1. PARIS VERGARA BARRIOSMED. INTERNA VII SEMESTRENEUROLOGIAUNIVERSIDAD LIBRE BARRANQUILLA2010

2. ETIMOLOGA El trmino "miastenia gravis" proviene de las palabras griegas: "mios" = (msculo) y "astenia" = (fatiga, cansancio, debilidad). La palabra "gravis" = (grave) es de origen latino, y se puede traducir por pesado o duro. Etimolgicamente, miastenia gravis implica la existencia de una fatiga muscular grave. 3. DEFINICIN La Miastenia Gravis (MG) es una enfermedadautoinmune queafecta la transmisinneuromuscular por presencia de anticuerposantirreceptores de Ach, presentndose debilidadmuscular fluctuante que aumenta con el ejercicio ydisminuye con el reposo o con frmacosanticolinestersicos. 4. HISTORIA 1878- Erb parlisis bulbar sin lesin anatmica. 1893-Goldflam- empleo por primera vez de miasteniagravis. 1895- Jolly seudoparalitica (falta de cambiosestrucuturales en la necropsia) 1932-1934- Reman y Walker demostraron el valorterapeutico de la neostigmina, 5. FISIOLOGIA. 6. VESCULAS SINAMPTICAS 7. TIPOS DE SINAPSIS 8. PROTENAS DE FUSIN Sianaptobrevina Sitaxina SNAP25 Dinamina 9. Acontecimientos elctricos en lasneuronas posinapticas.Potenciales posinapticos exitatoriosPotenciales posinapticos inhibitorios (hiperpolarizantes) 10. GENERACIN DEL POTENCIAL DEACCIN EN LA NEURONAPOSINAPTICA La interaccin constante de actividad excitadora e inhibitoria en la neurona posinapticaproduce potenciales fluctuantes Suma de los potenciales, hasta alcanzar un potencial de disparo (10-15mv) 11. TRANSMISIN QUMICA Importancia fisiolgica y farmacolgica. Transductores biolgicos, conversin de energa elctrica en qumica. La conversin implica:1. sntesis de NT2. Almacenamiento3. Liberacin 12. RECEPTORES Para cada ligando hay un receptor, por ejemplo: alfa 1 y 2; beta 1,2,3 lo que los hace selectivos paradiferentes rganos. Para muchos transmisores secretados hay receptoresen los elementos presinapticos o autoreceptores, que amenudo inhiben la secrecin posterior del ligando. Aunque hay muchos ligandos y subtipos de receptorespara cada ligando en lo que refiere a estructura yfuncin tienen a agruparse en familias. 13. La exposicin prolongada a sus ligandos provoca que la mayor parte de los receptores no respondan es decir se desensibilizancion. Desensibilizancion homologa: con perdida de larespuesta a un ligando Desensibilizancion heterologa: con perdida total defuncin 14. Neurotransmisores 15. Unin neuromuscular 16. Secuencia de acontecimientosdurante la transmisin 1. descarga de la neurona motriz 2.Liberacion del transmisor (acetilcolina) en la placaterminal motriz 3.Enlace de la acetilcolina a los receptores nicotinicosde la acetilcolina 4.Incremento de la conductancia del Na y del K en lamembrana de la placa terminal 5.Generacion del potencial de la placa terminal 6.Generacion del potencial de accin en las fibrasmusculares 17. 7.Diseminacion hacia el interior de la despolarizacina lo largo de los tbulos T 8.Liberacion del calcio a partir de las cisternasterminales del reticulo sarcoplasmico y difusin hacialos filamentos gruesos y delgados 9.Enlace del ca a la troponina C para descubrir lossitios de la actina para el enlace de la miosina 10. Formacin de enlaces cruzados entre la actina y lamiosina y deslizamiento de los filamentos delgadossobre los gruesos para producir acortamiento 18. DEFINICIN La Miastenia Gravis (MG) es una enfermedadautoinmune queafecta la transmisinneuromuscular por presencia de anticuerposantirreceptores de Ach, presentndose debilidadmuscular fluctuante que aumenta con el ejercicio ydisminuye con el reposo o con frmacosanticolinestersicos. 19. Epidemiologa La prevalencia aprox. es de 1 /10.000 Puede ocurrir a cualquier edad, pero se presentaprincipalmente en 2 peaks: 20-30 aos, Mujeres > Hombres 60-80 aos, Hombres > Mujeres 20. Etiologa y etiopatogenia El concepto actual consiste en que la debilidad y la fatiga miastenicas se deben a fallas de las transmisin neuromuscular eficaz. Teora del ataque autoinmune 21. Trastornos asociados (anticuerpos) 1. bloqueo de la fijacin de Ach a sus receptores graciasa los anticuerpos 2. La IgG srica de los pacientes miastenicos induce unincremento de dos a tres veces en la tasa dedegradacin de los receptores de Ach 3. los anticuerpos pueden causar una destruccin delos pliegues postsinapticos mediada por complemento 22. ASPECTOS PATOLGICOS Afeccin de del timo Hiperplasia de los folculos linfoides Asociado a otras enfermedades autoinmunes 23. Presentacin Clnica El comienzo del cuadro es generalmente insidioso, pero con frecuencia es subagudo y rara vez agudo. Se caracteriza por debilidad muscular fluctuante, que empeora al final del da. Puede existir compromiso ocular, bulbar o generalizado. La mayora inicia el cuadro con sntomas oculares 10-15 % estn limitados a compromiso ocular alcabo de 3 aos El curso de la enfermedad es variable, aunqueprogresivo 24. Presentacin Clnica El cuadro ocular puede presentarse con ptosis y/o diplopia. En algunos casos fotofobia. Puede simular cualquier patrn de oftalmoplejia (parlisis del III o VI par, oftalmoplejia internuclear). El compromiso bulbar es eventualmente comn (disfagia, disartria, disfona (hipernasal). Disminuye la expresin facial, puede haber fatiga mandibular. Generalmente progresa en el tiempo, de tal forma que dentro de 2 aos desde su aparicin, un 90% presenta compromiso bulbar o de EE, proximal y simtrico. La debilidad muscular es indolora 25. Compromiso ocular 26. Clasificacin de Osserman GRUPO I (Ocular): 15-20%. afectacin musculos oculomotores. si no se generaliza a los 2 aos es poco probable que lo haga. GRUPO II (Generalizada): leve o IIA 30% grave o IIB 20% afectacin musculos craneales, tronco, extremidades pero no la respiracin asociada a hiperplasia timica o timoma. responde a los anticolinestersicos. 27. Clasificacin de Osserman GRUPO III (Aguda Fulminante): 11% debilidad general aguda o subaguda y en menos de 6 meses afectacin de la musculatura bulbar o respiratoria. asociada a alta incidencia de timoma. pronstico grave. GRUPO IV (Tarda Grave): 9% debilidad permanente con posible afectacin respiratoria. mala respuesta a anticolinesterasicos y corticoidesOsserman, 1958 28. Clasificacin de Osserman (Modificada en 1971) 29. Causas de Exacerbacin Disminucin o abandono de frmacos en pacientes tratados Enfermedades sistmicas o infecciones (principalmente IRA) Fiebre Disfuncin Tirodea (Hipo o Hipertiroidismo) Embarazo, post-parto y ciclo menstrual Stress fsico o emocional Drogas que afectan la transmisin neuromuscular Post-Ciruga Post-Timectoma 30. Enfermedades Asociadas Enfermedades del Timo, hiperplasia o timoma Otras enfermedades autoimmunes: tiroiditis,Enf. de Graves, AR, LES, anemia perniciosa Frecuentemente historia familiar de enfautoinmunes 31. Timo y MG La principal anomala en la MG parece ser el fracaso de la tolerancia inmunolgica hacia los propios antgenos. El timo tiene importancia en la induccin de esta tolerancia 32. Timoma (Rx Trax) 33. Diagnstico Cuadro Clnico Test de Tensilon Medicin de Anticuerpos Anti-AchR Electromiografa (EMG) Exmenes complementarios 34. Estimulacin Repetitiva 35. Diagnstico Diferencial Sd. Eaton-Lambert MiopatasDebilidad de EE Atrofia Muscular Espinal ELADebilidad Bulbar Siringobulbia ACV EM Oftalmopata Tirodea Tu Orbitario Diplopia/Ptosis Sd. Wernicke Dehiscencia del elevador palpebral Sd. Miller-FisherDiplopia + Distrofia oculofarngeaDebilidad Bulbar 36. Tratamiento Todas las pautas recomendadas son empricas Frmacos inhibidores de la acetilcolinesterasa Corticoides Plasmafresis Inmunoglobulinas Timectoma 37. Anticolinesterasas Neostigmina (7.5 45 mg 2-6h) Piridostigmina (30 a 80 mg/6h) Para los casos leves sin un tumor timico y para lamiastenia ocular pura el empleo de anticolinesterasaspuede ser suficiente y la unica forma de tratamientonecesaria durante cierto tiempo. CUIDADO CON LAS CRISIS COLINERGICAS 38. CORTICOIDES Es la forma mas eficaz y consistente de tratamiento para el paciente miastenico con debilidad generalizada moderada a grave en quien la timectomia no indujo la remisin y que no reacciono positivamente a las colinesterasas. Prednisona 15 a 20 mg/dia incremento gradual hasta alcanzar unas respuesta clnica ( hasta 60mg) 39. PLASMAFERESIS Indicada en el paciente refractario al tratamiento conAnticolinesterasas, timectomia y Prednisona Por lo general basta con varios recambios 2-3.5L cadauno efectuados durante una semana. Administracin de inmunoglobulinas sricas 2g/kg 40. Timectomia Indicada en pacientes con trastornos timicos y/o MG durante la pubertad. Se consiguen tasas de reduccin de autoanticuerpos. 41. Sndrome miopatico deLambert-Eaton Forma especial de miastenia, que se observa mas a menudoen caso de carcinomas de clulas pequeas en pulmn. Afectacin: msculos de la cintura escapular, plvica, yextremidades inferiores. Vesculas sinpticas normales, extensin de la superficie delos receptores normales, no hay anticuerpos contra elreceptor, el defecto bsico consiste en la perdida de loscanales de Ca sensibles a voltaje sobre la terminacinpresinaptica. 42. Diagnostico Sndrome de debilidad y fatigabiliadad simtrica de losmsculos proximales Boca seca Trastornos esfinterianos Mialgias Disminucin de los reflejos 43. Miastenia grave neonatal Es un fenmeno transitorios con duracin media de 18 das. Transmisin de anticuerpos anti AchR plasmaferisis 44. Emprender es vivir durante unos aos como mucha gente no lo hara, para poder vivir el resto de tu vidacomo la gente no puede 45. GRACIAS POR LA ATENCIN PRESTADA