47

Mide Diffz Adenokarsinomu-Linitis Plastika

Diffuse Gastric Adenocarcinoma-Linitis PlasticaBlent KAyA*, Mehmet Velidedeolu**, Aziz ener*, Azamet Cezik**Kanuni Sultan Sleyman Eitim ve Aratrma Hastanesi, Genel Cerrahi Klinii**stanbul niversitesi Cerrahpaa Tp Fakltesi Genel Cerrahi Anabilim Dal

Alnd tarih: 30.11.2014kabul tarihi: 21.03.2015Yazma adresi: Do. Dr. Blent Kaya, Kanuni Sultan Sleyman Eitim ve Aratrma Hastanesi, Genel Cerrahi Klinii, Turgut zal Cad. No.1 Kkekmece / stanbul e-posta: drbkaya@yahoo.com

Derleme

ZET

Linitis Plastika (LP), tm gastrointestinal sistemde gr-lebilen, submukoza ve muskler tabakaya diffz olarak yaylan adenokarsinom trdr. En sk midede grlr. Kt diferansiye tmr hcrelerinin midenin tamamn infiltre etmesi sonucu, reaktif fibrozise bal mide duvar kalnlap, sert bir hl alr. Hastalk, lenfatik yaylm yoluyla ve komu organlarn iine doru lokal olarak genileyerek ya da peritoneal karsinomatoza yol aarak erken dnemde hzla yaylr. Mide kanserinin klasik semp-tomlarnn yannda genileyemeyen mide nedeni ile erken doygunluk, ikinlik ve zofagusa refl gibi yaknmalar grlr. LP tansnda st gastrointestinal sistem endosko-pisi, endoultrasonografi, bilgisayarl tomografi ve tansal laparoskopi deerlidir. Endoskopik ilemlerde derin biyopsiler alnmas nerilir. LP tedavisi literatrde tart-maldr. Cerrahi tedavinin uzun dnem yaam sresini arttrmadn iddia eden almalar mevcuttur. Dier taraftan cerrahi ile birlikte kemoterapi ve radyoterapi uygulamalarnn nerilmektedir.

Anahtar kelimeler: mide kanseri, Linitis plastika

SuMMArY

Linitis Plastica (LP) is a type of adenocarcinoma which can be detected anywhere in gastrointestinal system and characterized by diffuse spread of tumor cells into the sub-mucosa and muscular layer. It is detected most commonly in stomach. Undifferentiated tumor cells infiltrate all gast-ric wall with reactive fibrosis and gastric wall become thick and rigid. The disease spreads very quickly through lymphatic route to the nearby organs or cause peritoneal carcinomatosis. In addition to classical symptoms of gast-ric cancer, it is usually represented with early satiety, dyspepsia and reflux. Upper gastrointestinal system endos-copy, endoultrasonography, computed tomography and diagnostic laparoscopy are important tools in the diagnosis of LP. Deeper biopsies are recommended in endoscopic interventions. The treatment of LP has been extensively discussed in the literature. Some authors claimed that sur-gery does not improve long term survey in LP. On the other hand, surgery with chemotheraphy and radiotheraphy are suggested by many authors.

Key words: gastric cancer, Linitis plastica

KSST Derg 7(2):47-52, 2015

doi:10.5222/iksst.2015.047

Giri

Linitis Plastika (LP), tm gastrointestinal sistemde grlebilen, submukoza ve muskler tabakann iine diffz olarak yaylan adenokarsinom trdr. En sk midede rastlanr. Dier mide kanseri tiplerine gre daha gen yataki hastalarda grld belirtilmitir. Hastalk, dolum defekti ya da yaygn lserasyon olmakszn midenin byk bir ksmnn ya da tama-mnn rijit olmas ile karakterizedir (2). Kt diferan-siye tmr hcrelerinin midenin tamamn infiltre etmesi sonucu, reaktif fibrozise bal mide duvar kalnlap sert bir hl alr (1-3). Hastalk tarafndan infiltre edilen mide duvar, matara mide olarak da adlandrlan grnmn olumasna neden olur.

Malign hcrelerin peristaltizm boyunca yaylmas sonucu mide, hacmi klerek zofagus ile duode-num arasnda huni gibi bir hl alr. Bunun sonucunda gdalar kolayca yemek borusuna geri kaabilir (2). Mide kanseri erken dnemde bulgu vermedii iin, hastalar ileri aamalarda bavurur. Zengin lenfatik yaylm olmas nedeniyle, kanser hzla cerrahi rezek-siyon snrlarnn ilerisine yaylr. Bu yzden semp-tomlar baladktan sonra gelen hastalarda genellikle uzak metastazlar mevcuttur (1). LP terimi makrosko-pik bulgularna gre ilk kez 1858 ylnda Brinton tarafndan tanmlanmtr (4). Yine 1943te, Saphir hastaln makroskopik morfolojisini, neoplastik zelliklerini ve metastatik yaylmn tarif edene kadar hastaln neoplastik mi yoksa inflamatuvar bir

KSST Derg 7(2):47-52, 2015

48

sre mi olduu tam olarak anlalamamtr (5). LP tm mide kanserlerinin yaklak %3-19unu olutu-rur (6). Tm dnyada insidansnda dikkat ekici bir art gzlenmektedir. Hastalk, lenfatik yaylm yoluyla ve komu organlarn iine doru lokal olarak genileyerek ya da peritoneal karsinomatoza yol aa-rak erken dnemde hzla yaylr. Hematojen yolla karacier metastaz %10 gibi greceli olarak daha az grlr (7). Karacier metastaz, uzak lenf nodu metas-taz ya da peritoneal karsinamatoz varlnda ortalama sa kalm yalnzca 6 ay olarak bulunmutur (8). Midede en sk antrum ve pilorik blge etkilenirken, tm mide tutulumu nadir deildir. LP tans iin mide duvarnn dairesel olarak en az 1/3inin etkilenmesi gerektii belirtilmitir (9). Gastrik linitis plastica tipik olarak diffz tip gastrik adenokarsinomunun submukoza ve muskularis propriaya infiltrasyonu nedeniyle oluur. Ancak nadir grlse de, lobuler meme kanserinin hematojen yaylm, metastatik gastrik linitis plasti-kann en sk nedenidir (10). Otopsi serilerinde metasta-tik meme kanserli olgularn %15inde gastrik metas-taz saptanmtr (11).

Hastaln morbidite ve mortalitesi yksek olup, 5 yllk sakalmn % 3-10 arasnda deitii bildi-rilmitir (12,13). Hastalk mukozann derin tabakasn-da meydana geldiinden mukoza yzeyinde belir-gin anormallik grlmeyebilir. Bu durum endosko-pik tan konmasn gletirebilir. Bu hastalarda birden ok ve derin biyopsilerin alnmas gerekebi-lir (14).

Histolojik olarak tal yzk hcre tipindeki gastrik adenokarsinomlarn %7 ila 10unu linitis plastika oluturmaktadr (13). Mide duvarnda yaygn neoplas-tik infiltrasyon ve dezmoplastik reaksiyon yapan hastaln seyri srasnda, mide duvar rijid bir hl alr (Resim 1). Linitis plastica durumunu oluturan kanser hcreleri tarafndan salnan EGF (Epidermal growth factor) ve TGF (Transforming growth fac-tor) gibi faktrler, kollajen sentezine neden olarak submukozal kalnlamadan sorumludur. Hzl bir ekilde lenfatiklere yaylan hastaln peritoneal karsinomatoza neden olmas nadir deildir. Hastaln genetik kkenleri zerinde durulmu, mide epitel proliferasyonunu dzenleyen gen olan PSCA geninde defekt tespit edilmitir. Ayrca E-Cadherin gen mutasyonu kanser geliiminde su-lanmtr (15,16).

SeMPToMlAr

Mide kanserlerinde en sk grlen semptomlar kilo kayb, itahszlk, karn ars, epigastriumda kitle, disfaji, bulant ve kusma gibi yaknmalardr (7). Hazmszlk, anemiye bal hlsizlik gibi yaknma-lerle de karlalr. Linitis plastica tipi mide kanser-lerinin en nemli zellii ge belirti vermesidir. Klasik mide kanseri semptomlarnn yannda sert-lemi ve genileyemeyen mide yapsndan dolay gda intolerans, abuk doyma, ikinlik gibi semp-tomlar LPde daha sk grlebilir. Ayrca sert ve genilemeyen mide, gdalarn zofagusa reflsne neden olabilir.

TAnI

Midenin LP tipi adenokarsinomunun tans gelenek-sel olarak fra sitoloji ve mukozal biyopsi ile konu-lur. Ancak bu teknikler lezyonun submukozal yerlei-minden dolay yanl negatif sonular verebilir. Endoskopik incelemede mide mukozas ksmen nor-mal grnebilir.

Mukoza vine krmzs renginde olabilir. Bu durum akut veya kronik gastrit olarak yorumlanabilir. ncelemede genilemi mide kvrmlar saptanmas nemli bir bulgudur..

Endosonografi (EUS) rehberliinde ince ine aspi-

resim 1. Mide duvarnda tmral infiltrasyon ile yaygn kaln-lama.

B. Kaya ve ark., Mide Diffz Adenokarsinomu-Linitis Plastika

49

rasyon biyopsisi, anaplastik bir neoplazmn gsterge-si olan bol miktarda serbest malign hcrelerin tespit edilmesini kolaylatrr (7,17).

Bu hastaln karakteristik histopatolojik zellii, ar desmoplastik reaksiyonun elik ettii minimal mukozal deiimle birlikte submukoza ve stromaya hcresel yaylm olmasdr (7,18). Yalnzca mukoza ieren standart endoskopik biyopsiler doru tan konulamamasna yol aabilir. Bu ekildeki pheli olgularda daha byk ve derinden doku alnmasna olanak salayan diatermi zellii olan kementler kul-lanlabilir. Ancak bu durumda da perforasyon riski gz ard edilmemelidir. Ayn noktadan multipl biyop-si alnmas da doru tan koyma ansn artrr. Muskler tabaka ya da subserozada grlebilse de tipik stromal reaksiyon submukozal tabakada belir-gindir (14). Endoskopik biyopsilerde %30lara varan oranda yanl negatif sonular olabilir (17). Hatta Shan ve ark. (18) 55 hastann hibirinde ilk endoskopide tan konulamadn, ikinci endoskopide 4, nc endos-kopide 12 hastann tan aldn bildirmilerdir. Tipik endoskopik bulgu, mide duvarnn kalnlamas ve sertlemesi eklindedir. Benzer endoskopik grn-me sahip olmalar nedeniyle, gastrik lenfoma, Menetrier hastal, amiloidosiz gibi hastalklar ayr-c tanda yer alr (18). Birtakm gastrit olgular da LPyi taklit edebilir. Koroziv gastrit ve sitomegalovi-rs gastriti bunlara rnektir. diyopatik fibrozisle giden hipertrofik gastrit, etiyolojisi aydnlatlamam, linitis plastika grnmne dier bir antitedir (19).

Endoultrasonografinin (EUS) mide duvar invazyo-nunu gstermede ve perigastrik lezyonlar saptamada faydal bir grntleme yntemi olduu gsterilmi-tir (18,20). Shan ve ark. (18), LPnin EUS incelemesinde ultrasonografik olarak 5 kattan oluan mide duvar-nn kaybolduunu ve bunun yerini mide duvarnn hipoekojenik kalnlamasnn aldn bildirmilerdir. lk 3 tabakann bulanklatn ve kalnlatn, 4. tabakann ise belirgin bir ekilde kalnlatn sapta-mlardr. LP ile baz hastalklar benzer endoskopik grnme sahip olsa da bunlarn EUS grntleri birbirinden farkldr. rnein, yalnzca 2. tabakann kalnlat grlrse tanda Menetrier hastal akla gelmelidir. Gastritis sistik profunda da tipik EUS grnts ise, kalnlam submukozal tabakada eko-jenik olmayan multilokler kistik ktlenin olmasdr (21). Ancak gastrik linitis plastika ile primer gastrik

lenfoma, benzer EUS grntsne sahip olabilir. Ayrc tany ileri evrelerde EUS ile de yapmak zor-dur (22).

Songur ve ark. (22), primer gastrik lenfomann ekoje-nitesinin belirgin olarak gastrik linitis