Huisartsensymposium – 12 maart 2016

Microvasculaire encefalopathie

dr. Johan Paulussen

Huisartsensym

posium 2016

Vasculaire hersenpathologie

• Macrovasculair: MIE-MID

• Microvasculair Subcorticale isch. encefalopathie Etat lacunaire

Huisartsensym

posium 2016

Subcorticale encefalopathie

• Beeldvorming

• Anatomopathologisch substraat

• Klinisch beeld

• Risicofactoren

• Behandeling en preventie

Huisartsensym

posium 2016

Subcorticale encefalopathie

• Beeldvorming NMR gevoeliger dan CAT Computerberekend volume en ernst Relatie met kans op dementie Snelheid van progressie is bepalend Lokalisatie van de letsels Subcorticaal (minder) Periventriculair (meer)

Huisartsensym

posium 2016

Subcorticale encefalopathie

Huisartsensym

posium 2016

Subcorticale encefalopahthie

Huisartsensym

posium 2016

Subcorticale encefalopathie

Huisartsensym

posium 2016

Subcorticale encefalopathie

Huisartsensym

posium 2016

Subcorticale encefalopathie

• Anatomopathologie Ischemische letsels

met verdwijnen neuronendemyelinisatieperivasculaire gliosis

Huisartsensym

posium 2016

Subcorticale encefalopathie

• Anatomopathologie Kleinere arteriën in de

periventriculaire witte stof Ook belangrijk voor lacunaire

infarcten Aangetast door lipohyalinosis Vaak ook microatheromata

Huisartsensym

posium 2016

Lipohyalinosis

Huisartsensym

posium 2016

Subcorticale encefalopathie

• Klinisch beeld Gang- en evenwichtsstoornissen Cognitieve veranderingen Pseudo-bulbaire parese Urine-incontinentie en urgency Persoonlijkheid en stemming

Huisartsensym

posium 2016

Subcorticale encefalopathie

• Gang- en evenwichtsstoornissen Gangapraxie, wijdbeens, onzeker

met gestoorde dubbeltaken. Startproblemen. Valneiging naar alle zijden Geen andere typische

parkinsonverschijnselen

Huisartsensym

posium 2016

Subcorticale encefalopathie

• Klinisch beeld Geheugenstoornissen, minder

prominent zeker in begin Vooral vertraging en gestoorde

executieve functie Planning Selectieve informatieverwerking Organisatie

Huisartsensym

posium 2016

Subcorticale encefalopathie

• Risicofactoren Leeftijd….. (veralgemeend) Hypertensie ++ Roken Geen genetische predispositie Sterke associatie met lacunair infarct

Huisartsensym

posium 2016

Subcorticale encefalopathie

• Diagnose Hachinski Ischemie Score niet

bruikbaar Combinatie van Klinisch beeld Extensieve witte stof letsels op

NMR, CT

Huisartsensym

posium 2016

Subcorticale encefalopahtie

• Preventieve behandeling Controle hypertensie Niet roken Diabetes controle

Huisartsensym

posium 2016

Subcorticale encefalopathie

• Behandeling Geen indicatie cholinesterase

inhibitie (beperkt effect) AP therapie meestal weinig effectief Geen bewezen effect aspirine en co Geen bewezen effect chirurgie

Huisartsensym

posium 2016

Etat lacunaire

• Beeldvorming• Anatomopathologie• Klinisch beeld• Risicofactoren• Behandeling en preventie

Huisartsensym

posium 2016

Etat lacunaire

• Beeldvorming CAT scan: lage sensitiviteit 30-44% NMR: hogere sensitiviteit, maar

negatief initieel (6uur) en DD oud en nieuw letsel is een probleem DWI beter onderscheid oud- en

nieuw letsel, hogere gevoeligheid acute fase

Huisartsensym

posium 2016

Etat lacunaire

Huisartsensym

posium 2016

Etat lacunaire

Huisartsensym

posium 2016

Etat lacunaire

Huisartsensym

posium 2016

Etat lacunaire

• Anatomopathologie Kleine infacten 0,2 – 1,5 cm Non-corticaal Occlusie perforerende eindarterie Lipohyalinosis (AP) Microatheromata (AP) Embolisatie (beeldvorming) Vooral takken afkomstig van circulus

van Willis, cerebellaire arteriën, arteria basilaris

Huisartsensym

posium 2016

Etat lacunaire

• Incidentie Stijgt met de leeftijd (8% per jaar) Incidentie van silentieuze lacunes 5x

hoger dan symptomatische lacunes Incidentie nog hoger bij

autopsiereeksen

Huisartsensym

posium 2016

Etat lacunaire

• Incidentie en leeftijd (autopsie) +40 j 8,9% +50 j 33,3% +60 j 51,8% +70 j 56,8%

Hypertensie: 66%

Huisartsensym

posium 2016

Figure 2. Prevalence (%) of silent and symptomatic infarcts visible on MRI per 5-year age category.

Sarah E. Vermeer et al. Stroke. 2002;33:21-25

Copyright © American Heart Association, Inc. All rights reserved.

Huisartsensym

posium 2016

Figure 1. Distribution of localization of silent and symptomatic infarcts visible on MRI.

Sarah E. Vermeer et al. Stroke. 2002;33:21-25

Copyright © American Heart Association, Inc. All rights reserved.

Huisartsensym

posium 2016

Etat lacunaire

• Lokalisaties bij autopsie Frontale witte stof 34,7% Putamen 16,4% Pons 8,8% Pariëtale witte stof 8,1% Thalamus 7,8% Nucleus caudatus 7,7% Capsula interna 4,6%

Huisartsensym

posium 2016

Etat lacunaire

• Klinisch beeld Asymptomatisch, waarschijnlijk veel

meer dan geweten, vooral kleintjes (200Um)

Symptomatisch: klassieke beelden Puur motorhemiparese Puur sensorisch hemibeeld Atactische hemiparese Sensimotorisch hemibeeld Faciobrachiale parese

Huisartsensym

posium 2016

Etat lacunaire

• Talrijke andere minder frequente beelden Aspecifieke vertigineuze beelden Gang- en evenwichtsstoornissen Transcorticale fatische stoornissen Geheugenstoornissen (thalamus) Dysarthrie, incontinentieNooit zuiver corticale symptomen(hemianopsie, afasie, hemineglect)

Huisartsensym

posium 2016

Etat lacunaire

• Aanvang van de symptomen Acuut (volledig) Progressief Fluctueren (capsular warning)

Huisartsensym

posium 2016

Etat lacunaire

• Risicofactoren Leeftijd Hypertensie Roken Diabetes VKF (embolen)

Huisartsensym

posium 2016

Etat lacunaire

• Behandeling Trombolyse Geen studies bij zuiver lacunaire

infarcten Prognose is sowieso beter Moeilijkheid is diagnose in eerste uren Studies van trombolyse: resultaten bij

een mixed populatie

Huisartsensym

posium 2016

Etat lacunaire

• Behandeling Prognose overleving Large vessel lacunair

– 30d 85% 30d 96%– 1j 65% 1j 87%

Prognose zelfstandigheid Large vessel lacunair

– 1j 50% 1j 70-80%

Huisartsensym

posium 2016

Etat lacunaire

• Trombolyse: ja… Maar nood aanbetere differentiatie en minder nodeloos risico…

NNH is niet gering..Voordeel is zeker beperkter.

Huisartsensym

posium 2016

Etat lacunaire

• Preventie - Microvasculair Controle risicofactoren Hypertensie Hypercholesterolemie Diabetes en BMI (vrouwen) Roken (mannen)

Huisartsensym

posium 2016

Etat lacunaire

• Aspirine in lage dosis Meta-analyse van subgroepen met

lacunaire infarcten: RR -0,52 (CL -0,32 tot -0,70)

Studies met uitsluiten van cardio-embolische lacunaire infarcten

Huisartsensym

posium 2016

Etat lacunaire

• Duale therapie met plaatjesaggregatie remmers: negatieve resultaten met verhoogde mortaliteit

Geen indicatie !!

Huisartsensym

posium 2016

Etat lacunaire

• Preventie Nuteffect? Onrechtstreeks

Vooral uit longitudinale onderzoekenafname van de leeftijdsspecifieke incidentie van lacunaire infarcten

Autopsiereeksen uit Japan:belangrijke afname incidentie vanlacunaire infarcten (meer dan 50%)met betere BD controle en minder roken

Huisartsensym

posium 2016

Dementie-incidentie

• Preventie Onderzoeken US, UK en Zweden,

maar ook recent onderzoek Framingham studie toont een afname van de leeftijdsspecifieke incidentie van dementie (westerse wereld) 1970 - 1980: 2,8/100 1980 - 1990: 2,2/100 1990 - 2000: 2,0/100 VERKLARING??? Educatie

Vasculair