mieloma múltiple

Dr. Braulio Solano Estrada R1MI

MIELOMA MÚLTIPLEProfesor Titular: Dr. Enrique Díaz GreeneProfesor Adjunto: Dr. Federico Rodríguez WeberRevisora: Dra. Micaela Martínez R4MI

Caso Viñeta (1ª parte)

Caso viñeta Paciente femenino originaria de las Islas

Filipinas y residente de Chicago, sin antecedentes personales patológicos de importancia acude a valoración refiriendo un padecimiento actual de tres meses consistente en: fatiga, dolor corporal inespecífico y una pérdida de peso de 4.5 kg durante el mismo periodo. Niega fiebre, diaforesis y tos. La paciente no ha salido de Chicago desde hace 10 años. No es fumadora ni utiliza drogas. Sus antecedentes heredofamiliares no son relevantes

Reilly et al, Easy to see but hard to find, N Engl J Med 348;1 January 2, 2003

A la exploración física se encuentra pálida, con hipotensión ortostática y alodinia moderada a la palpación de los miembros torácicos, tórax anterior y la región lumbar.

Laboratorio: Hb 8.0 VCM 89 Leucos 8,500 diferencial normal plaquetas

177,000, cuenta de reticulocitos 5.6% BUN 59 Cr 2.8 Ca 13.2 mg/dL P 3.8 mg/dL PT 7.5 g/dL Alb 4.6 g/dL PFH, EGO y Rx de tórax normales

Caso viñetaReilly et al, Easy to see but hard to find, N Engl J Med 348;1 January 2, 2003

¿Cómo abordaría usted el procesodiagnóstico de ésta paciente?

Revisión Bibliográfica

Mieloma múltiple Definición y generalidades

Neoplasia de las células plasmáticas Destrucción ósea, insuficiencia renal, anemia e hipercalcemia

ES INCURABLE MUGS – Gamopatía monoclonal de significancia indeterminada El cuadro clinico típico consiste en:

Fatiga Dolor óseo Infecciones recurrentes Ocasionalmente: trastornos de la coagulación, manifestaciones

neurológicas

Kyle, Rajkumar Multiple Myeloma, N Engl J Med 2004;351:1860-73

Mieloma múltiple Epidemiología

Mieloma múltiple

Mieloma múltiple Etiología Deleciones 13q14, 17p13 y las

anomalías en 11q. La más frecuente es t(11;14)

(q13;q32)

Exposición a radiaciones y derivados del petroleo madereros, curtidores,

granjeros,

Sobreexpresión de los genes myc o ras

Mutaciones en p53 y Rb-l


Mieloma múltipleKyle, Rajkumar Multiple Myeloma, N Engl J Med 2004;351:1860-73

Mieloma múltiple

Mieloma múltiple

Cuadro clínicoDolor óseo(70%)

- Fracturas patológicas- Uso de radiografías

- Gamagrafía de valor dudoso

Masas palpables

Trastornos de la coagulación

Infecciones recidivantes

Anemia (80%)Normo/NormoMegaloblásticaDef B12/folatos

Insuficiencia renal (25%)a) Síndrome de Fanconib)Glucosuria, Proteinuria

Pseudo -hiponatremia>Proteínas plasmáticas

Crioglubulinemia

Síndrome de hiperviscosida

d


Mieloma múltiple Cuadro clínico

Mieloma múltiple

Mieloma múltiple Cuadro clínico

Mieloma múltiple Diagnóstico

Disfunción orgánica en

relación con el mieloma (1 o más criterios)

Presencia de paraproteina

monoclonal en el suero o en la orina

Plamocitosis monoclonal en médula ósea >

10% y/o presencia de

plasmocitoma biopsiado

Mieloma múltiple

. Anemia (Hemoglobina menor

de 10 gr/dl) o 2 gr/dl

por debajo de la

normalidad

Insuficiencia renal

Creatinina mayor de 2

mg/dL

Lesiones líticas u

osteoporosis

. Elevación del calcio

por encima de 10,5 o

por encima de lo

normal

Gammapatía Monoclonal de significado incierto: MGUS

1. Paraproteina monoclonal en el suero o en la orina de nivel bajo*.

2. Plamocitosis en médula ósea inferior a un 10%.

3. Calcio, hemoglobina y creatinina normales.

. Ausencia de lesiones óseas demostrables por cualquier técnica

. Ausencia de datos clínicos de amiloidosis*IgG < 3 g/dl ; IgA < 2 g/dl; Cadenas ligeras Kappa o Lambda en orina menor a 1 g/ 24h.

Mieloma IndolenteSe requieren los tres criterios:

1. Paraproteína monoclonal en el suero y/o en la orina

2. Infiltración plasmática de la médula ósea y/o biopsia de plasmocitoma

3. No cumplir los criterios de GMOI, mieloma,

plasmocitoma solitario de hueso o tejidos blandos*Corresponde al estadío I-A de Durie y Salmon

Plasmocitoma óseo solitarioSe requieren los 3 criterios:1. Biopsia de plasmocitoma óseo solitario:

radiología convencional y resonancia magnética y/o PDG PET (si se realiza) negativas en otros lugares. Bajo componente monoclonal*.

2. Menos de un 10% de células plasmáticas en médula ósea.

3. Ausencia de disfunción orgánica alguna en relación con el mieloma.*IgG < 3,5 gr/dl ; IgA < 2gr/dl; Cadenas ligeras Kappa o Lambda en orina

menor a 1 g/4h.

Mieloma múltiple Tratamiento


Mieloma múltiple

Mieloma múltipleHarousseau, Moreau Autologous Hematopoietic Stem-Cell Transplantation for Multiple Myeloma

N Engl J Med 2009;360:2645-54

Mieloma múltiple

Evaluación de la respuesta al tratamiento Respuesta Completa

1. Ausencia de la paraproteína monoclonal original en suero y orina por Inmunofijación por mínimo 6 semanas. La presencia de bandas oligoclonales, consecuencia de la reconstitución inmune oligoclonal, no excluye la RC

Menos de un 5% de células plasmáticas en el mielograma y en biopsia ósea. Si la proteína monoclonal se mantiene sin detectarse 6 semanas, no es necesario repetir la médula ósea, excepto en pacientes con mieloma no secretor, en los que debería repetirse el mielograma con un intervalo de al menos 6 semanas para confirmar la RC.

No aumento en el número o tamaño de las lesiones líticas (una fractura por aplastamiento no excluye la RC).

Desaparición de los plasmocitomas de tejidos blandos

Mieloma múltiple

Respuesta Parcial

Mieloma múltiple1. Reducción de

>50% de la paraproteína

monoclonal en suero, mantenido un

mínimode 6 semanas.

2. Reducción de >90% en la excreción de cadenas ligeras en

orina de 24 horas (o menos de 200 mg/24

h), mantenido un mínimo de 6 semanas.

3. En pacientes con mieloma no secretor,

reducción de >50% de células plasmáticas en el

mielograma o en la biopsia ósea (si se realiza B.O.),

mantenido un mínimo de 6 semanas.

4. Reducción de >50% en el tamaño de los plasmocitomas de

tejidos blandos (por radiología o exploración

física).

5. No aumento en el número o tamaño de

las lesiones líticas (una fractura por

aplastamiento no excluye la respuesta).

1. Reducción del 25-49% en la tasa de paraproteína

monoclonal sérica, durante un mínimo de 6

semanas.

2. Reducción del 50-89% en la excreción de cadenas

ligeras en orina de 24 horas(que siempre será mayor

de 200 mg/24h), mantenido un mínimo de 6 semanas.

3. En pacientes con mieloma no secretor, reducción de 25-49%

de células plasmáticasen el mielograma o en la

biopsia ósea ( si se realiza B.O.), mantenido

un mínimo de 6 semanas.

4. Reducción de 25-49% en el tamaño de los plasmocitomas de

tejidos blandos(por radiología o

exploración física).

5. No aumento en el número o tamaño de las

lesiones líticas (una fractura por

aplastamiento no excluye la respuesta).

Respuesta mínima

Mieloma múltiple

Caso Viñeta (2ª parte)

Caso viñeta

IR = 1.9BUN/Cr =

21.07Anemia

Hipercalcemia

Examen pélvico y mamario normalSangre oculta en heces negativoFrotis de sangre

periférica – Anemia

normocíticaPTH – Baja

Cáncer con mets óseasObstrucción

urinaria bilateralMieloma Múltiple

Mastografía bilateral Negativa

TAC abdómino-pélvicaNormal

Electroforesis de proteínas

urinarias Normal

Rx de cráneo y

pelvis


Caso viñeta

Se toman:Inmunoglubulinas

séricasAspirado y biopsia de

médula ósea

Se da de alta a la paciente con opiaceos para manejo del dolor

Aspirado y Biopsia de MO normales

Inmunoglobulinas:IgA, IgE, IgM –

Normales


Caso viñeta

Dolor controladoDebilidad generalizadaSin déficit neurológico

Ca 10.2Se toma nuevo aspirado de

MO y electroforesis de proteínas

NORMALES

IC con cirugía oncológicaExamen de mamas y tiroides

normalGamagrama óseo con aumento

en la captación en múltiples costillas, columna lumbar y torácica, esternón y ambas

escápulas


Caso viñeta

¿Seguimos pensando en mieloma?

MastocitosisEnfermedad de

GaucherHistiocitosis

¿Biopsia de las lesiones?


Caso viñeta… y a la mañana siguiente…

Aumento del dolor Debilidad, disnea T 40ºC, estertores subescapulares crepitantes bilaterales Alodinia en cresta iliaca derecha y en porción proximal de

ambos MsPs Hb 6.2 Htc Leucos 4.2 Ca 16.3 BUN 58 Cr 4.1 RxTx con infiltrados bilaterales en parche Se toman cultivos, prueba de tuberculina y PTH (sí, otra vez) Tx ceftriaxona/eritromicina/morfina/PG/Pamidronato


Caso viñeta

¿Micobacterias?¿Hongos?

¿Infección crónica por salmonella?

¿Seguimos pensando en cáncer?

Mejoría inmediata de la disnea y la fiebre

PTH bajaCr 2.2/Ca 10.7

Tuberculina y Cx negativos


Caso viñeta

IRM de columna – compresión torácica y

lumbar

Otra, sí, otra biopsia de MO

NORMAL

Biopsia de lesión en cresta iliaca

Dolor agudo en el brazo durante el procedimiento


Caso viñeta Manejo no quirúrgico de la fractura Análisis citológico no concluyente Muestra insuficiente para análisis histoquímico ¿Tomamos otra biopsia? ¿Seguimos pensando en mieloma? ¿Y el tratamiento? ¿Cuándo?


Caso viñeta Incremento en la debilidad en MsPs Disminución de la fuerza de forma bilateral ROT’s normales, sin déficit sensitivo

Biopsia abierta: Laminectomía, foraminectomía y biopsia de L4


Caso viñeta

Caso viñeta

Mieloma no secretor

Caso viñeta Manejo

Dexametasona Cuatro ciclos de:

Vincristina y doxorrubicina

Resolución de la sintomatología neurológica Fx humral OK

Actualmente en espera de transplante de MO


Gracias por su atención

“El Primer Beso”

William Adolphe

Bouguereau

1873

Museo del Vaticano

mieloma múltiple

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