micobacterias atípicas - actas dermo

INTRODUCCIÓN

Las micobacterias atípicas son un grupo de mico-bacterias cuya incidencia no ha hecho más que au-mentar durante los últimos años. Desde el punto devista dermatológico existen varias especies que es ne-cesario conocer para así poder atajar con prontitudestos procesos que pueden llegar a ser potencialmen-te mortales. Por lo tanto, el diagnóstico correcto y eltratamiento precoz constituyen hoy día uno de losretos más importantes al cual nos enfrentamos coneste tipo de microorganismos. Antes de comenzar adescribir por separado cada especie de micobacteriavamos a perfilar varios aspectos que creemos impor-tantes para la mejor comprensión de estas infeccionescutáneas.

NOMENCLATURA

Desde que en 1882 Koch descubriera el agente pro-ductor de la tuberculosis no se han dejado de en-contrar nuevas especies pertenecientes al géneroMycobacterium. Este género incluye a M. tuberculosis,M. bovis, M. africanum, M. microti, M. leprae y un grupode micobacterias caracterizadas por no ser patógenasen condiciones habituales, por presentar una ampliadistribución por los diferentes ecosistemas y por sercapaces de comportarse como patógenos oportunistasante situaciones de inmunodepresión. En 1959, Pen-so1 propuso el término de «micobacteriosis» para en-cuadrar una serie de procesos de las enfermedades in-fecciosas humanas ocasionados por micobacteriasdiferentes a M. tuberculosis y a M. leprae.

En 1899, Moeller los llamó «bacilos seudotubercu-losos»; Borrel y Marmoreck, en 1901, los denomina-ron «bacilos paratuberculosos»; posteriormente Pin-ner en 1932, y Timpe y Runyon en 1954, emplearon eltérmino «micobacterias atípicas»; Hauduroy, en 1955,«micobacterias anormales»; Runyon, en 1959, «mico-bacterias anónimas»; Corpe, Runyon y Lester, en1963, «micobacterias inclasificadas» y Mattheus las de-nominó MOTT (Mycobacteria other than tubercule bacilli);en 1969, Marks y Selkon las engloban bajo la denomi-

REVISIÓN

Micobacterias atípicasFernando Valdésa y Ana Cidb

aUnidad de Dermatología. Hospital da Costa. Burela. Lugo. España.bUnidad de Microbiología. Hospital da Costa. Burela. Lugo. España.

Resumen.—Hoy en día estamos asistiendo a un aumento enla incidencia de micobacteriosis atípicas propiciado por un in-cremento en el número de pacientes inmunodeprimidos, elvirus de la inmunodeficiencia humana y los tratamientos in-munosupresores. Las infecciones que producen estas mico-bacterias pueden pasar desapercibidas al no incluirlas en eldiagnóstico diferencial de las infecciones cutáneas crónicas.Estos microorganismos se aíslan del agua, suelo o animales.Con frecuencia los traumatismos, la inmunodepresión o laexistencia de enfermedades crónicas complican estos cua-dros. Las lesiones cutáneas pueden constituir el primer o úni-co signo de infección. Su diagnóstico se basa en criterios clí-nicos, de patogenicidad y en la respuesta al tratamiento. Eltratamiento que se debe emplear no está bien determinado yse caracteriza por la resistencia a los medicamentos disponi-bles en muchos casos. Se revisa la nomenclatura, clasifica-ción, epidemiología, métodos diagnósticos, presentaciones clí-nicas, histología y opciones terapéuticas actuales de estegrupo de micobacterias.

Palabras clave: micobacterias atípicas, Mycobacterium, in-fección por Mycobacterium.

ATYPICAL MYCOBACTERIA

Abstract.—We are witnessing an increase nowadays in theincidence of atypical mycobacteriosis, favored by an increasein the number of immunosuppressed patients, the human im-munodeficiency virus and immunosuppressive treatments.The infections that produce these mycobacteria can go unno-ticed, as they are not included in the differential diagnosis ofchronic skin infections. These microorganisms are isolatedfrom water, soil or animals. Trauma, immunosuppression orthe existence of chronic diseases often complicate thesesymptoms. Skin lesions may be the first or only sign of infec-tion. Their diagnosis is based on clinical and pathogenicity cri-teria and on response to treatment. The therapy to be used isnot clearly determined, and these bacteria are characterizedin many cases by resistance to available drugs. We review thenomenclature, classification, epidemiology, diagnostic meth-ods, clinical presentations, histology and current therapeuticoptions for this group of mycobacteria.

Key words: atypical mycobacteria, Mycobacterium, Mycobac-terium infection.

Actas Dermosifiliogr 2004;95(6):331-57 33113

Correspondencia:Fernando Valdés. Unidad de Dermatología. Hospital da Costa.Rafael Vior, s/n. 27880 Burela. Lugo. Españ[email protected]

Recibido el 27 de enero de 2004.Aceptado el 28 de abril de 2004.

nación de «micobacterias oportunistas»; Wolinsky, en1979, «micobacterias no tuberculosas» (NTM) y Way-ne y Sramek en 1992, PPEM (Potentiality pathogenic en-viromental mycobacteria). También han recibido otrasdenominaciones como micobacterias comensales, sa-profitas o seudotuberculosas2-4.

Basándose en esta polémica y confusión terminoló-gica, la Sociedad Española de Neumología y CirugíaTorácica (SEPAR) creó un grupo de trabajo para con-sensuar una definición común y adecuada para todasellas. En 1998 se publicaron unas recomendacionespara referirse a este grupo bacteriano en las que seacordó que el término que mejor se adecuaba era el de«micobacterias ambientales». Así, las especies M. tu-berculosis y M. leprae, dado que no se aíslan del ambien-te, quedarían fuera de esta clasificación. Sin embargo,este grupo de trabajo concluye que como no existeuna forma incuestionable a la hora de denominar deforma conjunta a las micobacterias diferentes al bacilode la tuberculosis, «se recomienda utilizar, siempreque sea posible, la denominación binomial», es decir,género y especie de cada micobacteria3.

Sin embargo, la polémica ha continuado en diver-sas publicaciones españolas, ya que muchos autores seguían por la denominación utilizada en uno de losmanuales más usados en microbiología clínica5,6. Ca-sal argumenta recientemente acerca de las tres deno-minaciones más usadas7-9. El término «no tuberculo-sas», propuesto por Wolinsky, que se utiliza hoy díacon frecuencia, sería incorrecto ya que el apelativotuberculosis se debe a la descripción que en 1680 lle-vó a cabo Franciscus Sylvius (1614-1672), que fue elprimero en utilizar el término tubérculo para descri-bir las lesiones específicas de la tuberculosis. Esos mis-mos tubérculos pueden ser ocasionados por otras es-pecies de micobacterias. El término «micobacteriasambientales» usado por Ruiz et al3 y adoptado por laSEPAR, también sería inexacto, pues sólo deben de-nominarse así las micobacterias que utilizan el am-

biente como reservorio. Cabe recordar que existen es-pecies descritas recientemente aisladas sólo de enfer-mos inmunodeprimidos y no del ambiente10. El tercertérmino, «micobacterias atípicas» (por ser microbio-lógicamente distintas de la especie típica M. tuberculo-sis) parece ser el más aceptado por el Grupo Españolde Micobacterias (GEM).

Por otra parte, dado que la inclusión o exclusión deuna especie en concreto dentro de un mismo grupoclasificatorio es un proceso dinámico, con el paso deltiempo, según se van descubriendo nuevas caracterís-ticas, ha surgido cierta confusión en cuanto a la no-menclatura de algunas micobacterias, como en el casode M. chelonae y M. abscessus. Así, en muchos trabajospublicados, cuando se aísla M. chelonae, se refieren in-distintamente a M. chelonae o a M. abscessus, siendoesta última elevada a la categoría de especie en199211,12.

CLASIFICACIÓN

Robert Koch fue el primero en establecer la rela-ción causal del bacilo de la tuberculosis y la tubercu-losis, bacilo que recibió la denominación de Mycobac-terium tuberculosis en 1886. El género Mycobacteriumincluye parásitos obligados, saprofitos y oportunistas.El alto contenido en guanina y citosina (G + C) delADN micobacteriano (62-70 %) es similar al de otrasbacterias productoras de ácido micólico, Nocardia(60-69 %), Rhodococcus (59-69 %) y Corynebacterium(51-59 %).

Son bacilos delgados de forma recta o ligeramentecurvada, aerobios, inmóviles, no formadores de espo-ras, difíciles de teñir con la tinción de Gram, aunquese consideran grampositivos. Resisten la decoloraciónen las tinciones con ácido-alcohol (BAAR: bacilo áci-do alcohol resistente) y mantienen el primer coloran-te como carbolfucsina (tinción de Ziehl-Neelsen yKinyoun) o fluorocromos (auramina-rodamina).

De todos es conocida la clasificación de Runyon de1954, y modificada en 1974, basada en las característi-cas de crecimiento de las micobacterias atípicas (ta-bla 1). En ella se establece una división natural entrelas micobacterias de crecimiento lento (más de 7 días)y rápido (menos de 7 días) con su capacidad de pig-mentación: fotocromógenas, si producen colonias nopigmentadas en la oscuridad pero pigmentadas si seexponen a la luz; escotocromógenas, si producen co-lonias amarillas o naranjas con y sin luz, incluso algu-nas incrementan los pigmentos tras la exposición, yno cromógenas, si son siempre no pigmentadas. Semanejan diversas clasificaciones, modificaciones deotras anteriores13,14. En la tabla 2 se reflejan las espe-cies más frecuentes en la práctica clínica8. Existenotras formas de clasificación más prácticas para el fa-cultativo como puedan ser aquellas basadas en la pa-togenicidad de las distintas micobacterias15. Nosotros

Valdés F y Cid A. Micobacterias atípicas


TABLA 1. CLASIFICACIÓN DE RUNYON DE LAS MICOBACTERIAS ATÍPICAS DE INTERÉSDERMATOLÓGICO

Especie Grupo de Runyon

M. kansasiiM. marinum

I

M. scrofulaceumM. szulgai IIM. gordonae

M avium-intracellulareM. haemophilum IIIM. ulcerans

M. fortuitumM. chelonae IVM. abscessus

basaremos nuestro trabajo describiendo aquellas es-pecies que puedan ser más interesantes en la prácticaclínica dermatológica.

La taxonomía procariota ha pasado de la clasifica-ción en función de las características fenotípicas, for-malmente ya obsoleta, a la utilización de estudios ge-notípicos y químicos. Así, con el aumento del poderdiscriminativo de estas técnicas, emergen y se diferen-cian nuevas especies. Se han descrito hasta el momen-to alrededor de 100 especies de micobacterias. Desde1990 se conocen 42 nuevas especies de micobacterias,siendo la mayoría (23 especies) aisladas sólo de mues-tras clínicas (55 %); diez, aisladas del ambiente –mues-tras clínicas–, y sólo nueve, del ambiente. Entre las mi-cobacterias de crecimiento lento predominan lascromógenas (14 de 21), mientras que las de creci-miento rápido son fundamentalmente no cromóge-nas (12 de 21). Sigue existiendo, no obstante, un im-portante reservorio de «nuevas especies»16. Existencinco grandes grupos filogenéticos en el género Myco-bacterium según las secuencias del 16S ADNr (el rela-cionado con M. simiae, crecedores lentos; el relaciona-do con M. terrae, crecedores rápidos y crecedoresrápidos termotolerantes) y la mayor parte de las espe-cies están relacionadas por sus características genotí-picas y fenotípicas. No obstante, hay excepcionescomo M. heidelbergense igual a nivel fenotípico conM. malmoense, pero no cuando se comprueba genotí-picamente.

EPIDEMIOLOGÍA

Las micobacterias atípicas se encuentran amplia-mente distribuidas en la naturaleza colonizando elagua (también en depósitos de hospitales), suelo, ma-terial vegetal, aire, animales (ganado bovino y porci-no, peces, monos y aves), plantas o material quirúrgi-co17,18. En un estudio realizado en Estados Unidos serecogieron muestras de agua dulce y salada en di-ferentes puntos a lo largo de la costa Este, encon-trándose el 61 % de las muestras contaminadas pormicobacterias atípicas, principalmente M. terrae, M. gor-donae y M. avium-intracellulare-scrofulaceum19.

Los mecanismos de transmisión suelen ser a travésde las vías respiratoria y digestiva o mediante inocula-ción directa en el caso de la piel20. También se puedeproducir diseminación hematógena a partir de unfoco visceral. El hombre no es un reservorio impor-tante y no parece existir contagio entre personas21.

Actualmente, las enfermedades producidas por mi-cobacterias atípicas, no son de declaración obligatoria,con lo que las cifras de incidencia o prevalencia sonpuramente orientativas22. En general, existe una ma-yor incidencia en climas cálidos23. De forma específicaexisten varios estudios en diferentes partes del mun-do. Las series más amplias están basadas en trabajosrealizados en Estados Unidos donde, entre 1981 y

1983, se detectaron 5.469 aislamientos de micobacte-rias atípicas de los cuales 2.097 se consideraron enfer-medad por micobacterias atípicas. De forma global seatribuyen cifras de 1,78 casos/100.000 habitantes. Lamayor parte se aislaron de esputos (72,7 %) y lavadosbronquiales (6,3 %), siendo la piel el foco en el 1,9 %de todos los casos. Los principales patógenos fueronM. avium (61,7 %), M. kansasii (23,8 %) y M. fortuitum



TABLA 2. MICOBACTERIAS MÁS FRECUENTES

Grupo/Especie Enfermedad

I. Fotocromógenas de crecimiento lentoM. kansasii PulmonarM. intermedium PulmonarM. asiaticum OportunistaM. bucklei Generalizada

II. Escotocromógenas de crecimiento lentoM. scrofulaceum GanglionarM. xenopi PulmonarM. ulcerans CutáneaM. szulgai Pulmonar, articularM. simiae PulmonarM. interjectum GanglionarM. gordonae OportunistaM. flavescens OportunistaM. bohemicum PulmonarM. lentiflavum AdenitisM. hisciae Adenitis

III. No cromógenas de crecimiento lentoM. avium Ganglionar generalizadaM. intracellulare Ganglionar generalizadaM. malmoense PulmonarM. shimoiei PulmonarM. haemophilum CutáneaM. genavense DiseminadaM. terrae OportunistaM. nonchromogenicum OportunistaM. celatum OportunistaM. branderi PulmonarM. conspicuum DiseminadaM. heidelbergense Adenitis

IV. Fotocromógenas de crecimiento rápidoM. marinum Cutánea, articularM. novocastrense Cutánea

V. Escotocromógenas de crecimiento rápidoM. thermoresistibile OportunistaM. smegmatis OportunistaM. neoaurum Oportunista

VI. No cromógenas de crecimiento rápidoM. fortuitum Cutánea y oportunistaM. chelonae CutáneaM. peregrinum CutáneaM. abscessus CutáneaM. mucogenicum CutáneaM. immunogenum Neumonitis

(23,8 %). En niños, el principal agente aislado en losganglios linfáticos fue el complejo M. avium en con-tra de la creencia que atribuía a M. scrofulaceum laprincipal causa de linfadenitis. Este último dato tam-bién está recogido en otros trabajos23. De forma globalhay una mayor afectación en varones (59 %) si bienexiste una prevalencia en mujeres en aislamientos deM. chelonae y M. simiae. La mayor incidencia se da entorno a la sexta década de la vida. Dentro de los gru-pos étnicos más afectados estaban los hispanos, blan-cos y negros y, entre los de menor incidencia, los asiá-ticos y los americanos nativos. El 73 % de los casos sedieron en zonas urbanas y el resto en el entorno ru-ral24. En el norte de Australia, el principal agente ais-lado fue el complejo M. avium-intracellulare, que se ais-ló en 45 de los 59 aislamientos entre 1989 y 1997(78 %). Esto supone, en ese territorio, una incidenciaanual de 3,9 casos/100.000 habitantes23. En Sudáfrica,sobre una muestra de 8.850 esputos recogidos de for-ma aleatoria en personas adultas sanas, se cultivaron604 cepas de micobacterias atípicas lo que representauna prevalencia del 7 %. El principal germen detecta-do fue M. intracellulare25. En Suiza se han registrado0,5 casos/100.000 habitantes entre los años 1983 y1988 en pacientes no infectados por el virus de la in-munodeficiencia humana (VIH)26. En un estudio rea-lizado en Gales sobre 238 casos de micobacteriasatípicas entre 1952 y 1978, el agente principal fueM. kansasii causando sobre todo enfermedades pul-monares en varones con una edad media de 46 años27.

En cuanto a la distribución geográfica de las espe-cies de micobacterias atípicas en España, existe unextenso estudio donde se recogieron los datos de ais-lamientos de micobacterias atípicas en muestras clíni-cas de 11.128 pacientes durante 21 años (1976-1996).Las seis especies más frecuentes fueron M. gordonae(20,5%), M. xenopi (19,4%), M. avium complex (19,1%),M. fortuitum (10,5 %), M. kansasii (6 %) y M. chelonae(5,5 %). En cuanto a su localización y número de ca-sos en función de la comunidad autónoma fueron,por orden decreciente: Cataluña, 2.769 casos; Madrid,806 casos; Aragón, 474 casos; Galicia, 302 casos; Nava-rra, 263 casos; Andalucía, 198 casos; Castilla-La Man-cha, 190 casos; Valencia, 190 casos; Euskadi, 139 casos;Asturias, 129 casos; Castilla y León, 114 casos; Canta-bria, 64 casos; Extremadura, 39 casos; Baleares, 37 ca-sos; Murcia, 27 casos; Canarias, 10 casos, y La Rioja,5 casos. Los autores concluyen que las especies de mi-cobacterias atípicas que se aíslan en muestras clínicasson algo dinámico que puede cambiar en el tiempoen función de factores que actualmente descono-cemos28.

En España se han publicado amplias series dondelas micobacterias atípicas constituyen el 14,5 % de to-das las micobacterias, siendo diagnosticados como en-fermedad el 0,64 % de todos los aislamientos29. Lasespecies patógenas principales son M. avium, M. intra-cellulare y M. kansasii17. Entre las micobacterias de cre-

cimiento rápido que se aíslan con más frecuenciaestán M. chelonae y M. fortuitum30. Según el Centro deReferencia de Micobacterias de la Universidad de Cór-doba, entre 1993 y 1998 se aislaron en España 453 ca-sos de micobacterias atípicas, lo que representa el19,4 % respecto a todos los aislamientos de mico-bacterias. De entre ellas, las especies más frecuente-mente aisladas, por orden de frecuencia, fueronM. avium-intracellulare, M. fortuitum y M. simiae31. Comopuede verse existe una disparidad entre las especiesque producen con más frecuencia patología respectoa las especies que se suelen aislar en el laboratorio.En estos casos, son importantes los criterios de pato-genicidad entre los cuales se encuentran una sinto-matología e histología compatibles junto a una res-puesta al tratamiento instaurado.

FACTORES DE RIESGO

El factor de riesgo más importante asociado con en-fermedad por micobacterias atípicas es el tabaco(66 %), seguido de la enfermedad pulmonar crónica(42 %), la infección por VIH (26 %) y el alcoholismo(20 %). Los casos que cursan con linfadenitis no tie-nen factores de riesgo23. El enfisema y la bronquitiscrónica son las patologías sistémicas asociadas conmás frecuencia24.

El VIH, los medicamentos inmunosupresores y lareducción en la inmunidad cruzada entre las mico-bacterias al existir un menor número de casos de con-tacto con el M. tuberculosis, han propiciado un mayorespectro de personas susceptibles a las micobacteriasatípicas. Una disminución del recuento de CD4 pordebajo de 40 cél./�l aumenta el riesgo en 2,5 veces deinfección diseminada por micobacterias atípicas en elcaso de pacientes portadores del VIH32. Otros factoresque contribuyen a que exista un mayor número decasos son los cambios en los hábitos de vida como eltomar duchas frecuentemente, al exponernos a aero-soles con micobacterias, una mayor virulencia de lasmicobacterias atípicas, el envejecimiento de la pobla-ción y el conocimiento de esta enfermedad entre losmédicos23.

MÉTODOS DIAGNÓSTICOS

Los laboratorios de microbiología pueden ofrecerprestaciones muy diversas para el diagnóstico y con-trol de las infecciones micobacterianas, siendo muyimportante una sólida colaboración de su personalcon clínicos y epidemiólogos. Algunas de las sofistica-das técnicas actuales (amplificación genética, estudiosde sensibilidad, técnicas de epidemiología molecular,etc.) son de coste realmente elevado y no está justifi-cado su uso indiscriminado. Es necesario fijar las in-dicaciones y técnicas a utilizar en casos concretos,



para la utilización más adecuada de los recursos dis-ponibles33.

Muestras

Todo el procesamiento de las muestras en las quehay sospecha de que existan micobacterias debe reali-zarse en una cabina de bioseguridad34. Las normasgenerales de obtención de muestras para el diagnósti-co microbiológico deben cumplirse también para elestudio de micobacterias, y pueden destacarse una se-rie de condiciones de las cuales depende la calidadde los resultados: indicación correcta en el volante depetición del estudio de micobacterias, selección de lamuestra más adecuada y de mayor rentabilidad, canti-dad suficiente que evite falsos negativos, recogida es-téril y, si es posible, antes del inicio del tratamiento.En general, las torundas o hisopos no son recomen-dables por su escasa rentabilidad, por ello un resulta-do negativo no es fiable. Siempre que se practiqueuna biopsia deberá remitirse un fragmento al serviciode anatomía patológica, teniendo en cuenta que parael laboratorio de microbiología la muestra debe en-viarse sin fijadores ni conservantes, aunque puedehumedecerse, si es necesario, en agua destilada. Noconviene emplear suero salino, dado que las mico-bacterias atípicas son sensibles a este medio, ni aguadel grifo por la presencia de micobacterias saprofitasy, por lo tanto, falsos positivos. En las lesiones cutáneasse debe limpiar con alcohol antes de aspirar la mues-tra debajo del borde de la lesión. El transporte rápidode las muestras al laboratorio es fundamental para evi-tar el sobrecrecimiento de flora acompañante, por loque la conservación deberá hacerse a 4 °C si se retrasala entrega más de 1 h (excepto muestras de sangre).

Es necesario eliminar de las muestras los microor-ganismos contaminantes que interfieren en la recupe-ración de las micobacterias, así como conseguir lalicuefacción de los restos orgánicos, para que los agen-tes descontaminantes puedan destruir las bacterias no

deseadas. Para muestras estériles, esto puede no sernecesario, pero sí deben ser concentradas.

Las micobacterias son más resistentes a los ácidos ybases fuertes, lo que permite utilizar estas técnicas dedigestión-descontaminación. Pero si éstas no se usanadecuadamente pueden dar lugar a falsos negativos(exceso de descontaminación) o a un número eleva-do de contaminaciones (por defecto de descontami-nación). Se acepta un índice de contaminación enmedios sólidos entre un 3-5 %, y para medios líquidosdepende del sistema utilizado. Los métodos de diges-tión-descontaminación más usados son los de Petroff(NaOH 4 %), Taquet y Tison (laurilsulfato sódico 3 %y NaOH 1 %) y Kubica (N-acetil-L-cisteína y NaOH).

Microscopia

Es el método más sencillo, rápido y económico parael diagnóstico microbiológico, aunque presenta unasensibilidad muy inferior al cultivo (entre un 22-80%),según donde se haya efectuado el estudio y del tipo demuestras estudiadas6. Las muestras respiratorias son lasde mayor rentabilidad y siempre que se pueda se reali-zará concentración para incrementar la sensibilidad.En las técnicas de tinción utilizadas como la clásica deZiehl-Neelsen o la de Kinyoun, aparecen de color rojo(fig. 1). La variante fluorocrómica (auramina) muestralos bacilos amarillo-naranja fluorescente, se visualizanmás campos de la muestra al requerir objetivo de me-nor aumento (cribado más rápido y exhaustivo) y es lapreferida por los microbiólogos (fig. 2); además, enlos casos dudosos puede realizarse una tinción deZiehl-Neelsen en el mismo portaobjetos.

Aunque la especificidad del examen directo de lamuestra para detectar micobacterias es elevada, la di-ferenciación de especies es imposible, aunque en oca-siones ciertas especies nos pueden orientar por ciertaspeculiaridades: M. avium suele observarse como co-cobacilos pleomórficos o M. kansasii como un bacilode gran tamaño y peculiares granulaciones.



Fig. 1.—Tinción de Ziehl-Neelsen. Fig. 2.—Tinción de auramina con bacilos amarillo-naranja fluo-rescentes.

Cultivo

Siempre debe realizarse, ya que es más sensible, pu-diendo detectar 10 bacterias/ml de muestra clínicadigerida y concentrada. Normalmente es necesariopara la identificación y permite asegurar, si hay nega-tivización, la curación del paciente.

En la mayor parte de los laboratorios de microbio-logía se dispone de dos tipos de medios (sólidos y lí-quidos) cuya combinación da una mayor sensibilidaddiagnóstica (fig. 3).

Medios sólidos

El medio más ampliamente utilizado es el de Lö-wenstein-Jensen (con base de huevo), que tiene laventaja de una menor contaminación en su prepara-ción y puede guardarse almacenado durante meses(fig. 4). Los medios sin base de huevo, como el Midd-lebrook 7H10 y 7H11, son de menor caducidad, peroson útiles para estudios de sensibilidad, contienen 2 %de glicerol que favorece el crecimiento de M. aviumcomplex. Se incuban durante 2 meses a 37 °C y/o a30 °C si se sospechan especies como por ejemploM. marinum, M. ulcerans o M. haemophilum. Deben serrevisados semanalmente hasta descartarlos como ne-gativos.

Medios líquidos

Tienen la ventaja de ser medios de enriquecimien-to, por lo que la detección suele ser más rápida, peropresentan la desventaja de no poder visualizar la mor-fología de la colonia ni valorar los posibles cultivosmixtos hasta visualizar el crecimiento en un mediosólido. El tiempo medio de incubación suele ser de42 días a 35-37 °C antes de descartarlos como negati-vos. Se usan también en pruebas de sensibilidad o deidentificación. Algunos ejemplos de los sistemas uti-lizados:

Sistema Septi-Chek (Becton Dickinson) de lecturamanual. Ofrece las ventajas del enriquecimiento delos medios líquidos (Middlebrook 7H9) y la combina-ción de diversos medios sólidos para distinguir lascontaminaciones y cultivo mixto. La detección es me-nos rápida que el sistema radiométrico BACTEC460TB, 19 y 7 días, respectivamente35.

Sistema BACTEC 460TB (Becton Dickinson) de lec-tura semiautomática. Revolucionó el campo del diag-nóstico de las micobacterias y es el patrón de referen-cia. El BACTEC 12B utiliza Middlebrook 7H12, ycomo sustrato ácido palmítico marcado con 14C. Elgrado de radiactividad detectado es proporcional algrado de crecimiento del microorganismo (produc-ción de 14CO2) muy precozmente. El BACTEC 13Acon Middlebrook 7H13 se usa para muestras sanguí-neas y aspirados de médula ósea.

Dado que el personal debe estar autorizado para elmanejo de isótopos radiactivos esto ha favorecidoel desarrollo de otros sistemas alternativos no radiac-tivos:

Sistema ESP Culture System II (Difco) de lectu-ra automática. No radiométrico, con Middlebrook7H9 enriquecido y unas esponjas de celulosa paraofrecer un hábitat natural y mayor superficie de culti-vo midiendo el consumo de oxígeno.



Fig. 3.—Medios líquidos (izquierda) y medios sólidos (derecha).

Fig. 4.—Medios sólidos para cultivo de micobacterias (Löwens-tein-Jensen): positivo (izquierda) y negativo (derecha).

Sistema MB/BacT (bioMérieux) de lectura automá-tica. Basado también en el medio Middlebrook 7H9modificado, con un sensor colorimétrico que detectala presencia de CO2 (fig. 5). Posee un software muycompleto y el incubador es común para los hemocul-tivos, por lo que puede ser de utilidad al no necesitaraparataje adicional.

Sistema BACTEC 9000 MB (Becton Dickinson) delectura automática. Utiliza caldo Middlebrook7H9 suplementado. Cada botella lleva un sensor fluo-rescente que detecta la disminución de O2. El incuba-dor también es común para hemocultivos.

Sistema BACTEC MGIT 960 (Becton Dickinson) delectura automática. Utiliza también un caldo de Midd-lebrook 7H9, detectando consumo de O2 median-te sensores fluorométricos. Es de gran capacidad(960 cultivos).

Procesos de identificación

Durante muchos años la identificación se ha llevadoa cabo en función de las características fenotípicas (ve-locidad de crecimiento, morfología de las colonias,etc.) y a los resultados de pruebas bioquímicas. En laactualidad, la necesidad de identificar cada vez mayornúmero de aislados diferentes a M. tuberculosis y la im-portancia de un diagnóstico precoz, han motivado eldesarrollo de nuevas y sofisticadas técnicas, pero quepoco a poco han ido disminuyendo su compleji-dad36-39. Pueden resumirse en técnicas bacteriológicas,bioquímicas, cromatográficas y genéticas o de biologíamolecular.

Métodos bacteriológicos

Permiten asignar a las micobacterias a un subgru-po y seleccionar las pruebas bioquímicas u otros mé-todos para su ulterior identificación. Estas pruebasno pueden ser totalmente eliminadas, sobre todo enlos laboratorios donde no se dispone de sondas deADN o cuando los resultados de otros métodos sonde difícil interpretación35,40.

Tinción de ácido-alcohol resistencia. Es el primer pasopara confirmación del género Mycobacterium.

Velocidad de crecimiento. Se dividen en micobacteriasde crecimiento lento (las colonias tardan más de7 días en aparecer) y micobacterias de crecimientorápido (menos de 7 días). A veces se ve influida por latemperatura de incubación.

Temperatura de crecimiento. La mayoría crecen bien a37 °C, otras a 30 °C e incluso a 42 °C (como M. xenopi).

Morfología de las colonias. Se dividen en lisas, rugosaso mucosas. Puede ser orientativa.

Pigmentación y fotorreactividad. Así pueden encon-trarse especies fotocromógenas, escotocromógenas y

no cromógenas. Debe evaluarse cuidadosamente, yaque puede haber variaciones dentro de las especies(algunas cepas de M. avium, generalmente no cromó-genas, con el tiempo pueden dar pigmentación irre-gular) y en función de la temperatura (M. szulgai es es-cotocromógeno a 37 °C y fotocromógeno a 25 °C).

Pruebas bioquímicas6

Las distintas pruebas bioquímicas se exponen en latabla 3.



Fig. 5.—Sistema MB/BacT de lectura automática.

TABLA 3. PRUEBAS BIOQUÍMICAS

Grupo Pruebas bioquímicas clave

No cromógenas Reducción nitrato y telurito,catalasa termoestablesemicuantitativa, hidrolisis delTween

Escotocromógenas Reducción nitratos, Tween 80,ureasa

Fotocromógenas Reducción nitratos, Tween 80,catalasa semicuantitativa, ureasa

Crecimiento rápido Arilsulfatasa, reducción nitratos,transformación citrato férricoamoniacal, crecimiento en agarMacConkey

Análisis cromatográfico

Debido a la importante constitución lipídica de lasmicobacterias (20-40 % de su peso seco), el estudio deestos lípidos mediante diferentes sistemas (cromato-grafía de capa fina, cromatografía de gases y cromato-grafía de alta resolución [HPLC]) ha proporcionadouna excelente vía de identificación41. Son técnicas rá-pidas (menos de 2 h), pero son técnicamente comple-jas y requieren una infraestructura muy cara, por loque se usan en laboratorios de referencia.

Métodos genéticos

La identificación genotípica parece la mejor alter-nativa para una rápida identificación42. Sus principalesventajas consisten en una aplicación universal en to-dos los aislamientos, detección directa en la muestra,reconocimiento preliminar de nuevos taxones, identi-ficación en especies de difícil cultivo, gran seguridadbiológica y una adecuada relación coste-beneficio enlaboratorios de nivel III o de referencia (pero no ase-quibles en otros centros). Las técnicas disponibles ac-tualmente se exponen a continuación.

Sondas de ácidos nucleicos (AccuProbe). Se basanen el uso de sondas de ADN marcado con ésteres deacridina (quimioluminiscencia) y complementarias afragmentos de ARNr específicos de cada especie. Sonmás sensibles cuando se usan a partir de cultivos enmedio sólido que directamente en medios líquidos.Su aplicación queda limitada a M. tuberculosis complex(no diferencia entre las especies de este complejo),M. avium complex, M. avium, M. intracellulare, M. kan-sasii y M. gordonae. Se han descrito algunos aislados deM. terrae y M. celatum complex que producían falsos po-sitivos con la sonda de M. tuberculosis complex43,44.

Amplificación de secuencias específicas de ADN.Requiere la amplificación mediante la reacción encadena de la polimerasa (PCR) de una zona concreta(diana) y la observación directa de los fragmentosobtenidos o un posterior análisis postamplificaciónmediante restricción, hibridación o secuenciación(PCR-RFLP, PCR-hibridación reversa, etc.)45,46. En lasmicobacterias existen regiones bien conservadas deADN específicas de género que flanquean regiones hi-pervariables específicas de especie. Las mejor estudia-das son el gen hsp65 que codifica la proteína mico-bacteriana de 65 kDa (heat shock) y regiones de lasubunidad ribosómica 16S. Existen otras zonas útilescomo la región intergenética 16S-23S ribosomal y loselementos de inserción. Existen diversas posibilida-des: PCR del gen hsp65 y posterior análisis del poli-morfismo de los fragmentos de restricción –RFLP–con las enzimas BstEII y HaeIII; secuenciación del 16SARNr e hibridación en fase sólida. Estas técnicas estánal alcance de pocos laboratorios, son costosas y com-plejas, aunque este campo está mejorando con nuevos

secuenciadores, microchips, etc. Una importante basede datos de alta calidad ha sido llevada a cabo por elRIDOM Mycobacteria Project (http://www.ridom.de/mycobacteria/)47.

Detección directa en la muestra clínica. El diagnós-tico precoz mediante la detección directa con el usode la amplificación genómica es uno de los objetivosen micobacteriología. Hay sistemas comerciales paraPCR, transcriptasa inversa, QB replicasa, reacción encadena de la ligasa-LCR-, etc., utilizados principal-mente para M. tuberculosis complex. Estas tecnologíasdeben ser usadas con responsabilidad, experiencia yaltamente evaluadas.

Estudios de sensibilidad

Para M. tuberculosis existen métodos estandarizadosy reproducibles. Las técnicas de biología molecularpara el estudio de resistencias se iniciaron a principiosde 1990 (deleción del gen katG asociado a resisten-cias a isoniazida, mutaciones en el gen rpoB que con-fieren resistencia a rifampicina, etc.). Sin embargo,otras micobacterias muestran amplia variabilidad ensu sensibilidad a los antibióticos, no se ha conseguidola estandarización de los métodos, ni tampoco unaclara correlación clínica. No existe un claro consensoen la necesidad de realizar estos estudios en M. aviumcomplex u otras micobacterias de crecimiento lento48-51.Pueden usarse métodos como E-Test para CMI, disco-placa, o dilución en caldo52-55. Algunas técnicas comobioluminiscencia, citometría de flujo y sus variantestambién se han aplicado en este campo.

En general, un 76 % de estas especies son resisten-tes a la isoniazida, un 57 % resistentes a etambutol y ri-fampicina (las de crecimiento lento suelen ser másresistentes a etambutol y más sensibles a rifampicinaque las especies de crecimiento rápido) y un 40 % a es-treptomicina16. La elección de la antibioterapia de-pende de la identificación del aislado. Por ejemplo,el uso de macrólidos para micobacterias de cre-cimiento rápido es habitual, pero si es del grupo deM. smegmatis (M. smegmatis, M. wolinskyi y M. goodii) ola tercera biovariante sorbitol positivo de M. fortui-tum, éstos son intrínsecamente resistentes.

En resumen, es importante advertir al laboratorio dela sospecha clínica de micobacterias atípicas para querealice los cultivos pertinentes para su detección4. A di-ferencia de M. tuberculosis, su aislamiento no implicasiempre enfermedad a no ser que se aísle en biopsiasobtenidas en sitios estériles del organismo18, por lo queel hecho de aislar una micobacteria atípica en unazona no estéril como la piel no constituye un diagnós-tico de enfermedad4. De todas formas, el aislamientode micobacterias de crecimiento rápido (M. chelonae yM. fortuitum) de piel y tejidos blandos es clínicamentemás significativo que el aislamiento en muestras respi-ratorias, de tubo digestivo o hemocultivos30.



FORMAS CLÍNICAS

Las formas clínicas de presentación de las micobac-terias atípicas son la enfermedad pulmonar, la linfa-denitis, la infección de catéteres, la afectación esque-lética, la enfermedad diseminada y las infecciones depiel y tejidos blandos (tabla 4).

De todas ellas, la enfermedad pulmonar es la princi-pal manifestación (62%), siendo el complejo M. aviumel principal causante. Los cambios encontrados en lasradiografías de tórax son similares a los hallados en latuberculosis con lesiones cavitadas en lóbulos superio-res de forma uni o bilateral23.

Las linfadenitis se presentan en niños entre los16 meses y los 10 años de edad. La edad media es entorno a los 3 años56,57. No parecen existir factores deriesgo asociados56. Se localizan en la región subman-dibular o preauricular y se caracterizan por ir aumen-tando progresivamente de tamaño de forma asinto-mática hasta un momento dado, que comienzan asupurar58. El diagnóstico diferencial más importantese plantea con la linfadenitis producida por M. tuber-culosis. En el 80 % de las linfadenitis por micobacteriasatípicas se aísla M. avium complex. En Australia y losEstados Unidos le sigue en frecuencia M. scrofulaceum,mientras que en el norte de Europa le sigue M. mal-moense. En niños, sólo en el 10 % de las linfadenitisperiféricas producidas por micobacterias se aísla M. tu-berculosis, aislándose en el resto M. avium y M. scrofula-ceum a diferencia que en los adultos, donde en el 90 %con este cuadro clínico se aísla M. tuberculosis. El co-nocimiento de estas diferencias epidemiológicas entreadultos y niños es fundamental dado que la gran ma-yoría de las micobacterias atípicas que producen lin-fadenitis en niños son muy resistentes a los fármacosantituberculosos y, al ser una enfermedad localizada,estará indicado el tratamiento quirúrgico22.

Los catéteres infectados son más frecuentes en in-fecciones por M. fortuitum, M. chelonae y M. abscessus.Menos frecuentes son los casos de artritis, sinovitis yosteomielitis.

Los casos diseminados se suelen dar en pacientesinmunodeprimidos con infecciones por M. avium-in-tracellulare, M. kansasii, M. abscessus y M. chelonae. Des-de el punto de vista dermatológico, existen multi-tud de formas de presentación como pápulas, placas,nódulos, abscesos, etc. (figs. 6 y 7). Algunas micobac-terias atípicas adoptan ciertos patrones morfológicosen cuanto a su distribución corporal. De esta forma, elpatrón esporotricoide es más frecuente en M. mari-



TABLA 4. FORMAS CLÍNICAS

Enfermedad Micobacteria implicada

Enfermedad broncopulmonar crónica M. avium-intracellulare, M. kansasii, M. abscessus

Linfadenitis M. avium-intracellulare, M. scrofulaceum

Esquelética M. avium-intracellulare, M. kansasii, M. abscessus, M. fortuitum, M. marinum,M. chelonae

Infección diseminada VIH + : M. avium, M. kansasiiVIH –: M. abscessus, M. chelonae

Infección de catéteres M. fortuitum, M. chelonae, M. abscessus

Piel y tejidos blandos M. marinum, M. chelonae, M. fortuitum, M. haemophilum, M. avium-intracellulare,M. terrae, M. abscessus, M. ulcerans, M. kansasii, M. simiae, M. gordonae,M. scrofulaceum, M. szulgai

VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.

Fig. 6.—Úlcera en región pretibial por M. chelonae.

Fig. 7.—Nódulos y fístulas de drenaje por M. chelonae.

num y M. kansasii siendo poco frecuente en el M. che-lonae59,60.

Las micobacterias atípicas presentan reacción cru-zada con M. tuberculosis en la prueba del Mantoux,produciendo en general una menor reacción ante di-cho test. Se ha experimentado con análogos del PPDrealizados a partir de diferentes especies de micobac-terias atípicas pero debido a estas reacciones cruzadassu uso no es útil en la práctica clínica diaria18.

HISTOLOGÍA

Las biopsias cutáneas deben de realizarse en losmárgenes de la lesión61. Una vez procesada la muestra,la infección cutánea por micobacterias atípicas suelecaracterizarse desde el punto de vista histológico porla heterogeneidad. Se han descrito diferentes tiposde patrones histológicos. En 1983, Santa Cruz y Stra-yer62 publicaron un trabajo en el que presentaban sie-te patrones diferentes a partir del estudio de 31 casosde micobacterias atípicas: granulomas bien formados,abscesos, infiltración histiocítica difusa, paniculitis, in-flamación crónica inespecífica, granulomas sarcoi-deos y nódulos artritis reumatoide-like. Los dos prime-ros son los que se encuentran con más frecuencia enla práctica clínica diaria (figs. 8-10). En 1997, Rodrí-guez et al63 los resumían en tres: inflamación difusa onodular granulomatosa con granulomas mixtos, abs-cesos con reacción granulomatosa débil, e inflama-ción granulomatosa dérmica profunda o subcutáneasin componente neutrofílico63. Otros autores han idoañadiendo patrones nuevos como la foliculitis necro-sante aguda64.

Esta variada presentación podría estar relacionadacon el estado inmunológico del paciente y con eltiempo de evolución de las lesiones. En relación conlo primero, se han identificado algunas característi-cas en los patrones histológicos de pacientes inmuno-deprimidos como la presencia de un infiltrado infla-matorio difuso en la dermis profunda y tejido celularsubcutáneo. En personas inmunocompetentes, la in-flamación suele afectar a la dermis profunda y más ra-ramente al tejido celular subcutáneo con formaciónde granulomas en el 80 % de los casos. Este porcenta-je se reduce al 60 % en inmunodeprimidos. Por suparte, el número de bacilos detectado en las muestrasse relaciona claramente con el grado de inmunidaddel huésped, siendo menor en sujetos inmunocom-petentes. Algunos autores opinan que la presencia deun patrón bifásico con microabscesos de polimorfo-nucleares en dermis y tejido celular subcutáneo juntoa la formación de granulomas epitelioides debería deponernos en alerta ante la posibilidad de estar frentea un caso de micobacterias atípicas64. También resultainteresante cómo la histología puede modificarse enfunción del tiempo de evolución de las lesiones. Deeste modo, en pacientes inmunodeprimidos la forma-



Fig. 8.—Placa en dorso de mano por M. marinum.

Fig. 9.—Inflamación granulomatosa en dermis profunda. (Hematoxi-lina-eosina, ×40.)

Fig. 10.—Detalle de granuloma supurativo. (Hematoxilina-eosi-na, ×200.)

ción de granulomas es más característica de las lesio-nes más evolucionadas (más de 3 meses) respecto a lasmás precoces, donde se observa un infiltrado neutro-fílico o histiocítico pero sin la formación de granulo-mas. En pacientes inmunocompetentes, sin embargo,no se objetiva esta variabilidad, pues presentan gra-nulomas independientemente del tiempo de evolu-ción de las lesiones64.

Existen ciertas particularidades histológicas comoen el caso de M. avium-intracellulare, ya que puede ca-recer de necrosis caseosa, granulomas bien formadosy células gigantes como sucede en la tuberculosis. Secaracteriza por un infiltrado crónico en la dermis pro-funda y el tejido celular subcutáneo con formación deabscesos65. A veces puede simular una lepra leproma-tosa al presentar abundantes macrófagos fusiformescargados de bacilos66. En M. marinum existen algunosparámetros diferenciadores como cambios epidérmi-cos con acantosis e hiperplasia seudoepiteliomatosa64.Durante la fase aguda en la dermis se encuentra un in-filtrado linfohistiocitario inespecífico y, en lesionesde más de 3 meses de evolución, granulomas tubercu-loides típicos67. En la forma esporotricoide se puedeafectar, además de la dermis, el tejido celular subcutá-neo18 y los granulomas aparecen a las pocas semanas68.Esta reacción granulomatosa plantea diagnóstico dife-rencial con la tuberculosis verrugosa cutánea o el lu-pus vulgar68. Recientemente, se han descrito dos casosde infección por M. marinum simulando lesiones degranuloma anular intersticial69. En M. haemophilum pa-rece ser más frecuente la presencia de un infiltrado in-flamatorio mixto compuesto de neutrófilos y macrófa-gos, con formación de granulomas en dermis y tejidocelular subcutáneo70.

TRATAMIENTO

El tratamiento de las micobacterias atípicas difieremucho en función de la forma clínica de presenta-ción. Debido al desarrollo de resistencias bacterianas,es preciso asociar varios medicamentos71. Hoy día noexisten pautas protocolizadas a la hora de tratar estosprocesos. Sin embargo, se pueden dar una serie derecomendaciones generales en cuanto al tratamientode estos pacientes4,72. En caso de infecciones disemi-nadas en cuadros de sida, hay que tener presente lapresencia de M. avium-intracellulare en primer lugar,sin olvidar otras micobacterias atípicas como M. simiaeo M. scrofulaceum. Se debe de incluir claritromicina(500 mg/12 h) o azitromicina (500 mg/día) en todaslas pautas de tratamiento, si no sabemos el agentecausante. Como segundo antibiótico incluir el etam-butol (15-25 mg/kg/día) y, como tercero, rifabutina(300 mg/día), clofacimina (100 mg/día), rifampici-na (600 mg/día) o ciprofloxacino (500 mg/12 h).

En las infecciones localizadas con afectación pul-monar (M. avium-intracellulare y M. kansasii) puede op-

tarse por el seguimiento sin tratamiento, la reseccióno el tratamiento antibioterápico. Aquellos casos conafectación leve, como los VIH con micobacterias atípi-cas en esputo o en el lavado broncoalveolar, pero conescasas evidencias de lesión pulmonar, no se requieretratamiento. En los demás casos se trata como ya seha expuesto en el apartado anterior pensando enM. avium-intracellulare o con isoniazida (300 mg/día),rifampicina (600 mg/día) y etambutol (15-25 mg/kg/día) en el caso de M. kansasii. La indicación quirúrgi-ca se reserva para casos de fracaso del tratamiento mé-dico, enfermedad localizada y ausencia de contrain-dicaciones.

En las linfadenitis está indicada la escisión quirúr-gica sin quimioterapia, una vez que se ha descartadola tuberculosis.

En la afecciones de tejidos blandos y aparato esque-lético suelen estar implicados M. fortuitum, M. absces-sus o M. chelonae. Es conveniente hacer una limpiezaquirúrgica pormenorizada de las lesiones e iniciar tra-tamiento con dos o tres de los siguientes antibióticos:claritromicina, clofacimina, amikacina, ciprofloxacinoo sulfamidas. Por último, es importante destacar quela povidona yodada presenta una gran eficacia comoesterilizante contra varias especies de micobacterias73.

En cuanto a los casos con lesiones cutáneas, a con-tinuación se hace referencia pormenorizada de todaslas características de las micobacterias atípicas quepueden encontrarse en nuestra práctica clínica diaria(tablas 5 y 6).

PRINCIPALES MICOBACTERIAS ATÍPICAS

M. marinum

Fue descrito por primera vez en 1926 por Aronson74

en peces de agua salada en un acuario de Philadel-phia. En 1951 se aisló como patógeno humano en na-dadores de una piscina en Suecia75. Ha recibido tam-bién las denominaciones de M. platypoecilus y M. balnei,aunque posteriormente se ha demostrado que ambostérminos hacían referencia a una misma micobacte-ria15. Hoy día también se emplea el término de «gra-nuloma de las piscinas» o «de los acuarios» para refe-rirse a este tipo de infecciones76. Pertenece al grupo Ide Runyon de bacterias fotocromógenas y crece a tem-peraturas entre 30-32 °C en 5-14 días (velocidad decrecimiento moderada)6. Su reservorio principal es elagua de mar y estancada18. Entre los factores de ries-go se encuentran las actividades relacionadas con pe-ces y agua dulce o salada contaminados como losacuarios, tanques de agua y piscinas. Se puede hallartambién en granulomas por picadura de erizo77. Pue-de considerarse una enfermedad profesional en sub-marinistas o en trabajadores de astilleros78. La puertade entrada suelen ser pequeñas erosiones o traumatis-mos recogidos en la historia clínica, si bien las lesionespueden desarrollarse después del contacto con agua





TABLA 5. MICOBACTERIAS ATÍPICAS DE INTERÉS DERMATOLÓGICO

EspecieFactores Puerta de entrada Localización

Clínica cutánea Tratamientopredisponentes principal principal

M. marinum Contacto con Traumatismos Extremidades Lesiones nodulares, Claritromicinaagua contaminada esporotricoides o diseminadas Cotrimoxazol

DoxiciclinaEtambutolMinociclinaRifabutinaRifampicina

M. chelonae Trasplantes, artritis Traumatismos Extremidades Nódulos diseminados, celulitis, CefoxitinaM. abscessus reumatoide, catéteres infectados Ciprofloxacino

hemodiálisis, Claritromicinacorticoides Cotrimoxazol

EritromicinaMinociclinaTobramicina

M. haemophilum Trasplantes, VIH, Desconocida Extremidades Pápulas, pústulas, abscesos, Azitromicinacánceres úlceras, lesiones purpúricas Ciprofloxacinohematológicos y anulares Cirugía

ClaritromicinaEtambutolIsoniazidaOfloxacinoRifampicina

M. fortuitum Inmunodepresión Procedimientos Indiferente Celulitis, abscesos, nódulos, Amikacina(no VIH) quirúrgicos úlceras Cefoxitina

CiprofloxacinoCirugíaClaritromicinaDoxiciclinaEtionamidaImipenemOfloxacino

M. avium-intracellulare VIH, enfermedad Respiratoria, Tronco y Úlceras o nódulos, linfadenitis Azitromicinapulmonar crónica traumatismos extremidades cervical, nódulos diseminados Cicloserina

CiprofloxacinoClaritromicinaClofaciminaIsoniazidaRifabutinaRifampicina

M. ulcerans Contacto con agua Traumatismos Extremidades Nódulos, pápulas, placas Cirugíacontaminada o formas edematosas

Insectos acuáticos

M. scrofulaceum Desconocidos ¿Orofaríngea? Ganglios linfáticos Linfadenitis Cirugía

M. kansasii Inmunodepresión Traumatismos Extremidades Nódulos, pápulas, pústulas, Cirugíaúlceras, celulitis, lesiones Eritromicinaesporotricoides Etambutol

IsoniacidaPirazinamidaRifampicina

M. szulgai Inmunodepresión Desconocido No predilección Pápulas, nódulos, úlceras CirugíaCiprofloxacinoEtambutolIsoniacidaClaritromicinaRifampicinaEstreptomicina

M. gordonae Desconocidos Traumatismos Extremidades Pápulas, placas, nódulos, úlceras ClaritromicinaRifabutinaRifampicinaIsoniacidaEtambutolCirugíaMinociclina

VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.

contaminada en ausencia de trauma previo15. En1997 existían 8 casos descritos en la literatura espa-ñola79.

En un tercio de los casos se localiza en extremida-des. Con más frecuencia en extremidades superiores,en concreto, en dedos y cara posterior de manos(figs. 11 y 12). En las extremidades inferiores, la ro-dilla y la región pretibial son los lugares más afec-tados61,80.

Puede presentarse como lesiones nodulares, espo-rotricoides o diseminadas. Casi siempre son solita-rias81. La distribución esporotricoide es la forma depresentación más frecuente cuando la infección escontraída por contagio en acuarios76,82-84 (fig. 13). Estepatrón aparece en el 20-40 % de todos los pacientes85.

La infección por M. marinum no suele cursar con sin-tomatología sistémica61. De forma infrecuente puedeproducir sinovitis u osteomielitis86,87 y en casos excep-cionales llega a diseminarse88-90. Tras un periodo deincubación de 2-3 semanas se forma una pápula o pús-tula que evoluciona a una úlcera costrosa o un absce-so. Las lesiones suelen ser autorresolutivas, cicatrizan-do en el periodo de 1-3 años18. Aquellas que presentanun menor tamaño pueden curar sin tratamiento, aun-que otras pueden progresar. Por lo tanto, dado que nopodemos saber qué evolución van a tener, es conve-niente iniciar el tratamiento cuando se confirma eldiagnóstico61.

Entre los tratamientos más frecuentemente reco-mendados se encuentran la minociclina, la doxicicli-



TABLA 6. AFECTACIÓN SISTÉMICA DE LAS MICOBACTERIAS ATÍPICAS DE INTERÉS DERMATOLÓGICO

EspecieAfectación

Linfadenitis Diseminación Otraspulmonar

M. marinum No No No Sinovitis, osteomielitis

M. chelonae- No No Infrecuente Endocarditis, abscesos tiroideos, otitis, queratitis,M. abscessus mastoiditis

M. haemophilum Infrecuente Infrecuente Sí (SIDA) Artritis, osteomielitis

M. fortuitum Infrecuente No Infrecuente Endocarditis, meningitis, queratitis, osteomielitis,tenosinovitis

M. avium-intracellulare Sí Sí Sí (SIDA) Osteomielitis

M. ulcerans No No Sí (SIDA) Osteomielitis, osteítis

M. scrofulaceum Sí (adultos) Sí (niños) No Osteomielitis

M. kansasii Sí Sí (niños) Sí Meningitis, tendinitis, sinovitis, infecciones oculares,artritis, empiema, osteomielitis, síndrome deltúnel carpiano, infecciones hepáticas o esplénicas

M. szulgai Sí No ¿? Síndrome del túnel carpiano, tenosinovitis,osteomielitis, queratitis

M. gordonae Sí No Infrecuente Peritonitis, endocarditis, bacteriemia, ileítis

Fig. 11.—Absceso dérmico. (Hematoxilina-eosina, ×200.) Fig. 12.—Lesión en dorso de mano por M. marinum.

na y el etambutol más rifampicina72,84,91-93. También seutilizan la rifabutina94, el ciprofloxacino69 o la claritro-micina69,92,94,95. El cotrimoxazol es para algunos el trata-miento de elección por su seguridad, precio y eficacia78.La duración de la antibioterapia suele prolongarse unmínimo de 6 meses o al menos 2 meses más despuésque las lesiones desaparezcan (lo que sea más largo)91.Otros aconsejan mantenerla durante periodos de unaño18. Otros métodos de tratamiento incluyen: cureta-je, crioterapia, electrocoagulación, calor local, corticoi-des intralesionales, incisión y drenaje15.

El diagnóstico diferencial incluye, entre otros; es-porotricosis, leishmaniasis, tuberculosis cutánea, mi-cosis o granulomas de cuerpo extraño79. La ausenciade adenopatías regionales llamativas sirve para dife-renciar esta infección de la enfermedad por arañazode gato y de la tuberculosis primaria por inocula-ción96.

M. chelonae

El término chelonae hace referencia al género al quepertenece la tortuga marina (Chelonia corticata) endonde fue aislado en el pulmón por Bergey en 192397.

Su temperatura de crecimiento óptima está entre28-32 °C98 y se constituye como el patógeno más im-portante del grupo IV de Runyon. Se encuentra en elagua y en el suelo59.

Al aislarse por vez primera se incluyó en el comple-jo M. fortuitum. En 1972, mediante marcadores feno-típicos, se descubrieron dos subespecies: M. chelonaechelonae y M. chelonae abscessus que permitieron su se-paración de M. fortuitum99. Estudios realizados sobre elADN cromosómico parecen indicar que estas dos sub-especies son en realidad especies distintas. Taxonómi-camente las dos subespecies no se diferenciabancomo tales en los primeros trabajos publicados, debi-do a la falta de disponibilidad de las técnicas precisaspara ello y porque no era trascendente desde el puntode vista clínico. De esta forma, la mayor parte de ca-sos publicados como infecciones nosocomiales o enpacientes con enfermedad pulmonar crónica citadascomo M. chelonae eran debidas a la subespecie absces-sus. En 1992 había tan sólo 16 casos publicados de ais-lamientos de M. chelonae chelonae identificado comosubespecie100.

La separación del M. chelonae chelonae respecto a lasubespecie abscessus se realiza bioquímicamente por



Fig. 13.—Patrón esporotricoide por M. marinum. Fig. 14.—Lesiones fistulizadas tras liposucción por M. chelonae.

la capacidad de esta última de no crecer ante la pre-sencia de cloruro sódico al 5 %. A su vez, existe otrotest bioquímico como es el uso de citrato como fuentede carbono que es positivo en M. chelonae chelonae yque constituye el test de elección para separar las dossubespecies100.

Como trastornos concomitantes en casos disemina-dos de M. chelonae chelonae están la artritis reumatoide(25 %) y los trasplantes (25 %). También son impor-tantes aquellos pacientes que están en programa dehemodiálisis y los que sufren enfermedades autoin-munes que requieren corticoterapia sistémica100. Tam-bién se han descrito varios casos en pacientes neutro-pénicos101. En pacientes trasplantados la infección semanifiesta como media a los 3,5 años después de ha-ber recibido el trasplante102. Se ha descrito en pacien-tes con otras dermatosis como síndrome de Sweet103 ydermatomiositis104. Los pacientes con infección porVIH no parecen presentar mayor riesgo, aunque sípuede tenerlo el uso de corticoides sistémicos o el usode catéteres intravenosos por periodos prolongados.En general, más del 90 % de los casos se dan en pa-cientes que toman corticoides a dosis relativamentebajas (5-20 mg/día) asociados o no a otros inmuno-

supresores. Los principales factores de riesgo para su-frir enfermedad cutánea por M. chelonae chelonae sonlos traumatismos previos y los tratamientos con corti-coides100.

Se han descrito infecciones por catéteres peritonea-les105,106, intervenciones de dacriocistorrinostomía107,laserterapia en miopía108, liposucciones109 (fig. 14),uso de violeta de genciana contaminado en interven-ciones de cirugía plástica110, traumatismos por eluso de lavaplatos98, depilación111, inyecciones112-114, usode broncoscopios115,116, heridas superficiales117 o enpacientes que tenían tortugas como mascotas118. Tam-bién existen casos idiopáticos119,120. Aparte de la afec-tación cutánea, que suele ser la principal manifesta-ción, esta micobacteria se ha visto relacionada encasos de endocarditis tricuspídea121, abscesos tiroi-deos122, linfadenitis103,123, lesiones gingivales118, quera-titis124,125 y en otitis media-mastoiditis126,127.

El periodo de incubación oscila entre 3 semanas y6 meses111. La principal presentación cutánea es la for-ma diseminada con 5-100 nódulos eritematosos cir-cunscritos o con tendencia a confluir en grandes ma-sas con fístulas de drenaje múltiples100 (figs. 15A y By 16). También se puede presentar como nódulos sub-



Figs. 15A y B.—Nódulos por M. chelonae en extremidades inferiores.

A B

cutáneos simulando lesiones vasculíticas128. Se suelenlocalizar en las regiones dorsales de las extremida-des100. Preferentemente afectan las extremidades infe-riores129 y deberían entrar en el diagnóstico diferen-cial de los procesos que cursan con nódulos crónicosen dicha localización119 (fig. 17). No suelen tener dis-posición lineal ni esporotricoide. Las lesiones de ma-

yor tamaño pueden ser dolorosas y son raros los sín-tomas sistémicos. En excepcionales ocasiones puedeprecederse de afectación pulmonar130 o de fiebre pe-riódica131. La segunda forma de presentación, en or-den de frecuencia, son las celulitis localizadas, los abs-cesos subcutáneos o la osteomielitis. La tercera formaes la relacionada con el uso de catéteres100.

De no tratarse, las lesiones tienden a cronificarse, y sepueden diseminar en pacientes inmunodeprimidos111.Al igual que sucede con la mayor parte de micobacte-rias atípicas no hay un tratamiento convencional paraestas micobacterias, por lo que suelen ser frecuenteslas combinaciones antibióticas. De esta forma, seencuentran tratamientos con claritromicina59,60,112,

117,119,128,132-134, rifampicina134, amikacina106,125, etionami-da134, tobramicina120,132, ciprofloxacino21,59,60,120,134, mino-ciclina104, cotrimoxazol114,128,134, eritromicina114,120 o ce-foxitina126. En algunos casos también se han empleadoprocedimientos quirúrgicos asociados126. Para algunos,la claritromicina es el medicamento de elección93,135,136

en dosis de 500 mg/12 h durante 6 meses en no infec-tados por el VIH92,93; sin embargo, puede presentar re-sistencia a dicho antibiótico104,137,138. Esto ha propiciadola recomendación del uso en pacientes inmunodepri-midos de al menos dos medicamentos119,138. En casosde afectación sistémica se necesitan asociar tres o másantibióticos139. En inmunodeprimidos puede resultareficaz una reducción de las dosis de inmunosupreso-res para alcanzar respuestas terapéuticas satisfactoriasa los antibióticos59. En casos de enfermedad localizadapueden ser suficientes de 2 a 4 meses de tratamiento,mientras que en casos de infecciones graves se pue-den necesitar más de 6 meses o 3 meses de tratamien-to antibiótico tras ser realizado un desbridamientoamplio de la zona121. Es recomendable mantener eltratamiento de 4 a 6 semanas una vez que la sintoma-tología ha remitido140.

M. haemophilum

Descrito por Sompolinsky et al141 en 1978 a partirde unas úlceras cutáneas en un paciente con enfer-medad de Hodgkin. Pertenece al grupo III de Runyony requiere, a diferencia del resto de micobacterias, lapresencia de hemoglobina o hemina en los medios decultivo y una temperatura óptima entre 30-32 °C. Parasu aislamiento también se necesitan periodos que os-cilan entre 14-28 días. Estas dos especiales caracterís-ticas han propiciado que los trabajos publicados seanescasos con menos de 120 casos descritos en la litera-tura médica142. Parece existir crecimiento en menorgrado a temperaturas de 37 °C precisando, en estecaso, periodos prolongados de incubación, de formasimilar a lo que ocurre con otras especies de micobac-terias atípicas como M. marinum y M. ulcerans15.

En las series de pacientes más amplias, las formas depresentación más frecuentes son las lesiones cutáneasseguidas de enfermedad pulmonar, artritis y osteo-



Fig. 16.—Detalle de la anterior.

Fig. 17.—Lesiones en extremidades inferiores por M. chelonae.

mielitis. La mayor parte de pacientes se encuentraninmunodeprimidos presentando trasplantes de mé-dula ósea, infección por VIH o cánceres hematológi-cos142,143. En el VIH pueden producirse artritis sépticaspoliarticulares, especialmente cuando existen recuen-tos bajos de CD4144. Otro grupo de riesgo son los ni-ños sanos con linfadenitis perihiliar y cervical70,145.

Las formas cutáneas o articulares tienen un pronós-tico más favorable que las formas que cursan con afec-tación pulmonar142. También existen casos de afecta-ción muscular con piomiositis en el curso de unapolimiositis146. Las lesiones cutáneas suelen ser múlti-ples y generalmente afectan a las extremidades. Otraslocalizaciones menos frecuentes son la cara, abdo-men, nalgas y mamas15,18. Se presentan en forma depápulas, pústulas, abscesos y úlceras18. También se handescrito lesiones purpúricas70 y anulares145.

Queda por determinar la combinación eficaz demedicamentos para combatir esta micobacteria, asícomo la duración de la terapia18,92,93. Las tetraciclinas yel cotrimoxazol muestran resultados variables encuanto a su actividad in vitro15. Existen tratamientoscon ciprofloxacino, claritromicina, isoniazida, ofloxa-cino, etambutol y rifampicina70,72, azitromicina145 ocirugía15. En la mayor parte de trabajos publicados secaracteriza por ser resistente a isoniazida, estreptomi-cina y etambutol, siendo sensible a rifampicina o alácido paraaminosalicílico (PAS). La mayor parte delos pacientes responden bien a los tratamientos aun-que pueden requerir terapias prolongadas de meseso años15,70. Parece importante, para lograr un trata-miento eficaz, mejorar el estado inmunitario del pa-ciente como pueda ser el inicio de terapia antirretro-viral en el caso del VIH145.

M. fortuitum

Fue aislado en ranas por Kuster en 1905147. Pertene-ce al grupo IV de Runyon y requiere una temperatu-ra óptima de 28 °C para su cultivo, apareciendo lasprimeras colonias a los 3-7 días. Se encuentra en elagua, suelo, polvo y animales148.

La puerta de entrada proviene de procedimientosquirúrgicos como catéteres105,149,150, liposucciones151,polipectomías152, inyecciones epidurales153, esternoto-mías61,154,155, extracciones dentarias156, agujas de elec-tromiografía157, mamoplastias158 o implantación deprótesis mamarias de silicona61,159, por lo que pareceestar implicado material quirúrgico contaminado152.A veces, puede ser debido a la administración de ene-mas160. Es excepcional en pacientes inmunocompe-tentes sin historia previa de traumatismos161.

Los pacientes inmunodeprimidos son más propen-sos a sufrir lesiones más graves y extensas162. La infec-ción por el VIH no parece incrementar el riesgo de in-fección20. Las formas diseminadas son muy pocofrecuentes describiéndose el primer caso a comien-zos de la década de 1990 en un paciente adicto a dro-

gas por vía parenteral y con sida163. Puede ocasionarun amplio espectro de enfermedades como endocar-ditis, meningitis, neumonías, queratitis, fístulas pe-rianales, linfadenitis, osteomielitis, tenosinovitis y le-siones cutáneas. Estas últimas se pueden presentarcomo celulitis, abscesos, nódulos o úlceras que drenanun material serosanguinolento o purulento con zo-nas de necrosis subcutánea y linfadenopatías regiona-les148,161,164 (fig. 18). También puede presentarse comomúltiples lesiones papulopustulosas162.

Sin el tratamiento adecuado las infecciones puedenpersistir hasta periodos de 8 años148. No existen estudioscontrolados sobre el tratamiento más adecuado para es-tas micobacterias92,93,151. Se han descrito tratamientoscon amikacina148,152,156,160,161, claritromicina148,150,160-162,164,isoniazida153, etambutol153, doxiciclina162, cefoxiti-na156,161, ciprofloxacino150,156,160,161, ofloxacino164, ri-fampicina153, imipenem152, cotrimoxazol160, etiona-mida152 o cirugía161,164. En casos graves, puede sernecesaria la administración intravenosa de cefoxitinamás amikacina durante 2 a 4 semanas, para después, sise produce mejoría clínica, pasar a un régimen oralajustado en función de las sensibilidades bacteria-nas20,151. En general, es sensible a amikacina, cefoxiti-



Fig. 18.—Pápulas diseminadas por M. fortuitum.

na, imipenem, ciprofloxacino, cotrimoxazol, claritro-micina y violeta de genciana105,165. En pacientes conpoco grado de inmunosupresión se pueden tratarcon 1 o 2 antibióticos, mientras que en casos de in-munodepresión grave puede ser necesaria una tripleterapia20. Por supuesto, es fundamental extraer losmateriales contaminados causantes de la infeccióncomo son catéteres o prótesis159,166.

M. avium-intracellulare

Pertenece al grupo III de Runyon. Se trata de unamicobacteria atípica de distribución universal que seaísla en agua, suelo, polvo doméstico y en diversos ani-males como pájaros, ganado bovino y porcino. Es muyabundante en climas templados con aguas y terrenosácidos y pantanosos167. Crece lentamente a 37 °C. Elcomplejo M. avium (MAC, del acrónimo inglés) in-cluía las especies M. avium, M. intracellulare (MAI) y,en épocas anteriores, a M. scrofulaceum (MAIS). A tra-vés de procesos de hibridación con sondas de ADN sehan diferenciado dos especies, M. avium y M. intrace-llulare, que permiten caracterizar con exactitud el ori-gen de las patologías, por lo que la denominaciónMAC ha quedado obsoleta4.

Previamente a la aparición del sida, existían muypocos casos y todos ellos eran en pacientes con enfer-medades pulmonares crónicas, siendo excepcional ladiseminación de las lesiones. Más raras aún eran las le-siones cutáneas como lo demuestra el hecho que en1981 sólo se habían descrito 2 casos con infección cu-tánea primaria168. También puede afectar a pacientescon sarcoidosis sistémica83 o leucemia169. La infecciónsuele contraerse por vía respiratoria, siendo la enfer-medad pulmonar crónica la forma más frecuente depresentación168.

En Estados Unidos está considerada la micobacteriaatípica que causa con más frecuencia enfermedad pul-monar en pacientes no afectados por el VIH17. En pa-cientes con sida se presenta de forma diseminada enrecuentos inferiores a 100 CD4/ml170. En España, enel Registro Nacional de Casos de SIDA, se recogieron21 casos de pacientes VIH con esta infección durante1998171. Parece existir una inmunidad cruzada conM. tuberculosis, lo cual podría explicar la baja inciden-cia de enfermedad diseminada en países con alta in-cidencia de enfermedad o infección tuberculosa,como en el caso de España171.

La afectación cutánea es muy poco frecuente. Exis-ten tres formas de presentación que incluyen úlce-ras o nódulos subcutáneos aislados producidos porinoculación traumática en tronco o extremidades(fig. 19); linfadenitis cervical que puede evolucionar aun absceso cutáneo y múltiples nódulos o úlceras encasos diseminados172. En estos últimos, se observa lapresencia de fiebre, adelgazamiento, anorexia, doloróseo y abdominal, diarrea, linfadenopatías y espleno-megalia, detectándose en los hemocultivos en mediosespeciales en más del 90 % de los casos17,171,173. Tam-bién se puede diagnosticar mediante el cultivo del as-pirado de médula ósea o por el estudio de la biopsiacutánea174. En general, los casos con afectación cutá-nea suelen asociarse a compromiso pulmonar, a dife-rencia de los casos de linfadenitis y osteomielitis175. Seatribuye a estas micobacterias el 80 % de los casos delinfadenitis y el 20 % restante a M. scrofulaceum173. Tam-bién puede simular lesiones de sarcoidosis cutánea175.Se han descrito casos asociados con liquen scrofulo-sum176 y síndrome de Sweet103. Como hecho aisladoexisten casos de varios miembros inmunocompetentesde una misma familia con afectación puramente cutá-nea, secundarios a sistemas de agua caliente domici-liario contaminados con M. avium177.

El tratamiento se basa en el uso de varios antibióticosy de la cirugía, que deben de combinarse en casos dise-minados172. Algunos de los tratamientos recogidos en laliteratura médica son isoniazida, claritromicina, ciclo-serina, azitromicina, clofacimina, rifabutina, rifampi-cina o ciprofloxacino71,172,173,177. Se suelen necesitar almenos dos de estos medicamentos, siendo los más em-pleados la azitromicina y la claritromicina, asociándosepor separado con alguno de los anteriores173. En casosde lesiones diseminadas en pacientes inmunocompe-



Fig. 19.—Lesiones por venopunción en paciente VIH por M. avium.

tentes, puede usarse la pauta de claritromicina/azitro-micina más etambutol más rifampicina92,93. La duraciónmedia de los tratamientos oscila entre 18 y 24 meses178.La duración en el caso de pacientes con sida es de porvida171. En pacientes con VIH que inician tratamientoantirretroviral, puede existir el denominado síndromede restauración de la inmunidad que consiste en la re-activación de una infección por micobacterias atípicasal recuperar el organismo la capacidad de respuestainmunitaria170. En España no se está recomendando laprofilaxis primaria en pacientes VIH que inicien trata-miento antirretroviral de alta eficacia171, aunque en ca-sos de pacientes inmunodeprimidos o en VIH con me-nos de 50-100 CD4/ml, se recomienda administrar deforma indefinida claritromicina (500 mg/12 h) o azi-tromicina (1.200 mg semanalmente)92,93. El tratamien-to de mantenimiento, como profilaxis primaria, puedesuspenderse en aquellos casos que, de forma manteni-da durante más de 6 meses, consigan una recupera-ción del estatus inmunológico con más de 100-150CD4/ml92,93,171. El tratamiento en caso de profilaxis se-cundaria (supresión postratamiento) se efectúa conclaritromicina o azitromicina, asociados ambos a etam-butol (15 mg/kg/día)92,93.

M. ulcerans

El primer caso confirmado fue publicado en 1948por MacCallum et al179 en Australia, si bien los prime-ros casos fueron descritos en 1897 por Sir Albert Cooken Uganda, aunque posteriormente no fueron publi-cados en revistas médicas. En dicho país, existe unazona endémica donde se describieron gran cantidadde casos en los años 1950, de donde toma el sobre-nombre de «úlcera de Buruli». Suele encontrarse enzonas próximas a los ríos o en aguas estancadas; porello, afecta, en la mayor parte de los casos, a la pobla-ción rural de países tropicales o subtropicales (Ugan-da, Congo, sureste de Asia y Australia). Se han descri-to también casos esporádicos en Europa180,181.

El microorganismo causante crece mejor a tempe-raturas de 30-32 °C, y produce una toxina denomina-da micolactona, que es la responsable de la destruc-ción tisular.

Suele afectar principalmente a niños y adolescen-tes. Se transmite a partir de heridas o picaduras de in-sectos, y se localiza donde éstas son más frecuentes, enla extremidades inferiores. Se desconoce el modo detransmisión, pero parece que podrían estar implica-dos ciertos insectos acuáticos de las especies Naucoris yDyplonychus. El periodo de incubación es aproximada-mente de 2 meses, a partir de los cuales se desarrollaen la puerta de entrada un nódulo asintomático opruriginoso de 1-2 cm de diámetro que evoluciona auna úlcera indolente de crecimiento lento y progre-sivo que no se suele acompañar de síntomas sistémi-cos. También existen lesiones tipo pápula, placa o for-mas edematosas. En ocasiones, pueden desarrollarse

osteomielitis u osteítis subyacentes182. Existen casosde afectación diseminada descritos en pacientes infec-tados por el VIH182. Como datos clínico-epidemioló-gicos que pueden orientar a su diagnóstico figuran elhecho de que el paciente viva o haya viajado a unazona endémica, sea menor de 15 años de edad y quela lesión esté localizada en las extremidades inferiores.

Sin aplicar ningún tratamiento, las lesiones suelenser autorresolutivas en el plazo de 3-6 meses, pero acosta de dejar secuelas irreversibles con formación decicatrices retráctiles y contracturas. Otras posiblescomplicaciones son el sangrado, la infección secunda-ria de las lesiones o la destrucción de estructuras ad-yacentes. El tratamiento es fundamentalmente quirúr-gico, con amplias exéresis que deben de llegar a lafascia subyacente, a no ser que ésta también esté afec-tada y posterior reconstrucción mediante injertos cu-táneos. De vital importancia es el tratamiento rehabi-litador para prevenir deformidades. Se asocia a loanterior tratamiento antibiótico con rifampicina180,claritromicina180 o etambutol en casos de amplias le-siones o casos diseminados. Otra pauta es la que aso-cia rifampicina más amikacina o etambutol junto a co-trimoxazol de 4 a 6 semanas92.

M. abscessus

Se encuentra ampliamente distribuido pudiéndoseaislar del suelo, polvo y agua. Presenta una gran resis-tencia ante los métodos de esterilización y desinfec-ción por lo que pueden verse implicados en brotes deinfecciones nosocomiales. En la mayor parte de los ca-sos descritos en seres humanos se adquiere por la ino-culación ante traumatismos accidentales, intervencio-nes quirúrgicas o inyecciones183,184. Desde 1992 seconsidera una nueva especie diferente de M. chelo-nae12. La identificación y la diferenciación de las espe-cies de M. chelonae y M. abscessus tiene poca relevanciaa la hora de diferenciar cuadros clínicos puesto queestos son muy parecidos, con la excepción de que un90 % de las enfermedades pulmonares son producidaspor M. abscessus y que la mayor parte las infeccionescutáneas diseminadas están provocadas por M. chelo-nae185 por lo que remitimos al lector a lo ya referido enel trabajo de esta última micobacteria.

M. scrofulaceum

Figura como el segundo agente causal de linfade-nopatías cervicales, precedido tan sólo por M. aviumintracellulare186. Es una micobacteria de crecimientolento que se encuentra en agua y en el tracto respira-torio humano. Sus principales manifestaciones clíni-cas son la linfadenitis cervical en niños y la enferme-dad pulmonar en adultos. En un amplio estudiorealizado en Estados Unidos entre 1958 y 1990 se re-cogieron 105 casos de linfadenitis en niños, de loscuales M. scrofulaceum era el principal agente causal



hasta el año 1978, a partir del cual, comenzaron a im-perar los casos atribuidos a M. avium complex. Estosautores no se explican el porqué de dicho cambio epi-demiológico. El comienzo de la enfermedad es entorno a los 3 años de edad, siendo menores de 5 añosel 80 % de los casos. Parece existir una ligera prepon-derancia en mujeres y una predilección estacional eninvierno y primavera187. Resulta fundamental, en elcaso de la linfadenitis, saber si el germen causante esM. tuberculosis o una micobacteria atípica, dado que eltratamiento en el primer caso es la asociación de ciru-gía y antibioterapia, además de las consideracionesepidemiológicas específicas que se derivan de dichaenfermedad; por el contrario, de demostrarse una mi-cobacteria atípica, el tratamiento es fundamental-mente quirúrgico. Con más probabilidad estaremosante una linfadenitis por micobacterias atípicas en elcaso de que la prueba de Mantoux sea inferior a15 mm, la radiografía de tórax sea normal, la ausenciade exposición ante otro paciente con tuberculosis, laprueba de Mantoux negativa en los miembros fami-liares y la edad del paciente menor de 4 años188. Semanifiesta como un nódulo localizado preferente-mente en la región yugular o submandibular, unilate-ral, eritematoso o violáceo, que puede fistulizar en el20 % de los casos. El tono violáceo de la piel pareceser característico de infección por micobacterias atípi-cas. Es de carácter asintomático o levemente doloro-so y no se suele acompañar de síntomas sistémicos189.De forma excepcional puede producir lesiones cutá-neas en forma de papulopústulas a través de trauma-tismos en dedos190-193 así como cuadros diseminados192.Se ha asociado a síndrome de Sweet103, lupus eritema-toso sistémico192 y a osteomielitis194.

Entre los tratamientos que pueden administrarsefiguran la rifampicina186,190, etambutol186,193, azitromi-cina190,195, isoniazida193, claritromicina186, kanamici-na195 y etionamida195. Algunos autores recomiendanasociar claritromicina más clofacimina con o sin etam-butol92,93. El tratamiento de elección, en caso de ade-nopatías, es la extirpación quirúrgica que ha de serprecoz para evitar complicaciones como la cronifica-ción de las lesiones o la fistulación186. Algunos autoresaconsejan que la intervención quirúrgica se realice an-tes de un mes desde el comienzo del cuadro, para asílograr un resultado estético satisfactorio57.

M. kansasii

Se trata de una micobacteria, de lento crecimiento,fotocromógena perteneciente al grupo I de Runyon.Fue aislada en 1953196 y crece a una temperatura ópti-ma de 37 °C. Su hábitat natural se encuentra en el me-dio acuático, detectándose en piscinas, depósitos deagua o en aguas residuales. En agua corriente es capazde sobrevivir durante un año197. Afecta principalmen-te a personas inmunodeprimidas. Se han descrito ca-sos en pacientes con sida, trasplantados renales, lu-

pus eritematoso sistémico, cánceres hematológicos,vasculitis, dermatomiositis, leiomiosarcoma, trata-mientos con corticoides sistémicos prolongados,etc.198. En el 72 % existe un trastorno inmunodepre-sivo que favorece la aparición y diseminación de laslesiones; en el 28 % restante aparece en pacientes in-munocompetentes. En estos casos el modo de infec-ción es a través de pequeños traumatismos cutá-neos199. Existe un caso con lesiones diseminadas en unpaciente inmunocompetente asociado a tubercúlidepapulonecrótica200.

El primer caso de lesiones cutáneas por esta mico-bacteria data de 1965196, y hasta 2001 se han registrado45 casos adicionales199. Predomina en varones en tor-no a la quinta década de la vida198. Su principal mani-festación clínica es en forma de infección pulmonaren pacientes con enfermedad respiratoria previa.Otras formas de presentación son linfadenitis en ni-ños, meningitis, tendinitis, sinovitis, infecciones ocu-lares, artritis, empiema, osteomielitis, síndrome deltúnel carpiano e infecciones hepáticas o espléni-cas199,201-203.

La forma de presentación clínica es muy variada, aligual que sucede con otras micobacterias. Entre lasmanifestaciones clínicas se han descrito nódulos, pá-pulas, pústulas, úlceras, celulitis, lesiones esporotricoi-des, etc., de carácter generalmente indolente. El tra-tamiento de las formas cutáneas gira en torno a laexéresis quirúrgica199,202 y a la administración de anti-bióticos como eritromicina199, isoniazida197,198,200-207,etambutol197,198,200-204,206, rifampicina197,198,200-206, estrep-tomicina206,207, PAS207 o pirazinamida204.

M. szulgai

Es una micobacteria escotocromógena del gru-po II de Runyon descrita por primera vez en 1972208,sin que hoy día esté aclarado su origen ambiental209.Se trata de un patógeno humano muy poco frecuen-te; en la literatura especializada, hasta el año 2000,sólo se han recogido una treintena de casos comocausante de enfermedad pulmonar en pacientes conafectación previa en forma de enfermedad cavitariao fibrosis210. Cursa como si fuera una tuberculosisconvencional con infiltrados en los lóbulos superio-res o cavitación211.

A la escasez de casos pulmonares hay que añadir ladermatológica, con tan sólo 5 casos descritos hasta elaño anteriormente referido. La mayor parte de casosdescritos están asociados a inmunodepresión210. Pue-den presentarse en forma de pápulas eritematosasocasionalmente ulceradas209. Existen pacientes con in-fección por esta micobacteria en forma de síndromedel túnel carpiano asociado a tenosinovitis212,213, osteo-mielitis209,214,215 o de queratitis tras cirugía ocular conláser216-218.

El tratamiento se basa en la administración de iso-niazida209,210,219-221, rifampicina209,210,219-222, etambu-



tol209,210,219-222, estreptomicina221, ciprofloxacino222 o cla-ritromicina210,218, así como escisión o drenaje de las le-siones210.

M. gordonae

Su nombre se debe a su descubridora, una micro-bióloga americana llamada Ruth E. Gordon. Existenmuy pocos casos descritos de infección por esta mico-bacteria perteneciente al grupo II de Runyon que nor-malmente se considera como contaminante, reco-giéndose tan sólo 21 casos hasta 1992223. Incluso enpacientes inmunodeprimidos o con alteraciones enlos estudios radiológicos torácicos se considera no pa-tógena, pudiendo encontrarse otras causas o agentesmicrobiológicos que expliquen estas alteraciones.A pesar de su amplia distribución, tanto en el suelocomo en el agua, tampoco se han descrito brotes epi-démicos verdaderos con esta micobacteria, lo querefleja su baja patogenicidad224. Sí se han recogidobrotes seudoepidémicos en relación con mediosBactec contaminados225 o por agua contaminada226. Esnecesario, para que sea considerado patógeno, su ais-lamiento repetido en las muestras que se remiten paraestudios de laboratorio, la presencia de múltiples co-lonias en cada medio de cultivo y de enfermedad clí-nica y/o histología compatible con infección por mi-cobacterias y la erradicación del microorganismoconforme mejora la situación clínica del paciente223.Muchos de los casos recogidos en la literatura médicaestán mal documentados y no cumplen los criteriosrelatados223.

Algunos autores apoyan el hecho de su patogenici-dad ante su aislamiento en pacientes con infecciónpulmonar, lesiones cutáneas227-229, peritonitis230, endo-carditis231, bacteriemia232 o ileítis233. En el caso de afec-tación pulmonar esta es más frecuente en varonesentre la quinta y octava década de la vida con enfer-medad pulmonar previa, localizándose radiológica-mente a nivel de los lóbulos superiores. Muchos deestos casos acaban cronificándose a pesar de los trata-mientos223. Las lesiones que afectan a piel y a tejidosblandos son más frecuentes en mujeres jóvenes sin en-fermedad de base, sin síntomas sistémicos asociados ycon respuesta favorable a los tratamientos223. Suelenlocalizarse en sitios de traumatismos como las extre-midades y desde el punto de vista dermatológico cur-san con pápulas, placas, nódulos o úlceras.

El tratamiento se basa en la administración de cla-ritromicina229,232, rifabutina232, rifampicina228,229,233, iso-niazida228,229,233, minociclina228 o etambutol232,233 o me-diante cirugía227.

AGRADECIMIENTOS

Queremos expresar nuestra gratitud hacia el Dr. Je-sús Fernández Herrera por el magnífico material ico-

nográfico que nos ha aportado para la elaboraciónde este trabajo.

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micobacterias atípicas - actas dermo

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