(Microsoft Word - FORMULARIO INSCRIPCI\323N CAMPAMENTO - Granja Escuela El Palomar)

Campamento2016

(FOTO(opcional))Solicita autobs?SI / NO

PERIODO SOLICITADO:

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actividad incrementa la tarifa en 10%

NOMBRE DEL MENOR:

APELLIDOS DEL MENOR:

FECHA DE NACIMIENTO:

DOMICILIO:

POBLACIN y PROVINCIA:

NOMBRE Y APELLIDOS DE LA MADRE:

NOMBRE Y APELLIDOS DEL PADRE:

CORREO ELECTRNICO:

TELFONO DE CONTACTO 1:

TELFONO DE CONTACTO 2:

ALERGIAS A ALIMENTOS / INTOLERANCIAS:

ALERGIAS AMBIENTALES O A ANIMALES:

ALERGIAS A MEDICAMENTOS:

(1) (Granja Escuela El Palomar) (www.granjaescuelaelpalomar.com) (91 4747089 - 91 8652030)

ENFERMEDADES MS FRECUENTES:

MEDICAMENTOS / CUESTIONES DE SALUD:

Est vacunado de acuerdo con el calendario de vacunacin?

SABE NADAR?

OBSERVACIONES:

Importante

Debe aportarse la tarjeta sanitaria o copia en su defecto.

Si el nio presenta alguna limitacin fsica o psquica para el normal desarrollo de la convivencia en la Granja con el resto de sus compaeros, rogamos nos lo comuniquen antes de formalizar la reserva.

No olvide informarnos sobre todos los datos de inters (enuresis nocturna, cuestiones de

salud, miedos, etc.), para que la estancia de su hijo en la Granja sea lo ms satisfactoria posible.

Si el nio/a durante su estancia en la Granja tuviese un proceso febril o contagioso, tendran que recogerle sus familiares, pudiendo regresar cuando se encuentre restablecido.

AUTORIZACIN

Autoriza (a rellenar por el padre, la madre o tutor legal):

D./D

____________________________________________________ D.N.I_______________

Autoriza a su hijo/a _____________________________________________________________ Para que asista a la estancia en la Granja Escuela el Palomar durante los das___________ En las condiciones establecidas y de las que declara estar informado.

Hace extensiva esta autorizacin a las decisiones mdico-quirrgicas que fuesen necesario adoptar en caso de extrema urgencia bajo la direccin facultativa pertinente. De igual forma se

compromete a aceptar las decisiones que, sobre su hijo, se tomen

por partede los

responsables de la Granja, en cuestin de orden, reglamento y disciplina interna de los mismos.

____________,

__________de___________de 2.016

A efectos de lo dispuesto en la normativa vigente relativa a la proteccin de datos de carcter personal, los padres, madres o tutores quedan informados y expresamente consienten la incorporacin de sus datos y los de sus hijos o pupilos, a los ficheros de la Granja Escuela El Palomar SL, as como el tratamiento informtico de los mismos, para gestin del Campamento e informarles de nuevas actividades de inters que organicemos. Pueden proceder a la cancelacin o modificacin de los mismos a travs del correo: campamentos@granjaescuelaelpalomar.com

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