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Migrânea refratáriaRonald Moura Fiuza
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Migrânea refratáriaRonald Moura Fiuza
Doutor, eu tenho muita dor de cabeça!
Já tentei tudo!
Nada deu certo!
O senhor é minha última esperança!
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Por que o paciente que não melhora?
É um caso difícil?
É um caso refratário?
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O que é um paciente “difícil”?
Problemas com o paciente
Problemas com o médico
Lipton 2003 Neurology 60:1064-1070
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A cefaleia primária foi diagnosticada?
“Cefaleia crônica diária”
Migrânea crônica
Cefaleia tipo tensional crônica
Outras
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Há outros diagnósticos omitidos?
Cefaléia secundária
Aquelas que passam despercebidas!
Cefaleia por uso excessivo de medicação)
Transtorno clínico
Transtorno psiquiátrico
Cephalalgia 2013 33(9) 629–808
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Então: o que fazer com estes pacientes?
Parar...e pensar!
Ouvir! Examinar!
Adequar medicações agudas e preventivas
Rever exames complementares
Definir objetivos do tratamento
Educar, reassegurar, motivar
Mudar estilo de vida!
Shulman. AHS.2007(cap 1 – 18)
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Utilizar tratamentos comprovados!
Tratamento agudo da migrânea
Analgésicos (A)
Anti-inflamatórios (A)
Triptanos (A)
Ergotamínicos (B)
(Opióides) (A)
Observe
Dose
Uso precoce
Via de administração
Uso de antieméticos
Silberstein Neurology 55:774-762 (US Headache Consortium)
Risco
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Desintoxicar!
Todos sabem. Poucos fazem.
É um momento crítico.
Tratamento ambulatorial
Reduzir X interromper
Terapia-ponte (naproxeno, prednisona, triptanos)
Preventivos
Tratamento hospitalar
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Aperfeiçoar a prevenção!
Comprovados para migrânea episódica
Topiramato / Divalproato (A)¹
Amitriptilina (A)¹
Propranolol (A)¹
Migrânea crônica
Topiramato (A)²
Toxina botulínica (A)³
Cefaléia tipo tensional crônica
Amitriptilina4
Observe!
Dose adequada
Duração adequada
1. Silberstein Neurology 55:774-762 (US Headache Consortium)
2. Silberstein Arch Neurol 2004; 61:490-5
3. Diener Cephalalgia 2010; 30 ;804-14
4. Bendsen The Headaches
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E se nada funcionar?
Migrânea refratária!
Diagnóstico de migrânea
Insucesso de três classes de medicações preventivas
Insucesso de todas as medicações agudas apropriadas
Impacto significativo na qualidade de vida
Com ou sem uso excessivo de medicação
Schulman et al: Refractory migraine
Schulman: Headache 2013; 53:599-613
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Tentar tratamentos “promissores”
Tratamentos combinados PROL + AMT
PROL + IRSN
PROL + TPM
PROL + VAL
TPM + AMT / IRSN
Estudos preliminares Gabapentina
Memantina
Antipsicóticos (Quetiapina, Olanzapina)
(Opióides)
Não há recomendações baseadas em evidência
Mathew Refractory migraine 101-114
Dodick: AHS
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Tratar comorbidades psiquiátricas
Cefaleia mais intensa
Pior resposta ao tratamento
Menor satisfação com o tratamento
Menor tolerância medicamentosa
Menor aderência
Incapacidade mais grave
Recuperação mais longa
Maior recidiva
Prognóstico pior!
Penzien: Refractory migraine 80-98
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O que há mesmo de concreto?
Terapia cognitivo-comportamental (A)¹
Relaxamento (A)¹
Biofeedback (A)¹
Toxina botulínica (A)²
1. Holroyd Neurology 2003;60(Suppl 2):S58-S62
2. Diener Cephalalgia 2010 Jul;30(7):804-14 (PREEMPT2)
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SintomasEmoções
Pensamentos
Comportamento
Paciente•Biologia
•Vivências
oSituação
Estressores
Terapia cognitivo-comportamental
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TCC em cefaléia
Estressores
Resolução de problemas
Emoções e sintomas
Relaxamento
Pensamentos e crenças
Fobia à dor
Hipervigilância
Catastrofização
Comportamentos
Autoeficácia
Aceitação
SintomasEmoçõ
es
Pensamento
s
Comportamento
Paciente (biologia + vivências)
oSituação
Estressores
Terapia cognitivo-comportamental
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Relaxamento e biofeedback
Técnicas de relaxamento
Respiração diafragmática
Relaxamento muscular progressivo
Treinamento autógeno
Meditação
Mindfulness
Biofeedback
EMG
Térmico
SintomasEmoçõ
es
Pensamento
s
Comportamento
Paciente (biologia + vivências)
oSituação
Estressores
Terapia cognitivo-comportamental
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TCC - subprodutos
Tratamento psicológico da comorbidade
Aderência ao tratamento
Abordagem ao uso e abuso de medicação
Protocolos para insônia e obesidade
SintomasEmoçõ
es
Pensamento
s
Comportamento
Paciente (biologia + vivências)
oSituação
Estressores
Terapia cognitivo-comportamental
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Toxina botulínica
Diener Cephalalgia 2010 Jul;30(7):804-14
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Isto é polêmico, mas...
Atividade física
Fisioterapia
Acupuntura
Homeopatia
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Medicina complementar
Fitoterápicos
Petasites hybridum (Antilerg – 75 mg/dia) (A )¹
Tanacetum parthenium (Matricária)¹
Ubiquinona(Coenzima Q10)¹
Vitamínas e suplementos
Riboflavina (Vit. B2)¹
Magnésio ¹
Silberstein Neurology 2012;78:1337-1345
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Técnicas invasivas
Bloqueios nervosos¹
Neuroestimulação
Nervo occipital
Nervo vago
Gânglio esfenopalatino
TENS
Estimulação magnética transcraniana
1. Ashkenazi Neurology 2006 66: 223
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O que observar no paciente?
Expectativa irrealista
Fuga da responsabilidade (locus de controle)
Não aderência ao tratamento
Erros no controle (diário)
Desmotivação
Desesperança
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O que observar no médico?
Tempo insuficiente
Impaciência
Rotulações
Desânimo
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Resumindo tudo...
Estes pacientes de MC e CEM são complicados!
Eles devem ser bem informados
Necessitam estratégias abrangentes
Ambulatoriais e hospitalares
Farmacológicas e não medicamentosas
Devem se manter sem abuso
Devem fazer acompanhamento frequente
Assim... o sucesso pode ser obtido
(70 a 85% dos casos)
Rapoport, XXVI Congr. Bras. Cefaleia