michał skalski - wszechnica-zywieniowa.sggw.pl · fizjologia snu 2. jakość snu a sprawność...

50
W trosce o dobry sen Michał Skalski Poradnia Leczenia Zaburzeń Snu Kliniki Psychiatrycznej WUM w Warszawie 21 marca 2018

Upload: tranlien

Post on 02-Mar-2019

215 views

Category:

Documents


0 download

TRANSCRIPT

W trosce o dobry sen

Michał Skalski

Poradnia Leczenia Zaburzeń Snu

Kliniki Psychiatrycznej WUM w Warszawie

21 marca 2018

PLAN PREZENTACJI:

1. Fizjologia snu

2. Jakość snu a sprawność psychofizyczna człowieka w okresie czuwania

3. Czynniki wpływające na jakość snu - wewnętrzne i zewnętrzne

4. Wybrane, najczęściej występujące zaburzenia snu - objawy, diagnostyka, zasady leczenia

5. Otyłość a sen - sen a otyłość

6. Żywienie a sen - co jest prawdą, a co mitem?

Odprowadzenia służące do oznaczania stadiów snu

Elektroencefalogram (EEG)

Elektrookulogram (EOG)

Elektromiogram (EMG)

Introduction to Sleep, M. Mahowald, University of Minnesota, Sleep Academic Award

Zmiany EEG w czasie snu

Identification and Staging of Adult Human Sleep, L. Shigley, Sleep Academic Award

aktywne czuwanie - ok. 20 Hz

zrelaksowane czuwanie - 10 Hz

„pół-sen”; ok. 5 Hz stadium 1 (N1)

płytki sen ok.- 5 Hz i wolniej

stadium 2 (N2)

głęboki sen - 1-2 Hz

Stadia 3 i 4 (N3)

sen REM - ok. 10 Hz

Hypnogram

1. Fizjologia snu

Zmiany wzorca snu z

wiekiem

Stan czuwania

GABAGAL

HIST

5-HT NE

ACh

CZUWANIESEN

Saper CB, et al. Trends Neurosci. 2001.

Sen NREM

GABAVLPO

HIST

5-HT NE

ACh

Wzgórze

CZUWANIESEN

Saper CB, et al. Trends Neurosci. 2001.

Sen REM

GABAVLPO

HIST

5-HT NE

ACh

Wzgórze

CZUWANIESEN

Saper CB, et al. Trends Neurosci. 2001.

Schemat modelu włączania i

wyłaczania (flip-flop)

W czasie czuwania (a) jądra

monoaminoergiczne (czerwone) hamują

jądra ventrolateral preoptic (VLPO; kolor

różowy), czym blokują hamowanie

neuronów monoaminoergicznch

(czerwone), neuronów z oreksyną

(zielone) i neuronów cholinergicznych

(PPT i LDT, żółte).

Ponieważ neurony VLPO nie mają

receptorów oreksynowych, więc działanie

oreksymy polega na wzmacnianiu

aktywności monoaminergicznej a nie na

hamowaniu neuronów VLPO.

Podczas snu (b) aktywność neuronów

VLPO hamuje komórki monoaminergiczne

oraz neurony oreksynowe, czym

zapobiega możliwości aktywacji neuronów

monoergicznych i ewentualnemu

przerywaniu snu. To bezpośrednie i

wzajemne hamowanie między neuronami

VLPO i monoaminergicznymi tworzy

klasyczny układ przełączania (flip-flop),

pozwalający na szybkie przejście

pomiędzy stanami czuwania i snu.

Neurony z oreksyną stabilizują to

przełączenie.Hypothalamic regulation of sleep and circadian rhythms

Clifford B. Saper, Thomas E. Scammell, Jun Lu. NATURE|Vol 437|27 October 2005

1. Fizjologia snu

Zegar biologiczny

Rysunek przedstawia trzypiętrowy integrator

rytmów okołodobowych

Jądro nadskrzyżowaniowe (suprachiasmatic

nucleus - SCN) działa jako zegar biologiczny, ale

ma kilka innych wyjść związanych z regulacją snu.

Większość tych wyjść (zaznaczonych na brązowo)

układa się w brzuszne (vSPZ) i grzbietowe (dSPZ)

pasmo nadskrzyżowaniowe (subparaventricular

zone) i brzuszno-grzbietowe jądro podwzgórza

(DMH). Neurony vSPZ przekazują informację

konieczne do organizacji rytmu snu i czuwania, a

neurony dSPZ odgrywają główną rolę w regulacji

rytmu ciepłoty ciała. Wyjścia z SPZ są integrowane

w DMH z innymi wejściami, a neurony DMH

odpowiadają za regulację różnych rytmów

okołodobowych: snu i czuwania, aktywności,

odżywiania, wydzielania kortykosteroidów.

Okołodobowe wahania temperatury ciała są

regulowane dzięki połączeniom z dSPZ do

przyśrodkowego pola przedwzrokowego (MPO), a

połączenia wychodzące z DMH do VLPO

odpowiadają za regulację cyklu snu, do jądra

okołokomorowego (PVH) za rytm wydzielania

hormonów sterydowych, a projekcja do bocznego

podwzgórza (LHA) regulują rytm aktywności i

odżywiania. Ten zintegrowany piętrowy system w

obszarach SPZ i DMH pozwala dostosowywać się

rytmom okołodobowym do zewnętrznych bodźców,

takich jak dostępność pożywienia (np. aktywność

leptyny i greliny poprzez jądra ventromedial (VMH)

i arcuate (ARC), wejścia czuciowe, bodźce

poznawcze z kory przedczołowej i wejścia

emocjonalne z układu limbicznego.Hypothalamic regulation of sleep and circadian rhythms

Clifford B. Saper, Thomas E. Scammell, Jun Lu. NATURE|Vol 437|27 October 2005

Aktywność SCN w różnych okresach życia

Skłonność do spania8

:00

AM

12

:00

AM

4:0

0 P

M

8:0

0 P

M

12

:00

PM

4:0

0 A

M

8:0

0 A

M

Godzina

wysoka

niska

From P. Lavie, The Enchanted World of Sleep

HOMEOSTATYCZNY: potrzeba snu narasta

w czasie czuwania i spada (realizuje się) w

czasie snu. Jeśli sen nie wystąpi we

właściwym momencie, to potrzeba snu

będzie dalej narastała

PROCESY ZWIĄZANE Z REGULACJĄ SNU

OKOŁODOBOWY: okołodobowe wahania

poziomu senności (potrzeby snu),

niezależne od poprzedzającego okresu snu

lub czuwania. Regulowany endogennym

zegarem biologicznym.

WEWNĄTRZDOBOWY: wyraża się poprzez

naprzemienne pojawiania się snu NREM i

REM. Trwa ok. 90-100 min. W trakcie nocy

stopniowo zmniejsza się ilość snu NREM

(fal wolnych) i zwiększa się ilość snu REM.

2. Jakość snu a sprawność

psychofizyczna człowieka w

okresie czuwania

Do czego służy nam sen.

Wpływ bezsenności na jakość życia.

Do czego służy sen?• Rola i znaczenie snu dla życia człowieka pokazały słynne (i dramatyczne)

badania Alana Rechtshaffena nad deprywacją snu u szczurów, opublikowane w 1989 r. w Sleep w serii artykułów.

• Główne obserwacje i wnioski:

– całkowita deprywacja snu doprowadziła do śmierci w ciągu 2-3 tygodni wszystkie badane zwierzęta

– selektywna deprywacja tylko snu NREM lub REM dawała podobne wyniki w podobnym, lub tylko nieznacznie dłuższym czasie

– wraz z narastaniem deprywacji szczury stawały się hypermatoboliczne, traciły na wadze mimo przyjmowania coraz większej ilości pokarmów

– obserwowano coraz liczniejsze zmiany skórne i nadżerki w przewodzie pokarmowym

– bezpośrednio przed śmiercią szczury wpadały w hipotermie

– Zaobserwowano wzrost poziomu noradrenaliny i spadek tyroksyny

– późniejsze badania pokazały, że szczury umarły z powodu sepsy, co sugeruje, że deprywacja snu może upośledzać zdolność układu immunologicznego do radzenia sobie z infekcją.

– Uzyskane wyniki wskazywałe też na istotną rolę snu w termoregulacji

Rechtschaffen A, Bergmann BM, Everson CA, et al. Sleep deprivation in the rat: X. Integration and discussion of the findings.

Sleep 1989;12:68–87.

35%

45%

55%

65%

75%

85%

95%Physical Functioning

Role Limitations due to

Physical Problems

Bodily Pain

General Health

Vitality

Social Functioning

Role Limitation Due To

Emotional Problems

Mental Health

Wyniki w skali jakości życia SF-36 u osób zdrowych i z bezsennością wśród pacjentów Poradni Zaburzeń Snu

Control (N=50)

Insomnia (N=50)

3. Czynniki wpływające na jakość

snu - wewnętrzne i zewnętrzne

Patogeneza bezsenności

model 3P„behawioralno-psychologiczny”

Bezsennośćkrótktrwała

wyzwalające

predysponujące

utrwalająceCZYNNIKI:

MODEL BEZSENNOŚCI

Bezsenność

przewlekła

Morin C.M. J Clin Psychiat 2002, suppl 1

Spielman A.J. Psychiatr Clin North Am 1987, 10.

„BŁĘDNE KOŁO” BEZSENNOŚCI

- niewłaściwe zachowania okołosennezbyt długie leżenie w łóżku

nieregularny rytm snu

drzemki w ciągu dnia

niewłaściwe zachowania okołosenne

- niewłaściwa ocena sytuacji (poznawcze)zamartwianie się brakiem snu

ruminacje dotyczące konsekwencji bezsenności

nierealistyczne oczekiwania

- wzbudzenieemocjonalne

funkcji poznawczych

fizjologiczne

- konsekwencje bezsennościzaburzenia nastroju

zmęczenie

zaburzenia sprawności psychofizycznej

społeczny dyskomfort

4. Wybrane, najczęściej

występujące zaburzenia snu -

objawy, diagnostyka, zasady

leczenia

Międzynarodowa Klasyfikacja Zaburzeń Snu ICSD-3 (2014)

I. Bezsenność

II. Zaburzenia oddychania związane ze snem

III. Central Disorders of Hypersomnolence (Nadmierna senność)

IV. Zaburzenia rytmu okołodobowego

V. Parasomnie

VI. Zaburzenia ruchowe związane ze snem

VII. Inne zaburzenia snu

VIII. Dodatek A: Zaburzenia snu związane z chorobami

somatycznymi i neurologicznymi

IX. Dodatek B: Zaburzenia snu wywołane stosowaniem

substancji psychoaktywnych kodowane wg ICD-10-M

Academy of Sleep Medicine: ICSD - International Clasification of Sleep Disorders, 3nd ed.: Diagnostic and coding manual. Westchester, Illinois: American Academy of Sleep Medicine, 2014.

Zaburzenia ruchowe podczas snu

VI. Zaburzenia ruchowe związane ze snem

A. zespół niespokojnych nóg (333.99)

B. zespół okresowych ruchów kończyn w czasie snu (327.52)

C. nocne kurcze mięśni kończyn (327.53)

D. bruksizm (327.54)

E. zaburzenia z rytmicznymi ruchami w czasie snu (327.59)

F. zaburzenia ruchowe związane ze snem (nie określone,

związane z chorobami somatycznymi, stosowaniem leków

lub innych substancji) (327.59)

Międzynarodowa Klasyfikacja Zaburzeń Snu (ICSD-2, 2005)

Mioklonie hipnagogiczne(sleep starts, hypnagogic jerks)

Definicja: Mioklonie hipnagogiczne jest to nagły krótkotrwały skurcz

kończyn, czasem obejmujący także ramiona i głowę pojawiający się w

momencie zasypiania.

Objawy: Mioklonia hipnagogiczna zwykle składa się z pojedynczego,

często asymetrycznego skurczu. To nagłe szarpnięcie może pojawić

się spontanicznie, lub też może być wywołane jakimś bodźcem.

Czasem mogą mu towarzyszyć subiektywne uczucia spadania, różne

wrażenia sensoryczne, czy omamy hipnagogiczne. Może wystąpić

krótki krzyk. Jeżeli mioklonia nie spowoduje wybudzenia, to pacjent

może nie wiedzieć o jej wystąpieniu, a zauważy ją jego partner

łóżkowy (współspacz). Od czasu do czasu mioklonie mogą

występować seriami.

Obturacyjny bezdech senny

Całkowita blokada dróg oddechowych pomimo wysiłku

oddechowego. Wysiłek się zwiększa doprowadzając do otwarcia

dróg oddechowych .

Poziom saturqacji spada do

50% wartości wyjściowej

EKG

Airflow

Thoracic effort

Abd. effort

SAO2

NARKOLEPSJA

Hipnogram

800

1000

1200

1400

1600

25 min.

Badanie MSLT

(pięć sesji)

Sen REM

Kryteria diagnostyczne somnambulizmu (ICSD-2)

A. Wędrowanie występuje tylko we śnie.

B. Przynajmniej jeden z poniższych objawów wskazuje, że pacjent pozostaje

we śnie, ma zaburzenia świadomości lub niezdolność do kierowania

swoim postępowaniem:

i. Trudności z wybudzeniem pacjenta w trakcie epizodu

ii. Po obudzenie z epizodu utrzymuje się dezorientacja

iii. Niepamięć przebytego epizodu (całkowita lub częściowa)

iv. Rutynowe zachowania występujące w nieodpowiednim czasie

v. Nieodpowiednie lub bezsensowne zachowania

C. Niebezpieczne lub potencjalnie niebezpieczne zachowania

D. Zaburzenia nie jest związane z innymi zaburzeniami snu, chorobami

somatycznymi lub neurologicznymi, chorobami psychicznymi,

nadużywaniem leków lub używek.

Zaburzenia zachowania podczas snu REM

(REM sleep behavior disorder - RBD)

obraz kliniczny:

spokojnie dotąd śpiąca osoba zaczyna wykonywać

gwałtowne ruchy ciałem, wypada z łóżka albo zrywa się i

biegnie bez celu, krzycząc

w czasie takiego epizodu może uszkodzić meble lub

okaleczyć siebie, a także pobić lub okaleczyć osobę

znajdującą się w pobliżu

epizod trwa od kilkunastu sekund do minuty

chory nie może się w tym czasie obudzić

rano nie pamięta, co się zdarzyło, ale obudzony po

incydencie relacjonuje przykry sen

F51.4 Lęki nocne - kryteria diagnostyczne

1. Głównym objawem jest jeden lub więcej epizodów gwałtownego

„zrywania” się ze snu z głośnym krzykiem i towarzyszącymi objawami

silnego lęku - ruchami ciała, objawami wegetatywnymi takimi jak

tachykardia, przyspieszony oddech, potliwość.

2. Takie epizody trwają zwykle od 1 do 10 minut, zwykle występują w w

pierwszej części nocy.

3. Osoba w czasie napadu lęku praktycznie nie odpowiada na reakcje z

zewnątrz, przy próbach budzenia często może występować

kilkuminutowy okres niepełnej świadomości, dezorientacji.

4. Zwykle nie towarzyszą im żadne marzenia czy wspomnienia (czasem

pojedyncze, fragmentaryczne wyobrażenia)

5. Nie ma ewidentnych zaburzeń somatycznych, takich jak guzy mózgu

czy padaczka.

F51.5 Koszmary nocne - kryteria diagnostyczne

1. Przebudzenie ze snu nocnego lub drzemki w dzień, pod wpływem

intensywnego, koszmarnego snu (zwykle z poczuciem

zagrożenia), może wystąpić w każdym okresie snu, ale

najczęściej w drugiej połowie nocy.

2. Po przebudzeniu z koszmarnego snu człowiek bardzo szybko

osiąga stan pełnej świadomości

3. Przykre sny mogą zakłócać przebieg snu, oraz mogą być

przyczyną znacznego dyskomfortu (stresu).

5. Otyłość a sen - sen a otyłość

Association between sleep duration and hemoglobin A1c level

Hiromi Nakajima, Yoshitaka Kaneita, Eise Yokoyama, Satoru Harano,Tetsuo Tamaki, Eiji Ibuka, Akiyo Kaneko, Ippei Takahashi,

Takashi Umeda, Shigeyuki Nakaji, Takashi Ohida Sleep Medicine 9 (2008) 745–752

Długość snu a poziom glukozy we krwi

Sen a otyłość

Sen a otyłość

6. Żywienie a sen - co jest prawdą,

a co mitem?

Zasady dobrego snu

(wg Hauri 1991)

• Po przebudzeniu krócej leż w łóżku

Co robić by cieszyć się dobrym snem?

• Nigdy nie staraj się zasnąć „na siłę”

Co robić by cieszyć się dobrym snem?

• Usuń zegar z sypialni

Co robić by cieszyć się dobrym snem?

• Ćwiczenia fizyczne uprawiaj późnym

popołudniem lub wczesnym wieczorem

Co robić by cieszyć się dobrym snem?

• Unikaj kawy, alkoholu i nikotyny

Co robić by cieszyć się dobrym snem?

• Regularnie kładź się i wstawaj

z łóżka

Co robić by cieszyć się dobrym snem?

• Zjedz lekki posiłek przed pójściem do łóżka

Co robić by cieszyć się dobrym snem?

• Kontroluj drzemki w ciągu dnia

Co robić by cieszyć się dobrym snem?

• Stosuj rozważnie leki nasenne

Co robić by cieszyć się dobrym snem?