinilai-nilai yang sesuai dengan MIC50, MIC90dan MIC100

(MIC diperlukan untuk menghambat 50%, 90% dan 100% dari isolat, masing-masing).3.4. Karakterisasi kerentanan in vitro terhadap antibiotikdan korelasi dengan tingkat keparahan penyakit danserotipe / serogrupSemua strain yang ditandai untuk kerentanan merekaterhadap antibiotik berfokus pada (i) obat yang biasa direkomendasikan untukpengobatan rawat jalan eksaserbasi bakteri kronisbronkitis di Belgia pada saat penelitian (amoksisilin, cefurox-ime [diberikan sebagai axetil prodrug nya] dan moxifloxacin [22])dan (ii) ceftriaxone (sebuah sering diresepkan-lactam di rumah sakit),klaritromisin dan azitromisin (sering digunakan dalam kombinasi dengana -lactam) dan levofloxacin (sebagai antipneumococcal alternatiffluorokuinolon). Kami juga menambahkan dua ketolides [telitromisin(disetujui di Eropa untuk pengobatan eksaserbasi kronisbronkitis) dan solithromycin (masih diteliti)] karenaaktivitas baik mereka dilaporkan terhadap S. pneumoniae yang resisten terhadapmakrolida [23], dan diuji klindamisin dan ciprofloxacin untuk penghabisantujuan diagnostik. Distribusi MIC kumulatif ditunjukkan padaGambar. 2 (lihat juga Tambahan S2 Gambar.). MIC50dan MIC90nilai-nilai(MIC diperlukan untuk menghambat 50% dan 90% dari isolat, masing-masing)dan analisis profil MIC menurut baik untuk EUCAST dan CLSIKriteria penafsiran disajikan dalam Tabel 3   f  atau semua strain dan untukkoleksi masing-masing individu. Tidak ada perbedaan yang signifikandi kerentanan antara dua koleksi ketegangan. Selain itu,sebagian besar distribusi serupa diamati untuk ketiga -lactamskecuali di zona sesuai dengan breakpoints klinis mereka,dengan 6-8% dari semua isolat jatuh ke dalam kategori menengah untuktiga obat dan 8-13% dalam kategori tahan sepenuhnya untuk amox-icillin dan cefuroxime (menggunakan, untuk yang kedua, kriteria penafsiranditetapkan untuk bentuk lisan), tetapi hanya 1% untuk ceftriaxone, berdasarkan EUCASTKriteria interpretatif (menggunakan kriteria penafsiran CLSI dasarnyamengakibatkan tidak memiliki atau hanya satu isolat dalam-kategori menengahberdarah). Untuk makrolid, isolat dalam paruh pertama kumulatifdistribusi yang secara global lebih rentan terhadap klaritromisin dari

azitromisin. Perbedaannya, bagaimanapun, sebagian besar menghilang untukisolat dengan MIC lebih tinggi. Tarif Resistensi terhadap klaritromisin danazitromisin mencapai 28% dan 39% berdasarkan EUCAST interpretatifkriteria, dan 27% dan 29% berdasarkan CLSI kriteria penafsiran. Iso-lates dikategorikan sebagai perantara yang langka (<10%). Kumulatifdistribusi MIC klindamisin pada dasarnya mirip denganazitromisin, menunjukkan bahwa sebagian besar strain dikategorikan sebagaitahan terhadap macrolide ini adalah dari MLSBketik. Untuk fluoro-kuinolon, moksifloksasin adalah sistematis lebih aktif darilevofloxacin, namun karena breakpoint yang lebih rendah yang ditetapkan oleh EUCAST untukmoksifloksasin, lebih strain (8%) dikategorikan sebagai resistendibandingkan dengan levofloxacin (3%).Tidak ada perbedaan yang berarti denganterhadap kerentanan terlihat jika menggunakan CLSI breakpoints. Untukciprofloxacin, mayoritas isolat memiliki MIC di intermediate

Halaman 6214NM Vandevelde dkk. / International Journal of Antimicrobial Agents 44 (2014) 209-217Tabel 3MIC50dan MIC90nilai-nilai dan persentase non-rentan (menengah dan tahan) isolat menurut Komite Eropa untuk antibiotik Kerentanan Pengujian(EUCAST) dan kriteria penafsiran Klinis dan Laboratorium Standards Institute (CLSI).AntibiotikaStrain koleksiMIC (mg / L)Kerentanan% menurut:MIC50MIC90EUCAST [20]CLSI [19]

Breakpoint(S / R) (mg / L)% I / RBreakpoint(S / R) (mg / L)% I / RAmoksisilinGlobal0.0468752≤0.5 /> 28/8≤2 / ≥81/42006-20080,023441,504/100/02010-20130,0625046/112 / 9.4CefuroximeGlobal0,031254≤0.25 /> 0,5Sebuah13/06≤1 / ≥4Sebuah1/72006-20080,0312546,3 / 14,62 / 8.42010-20130,01563

45,7 / 11,30 / 5.7CeftriaxoneGlobal0,031250.75≤0.5 /> 28/1≤2 / ≥40/12006-20080,03125210.4 / 20/22010-20130,015630,55,7 / 00/0KlaritromisinGlobal0,0312548≤0.25 /> 0,51 / 27,7≤0.25 / ≥17,9 / 26,72006-20080,03125480 / 31,20 / 30,22010-20130,03125642 / 24.515.1 / 22.7AzitromisinGlobal

0,12564≤0.25 /> 0,51 / 38,6≤0.5 / ≥26 / 28.72006-20080,125640 / 31,20 / 31,22010-20130.2501280 / 39,611.3 / 26.4KlindamisinbGlobal0,062532≤0.5 /> 0,50 / 35,7NANA2006-20080.046875160/27NA2010-20130,0625480 / 43.4NATelitromisinGlobal0.0156250,125≤0.25 /> 0,51/2

≤1 / ≥40/02006-20080.0156250,06250/20/02010-20130.0156250,1252/20/0SolithromycinGlobal0,011720,0625NANANANA2006-20080,011720.046875NANA2010-20130,007810,0625NANAMoksifloksasinGlobal0,1250,375≤0.5 /> 0,50/8≤1 / ≥43/02006-20080,1250,5

0 / 6.32/02010-20130,093750,3750 / 9.44/0LevofloxacinGlobal12≤2 /> 20/3≤2 / ≥82/12006-2008120/20/02010-20130.751,50/43,8 / 2CiprofloxacinbGlobal14≤0.125 /> 282.2 / 13.8NANA2006-20081487,5 / 10,4NA2010-20131

477,4 / 17NAMIC, konsentrasi hambat minimum; MIC50/90, MIC diperlukan untuk menghambat 50% dan 90% dari isolat, masing-masing; S, rentan; R, tahan;Aku, menengah; NA, tidakberlaku (tidak ada breakpoint didefinisikan).SebuahBentuk lisan (cefuroxime axetil).bTidak direkomendasikan untuk penggunaan klinis, tetapi diuji di sini untuk tujuan epidemiologi.kategori EUCAST (tidak ada breakpoint ditetapkan untuk CLSI). Kami diperiksaterjadinya penghabisan untuk ciprofloxacin dengan penambahan reserpin.Seperti diilustrasikan dalam Gambar. 3, terjadi pergeseran dari seluruh pendudukterhadap MIC lebih rendah, dengan 38% dan 35% dari isolat menunjukkan1 atau ≥2 log2perubahan pengenceran, masing-masing. Terakhir, kumulatifDistribusi MIC telitromisin dan solithromycin sangatsama, dengan beberapa (EUCAST) atau tidak isolat (CLSI) dikategorikan sebagaitahan (breakpoints untuk solithromycin belum ditetapkan).Kami kemudian meneliti korelasi antara keparahanpenyakit dan resistensi dari isolat terhadap amoksisilin dancefuroxime oleh pasien stratifikasi oleh rendah (1 atau 2) dan tinggi (3 atau4) nilai GOLD, masing-masing, dan melakukan partition- rekursifanalisis versus MIC isolat mereka ing. Sementara ini diperbolehkanpenentuan terbaik MIC nilai perpecahan di 4 mg / L untuk amoksisilindan pada 1 mg / L untuk cefuroxime, ini secara statistik tidak signifikan(Nilai LogWorth = 0,18 dan 0,17, masing-masing, sesuai denganP-nilai 0,66 dan 0,68). Ini selanjutnya dikonfirmasikan oleh 2 × 2analisis tabel kontingensi (P-nilai 0,18 dan 0,31).Gambar. 4 s bagaimana kabar kepekaan dari strain dikelompokkan berdasarkan ST / SGuntuk masing-masing antibiotik diuji dalam Gambar. 2 a nd dengan rata-rata mereka peringkatNilai MIC (dari tertinggi ke terendah) dengan EUCAST sesuaidan CLSI zona kerentanan menengah. Meskipun peringkatdari ST / SG bervariasi antara antibiotik, tren global muncul denganST14, ST19A, SG9, SG29 SG15 dan memiliki MIC rata tertinggi untuk

-lactams, ST19A, SG9, ST14, SG19 dan SG 33 untuk makrolid, ST14,ST19A, SG19, SG9 dan SG17 untuk kedua ketolides, dan ST19A, SG33,ST4, ST5 dan SG15 untuk moxifloxacin dan levofloxacin, masing-masing.Semua ST19A isolat memiliki MIC di atas resistance EUCAST breakpoint untuk amoksisilin, cefuroxime, klaritromisin, azitromisin,moxifloxacin dan levofloxacin. Sebaliknya, SG7 dan ST8 isolatsepenuhnya rentan terhadap semua antibiotik (lihat Tabel S1 Tambahanuntuk peringkat semua isolat berlapis oleh ST / SG, MIC dan ketahananpola).3.5. Produksi biofilm dalam kaitannya dengan kerentanan pneumokokusterhadap antibiotik (konsentrasi hambat minimum dan terjadinyadari penghabisan)Tidak ada hubungan yang signifikan (ANOVA satu arah dengan pasca Tukeytest) terlihat antara produksi biofilm (crystal violet pewarnaan)dan kerentanan antimikroba (MIC) untuk masing-masing antibiotikdiuji (lihat data dalam Tambahan Gambar. S3). Demikian juga, ada

Halaman 7NM Vandevelde dkk. / International Journal of Antimicrobial Agents 44 (2014) 209-217215Gambar. 3. Minimum konsentrasi hambat (MIC) distribusi ciprofloxacin untuk semua isolat (n = 101). Kiri: distribusi MIC ditentukan dengan tidak adanya (control; garis utuh)atau kehadiran (garis putus-putus) dari 10 mg / L reserpin [analisis statistik, P <0,0001 ketika membandingkan distribusi dalam ketiadaan dan kehadiran reserpin oleh dua ekor dipasangkantes; Wilcoxon signed-rank tes (non-parametrik) dan t-test (parametrik)]. Kanan: pengurangan MIC (di blok 0,5 log2pengenceran dari 0 sampai ≥3.5 log2pengenceran) setelah penambahandari 10 mg / L reserpin dan diplot sebagai fungsi distribusi MIC isolat dalam ketiadaan reserpin.Gambar. 4. Antibiotik kerentanan terhadap-lactams (amoksisilin, cefuroxime dan ceftriaxone), makrolid (clarithromycin dan azithromycin), ketolides (telitromisin dansolithromycin) dan fluoroquinolones (moxifloxacin dan levofloxacin) untuk semua isolat sebagai fungsi dari serotipe mereka (ST) / serogrup (SG) peringkat dari kurang lebih rentan.

Data disajikan sebagai kotak dan kumis plot memberikan 25, 50 dan 75 kuartil (kotak dan garis horizontal) dari minimum konsentrasi hambat (MIC) distribusi,dengan bawah dan atas bar memanjang dari terendah ke nilai MIC tertinggi diamati.Pita horisontal biru dan merah muda menunjukkan zona menengah kliniskerentanan sesuai dengan kriteria penafsiran Komite Eropa tentang Antimicrobial Kerentanan Pengujian (EUCAST) (dari> S ke> R; [20]) dan Klinis danLaboratorium Standards Institute (CLSI) (dari> S ke <R [19]), masing-masing (lihat Tabel 3   f  atau nilai-nilai, karena klaritromisin, zona menengah adalah sama untuk EUCAST dan CLSI, tidak adabreakpoint klinis telah ditetapkan sejauh untuk solithromycin).(Untuk interpretasi referensi untuk warna dalam legenda angka ini, pembaca disebut versi web iniartikel.)

Halaman 8216NM Vandevelde dkk. / International Journal of Antimicrobial Agents 44 (2014) 209-217Gambar. 5. produksi Biofilm setelah 10 hari dari budaya untuk semua isolat klinis sebagai fungsi serotipe mereka (ST) / serogrup (SG) dan peringkat dari yang paling ke paling produktif[menggunakan cara aritmatika;kotak dan kumis menunjukkan terendah, 25 dan 75 persentil, median dan nilai tertinggi] (jumlah isolat diuji untuk setiap ST / SGditampilkan pada absis) dan strain referensi Streptococcus pneumoniae ATCC 49619 (ST19F).Masing-masing strain diuji dua kali dengan 3-6 langkah setiap kali.Strain dengan ST milik SG tunggal telah dikumpulkan (dan ditandai sebagai SG) setelah diamati tidak ada perbedaan yang signifikan antara ST ini.Garis putus-putus horisontalsesuai dengan nilai rata-rata untuk strain referensi. Strain ditandai ST sesuai dengan isolat mana hanya ada satu serotipe.ST / SG dilaporkan dalam literatur [1,9]sebagai menyebabkan infeksi akut ditandai dengan tanda bintang. CV, kristal violet.korelasi tidak signifikan secara statistik (berpasangan t-tes, Welch corrected) antara produksi biofilm dan ekspresi penghabisan untukmakrolida atau siprofloksasin (lihat data dalam Tambahan Gambar. S4).3.6. Karakterisasi pembentukan biofilm dalam kaitannya denganserotipe pneumokokus / serogrupGambar. 5   menunjukkan jumlah biomassa diamati pada Hari 10 untukstrain referensi S. pneumoniae ATCC 49619 (ST19F) dan untukisolat klinis dengan jumlah kebalikan dari produksi peringkat danbergabung kembali dengan ST / SG. Secara global, semua isolat, kecuali SG7, SG29 danST5, diproduksi biofilm dengan cara yang sama dengan strain referensi

ATCC 49619, dengan SG22, ST20, SG9, SG27, SG18 dan ST8 menjadipaling produktif (SG9 dan SG22 sebelumnya telah dilaporkandikaitkan dengan infeksi kronis [1,9]). Sebaliknya, SG7, SG29dan ST5 adalah produsen terendah dalam koleksi ini, dan initelah dilaporkan sebagai produsen miskin dengan ST5 dan SG7 mengakudikaitkan dengan infeksi akut [9].4. DiskusiUntuk yang terbaik dari pengetahuan kita, penelitian ini adalah salah satupertama memeriksa secara sistematis dan mengkorelasikanST / SG, pola resistensi dan pembentukan biofilm vitro abil-ity S. pneumoniae isolat yang dikumpulkan dari pasien PPOK dengandiagnosis dikonfirmasi AECB. Jumlah pasien dan corre-sponding sampel mikrobiologi yang terbatas karena desainstudi, yang tersirat akses ke riwayat medis daripasien di satu sisi, dan rendahnya tingkat keberhasilan iso-lation S. pneumoniae pada populasi pasien ini di sisi laintangan.Dalam batas-batas ini, pertama kita mengkonfirmasi dan memperkuat menutupLink yang ada antara keparahan PPOK dan kardiovaskular danpatologi diabetes sudah dijelaskan dalam literatur [2,24]. Apenurunan kemampuan bernapas mengurangi mobilitas, sehingga mendukunggaya hidup dan berat badan. Kami selanjutnya mengkonfirmasi bahwa-laktam, levofloxacin dan moksifloksasin mempertahankan aktivitas yang bergunaterhadap S. pneumoniae isolat dari populasi ini, meskipun untukpada tingkat lebih rendah daripada apa yang kita lihat dalam studi sebelumnya untuk isolatdiperoleh di Belgia dari pasien yang menderita CAP selamaPeriode 2006-2009 [14]. Sementara dua populasi pasien tidak bisalangsung dibandingkan, mereka tetap berasal dari samawilayah geografis yang kecil, menunjukkan bahwa kita berurusan, setidaknya sebagian,dengan populasi bakteri yang berbeda. Kerentanan rendah dari iso-lates diperoleh dari pasien PPOK mungkin mencerminkan besar danpenggunaan jangka panjang antibiotik pada populasi ini sebelum akhirnyamelaporkan ke rumah sakit (kebanyakan pasien menderita CAP dantermasuk dalam penelitian kami sebelumnya tidak menerima antibiotik apapun ketikaterdaftar [14]). Temuan kami, oleh karena itu, panggilan untuk hati-hati terhadapnon-didokumentasikan penggunaan -lactams [terutama cefuroxime (diberikanlisan sebagai cefuroxime axetil)] pada pasien PPOK. Untuk makrolid, yangSituasi ini bahkan lebih penting sebagai pola resistensi yang mengerikan.

Telitromisin, disetujui di Eropa untuk pengobatan infeksidisebabkan oleh strain -lactam- dan macrolide-tahan, mempertahankantingkat yang sangat tinggi aktivitas, mungkin karena penggunaan yang sangat rendah diBelgia karena non-inklusi sebagai antibiotik direkomendasikanuntuk pengobatan AECB di pedoman lokal [22]   (solithromycinmasih merupakan penelitian obat). Dari catatan adalah prevalensi lebih besardari penghabisan untuk ciprofloxacin, terutama jika mengingat proporsional dengantion isolat mana perubahan MIC ≥2 log2pengenceran bisadiamati pada penambahan reserpin. Sementara moksifloksasin danlevofloxacin tidak terpengaruh secara signifikan, kita tahu dari, dulunyaStudi ous yang penghabisan dari ciprofloxacin dapat pemberita perubahan serupadi MIC untuk fluoroquinolones lainnya yang diusulkan untuk pengobataninfeksi saluran pernafasan seperti gemifloxacin dan garenoxacin[25].Analisis pola kerentanan dalam kaitannya dengan mereka ST / SGmenunjukkan bahwa beberapa dari mereka (ST19A, ST14, SG9 dan SG9) memiliki tinggitingkat ketahanan terhadap-lactams dan makrolida [dan penurunankerentanan terhadap ketolides (ST19A dan ST14 hanya)] tetapi tidak untuk mox-ifloxacin (kecuali untuk ST19A). Hal ini sebagian besar mirip dengan sebelumnya kamiTemuan untuk isolat dari pasien yang menderita CAP [14] sebagaiserta data dari negara-negara lain di Eropa [26]   a  nd Timur Jauh[27,28]. Dengan demikian, penentuan ST lazim / SG pada pasiendapat membantu dalam terapi fine-tuning dengan menghindari penggunaan antibiotikdiketahui kurang efektif. Penentuan nukleotidaurutanwilayah -helical dari permukaan pneumokokusprotein (PSPA), juga diusulkan sebagai prediktor multiresisten

Halaman 9NM Vandevelde dkk. / International Journal of Antimicrobial Agents 44 (2014) 209-217217[28], tidak bisa diperiksa dalam konteks masa kinistudi.Mengalihkan perhatian kita sekarang untuk produksi biofilm, kita melihat bahwa

kebanyakan isolat yang diperoleh dalam penelitian ini adalah produsen tinggi (Serupalar ke ATCC referensi regangan 49619 [ST19F] juga dikenal sebagaiproduser tinggi [1,18]). Dalam penelitian ini, perhatian adalahdibayar untuk mendapatkan data sebagai direproduksi mungkin untuk biofilm produksition. Jadi, oleh dan besar, produksi ini tampaknya menjadi propertidimiliki oleh kebanyakan isolat dari pasien PPOK, menunjukkan bahwa, dulunyalaporan ous menghubungkan produksi biofilm miskin oleh beberapa strainbelajar di sini untuk infeksi akut lebih mungkin perlu meninjau kembali [9]. Con-versely, kami mengkonfirmasi bahwa strain sebelumnya dilaporkan sebagian besarterkait dengan infeksi akut, seperti ST8 dan ST3 [1], memangprodusen biofilm miskin.Terakhir, kami tidak menunjukkan korelasi antara pembentukan biofilm dankerentanan intrinsik atau ekspresi macrolide atau ciprofloxacinpenghabisan dalam isolat yang diteliti. Ini bisa menjelaskan mengapa mencegah- yangmination kerentanan oleh metode referensi (yang digunakansel planktonik) mungkin gagal untuk benar-benar memprediksi hasil klinis.Pemberantasan bakteri dari biofilm, memang, membutuhkan antibiotikkonsentrasi dipertahankan pada nilai yang jauh lebih besar daripadabreakpoint, terutama jika mengingat-lactams dan makrolidamelawan biofilm dewasa [18]. Kurangnya korelasi antaraproduksi biofilm dan ciprofloxacin penghabisan, yang kontrasdengan apa yang diamati pada bakteri Gram-negatif, mungkin berhubunganperbedaan jalur sinyal quorum-sensing dansekresi mediator yang sesuai [13,29,30].Pendanaan: PMT telah menerima hibah penelitian dari Fonds de laRecherche Scientifique [hibah 3.4530.12 dan T.0134.13] danAntar objek Polandia Program yang diprakarsai oleh Bel-gian Sains Badan Kebijakan [Program IAP P7 / 28] dan hibah-in-bantuandari Cempra Pharmaceuticals dan Bayer AG.Bersaing kepentingan: NMV adalah boursière dari Belgia Fondspour la Recherche dans l'Industrie et l'Agriculture (FRIA); FVB adalahMaitre de Recherches dari Belgia Fonds de la Recherche scien-tifique (FRS-FNRS); PMT dan FVB telah menerima hibah penelitiandari Fonds de la Recherche Scientifique [hibah 3.4530.12 danT.0134.13] dan Antar objek Polandia Program inisiasitiated oleh Kantor Kebijakan Sains Belgia [Program IAP P7 / 28],hibah-in-bantuan dari Cempra Pharmaceuticals dan Bayer AG, dan con-Biaya sultancy dari Bayer AG. Semua penulis lain menyatakan tidak ada bersaingkepentingan.

Persetujuan etis: Seluruh Protokol penelitian diserahkan dandisetujui oleh Komisi d'éthique facultaire dari, UniversitasSitus catholique de Louvain (Brussels, Belgia) [no Belgia unik.40320109783]. Komite etika dari inap berpartisipasitals juga memberikan persetujuan mereka untuk studi khusus dan akses kefile medis di lembaga yang sesuai.Lampiran A. Data TambahanTambahan data yang terkait dengan artikel ini dapat ditemukan,dalam versi online, di http://dx.doi.org/10.1016/j.ijantimicag.2014.05.016.Referensi[1] Domenech   A, Ardanuy C, Pallares R, Grau saya, Santos S, De la Campa AG, dkk.Beberapa serotipe pneumokokus lebih sering dikaitkan dengan kambuhdari eksaserbasi akut pada pasien PPOK. PLoS ONE 2013; 8: e59027.[2] Sin DD, Anthonisen NR, Soriano JB, Agusti AG. Kematian di COPD: peran comor-bidities. Eur Respir J 2006; 28: 1245-1257.[3] Anthonisen NR, Manfreda J, Warren CP, Hershfield ES, Harding GK, Nelson NA.Antibiotik terapi pada eksaserbasi penyakit paru obstruktif kronik.Ann Intern Med 1987; 106: 196-204.[4] Elle r J, Ede A, Schaberg T, Niederman MS, Mauch H, Lode H. infektif diperburukbations bronkitis kronis: hubungan antara etiologi bakteriologis dan paru-parufungsi. Dada 1998; 113: 1542-8.[5] Bronzwaer SL, Mobil O, Buchholz U, Molstad S, Goettsch W, Veldhuijzen IK,et al. Sebuah studi Eropa pada hubungan antara penggunaan antimikroba danantimikroba perlawanan. Emerg Infect Dis 2002; 8: 278-82.[6] Van Bambeke F, Reinert RR, Appelbaum PC, Tulkens PM, Peetermans KAMI.Multidrug-resistant infeksi Streptococcus pneumoniae: saat ini dan masa depanterapi pilihan. Obat 2007; 67: 2355-82.[7] Costerton JW, Stewart PS, Greenberg EP. Biofilm bakteri: penyebab umumgigih infeksi. Ilmu 1999; 284: 1318-1322.[8] Moscoso M, García E, López R. Pneumococcal biofilm. Int Microbiol2009; 12: 77 -85.[9] Dagan R, Leibovitz E, Greenberg D, Bakaletz L, Givon-Lavi N. Campuranpneumokokus-nontypeable H aemophilus Media influenzae otitis adalah berbedaClinica l entitas dengan karakteristik epidemiologi unik dan pneumokokusserotipe distribusi. J Infect Dis 2013; 208: 1152-1160.[10] Marks LR, Parameswaran GI, Hakansson AP. Interaksi pneumokokus denganepitel sel l sangat penting untuk pembentukan biofilm optimal dan kolonisasidi vitro dan in vivo. Menginfeksi Immun 2012; 80: 2744-60.

[11] Brueggemann A B, Griffiths DT, Daging E, Peto T, Crook DW, Spratt BG.Klonalhubungan s antara invasif dan kereta Streptococcus pneumoniae danserotype- perbedaan dan klon-spesifik dalam potensi penyakit invasif. J MenginfeksiDis 2003; 187: 1424-1432.[12] Li Y, Weinberger DM, Thompson CM, Trzcinski K, Lipsitch M. Permukaan biayadari Streptococcus pneumoniae memprediksi distribusi serotipe. Menginfeksi Immun2013; 81: 4519 -24.[13] Sivaneson M, Mikkelsen H, Ventre saya, Bordi C, Filloux A. reg- Dua komponenulatory sistem di Pseudomonas aeruginosa: sebuah jaringan yang rumit mediasifimbrial ekspresi gen dan pompa penghabisan. Mol Microbiol 2011; 79: 1353-1366.[14] Lismond A, Carbonnelle S, Verhaegen J, Schatt P, De Bel A, Jordens P, et al.Antimikroba kerentanan Streptococcus pneumoniae isolat dari vaksincinated pasien dan non-divaksinasi dengan diagnosis klinis dikonfirmasidari komunitas-pneumonia di Belgia. Int J Antimicrob Agen2012; 39: 208 -16.[15] Global Initiative untuk Obstruktif Kronis Penyakit Paru. Panduan sakuuntuk diagnosis PPOK, manajemen, dan pencegahan. Panduan untuk kesehatanpeduli profesional; 2013. http://www.goldcopd.org/uploads/users/files/GOLDPocket 2013 Mar27.pdf   [diakses 2013].[16] Lubin JH, Caporaso N, Wichmann HE, Schaffrath-Rosario A, Alavanja MC.Rokok merokok dan kanker paru-paru: efek modifikasi pemodelan total paparanyakin dan intensitas. Epidemiologi 2007; 18: 639-48.[17] Flamaing J, Verhaegen J, Vandeven J, Verbiest N, Peetermans KAMI.Pneumoniaecoccal bakteremia di Belgia (1994-2004): era vaksin pra-konjugat.J Antimicrob Chemother 2008; 61: 143-9.[18] Vandevelde NM, Tulkens PM, aktivitas antibiotik Van Bambeke F. terhadap naifdan diinduksi Streptococcus pneumoniae biofilm dalam in vitro pharmacody-Namic Model. Antimicrob Agen Chemother 2014; 58: 1348-1358.[19] Clinica l dan Laboratorium Standards Institute. Standar kinerjaantimikroba uji kerentanan; dua puluh tiga suplemen informasiDokumen M100-S23. Wayne, PA: CLSI; 2013.[20] Komite Eropa tentang antimikroba Kerentanan Pengujian. Tabel breakpointuntuk interpretasi MIC dan diameter zona. Versi 4.0, berlaku dari2014/01/01. Http://www.eucast.org [diakses 19.06.14].[21] Almeida ST, de Lencastre H, Sa-Leao R. Epidemiologi dan struktur pendudukdari serotipe 1, 5 dan 7F dilakukan oleh anak-anak di Portugal 1996-2010 sebelumPengenalan dari 10-valent dan 13-valent vaksin konjugasi pneumokokus.PLoS ONE 2013; 8: e75442.

[22] BAPCOC. Panduan belge des traitements anti-infectieux en pratique ambu-latoire.edisi2008.http://www.health.belgium.be/eportal/Myhealth/Properuse / Antibiotik / 15616531 FR? Ie2Term = BAPCOC & ie2section = 83[diakses 30.06.14].[23] Farrel l DJ, Sader HS, Castanheira M, Biedenbach DJ, Rhomberg PR, Jones RN.Antimikroba karakterisasi aktivitas CEM-101 terhadap saluran pernapasanpatogen, termasuk multidrug-resistant pneumokokus serogrup 19A iso-lates. Int J Antimicrob Agen 2010; 35: 537-43.[24] Lindberg A, Larsson LG, Ronmark E, Lundback B. Co-morbiditas pada ringan-to-moderat COPD: dibandingkan dengan fungsi paru-paru normal dan membatasi. COPD2011; 8: 421 -8.[25] Lismond A, Carbonnelle S, Tulkens PM, Van Bambeke F. penghabisan novelkuinolon dalam kontemporer Streptococcus pneumoniae isolat darimasyarakat yang didapatpneumonia.JAntimicrobChemother2011; 66:948 -51.[26] Gajic saya, MiJac V, Ranin L, Andjelkovic D, Radicevic M, Opavski N. iso- Invasiflates dari Streptococcus pneumoniae di Serbia: kerentanan antimikroba dan. serotipe Srp Arh Celok Lek 2013; 141: 48-53 [Serbia].[27] Liu C, Xiong X, Xu W, Sun J, Wang L, Li J. Serotipe dan pola antibiotikresistensi di strain yang menyebabkan penyakit pneumokokus invasif pada anak-anak kurangdari 5 tahun. PLoS ONE 2013; 8: e54254.[28] Hotomi M, Togawa A, Kono M, Ikeda Y, Takei S, Hollingshead SK, dkk.PSPAkeluarga distribusi, resistensi antimikroba dan serotipe Streptococcuspneumoniae i solated dari infeksi saluran pernapasan atas di Jepang. PLOS ONE2013; 8: e58124.[29] Valle t saya, Olson JW, Lory S, Lazdunski A, Filloux A. pendamping / usherjalur Pseudomonas aeruginosa: identifikasi kelompok gen fimbrial(Cup) dan keterlibatan mereka dalam pembentukan biofilm. Proc Natl Acad Sci USA2001; 98: 6911 -6.

[30] Li YH, Tian X. Kuorum penginderaan dan interaksi sosial bakteri dalam biofilm.Sensor (Basel) 2012; 12: 2519-38.

Halaman 10Halaman 1 dari 2Tambahan Tabel S1Mengisolasi peringkat untuk setiap serotipe (ST) / serogrup (SG) sebagai fungsi minimum merekapenghambatan konsentrasi (MIC). ST / SG peringkat dari yang paling rentan (kecilPeringkat nilai) yang paling rentan (peringkat tinggi nilai)-LactamSebuahMakrolidabKetolidescFluoroquinolonesdST / SG RankingeST / SG RankingeST / SG RankingeST / SG RankingeST 14 5ST 19A 2ST 14 2ST 19A 2ST 19A 7SG 95ST 19A 4SG 335SG 910ST 14 6SG 19 8ST 4

6SG 29 10SG 19 7SG 913ST 510SG 15 23SG 33 10SG 17 15SG 1515SG 19 23SG 15 12SG 15 18ST 315SG 12 24SG 34 16SG 22 20SG 1916ST 528SG 617SG 11 21SG 2416SG 34 30ST 20 24ST 10 21SG 1217ST 35B 34ST 524SG 24 22ST 1419SG 27 43

SG 22 24SG 624ST 1022SG 22 43SG 35 24SG 31 27SG 926SG 11 45SG 17 26SG 35 27SG 3126ST 10 49SG 24 29SG 23 29SG 3529SG 650SG 27 33ST 530SG 1729SG 17 51ST 334ST 830SG 1130ST 452ST 35B 35SG 18 32SG 2233SG 33 52

SG 18 35ST 332SG 633ST 20 53ST 436SG 33 33ST 35B 41SG 24 53ST 837SG 27 36SG 3442SG 18 54SG 11 38ST 437SG 2742SG 35 56SG 31 38SG 740SG 2342SG 23 61SG 12 44ST 35B 41ST 845SG 763ST 10 44SG 12 44SG 1846SG 31 65SG 23 48

SG 29 46ST 2048ST 366SG 29 53SG 34 50SG 750

Halaman 11Halaman 2 dari 2ST 868SG 753ST 20 54SG 2951SebuahAmoksisilin, cefuroxime dan ceftriaxone.bKlaritromisin dan azitromisin.cTelitromisin dan solithromycin.dMoksifloksasin dan levofloxacin.eNilai peringkat dihitung dengan menambahkan, untuk obat-obatan milik samakelas antibiotik, jumlah peringkat posisi (1-27) dari masing-masing ST / SG,Berikut klasifikasi mereka Gambar. 3 (dari yang kecil sampai yang paling rentan). Limapaling ST rentan dan tahan / SG ditandai dengan warna. Warna yang samamenunjukkan kesamaan antara kelas antibiotik.

Halaman 12Halaman 1 dari 2Tambahan Gambar. S1. Distribusi serogrup dengan kejadian> 7,5% diseluruh penduduk (n = 101) di seluruh provinsi di mana pasien tinggal(provinsi tanpa pasien diberi label dalam abu-abu).Tambahan Gambar. S2. Konsentrasi hambat minimum (MIC) distribusi

(persentase kumulatif) dari macrolide dan spidol fluorokuinolon dari penghabisan,masing-masing, untuk 101 non-duplikat Streptococcus pneumoniae isolat dari kronispasien penyakit paru obstruktif: klindamisin terhadap klaritromisin (kiripanel) dan ciprofloxacin dibandingkan ciprofloxacin + reserpin (R) (panel kanan). TigaGaris putus-putus horizontal ditarik dengan nilai yang sesuai dengan MIC50, MIC90danMIC100(MIC diperlukan untuk menghambat 50%, 90% dan 100% dari isolat, masing-masing).Tambahan Gambar. S3. Box dan plot kumis mewakili produksi biofilm setelah10 hari budaya untuk semua isolat sebagai fungsi hambat minimum mereka-laktam (amoksisilin, cefuroxime dankonsentrasi (MIC) dalam kaldu selama tiga ceftriaxone), dua makrolid (clarithromycin dan azithromycin), dua ketolides(telitromisin dan solithromycin) dan dua fluoroquinolones (moksifloksasin danlevofloxacin). Data disajikan sebagai kotak dan kumis plot memberikan 25, 50 dan 75kuartil (kotak dan garis horizontal) dan memperluas dari 0 sampai 100% dari isolat.Tidak ada korelasi yang signifikan terlihat antara MIC dan ketebalan biofilm [satu arahanalisis varians (ANOVA) dengan atau tanpa post-test Tukey]. CV, kristal violet.Tambahan Gambar. S4. Distribusi produksi biofilm isolat sebagai fungsipenghabisan fenotipik. Perbandingan produksi biofilm setelah 10 hari dari budaya untukstrain resisten terhadap kedua klaritromisin dan azitromisin dan ciprofloxacin menggunakan

Halaman 13Halaman 2 dari 2Komite Eropa tentang Antimicrobial Kerentanan Pengujian (EUCAST) interpretatifKriteria (tabel Breakpoint untuk interpretasi MIC dan diameter zona Versi 4.0.;http://www.eucast.org [diakses 2014]) dan dikelompokkan sesuai dengan ketidakhadiran(simbol terbuka) atau kehadiran (simbol tertutup) dari penghabisan sebagai terdeteksi untuk klaritromisindan azitromisin oleh disosiasi kerentanan dengan klindamisin, dan untukciprofloxacin dengan penurunan dua kali lipat dalam konsentrasi hambat minimum pada

Selain dari reserpin (10 mg / L). Tidak ada korelasi antara penghabisan dan ketebalan biofilmterlihat (tidak berpasangan t-test, dengan atau tanpa Welch koreksi). CV, kristal violet.

Halaman 14Halaman 1 dari 1Namur••••••Serogrup dengan kejadian> 7,5%di seluruh populasi (n = 101)•: serogrup 6 (10,89%)•: serogrup 23 (10,89%)•: serogrup 11 (8,91%)•: serogrup 19 (8,91%)•: serogrup 15 (7.92%)••••••••••••••••••••

•••••••••••••••••••HainautLiègeLimburgLuksemburgAntwerpenEast FlandersFlemishBrabantFlanders BaratWal oon Brabantmmc3.docTerakhir diselamatkan oleh Louise Chantler 18/08/2014 20:48:41

Halaman 15Halaman 1 dari 120,0 ×10-033.9

×10-037.8×10-0300,01562400,0312480.06250.1250,250.5 1 2 4 816326412

82560255075100KlindamisinKlaritromisin7.8 ×10-0300,0156250.031250.06250.125 0.25 0.5124816 32 64Ciprofloxacin0255075

100Siprofloksasin + R (10 mg / L)Konsentrasi hambat minimal (mg / L)CumulativepercentageCumulSebuahtive percentSebuahgemmc4.docTerakhir diselamatkan oleh Louise Chantler 18/08/2014 20:48:52

Halaman 16Halaman 1 dari 1Amoksisilin0.

00781250.01562500,0312500,062500,12500,250.5124816 32 64101001000Cefuroxime0.0019531250.003

9062500,007812500,0156250.0312500,062500,1250.2500,5124816101001000Ceftriaxone00,0

0195312500,0039062500,007812500,01562500,0312500,06250.1250.250.51248

101001000Klaritromisin00,00195312500,00781250.031250.1250.52832128101001000Azitromisin00,007812500,01

56250.031250.06250.1250.250.5124816 32 64128101001000Telitromisin0, 0019531250.003906250

.007812500,01562500,0312500,062500,1250.2500,512101001000Solithromycin0.00195312500,0

03906250.00781250.0156250.031250.06250,12500,250.512101001000Moksifloksasin00,0312500,06

2500,1250.2500,5124101001000Levofloxacin00,250,5124816101001000Konsentrasi hambat minimal (mg / L)Biofilmthic

kness(CVSebuahbjadirbSebuahnce570 nm)mmc5.docTerakhir diselamatkan oleh Louise Chantler 18/08/2014 20:49:01

Halaman 17Halaman 1 dari 1TidakeffluxEffluxTidakeffluxEffluxTidake

ffluxEfflux050100150200250300klaritromisinazitromisinciprofloxacinBiofilmthickness (CVabjadirbsebuahce 570 nm)mmc6.docTerakhir diselamatkan oleh Louise Chantler 18/08/2014 20:49:11

Teks asli Inggristhe major causes of morbidity and mortality worldwide, occu-

 Sarankan terjemahan yang lebih baik