โรคกล้�ามเนื้��อหั�วใจตายโรคกล้�ามเนื้��อหั�วใจตายเฉี�ยบพล้�นื้เฉี�ยบพล้�นื้(Acute (Acute Myocardial Myocardial Infarction, Acute Infarction, Acute MI)MI)

ศิ�รประภา ทับทั�มศิ�รประภา ทับทั�ม

Acute coronary

syndromes- Unstable angina- Non ST elevation MI- ST elevation MI

ST elevation

Acute coronary syndromes

-Vulnerable plaqueการฉี�กขาดหร�อปร�แตกของ plaque

เกล็�ดเล็�อด (platelet) มาเกาะต�ดแล็ะพอกพ�นข��นร วมกบม�การกระต"#น thrombin แล็ะการปล็ดปล็ อยสารทั�&ม�ฤทัธิ์�)หดหล็อดเล็�อดเช่ น thromboxane A

2 แล็ะ

endothelin

การก อตวเป+น thrombus อ"ดก�นการไหล็ผ่ านของเล็�อดทั�&มาเล็��ยงหวใจ

Plaque rupture

การทั�&กล็#ามเน��อหวใจขาดเล็�อดมากแล็ะเป+นเวล็านานจะทั0าให#เซล็ล็2กล็#ามเน��อหวใจเก�ดการเส�ยหายแล็ะเก�ดภาวะเน��อตาย (necrosis) ตามมา

ล็กษณะแล็ะอาการแสดงทัางคล็�น�ก

(Clinical Presentation)• อาการอ�ดอด ปวดแน นหน#าอกเหม�อนถู�กบ�บรดอย างร"นแรง ซ�&งอาจปวดร#าวไปทั�&คอ หล็ง หร�อแขน • อาการคงอย� เป+นเวล็านานแล็ะไม ด�ข��นแม#ว าจะม�การใช่#ยากล็" ม nitrates (เช่ นการอมยาใต#ล็��น

- 23 คร�งต�ดต อกนอาการก�ยงไม ด�ข��น )• เหง�&อออกมาก (diaphoresis), คล็�&นไส# , อ อนเพล็�ย

Heart AttackAcute myocardial infarction

ผ่ล็การตรวจทัางห#องปฏิ�บต�การทั�&ช่ วยในการว�น�จฉียโรค

1 .การตรวจคล็�&นไฟฟ;าหวใจ (Electrocardiography)

2. การตรวจวดระดบเอนไซม2ทั�&ส0าคญของหวใจ (cardiac enzymes)

3.Cardiac imaging

การตรวจวดระดบเอนไซม2ทั�&ส0าคญของหวใจ (cardiac enzymes) (biochemical markers)

• เอนไซม2 creatine kinase (CK) (CK-MB isoenzyme) CK-MB

•เอนไซม2 troponins ( เช่ น troponin T)******

•เอนไซม2อ�&นๆได#แก เอนไซม2 aspartate aminotransferase (AST) หร�อ lactate dehydrogenase (LDH) ซ�&งม�ความจ0าเพาะต อกล็#ามเน��อหวใจน#อยกว า

เป;าหมายส0าคญในการรกษา Acute MI

1. เพ�&มการไหล็ของเล็�อดไปเล็��ยงหวใจ (เพ�&ม myocardial perfusion)2. บรรเทัาอาการปวดแน นหน#าอก3. ควบค"มระบบไหล็เว�ยนโล็ห�ตให#

คงทั�&4. ล็ดความต#องการใช่# O

2 ของ

กล็#ามเน��อหวใจ (ล็ด O2 -demand)

I.พยายามให#ม�การไหล็เว�ยนเล็�อดไปเล็��ยงหวใจ

ส วนทั�&ขาดเล็�อดให#เร�วทั�&ส"ด(reperfusion) โดย

1 .การใช่#ยาล็ะล็ายล็�&มเล็�อด (thrombolytic

agents เช่ น streptokinase, tissue plasminogen activator หร�อt-PA เป+นต#น ) หร�อ

2.การขยายหล็อดเล็�อดโดยใช่#เทัคน�คพ�เศิษ เช่ น Percutaneous transluminal coronary balloon angioplasty

พยายามคงการไหล็ของเล็�อดให#ไปเล็��ยงหวใจอย างต อเน�&อง น&นค�อต#องป;องกนไม ให#เก�ดการอ"ดก�นซ0�า :-

ใช่#ยากล็" ม antipletelet aggregating agents เช่ น Aspirin (325 mg, chewable tablet) แล็ะ ยากล็" ม anticoagulants เช่ น Heparin

ST-elevation MI - ใช่# thrombolytics - ม�การใช่# glycoprotein IIb/IIIa inhibitor มากกว ากรณ� nonST-elevation MINon ST-elevation MI - ไม ใช่# thrombolytics - มกพบการใช่# aspirin ร วมกบ clopidogrel

ข#อห#ามใช่#ของยาในกล็" ม thrombolytic agents1.Absolute

contraindications•ผ่�#ป>วยทั�&ก0าล็งม�ภาวะเล็�อดออกอย� ในขณะน�น (active bleeding)•ผ่�#ป>วยทั�&เพ�&งผ่ านการผ่ าตดใหญ มาเป+นเวล็าน#อยกว า 6 สปดาห2หร�อเพ�&งผ่ านการเก�ด trauma อย างร"นแรง•ผ่�#ป>วยทั�&ม�ประวต�โรคหล็อดเล็�อดสมองช่น�ดทั�&ม�เล็�อดออกในสมอง (hemorrhagic stroke) ไม ว าจะเก�ดข��นเม�&อใดก�ตาม หร�อโรคหล็อดเล็�อดสมองช่น�ดอ�&น ๆ ภายในเวล็า 1 ป? •ผ่�#ป>วยทั�&ม�พยาธิ์�สภาพภายในสมองเช่ น เน��องอกในสมอง

Relative contraindications/cautions

1 .ผ่�#ป>วยทั�&เป+นความดนโล็ห�ตส�งข�นร"นแรงทั�&ยงควบค"มไม ได# (BP>180/110 mmHg) หร�อม�ประวต�ความดนโล็ห�ตส�งข�นร"นแรงมาเป+นเวล็านาน

2. ผ่�#ป>วยทั�&ม�ประวต�เล็�อดออกในทัางเด�นอาหารหร�อก0าล็งเป+นโรคแผ่ล็ในทัางเด�นอาหาร

3. ผ่�#ป>วยทั�&ก0าล็งได#รบการรกษาด#วยยากล็" มต#านการแข�งตวของเล็�อด (anticoagulant therapy)

4. ผ่�#ป>วยทั�&ม�ภาวะตบทั0างานผ่�ดปกต�5. ผ่�#ป>วยทั�&ม�ประวต�แพ#ยาในกล็" มน��

2. บรรเทัาอาการปวดแน นหน#าอก โดยการให# O2 , nitroglycerin แล็ะ morphine sulfate (IV)

Morphine sulphate in acute MI

3.ตรวจร างกายเพ�&อประเม�น volume status แล็ะเพ�&อด�ว าคนไข#ม�ภาวะหวใจห#องล็ างซ#ายล็#มเหล็วร วมด#วยหร�อไม ถู#าพบว าคนไข#ม�ภาวะความดนโล็ห�ตส�งร วมด#วย การให# Nitroglycerin (IV) แล็ะ –blockers (IV) ด#วยความระมดระวงจะม�ประโยช่น2กบผ่�#ป>วยเน�&องจาก.......................................................................

ถู#าคนไข#ม�ภาวะความดนโล็ห�ตต0&าโดยไม ได#ม�ภาวะการค&งของของเหล็วทั�&ปอดร วมด#วยสามารถูให# IV fluid เพ�&อเพ�&มแรงดนโล็ห�ต แต ต#องกระทั0าด#วยความระมดระวง

ล็ด O2 -demand ของกล็#ามเน��อหวใจโดยให#คนไข#ได#พก ล็ดอาการเจ�บปวดแล็ะล็ดอตราการเต#นของหวใจโดยใช่# –blockers (IV) แล็ะ Nitroglycerin (IV)

การใช่#ยาในกล็" ม –blockers ภายใน 12

ช่&วโมงภายหล็งปรากฏิอาการของ MI ม�รายงานว าสามารถูล็ดอ"บต�การการเก�ด ventricular arrhythmia, recurrent ischemia, reinfarction แล็ะล็ดอตราการตายในผ่�#ป>วย Acute MI ได#

ACEI ใน MI ทั�&ม� LV dysfunction

ล็ดอตราการตาย(เร�&มให#ด#วยขนาดต0&า)

ACEI ในระยะยาวในคนไข# post MI

ล็ด risk ในการเก�ด heart failure

ยาล็ดระดบไขมนในเล็�อดเช่ นยาในกล็" ม HMG-Co-A reductase inhibitors มกม�การใช่#ในผ่�#ป>วยภายหล็งเก�ด MI

Aldosterone blockers - Spironolactone, eplerenone - การใช่#ใน post MI with heart failure ล็ดอตราการตายได# - ระวงป@ญหาเร�&อง hyperkalemia

ภาวะแทัรกซ#อนทั�&พบได#ในผ่�#ป>วย MI1. Left ventricular failure2. Mechaninal complications เช่ น• myocardial rupture• ventricular septal rupture

• acute mitral regurgitation

3. Electrical complications เช่ น•Sinus bradycardia , atrioventricular block

•Complete heart block •ventricular tachyarrhythmia

THE END

THANK YOU FOR

YOUR ATTENTION