microsoft word - 1. an izin mendirikan bangunan

3
FORMULIR PERMOHONAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB) Kepada Yth. Bapak Bupati Malang melalui Sekretaris Unit Pelayanan Terpadu Perizinan Kabupaten Malang di MALANG Dengan hormat, Kami yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : ............................................................................................................................ …….. Pekerjaan : ..................................................................................................................................... Alamat Rumah : RT........./RW........... Desa.............................................................................................. Kecamatan.......................................................................................Kabupaten Malang NPWPD : ........................................................................................................................................ Bersama ini kami mengajukan permohonan Izin Mendirikan Bangunan (IMB) sebagaimana diatur dalam Peraturan Daerah Kabupaten Malang Nomor 11 Tahun 2007 tentang Mendirikan Bangunan serta petunjuk teknis dari Pemerintah Kabupaten Malang. Adapun bangunan tersebut kami dirikan di atas sebidang tanah : Status Tanah : ..............................................................................................................................……. Atas Nama : ...................................................................................................................................... Luas : ........................................................................................................................................ Desa : ........................................................................................................................................ Kecamatan : ........................................................................................................................................ Fungsi Bangunan : ........................................................................................................................................ Untuk melengkapi permohonan tersebut, dengan ini kami sampaikan pula lampiran-lampiran sesuai dengan syarat-syarat serta petunjuk untuk mengajukan permohonan, antara lain : A. Syarat Administrasi : (1) Foto Copy Kartu Tanda Penduduk (KTP); (2) Surat Pernyataan Para Tetangga (diketahui Lurah / Camat); (3) NPWPD (dari Dinas Pendapatan, Pengelola Keuangan dan Aset Kabupaten Malang; (4) Foto Copy Bukti Kepemilikan Tanah (Sertifikat / Akta Jual Beli / Petok D / Sewa menyewa dll); (5) Foto copy bukti Pelunasan Pajak Bumi dan Bangunan (PBB) tahun terakhir; (6) Surat Kuasa pengurusan IMB bermaterai Rp. 6.000,- (coret bila diurus sendiri) (7) Foto copy surat Izin Peruntukkan Penggunaan Tanah (IPPT) (coret bila tidak dipersyaratkan) (8) Foto copy izin sempadan sungai dari instansi yang berwenang. (coret bila tidak dipersyaratkan) B. Syarat Teknis : (1) Gambar bangunan lengkap dengan skala 1 : 100 ; (2) Gambar situasi tanah & bangunan dengan skala 1 : 125 atau 1 : 500 ; (3) Gambar detail dan atau bagian konstruksi yang penting ; (4) Perhitungan konstruksi untuk bangunan bertingkat dan bangunan yang memerlukan perhitungan konstruksi. Demikian permohonan ini kami ajukan dan untuk itu kami bersedia memenuhi semua peraturan yang ditetapkan beserta sanksi-sanksinya sebagai pertanggungjawaban kami. Atas perkenannya kami sampaikan terima kasih Malang,..................................................... Hormat kami, Pemohon (..............................................)

Upload: nyedh-preketeg

Post on 05-Jul-2015

195 views

Category:

Documents


12 download

TRANSCRIPT

Page 1: Microsoft Word - 1. an Izin Mendirikan Bangunan

FORMULIR PERMOHONAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB)

Kepada Yth. Bapak Bupati Malang melalui Sekretaris Unit Pelayanan Terpadu Perizinan Kabupaten Malang di MALANG

Dengan hormat,

Kami yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : ............................................................................................................................…….. Pekerjaan : ..................................................................................................................................... Alamat Rumah : RT........./RW........... Desa.............................................................................................. Kecamatan.......................................................................................Kabupaten Malang NPWPD : ........................................................................................................................................

Bersama ini kami mengajukan permohonan Izin Mendirikan Bangunan (IMB) sebagaimana diatur dalam Peraturan Daerah Kabupaten Malang Nomor 11 Tahun 2007 tentang Mendirikan Bangunan serta petunjuk teknis dari Pemerintah Kabupaten Malang. Adapun bangunan tersebut kami dirikan di atas sebidang tanah :

Status Tanah : ..............................................................................................................................……. Atas Nama : ...................................................................................................................................... Luas : ........................................................................................................................................ Desa : ........................................................................................................................................ Kecamatan : ........................................................................................................................................ Fungsi Bangunan : ........................................................................................................................................

Untuk melengkapi permohonan tersebut, dengan ini kami sampaikan pula lampiran-lampiran sesuai dengan syarat-syarat serta petunjuk untuk mengajukan permohonan, antara lain :

A. Syarat Administrasi : (1) Foto Copy Kartu Tanda Penduduk (KTP); (2) Surat Pernyataan Para Tetangga (diketahui Lurah / Camat); (3) NPWPD (dari Dinas Pendapatan, Pengelola Keuangan dan Aset Kabupaten Malang; (4) Foto Copy Bukti Kepemilikan Tanah (Sertifikat / Akta Jual Beli / Petok D / Sewa menyewa dll); (5) Foto copy bukti Pelunasan Pajak Bumi dan Bangunan (PBB) tahun terakhir; (6) Surat Kuasa pengurusan IMB bermaterai Rp. 6.000,- (coret bila diurus sendiri) (7) Foto copy surat Izin Peruntukkan Penggunaan Tanah (IPPT) (coret bila tidak dipersyaratkan) (8) Foto copy izin sempadan sungai dari instansi yang berwenang. (coret bila tidak dipersyaratkan)

B. Syarat Teknis :

(1) Gambar bangunan lengkap dengan skala 1 : 100 ;

(2) Gambar situasi tanah & bangunan dengan skala 1 : 125 atau 1 : 500 ;

(3) Gambar detail dan atau bagian konstruksi yang penting ;

(4) Perhitungan konstruksi untuk bangunan bertingkat dan bangunan yang memerlukan perhitungan konstruksi.

Demikian permohonan ini kami ajukan dan untuk itu kami bersedia memenuhi semua peraturan yang ditetapkan beserta sanksi-sanksinya sebagai pertanggungjawaban kami. Atas perkenannya kami sampaikan terima kasih

Malang,..................................................... Hormat kami,

Pemohon

(..............................................)

Page 2: Microsoft Word - 1. an Izin Mendirikan Bangunan

PERSETUJUAN PARA TETANGGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .............................................................................................................................

Pekerjaan : .............................................................................................................................

Alamat : RT/RW..................................,Desa/Kelurahan,.................................................., Kecamatan........................................................................... Kabupaten Malang

Menyatakan bahwa dengan bangunan yang kami dirikan di atas sebidang tanah : Status Tanah : ..............................................................................................................................……. Atas Nama : ...................................................................................................................................... Luas : ........................................................................................................................................ Desa : ........................................................................................................................................ Kecamatan : ........................................................................................................................................ Fungsi Bangunan : ........................................................................................................................................

Para Tetangga menyetujui dan tidak menaruh keberatan atas berdirinya bangunan tersebut, sebagai syarat untuk pengurusan IPPT, IMB dan HO.

Demikian surat pernyataan / persetujuan Para Tetangga ini kami buat tanpa ada paksaan / tekanan dari pihak manapun dan untuk menjadikan maklum.

Malang,..................................................... Yang Menyatakan,

(..............................................)

PERSETUJUAN PARA TETANGGA No NAMA TETANGGA LETAK Ket. Rumah/Tanah TANDA TANGAN

1 Utara 1.

2 Timur 2.

3 Selatan 3.

4 Barat 4.

Mengetahui,

Camat,

.............................................................................

( ........................................)

Kepala Desa/ Kelurahan

...................................................................

( ................................)

Page 3: Microsoft Word - 1. an Izin Mendirikan Bangunan

SURAT KUASA

MENGURUS IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB)

Kepada Yth. Bapak Bupati Malang melalui Sekretaris Unit Pelayanan Terpadu Perizinan Kabupaten Malang di MALANG

Kami yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Pekerjaan : Alamat Rumah : RT........./RW........... Desa.............................................................................................. Kecamatan.......................................................................................Kabupaten Malang NPWPD : ........................................................................................................................................ Dengan ini memberikan kuasa kepada : Nama : Pekerjaan : Alamat Rumah : RT........./RW........... Desa.............................................................................................. Kecamatan.......................................................................................Kabupaten Malang Untuk pengurusan permohonan Izin Mendirikan Bangunan (IMB) sebagaimana diatur dalam Peraturan Daerah Kabupaten Malang Nomor 11 Tahun 2007 tentang Mendirikan Bangunan serta petunjuk teknis dari Pemerintah Kabupaten Malang, atas bangunan yang kami dirikan di atas sebidang tanah : Status Tanah : .............................................................................................................................................……. Atas Nama : ..................................................................................................................................................... Luas : ....................................................................................................................................................... Desa : ...................................................................................................................................................... Kecamatan : ...................................................................................................................................................... Fungsi Bangunan : ......................................................................................................................................................

Dengan tetap mematuhi persyaratan-persyaratan yang ditetapkan sesuai ketentuan peraturan yang berlaku.

Demikian Surat Kuasa ini kami buat dengan sebenar-benarnya, untuk dipergunakan sebagaimana perlunya.

Penerima Kuasa

(..............................................)

Malang,.....................................................

Pemberi Kuasa

(..............................................)