MICOZE SUPERFICIALE CUTANEO-MUCOASE

GeneralitiExist dou tipuri principale de fungi:

fungii filamentoi alctuii din filamente lungi, multinucleate, denumite hife, care prin agregare formeaz un miceliu i levurile, organisme unicelulare care se reproduc prin nmugurire i pot s dezvolte filamente asemntoare hifelor adevrate, denumite pseudohife.Fungii se pot reproduce sexuat (prin spori) sau asexuat (prin conidii). Organele de reproducere se numesc sporangiofori sau conidiofori.

Patologia de etiologie fungic se poate clasifica astfel:

micoze superficiale, care nu determin un rspuns inflamator semnificativ histopatologic (exemplu: pitiriazis versicolor);micoze cutanate, care induc modificri histopatologice cutaneo-mucoase (exemplu: dermatofitoze, candidoze);micoze subcutanate, determinate de fungi prezeni n mediul ambiental natural care sunt inoculai direct n derm sau esutul subcutanat printr-o soluie de continuitate (exemplu: actinomicoza, micetomul).

Pitiriazis versicolor (Tinea versicolor)DefiniieEste o infecie superficial cronic determinat de levuri din genul Malassezia i caracterizat prin arii discrete sau coalescente, scuamoase, colorate sau depigmentate, localizate mai ales pe toracele superior.

EtiopatogenieLevurile incriminate iniial n etiologia bolii - Pitirosporum ovale i orbiculare - sunt astzi reclasificate n genul Malassezia ca specie unic, Malassezia furfur care include ns cel puin 6 tipuri de levuri lipofile. Aceste levuri colonizeaz intens mai ales scalpul, toracele superior i ariile flexurale.Pitiriazisul versicolor este consecina modificrii relaiei dintre om i flora levuric rezident determinat de:

susceptibilitate crescut (prezent la adolesceni, tineri);temperaturi ambientale crescute (cazuri frecvente n sezonul cald n zonele temperate);sindrom Cushing spontan sau iatrogen;malnutriie;sarcin;contraceptive orale.

Rspunsul imunitar mediat celular la pacienii cu pitiriazis versicolor este diminuat. Depigmentarea este consecina producerii de ctre Malassezia furfur a acizilor dicarboxilici (acid azelaic) care inhib competitiv tirozinaza i probabil consecina efectului citotoxic direct asupra melanocitelor. Hiperpigmentarea, prezent la cei cu piele deschis la culoare este nc neexplicat.

Manifestri cliniceLeziunea primitiv este o pat bine delimitat, discret eritematoas cu scuame fine. Multiplicarea leziunilor determin arii confluente mari de acelai aspect, plci ovale diseminate i macule la periferie cu tent ocru-palid sau brun. Descuamaia poate fi evideniat la gratajul metodic. Zonele de elecie ale leziunilor sunt: partea superioar a toracelui (de unde se poate extinde pe brae, gt, abdomen), axile, regiunile inghinale, eventual organele genitale.

Postterapeutic sau dup rezoluie spontan leziunile pot lsa depigmentri reziduale. Pruritul este inconstant. Examenul cu lampa Wood al leziunilor determin o fluorescen palid-glbuie la nivelul acestora.EvoluieBoala poate persista luni de zile i frecvent mbrac aspect recidivant.

Diagnostic diferenialTrebuie excluse:

vitiligo (arii acromice, fr alte modificri cutanate);cloasma (pigmentare cafenie brun a obrajilor, mentonului, buzei superioare sau frunii la femei);dermatita seboreic (plci eritematoase cu scuame grsoase pe zonele de seboree ale feei, toracelui);pitiriazis rozat;tinea corporis;eritrasma (poate coexista cu pitiriazisul versicolor);sifilide papulo-scuamoase.

Diagnostic de laboratorSe realizeaz prin examen microscopic direct al scuamelor care evideniaz un miceliu fragmentat n filamente scurte i levuri sferice, cu perei groi.

TratamentObinuit, este suficient tratamentul antimicotic local constituit de:

derivai azolici (clotrimazol, bifonazol, ketoconazol - crem i ampon, econazol, izoconazol);terbinafin crem;sulfur de seleniu 2,5% (Selsun) - ampon;hiposulfit de sodiu soluie 20%.Se poate tenta un tratament per os cu ketoconazol sau itraconazol.

Alte dezordini cutanate legate de levurile MalasseziaDermatita seboreic a adultului este direct legat de colonizarea cu levuri Malassezia;Dermatita atopic a feei i gtului la femei tinere rspunde la tratament topic cu azoli;Foliculita toracelui superior i a toracelui posterior la adolesceni i tineri, aprut obinuit, dup o cur heliomarin rspunde la tratamentul cu ketoconazol ampon;Sebopsoriazisul manifestat prin leziuni eritemato-scuamoase cu localizare predilect pe zonele de seboree ale feei i trunchiului, se amelioreaz la tratamentul topic antimicotic.

DermatofitozeleEtiopatogenieSunt condiii patologice induse de fungi ce aparin genurilor: Microsporum, Trichophiton i Epidermophiton. Ei se mai numesc dermatofii, denumire ce sugereaz afinitatea pentru pielea uman.Dup mediul ecologic nativ dermatofiii sunt geofili, zoofili i antropofili. Speciile zoofile tind s produc reacii inflamatorii marcate la om. Cele antropofile induc leziuni moderate ca severitate dar cu evoluie cronic.O trstur caracteristic a dermatofiilor o constituie afinitatea lor pentru keratina moart; ei se dezvolt n stratul cornos, n interiorul i n jurul tecilor firului de pr, n lama unghial i patul unghial keratinizat.

n invazia de ctre dermatofii a pileii i fanerelor intervin:

aderena lor la corneocite;penetrarea prin enzimele lor proteolitice;rezistena gazdei asigurat de:factori serici;acizii grai saturai din compoziia sebumului care explic rezoluia spontan a micozelor foliculare ale scalpului (tinea capitis) n perioada postpubertar;rspunsul imun al gazdei n care imunitatea celular prin intermediul limfocitelor T sensibilizate este un factor cheie defensiv antifungic.

Ali factori ce influeneaz infecia cu dermatofii sunt:

vrsta, sexul (incidena diferit a infeciilor la diferite vrste i la cele dou sexe fiind explicat de ratele diferite de expunere, de secreia de sebum difereniat, de fluctuaiile imunitii legate de vrst);factori endocrini i metabolici - sindrom Cushing, malnutriia;temperatura i umiditatea;microorganismele competitive i copatogene.

Forme cliniceTinea corporis (Tinea circinata, herpes circinat)DefiniieEste o dermatofitoz a pielii glabre ale crei manifestri rezult din invazia i proliferarea fungilor cauzali n stratul cornos. Include leziunile trunchiului i membrelor (excluznd regiunile inghinale, piciorul).

EtiopatogenieToi dermatofiii pot determina leziuni ale pielii glabre. Infecia natural este consecina depunerii sporilor viabili sau hifelor pe pielea indivizilor susceptibili. Sursa o constituie omul sau animalul bolnav (bovine, roztoare mici) i rar solul. Este posibil autocontaminarea de la un focar existent la picior, regiunile inghinale, scalp sau unghie.n perioada incubaiei de 1-3 sptmni are loc invazia pielii la nivelul colonizrii; urmeaz diseminarea centrifug care determin apariia semnelor clinice i totodat rspunsul gazdei la infecie. Acesta are drept consecin eliminarea fungului din zona central i dispariia semnelor clinice la acest nivel.

Manifestri cliniceLeziunile de tinea corporis (herpes circinat) sunt circulare sau circinate, bine delimitate, cu o margine reliefat, eritematoas i eventual veziculoas i centrul mai palid i descuamativ.Herpesul circinat subinflamator are aspectul unei leziuni circulare cu suprafaa eritematoas i acoperit de veziculo-pustule.Aspectul inflamator al leziunilor de tinea corporis variaz n funcie de specia de dermatofit incriminat (speciile zoofile induc un rspuns inflamator marcat), de reactivitatea imun a gazdei i de gradul invaziei foliculare. Pruritul este constant.

Diagnostic diferenialTinea corporis trebuie difereniat de:

dermatita seboreic;psoriazis vulgar;eczema numular;pitiriazis rozat;pitiriazis versicolor;sifilide tuberculoase.

Tinea capitis (Tinea tonsurans, dermatofitoza scalpului)DefiniieEste o dermatofitoz ce intereseaz tecile foliculare.

EtiopatogenieSunt implicate specii cu afinitate pentru tecile foliculare (exemplu: Microsporum audouini, Tricophiton schoenleini, Tricophiton violaceum), majoritatea fiind specii antropofile care pot determina i leziuni ale pielii glabre i unghiilor.

Iniial este invadat stratul cornos al pielii scalpului; dup aproximativ 3 sptmni se instaleaz semnele clinice ale invaziei firului de pr. Rspunsul imun al gazdei determin regresia leziunilor, precedat sau nu de o etap inflamatorie.Exist 2 tipuri de invazie a firului de pr:

tip Microsporum (ectotrix);tip Trichophiton (endotrix).

Manifestri cliniceAspectul clinic este dependent de tipul de invazie a firului de pr, de rezistena gazdei, de gradul rspunsului inflamator al acesteia.

a)Microsporia (tip ectotrix de invazie) se manifest prin plci eritemato-scuamoase circulare, bine delimitate, unice sau puin numeroase, cu diametrul de cel puin 2-3 cm, cu scuame fine i inflamaie minim; firele de pr sunt rupte la acelai nivel, la 2-3 mm de emergen, cu tonus pstrat i de culoare gri-nchis datorit nveliului exterior de spori. Aspectul inflamator marcat al leziunilor este dat de speciile zoofile de Microsporum. Examenul cu lampa Wood evideniaz o fluorescen verde la nivelul firelor de pr parazitate.

b)Tricofiia uscat (tipul endotrix de invazie a firului de pr) este o form clinic neinflamatorie manifestat prin: plci numeroase cu descuamaie minim, neregulate, cu tendin la confluare, cu firele de pr rupte la suprafaa scalpului sau la diverse alte nivele, rsucite, incurbate, torsionate, datorit modificrilor de tonicitate. Atingerea unghial este rar.

c) Kerion celsi (tricofiia inflamatorie) este determinat de specii zoofile de dermatofii i ocazional de specii geofile sau antropofile. Se manifest printr-o mas inflamatorie i supurativ reliefat, rotunjit, cu suprafaa acoperit de pustule foliculare, fluctuent, dureroas; la presiune, prin ostiumurile foliculare se evacueaz secreie purulent i odat cu aceasta se elimin firele de pr. Procesul inflamator este accentuat de coparticiparea stafilococului auriu, se nsoete de limfadenopatie i de distrucia foliculilor pn la nivelul papilei (foliculit profund). Vindecarea leziunilor se soldeaz cu alopecie cicatricial.

d) Favusul este determinat de o infecie fungic, obinuit survenit la vrsta copilriei care nu se vindec spontan la pubertate. n forma clinic tipic, la debut, se instaleaz un eritem perifolicular iar firul de pr i pierde luciul (devine mat). Ulterior, apar mici depozite glbui perifoliculare (colonii fungice, produi de metabolism, scuame), deprimate central denumite godeuri favice. Evoluia ndelungat determin alopecie cicatricial cu atrofie a pielii ntre firele de pr restante. Alte forme clinice de favus:-impetigoid (cu scuamo-cruste confluente);-pitiriaziform (cu scuame mici pitiriaziforme).

Diagnostic diferenialMicrosporia i tricofiia uscat trebuie difereniate de:

psoriazis;tinea amiantaceae;pitiriazis simplu al scalpului;trichotilllomania (ticul smulgerii firelor de pr);dermatita seboreic.Tricofiia inflamatorie a scalpului se difereniaz de:

furunculul antracoid al scalpului;impetigo.Favusul trebuie difereniate de:

lupus eritematos cronic discoid;lichen plan;pseudopelada Brocq;alopecii traumatice.

Tinea barbae (dermatofitoza brbii)DefiniieEste o dermatofitoz a brbatului adult localizat la nivelul brbii i mustii i determinat cel mai frecvent de specii de fungi zoofili.

EtiopatogenieCel mai frecvent implicai sunt dermatofiii zoofili ce determin Kerion celsi pe scalpul copiilor, mecanismul patogenic fiind i el similar. Rspunsul inflamator al gazdei determin o foliculit profund agravat de prezena obinuit a stafilococului. Cei antropofili sunt rareori implicai i determin forme clinice mai puin severe.

Manifestri cliniceLeziunile de foliculit profund la nivelul brbii/mustii pot determina prin coalescen un kerion veritabil - cu pustule foliculare, cu cderea firelor de pr i epilare uoar i nedureroas a celor restante - care s persiste luni sau s evolueze spre remitere spontan. Formele clinice moderate de tinea barbae se manifest cu leziuni circulare, eritematoase, scuamoase, cu firele de pr rupte.

Diagnostic diferenialLeziunile inflamatorii de tinea barbae trebuie difereniate de:

foliculite stafilococice;acnee;furuncule;pseudofoliculit;rozacee.

Tinea faciei (dermatofitoza feei)DefiniieEste o dermatofitoz a pielii glabre a feei.

EtiopatogenieToi dermatofiii constituie ageni etiologici poteniali. Contaminarea pielii feei se face direct de la o surs extern sau prin extensia secundar de la un alt focar cutanat.

Manifestri cliniceLeziunile pot mbrca aspectul de plci eritemato-scuamoase i de plci anulare sau circinate, cu margini reliefate i centru scuamos sau ocupat de veziculo-pustule. Ele se nsoesc de prurit sau senzaie de arsur exacerbate expunerea la soare.

Diagnostic difereniallupus eritematos cronic discoid;keratoze solare;seropsoriazis;dermatit seboreic;impetigo streptococic.

Tinea pedis (dermatofitoza piciorului, piciorul de atlet)DefiniieInfecie dermatofitic a piciorului sau degetelor piciorului.

EtiopatogenieSunt incriminate cel mai frecvent specii antropofile dar o proporie mare de cazuri asociaz infecii bacteriene cu germeni Gram negativi ale spaiilor interdigitale. n formele cronice de tinea pedis, bacterii rezistente cum sunt cele corineforme joac rol de copatogeni.

Dermatofitoza piciorului este cea mai frecvent form clinic de infecie dermatofitic (10% din populaia rilor dezvoltate prezint infecii dermatofitice ale spaiilor interdigitate ale piciorului). Ea este mai rar la cei care nu poart nclminte.Condiiile predispozante sunt constituite de umiditatea spaiilor interdigitale, de macerarea pielii consecutiv acesteia, de terenul atopic (favorizant al infeciilor cronice cu Trichophiton rubrum). Contaminarea interuman survine n mediul familial n colectivitile nchise (spitale de cronici, internate), la bi publice, piscine.

Manifestri clinicea) forma intertriginoas:se manifest prin macerare, decolare tegumentar i fisuri la nivelul spaiilor interdigitale laterale;se poate extinde interdigito-plantar;se nsoete de prurit accentuat, de cldur;evolueaz cronic.

b) forma hiperkeratozic:este o form clinic cronic de Trichophiton rubrum;intereseaz plantele, marginile piciorului care apar discret eritematoase i cu scuame fine alb-argintii;extensia pe faa dorsal a piciorului i degetelor determin aspectul de picior mocasin;se manifest sever cnd se asociaz hiperhidroza (hipersudoraia);se nsoete de prurit, miros dezagreabil i de suprainfecie bacterian i fisurare a spaiilor interdigitale;obinuit exist o atingere unghial.

c) forma dishidrotic:este tipul veziculo-bulos de manifestare a infeciei dermatofitice ce poate succede (dup luni, ani de evoluie) macerrii i fisurrii spaiilor interdigitale;evolueaz spre pustulizare, deschidere i apariia de colerete descuamative pe fond inflamator;asociaz frecvent hiperhidroza;n varianta veziculoas acut, se poate nsoi de erupie alergic (tip ide) pe mini, asemntoare pomfolixului (dishidrozisului).

Diagnostic diferenialTinea pedis intertriginoas trebuie difereniat de:

eritrasm;intertrigo candidozic;intertrigo microbian cu stafilococ, streptococ, germeni Gram-negativi;eczem (dermatoza plantar juvenil).Forma hiperkeratozic trebuie distins de:

psoriazis;keratodermia plantar;caloziti.Forma dishidrozic preteaz la diferenierea de:

eczema de contact (la materialele nclmintei, ciorapilor);psoriazisul pustulos.

Tinea manum (dermatofitoza minii)DefiniieEste o infecie cu dermatofii a minii.

EtiopatogenieSunt frecvent implicate speciile antropofile care pot determina i tinea pedis. Frecvent, tinea manum este precedat de infecia piciorului i/sau a unghiilor piciorului. Ea intereseaz zonele predispuse la macerare de sub inele, ceasuri, spaiile interdigitale (la buctari, spltorese); insuficiena circulatorie periferic este de asemenea un factor predispozant.

Manifestri cliniceTinea manum se poate manifesta astfel:

hiperkeratoz palmar difuz, unilateral n 50% din cazuri, cu accentuarea pliurilor de flexie;simpl descuamaie persistent;plci eritemato-veziculoase;plci eritemato-scuamoase pe faa dorsal a minilor

Diagnostic diferenialDermatofiiile minii trebuie distinse de:

dermita de contact iritativ i alergic;psoriazis;eczem constituional;intertrigo candidozic;intertrigo microbian.

Tinea cruris (dermatofitoza inghinal, eczema marginatum)DefiniieEste infecia cu dermatofii a regiunii inghinale.

EtiopatogenieSunt implicate speciile de dermatofii care determin tinea pedis (mai ales trichophiton rubrum), numeroase cazuri fiind consecina autoinoculrii de la focarele dermatofitice ale picioarelor. Heteroinocularea survine n cazul utilizrii n comun a prosoapelor sau echipamentelor sportive. Este mai frecvent la sexul masculin, factorii favorizani fiind reprezentai de umiditatea i cldura local.

Manifestri cliniceBoala debuteaz prin prurit (trstur dominant) i apariia unor plci eritematoase cu margini nete, ce se extind din pliul inghinal pe coapse i scrot. Descuamaia este variabil i poate masca fondul inflamator. n evoluie survine o oarecare vindecare central n timp ce marginea rmne roie i eventual veziculoas. Infecia cronic cu T rubrum se poate extinde pe fese i abdomen.

Diagnostic diferenialintertrigo levuric;eritrasma;intertrigo microbian;psoriazis inversat.

Tinea unguium (onicomicoza dermatofitic)DefiniieEste urmarea (consecina) invaziei lamei unghiale de ctre dermatofii.

EtiopatogenieDe cele mai multe ori onicomicozele dermatofitice se asociaz dermatofitozei piciorului sau minii la persoane adulte.Infecia lamei unghiale ncepe de la pliul cutanat lateral sau de la marginea liber i determin formarea unei reele de canale i lacune ce duc la opacifierea, distrugerea i frmiarea unghiei.Factorii predispozani sunt constituii de deficitul circulaiei periferice, de traumatismele unghiale, de vrsta naintat, cnd se constat o ncetinire a creterii liniare a unghiei.

Manifestri clinicea)Onicomicoza subunghial distal i lateral este forma clinic obinuit a bolii care debuteaz printr-o dung sau plac discromic (alb sau galben) la marginea liber a lamei unghiale sau lng pliul cutanat lateral. Ulterior, extensia infeciei spre baza unghiei determin ngroarea lamei unghiale, colorarea ei n brun sau negru, instalarea unei hiperkeratoze subunghiale marcate, aspectul fiind de onicomicoz distrofic total.

b)Onicomicoza alb superficial (leuconichia tricofitic) este mai rar i se manifest prin plci albe bine delimitate, de aspect pulverulent pe faa dorsal a lamei unghiale. Coexist sau nu cu invazia n profunzime a unghiei, similar formei comune de onicomicoz dermatofitic. Intereseaz mai ales unghiile picioarelor.

c)Onicomicoza subunghial proximal este determinat de invazia unghiei din pliul posterior cu ngroarea marginal a lamei care devine alb. Este o form clinic frecvent la persoanele infectate cu HIV. Ocazional, semnul predominant al onicomicozei dermatofitice poate fi constituit de onicoliz - separarea lamei unghiale ngroate de patul unghial.

Diagnostic diferenialpsoriazis (pitting);lichen plan (striaii, distrofii);pahionichia bacterian / levuric (afectarea plcii cornoase unghiale proximal i lateral).

Dermatofitidele (microsporide, tricofitide, epidermofitide)DefiniieReprezint un rspuns alergic cutanat la distan de un focar infecios dermatofitic.

Criterii de diagnosticexistena unei infecii dermatofitice demonstrat;apariia unei erupii cutanate n care agenii fungici sunt abseni, la distan de focarul primitiv;dispariia spontan a acestor leziuni cutanate secundare odat cu remisiunea infeciei dermatofitice primitive.

Manifestri cliniceDermatofitidele se instaleaz mai frecvent n prezena unui Kerion celsi sau unei alte leziuni primitive de aspect inflamator i mbrac urmtoarele aspecte:

erupie diseminat simetric, constituit din papule mici, foliculare, grupate sau dispersate, mai evident pe trunchi, uneori cu scuame (lichen tricofitic); survine n prezena unui kerion al scalpului;leziuni papulo-veziculoase / buloase sau pustuloase n spaiile interdigitale, pe suprafeele palmare ale degetelor minilor, palme, faa dorsal a minilor; se asociaz caracteristic unei dermatofitoze acute a piciorului.

Diagnosticul de laborator al dermatofitozelorSe realizeaz prin:examenul microscopic direct:

al produselor patologice prelevate de pe aria cutanat lezat (scuame, coninutul veziculelor);al firelor de pr parazitate (selecionate eventual prin examen cu lampa Wood, n microsporie i favus);al produsului de raclaj unghial sau materialului keratozic subunghial.

examinarea la microscopul cu fluorescen dup colorare cu acridin-oranj sau calcofluor/blankofor a polizaharidelor din peretele celulelor fungice;

cultura pe mediul sabouraud care ofer informaii despre sursa de infecie i calea de transmitere;

identificarea speciilor prin trsturile morfologice macroscopice ale coloniilor dezvoltate pe mediile de cultur (culoarea, textura de suprafa) i microscopice (forma i mrimea conidiilor, culoarea lor, septarea etc.).

Tratamentul dermatofitozelorTratamentul sistemic include:terbinafina (alilamin) cu efect fungicid;itraconazolul (derivat triazolic, fungicid);griseofulvina (produs de Penicillium griseofulvum) cu efect fungistatic;ketoconazol (imidazol);fluconazol (triazol).Tratamentul oral se adreseaz infeciilor dermatofitice extensive, recidivante, rebele la tratamentul local precum i dermatofitozelor foliculare i ale unghiei. Sunt preferai derivaii triazolici - itraconazolul, fluconazolul - i terbinafina care au o hepatotoxicitate redus.

Tratamentul local const n aplicarea de:- topice clasice:

unguent Whitfield (benzosalicilic);soluia Castellani;alcool iodat 1%.- topice moderne (sub form de creme, unguente, soluii, spray-uri sau lacuri unghiale):

imidazoli (clotrimazol, econazol, ketoconazol, bifonazol, izoconazol, miconazol, sulconazol, fenticonazol);alilamine, amorolfin, ciclopiroxolamin.Tratamentul local este suficient pentru formele de dermatofitoz localizat a pielii glabre.

Scheme terapeutice:1. Tinea coporis:cu leziuni recente, localizate: tratament topic 2-4 sptmni;cu leziuni recente, extinse: terbinafin / itraconazol per os (2-3 sptmni).

2. Tinea capitis:griseofulvin: 6-8 sptmni;terbinafin (4 sptmni).n Kerion celsi se asociaz antibioterapie sistemic antistafilococic, corticoterapie per os i comprese locale cu soluie Lugol 1.

3. Tinea barbae:itraconazol / terbinafin oral i tratament topic (cu imidazoli, tolnaftat) 4 - 6 sptmni.4. Tinea pedis:pudre de imidazoli sau tolnaftat pentru modificrile uoare ale spaiilor interdigitale i pentru profilaxia infeciilor ce pot fi contractate la bi, piscine;terbinafin (2 sptmni) sau itraconazol (1-2 sptmni) pentru formele uscate cronice;soluia Castellani, clorur de aluminiu soluie 20-30% sau soluie permanganat de potasiu n asociere cu imidazoli n soluii sau spray-uri (30 de zile), pentru formele inflamatorii.

5. Tinea cruris:unguent Whitfield, tolnaftat, terbinafin, imidazoli n formele recente;itraconazol sau terbinafin (1-2 sptmni) - n formele cronice, extinse sau tratate anterior cu corticosteroizi.

6. Onicomicoze:terbinafin oral (6 sptmni) sau itraconazol (2-3 luni) - pentru unghiile minii;terbinafin - 3 luni sau itraconazol n puls - terapie de 7 zile pe lun, 3-4 luni;tratamente adjuvante:

keratoliza unghial cu uree 40% ( 1% bifonazol);lacuri unghiale cu tioconazol, ciclopiroxolamin, amorolfin (pot fi eficiente i n afara tratamentului sistemic n formele clinice superficiale recente).

Candidozele (moniliaze)DefiniieSunt infecii determinate de Candida albicans i doar ocazional de alte specii din genul Candida.

EtiologieCandida albicans este o levur oval ce poate produce celule nmugurite, pseudohife i hife adevrate n cursul invaziei tisulare.Portajul gastro-intestinal (colonizarea cu Candida albicans) se poate instala n cursul naterii, direct din canalul de natere, n cursul copilriei sau mai trziu n cursul vieii. Aproximativ 18% din subiecii normali sunt purttori la nivelul cavitii orale. Portajul vaginal pentru Candida albicans este de aproximativ 12,7%.Nici o specie din cele peste 100 ale genului Candida nu face parte din flora rezident, normal a pielii dar ariile din proximitatea orificiilor naturale pot fi colonizate persistent cu specii de Candida ca i zonele intertriginoase umede.

Cu excepia infeciilor neonatale i conjugale, majoritatea cazurilor de candidoz rezult probabil din contaminarea gazdei cu propriile levuri comensale i sunt de regul consecutive relaiei preexistente gazd-levur. Trecerea de la starea comensal la cea parazitar are loc sub influena unor factori variai.

PatogenieFactorii de virulen ai Candidei albicans sunt reprezentai de:

producerea de enzime (proteinaze acide) i de toxine (endotoxine cu proprieti pirogene);producerea de hife;aderena la epiteliu mediat de adezine.Formarea miceliilor este stimulat la nivelul tractului gastro-intestinal i al pielii de ndeprtarea bacteriilor competitive. n saliv, un factor esenial n competiia dintre Candida albicans i bacterii este nivelul glucozei; cnd este ridicat, ca n diabet, flora bacterian este incapabil s inhibe levurile. Prezena bacteriilor inhib abilitatea Candidei de a adera la substratul subjacent .

Factorii predispozani ce in de terenul biologic al gazdei sunt reprezentai de:

extremele de vrst - vrsta foarte tnr i cea naintat;n cavitatea oral:

nivelul carbohidrailor (crescut la diabetici);volumul resturilor alimentare (igiena oral neadecvat);scderea fluxului salivar (ex. sdr. Sjgren) care induce modificarea pH-ului, modificarea nivelului IgA i splare inadecvat cu saliv a cavitii orale;orice injurie tisular local cum ar fi cea secundar portului de protez.

la nivel cutanat:

macerarea;umiditatea crescut;deficitul de fier (prin lipsa de saturare a transferinei). dezordini endocrine:

diabet zaharat prin creterea glucozei n urin, sudoare, saliv i prin alterarea fagocitozei;sdr. Cushing (spontan/iatrogen)prin supresia direct a mecanismelor imune (n special a funciei limfocitelor T);boala Addison, hipoparatiroidismul, hipotiroi-dismul ce predispun la candidoze muco-cutanate cronice.

dezordini imunologice :

depresia funciei limfocitelor T asociat cu scderea/absena Ac. specifici Ig A;imunosupresia consecutiv corticoterapiei sistemice;deficitul imunitii mediate celular n maladii severe: leucemii, limfoame, carcinomatoz, SIDA;depleia funciei neutrofilelor sau macrofagelor.La pacienii HIV-pozitivi, rata de portaj pentru Candida albicans este mai mare, mai ales la cei cu deficit sever de limfocite CD4, i cu nivel crescut de 2-microglobulin. Candidoza oral la aceti pacieni este un marker de progresie spre SIDA i totodat un marker de prognostic nefast al bolii.

Manifestri cliniceCandidoza oralPoate mbrca urmtoarele aspecte clinice:Candidoza pseudomembranoas acut:se manifest prin una sau mai multe plci net delimitate, de aspect grunjos, cremos (ca laptele btut), albe, ca o pseudomembran care dup ndeprtare las o suprafa eritematoas, sngernd. Depozitul pseudomembranos este constituit din celule epiteliale exfoliate, fibrin, leucocite i micelii ataate la epiteliul inflamat;se localizeaz pe mucoasa obrajilor, gingival, palatal, lingual;se poate complica cu eroziuni, ulceraii sau extensie spre esofag, laringe, la imunocompromii;survine mai ales n primele sptmni de via, frecvent la prematuri.

Candidoza atrofic acut (eritematoas acut):se manifest prin mucoas denudat, eritematoas, sensibil la nivelul feei dorsale a limbii;poate urma unei candidoze pseudomembranoase acute;se datoreaz frecvent terapiei antibacteriene.Candidoza atrofic cronic (eritematoas cronic, stomatita de protez):survine pe aria de contact cu proteza, la aproximativ 1/4 din purttorii de protez sau la copii purttori de aparate ortodontice, factorii precipitani fiind iritaia mecanic cronic i colonizarea bacterian;se manifest prin eritem rou-strlucitor sau rou nchis la nivelul palatului i/sau gingiilor, cu margini bine delimitate; epiteliul este atrofic, strlucitor i pot fi prezente arii de edem i papilomatoz secundar;se nsoete frecvent de cheilit angular.

Candidoza hiperplazic cronic (candidoza cronic n plci, candidoza leucoplazic):se manifest prin plci persistente, albe, neregulate, ferme, nconjurate sau nu de eritem, ce nu pot fi ndeprtate uor, localizate pe mucoasa obrajilor, limb;este mai frecvent la brbaii fumtori, cu vrsta peste 30 ani i la pacienii cu candidoz muco-cutanat cronic;Glosita median romboidal (glosita losangic median):definete o arie de depapilare de form mai mult sau mai puin romboidal, situat pe faa dorsal a limbii naintea V-ului lingual;este considerat o variant a candidozei hiperplazice cronice.

Candidoza nodular cronic:este o form clinic rar ce afecteaz limba care mbrac aspect de pavaj cu pietre de ru;se poate ntlni la pacienii cu candidoz muco-cutanat cronic.Limba neagr piloas (viloas):definete un aspect pseudopilos al limbii datorit alungirii papilelor filiforme, keratinizrii i pigmentrii n brun-nchis a extremitilor lor distale sub aciunea bacteriilor pigmentogene (exacerbate de retenia ntre papilele alungite a resturilor alimentare) i a alimentelor colorate;este mai frecvent la fumtori, dup antibioterapii prelungite.

Cheilita angular (stomatita angular, perle):

este o form clinic de intertrigo al comisurii orale cu extensia n pliul cutanat facial; factorii adiionali favorizani sunt: statusul nutriional deficitar, adncimea pliului, umezeala datorit salivaiei sau lingerii buzelor;sursa de contaminare este cavitatea oral (ex. stomatita de protez);evolueaz episodic cu eritem, edem, fisuri;se poate nsoi de cheilit: edem, eritem, descuamaie, fisuri i eventual eroziuni la nivelul semimucoasei labiale.

Alte condiii patologice ce pot asocia o candidoz oral sunt:

lichenul plan eroziv/ulcerat;leucokeratozele;cheilita traumatic;white-sponge naevus.Diagnosticul diferenial al candidozei orale trebuie fcut cu:- n localizrile orale i linguale:

leucoplazia oral;lichenul plan oral;plcile mucoase sifilitice;lupus eritematos sistemic;eritroleucoplazia;leucoplazia proas determinat de virusul Epstein-Barr.

- n localizrile comisurale i labiale:

perleul streptococic;cheilita exfoliativ;cheilita de contact;manifestrile de atopie;lichenul plan;lupusul eritematos discoid;cheilita leucoplazic.

Candidoza mucoasei genitaleVulvovaginita candidozicAfecteaz mai frecvent femeile active sexual, mai ales n cursul sarcinii i n perioadele premenstruale.Forma acut se manifest clinic prin:

eritem rou-intens al mucoasei vaginale i ariei cutanate vulvare (uneori semn singular de boal);leucoree consistent, cremoas/brnzoas, alb;prurit i usturimi vulvo-vaginale i micionale.

Evolueaz uneori recidivant, cronic, inducnd un aspect lucios, atrofic la nivelul mucoasei vaginale nsoit de jen sau senzaie de iritaie i dispareunie.Diagnosticul diferenial include:

infecia genital trichomoniazic;vulvo-vaginitele bacteriene;leucoreea fiziologic din sarcin;dermita de contact vulvar;lichenul sclerosus vulvar.

Balanita candidozicAfecteaz obinuit brbaii necircumcizai; glandul poate fi colonizat asimptomatic de Candida albicans. Frecvent, balanita candidozic survine dup un contact sexual cu o partener purttoare sau cu vulvo-vaginit manifest. Ea poate fi i semnul inaugural al unui diabet zaharat.

Manifestrile clinice n forma medie a bolii sunt constituite de:papule discrete, tranzitorii, pe gland, la cteva ore dup un contact sexual infectant, urmat de pustule sau vezicule ce se deschid i determin eroziuni roii; caracteristic, n anul balano-prepuial se constituie un depozit abundent alb-cremos;jen moderat sau prurit.

Formele cronice, severe se nsoesc de semne inflamatorii persistente, se exacerbeaz dup contactul sexual, se extind la prepu (balano-postit levuric) i uneori la regiunile inghinale (eventualitate n care trebuie luat n considerare diabetul).Balanita candidozic trebuie difereniat de:

balanita microbian;herpesul simplu;psoriazis;lichen plan;eritroplazie;lichen sclerosus.

Candidoza cutanatIntereseaz pliurile cutanate fiind favorizat de condiiile de umiditate crescut create de ocluzia prin mbrcminte i pliurile interdigitale - mai ales ale minii - i zonele din proximitatea orificiilor naturale.

intertrigo candidozic sau candidoza flexural care poate interesa orice pliu (submamar, inghinal), mai ales la persoanele obeze i determin: eritem exudativ cu depozit albicios i fisur n fundul pliului i extindere dincolo de aria de contact a celor dou fee cutanate ale pliului, cu margine franjurat (gulera epidermic de descuamaie) i pustule subcornoase sau papule satelite;

erosio interdigitalis blastomycotica sau candidoza interdigital a minii, cu aspect macerat, alb al pliului interdigital accentuat de bacteriile Gram negative copatogene;candidiaza perianal i scrotal care poate nsoi sau nu interesarea mucoasei genitale, cu eritem, prurit sau iritaie local;candidoza de scutece, consecutiv colonizrii cu Candida albicans a eritemului de scutece, manifestndu-se prin eritem difuz, cu pustule subcornoase, cu margini neregulate, franjurate i leziuni papulo-pustuloase satelite; de regul se poate decela prezena Candidei albicans n fecale.

Candidozele cutanate trebuie difereniate de:dermatofitoze;intertrigo bacterian;psoriazis flexural;dermatita seboreic.

Paronichia i onixisul candidozicParonichia este o condiie patologic periunghial cronic n care n afara levurilor sunt implicate specii bacteriene, dermita iritativ sau alergic de contact. Este frecvent la persoanele cu contact prelungit al minilor cu apa, fina, hidrocarbonatele.

Se manifest clinic prin:eritem, edem (tumefiere) a repliului cutanat unghial care se detaeaz de faa dorsal a lamei unghiale; din spaiul creat se evacueaz uneori la compresie puroi gros, alb;durere spontan;distrofie unghial (discromie, onicoliz la nivelul marginilor laterale).

Onicomicoza candidozic (onixis candidozic) are 3 manifestri principale:onicoliz i paronichie cu evoluie spre distrucia complet a lamei unghiale (frecvent la pacienii cu candidoz muco-cutanat cronic);friabilitate a lamei unghiale, distal i lateral, fr progresie spre distrofie total (frecvent la femei i favorizat de fenomenul Raynaud, sindrom Cushing);onicomicoz alb superficial (rar, la nou-nscui).

Candidozele muco-cutanate croniceSunt infecii persistente cu levuri din genul Candida ale gurii, pielii, unghiilor, refractare la tratamentul topic, cu debut dup natere sau n mica copilrie. Tipuri de manifestare clinic:Candidoza muco-cutanat cronic autosomal recesiv:

debut n prima decad de via;asociaz leziuni orale i unghiale persistente dar care se amelioreaz cu vrsta.

Candidoza muco-cutanat cronic autosomal dominant:

leziuni orale i cutanate severe;asociaz dermatofitoze.Candidoza muco-cutanat cronic difuz (granulom candidozic):

intereseaz copii fr predispoziie genetic;candidoz oral sever cu interesri esofagiene;broniectazie cu chiti aerieni pulmonari;leziuni cutanate (inclusiv ale scalpului) hiperkeratozice;poate asocia n evoluie o criptococoz sau o tuberculoz miliar;supravieuirea pn la vrsta adult - neobligatorie.

Candidoza muco-cutanat cronic asociat sindroamelor poliendocrinopate familiale:

debut n copilrie prin infecii candidozice ce pot preceda cu 10 ani boala endocrin (hipoparatiroidism cu hipoadrenocorticism);alte asocieri:anemie pernicioas;vitiligo;insuficien ovarian.

Candidoza muco-cutanat cronic cu debut tardiv nsoete de obicei un timomDebutul brusc al unei candidoze orale cronice la un adult impune investigaii paraclinice pentru c poate fi simptomul inaugural al unei alte condiii severe ca infecia HIV.

Diagnosticul de laborator al candidozelorSe realizeaz prin:examen microscopic direct al produselor patologice prelevate de pe suprafeele mucoase (orale, genitale), ariile cutanate (flexurale, interdigitale, periunghiale) sau din unghie, care evideniaz levuri ovale cu perei subiri, filamente, hife adevrate sau pseudohife;cultivare pe medii speciale (agar-glucoz-pepton, agarcromogenic), la 370C: colonii albe / crem, moi, rugoase.

Tratamentul candidozelorPresupune obligatoriu modificarea condiiilor locale favorizante, modificarea pH-ului acid, igien oral i cutanat, combaterea macerrii cutanate.Agenii terapeutici utilizai sunt:

antibiotice poliene (nistatin, natamicin, amfotericin B);imidazoli (clotrimazol, miconazol, econazol, ketoconazol);triazoli (fluconazol, itraconazol);flucitozina.

a) Tratamentul candidozei orale:formele acute:

suspensii orale cu nistatin , amfotericin B;miconazol gel.formele cronice:

fluconazol sau itraconazol per os.

b) Tratamentul candidozei genitale:vulvovaginite acute:

ovule/tablete vaginale doz unic cu fluticazone, clotrimazol, econazol, izoconazol;doz unic oral:fluconazol (150 mg) sauitraconazol (600 mg);balanita levuric:

antimicotic topic (imidazol, nistatin, natamicin).

c) Tratamentul candidozei flexurale:azoli sau poliene n creme;comprese cu permanganat de potasiu pentru ariile umede;tratament concomitent antibacterian.

d) Tratamentul paronichiei i onixisului candidozic:topic, prelungit, cu loiuni cu antimicotice n combinaie cu corticosteroizi;puls-terapie cu itraconazol pentru onixis sau fluconazol.

e) Tratamentul candidozelor muco-cutanate cronice:grefe compatibile de:

limfocite din snge sau mduv;esut timic fetal.restaurarea depozitelor de fier;tratament sistemic cu amfotericin B, fluconazol, itraconazol.