BAB IPENDAHULUAN

Dermatofitosis adalah penyakit pada jaringan yang mengandung zat tanduk, misalnya statum korneum pada epidermis, rambut, dan kuku yang disebabkan golongan jamur dermatofita.1 Dermatofita merupakan golongan jamur yang mencerna keratin.1 Dermatofita termasuk kelas fungi imperfecti, yang terbagi dalam 3 genus yaitu Microsporum, Trichophyton, dan Epidermophyton.1 Hingga kini dikenal sekitar 41 spesies dermatofita yang terbagi dari 2 spesies Epidermophyton, 17 spesien Microsporum, dan 21 spesien Trichophyton.1 Dermatofitosis dibagi berdasarkan lokasi sehingga dikenal bentuk tinea kapitis, tinea barbe, tinea pedis et manum, tinea unguium, dan tinea korporis.1 Tinea kapitis (ringworm of the scalp) merupakan dermatofitosis pada kulit kepala dan berhubungan dengan rambut yang disebabkan oleh spesies Microsporum dan Trichophyton.1-3 Terdapat 3 cara penularan dermatofita yaitu infeksi antropofilik, infeksi zoofilik dan infeksi geofilik.4 Tinea kapitis merupakan penyakit jamur yang sering terjadi pada anak-anak dibandingkan orang dewasa.2-5 Faktor yang dapat menyebabkan terjadinya tinea kapitis adalah higienitas yang buruk, kepadatan penduduk dan status sosial ekonomi yang rendah.3,5 Di negara-negara maju, Trichophyton tonsurans merupakan penyebab paling umum, sedangkan di negara-negara berkembang penyebab paling umum adalah Microsporum canis.5 Kelainan pada tinea kapitis dapat ditandai dengan lesi bersisik, kemerah-merahan, alopesia dan kadang terjadi gambaran yang lebih berat yang disebut kerion.1 Dalam klinik tinea kapitis dapat dilihat sebagai tiga bentuk yaitu gray patch, kerion, dan black dot ringworm.1 Untuk menegakkan diagnosis maka dibutuhkan pemeriksaan penunjang seperti lampu wood, microskopis menggunakan KOH dengan mengambil sampel dengan kerokan pada lesi.1,2,6

BAB IITINJAUAN PUSTAKA

A. Definisi Tinea kapitis adalah suatu infeksi pada kulit kepala dan rambut yang disebabkan oleh spesies dermatofita.1-3 Dermatofita merupakan golongan jamur yang menyebabkan dermatifitosis yang mempunyai sifat mencerna keratin.1

B. Epidemiologi Tinea kapitis merupakan penyakit yang sudah dianggap sebagai masalah kesehatan yang serius pada beberapa dekade dan sering muncul pada anak- anak usia antara 3 sampai 14 tahun.3,5 Namun pada orang dewasa jarang terjadi, hal ini terjadi akibat perubahan pada pH kulit kepala dan peningkatan asam lemak yang berguna sebagai proteksi atau sebagai jamurstatik.4,5,7 Tinea kapitis sering terjadi di daerah pedesaan dan tranmisi meningkat dengan higienitas yang buruk, kepadatan penduduk dan status sosial ekonomi yang rendah.3,5 Kejadian pada orang dewasa biasanya lebih sering terjadi pada wanita dibandingkan laki-laki, pada orang dengan imunitas yang rendah, dan pada orang yang berkulit hitam dibandingkan kulit putih.4,7 Ada tiga cara penularan dermatofita yaitu : 4 a. Infeksi antropofilik yang menyebar dari satu anak ke anak yang lain dapat hadir sebagai kasus sporadis. Terjadi penyebaran melalui kontak langsung atau melalui penyebaran udara dari spora dan penyebaran tidak langsung yaitu terkontaminasi dari benda-benda seperti sisir , sikat , topi dan lain sebagainya. b. Infeksi menyebar dari hewan ke anak ( infeksi zoofilik ) melalui kontak langsung maupun dengan lingkungan disekitar hewan yang terinfeksi seperti karpet, pakaian, furnitur dan lain sebagainya. c. Infeksi menyebar dari tanah ke manusia ( infeksi geofilik ) namun jarang terjadi.

C. Etiologi Tinea kapitis terjadi akibat dermatofita spesies Microsporum dan Trichophyton.1-3 Setiap negara dan daerah memiliki perbedaan pada spesies penyebab tinea kapitis misalnya di amerika serikat dan Eropa Barat 90 % kasus tinea kapitis yang disebabkan oleh T. tonsurans dan jarang disebabkan M. Canis, sedangkan di Eropa Timur dan Selatan serta Afrika Utara disebabkan oleh T. violaceum.7 Di inggris kasus terbanyak disebabkan oleh infeksi M.canis yang di dapatkan dari kucing.7 Spesies penyebab terjadinya tinea kapitis gray patch adalah microsporum dan trikofiton. Pada tinea kapitis black dot terutama disebabkan oleh Tricophyton tonsurans, T. violaceum dan T. mentagrophytes. Penyebab utama tinea kapitis kerion adalah Microsporum canis, M. gypseum, T. tonsurans, dan T. violaceum. Sedangkan pada tinea favus disebabkan oleh spesies T. schoenleinii, T. violaceum, dan M. Gypseum.8

D. Klasifikasi 9 a. Infeksi EktothrixInvasi terjadi pada batang rambut luar. Hifa fragmen ke arthroconidia , menyebabkan kerusakan kutikula. Infeksi ini disebabkan oleh Microsporum spp. (M. audouinii dan M. canis) b. Innfeksi endothrixInfeksi terjadi di dalam batang rambut tanpa kerusakan kutikula. Arthroconidia ditemukan dalam batang rambut. Infeksi ini disebabkan oleh Trichophyton spp. (T. tonsurans di Amerika Utara , T. violaceum di Eropa , Asia , sebagian Afrika). 4 "Black Dot " Tinea capitis Merupakan varian endothrix yang menyerupai dermatitis seboroik. Kerion

Merupakan varian endothrix dengan plak inflamasi. Favus

Merupakan varian endothrix dengan arthroconidia dalam batang rambut. Sangat jarang di Eropa Barat dan Amerika Utara . Di beberapa bagian dunia (Timur Tengah, Afrika Selatan) masih endemik . Gambar 2.1 Gambaran Ektothrix dan Endothrix 3

E. Patogenesis Infeksi dermatofita melibatkan 3 step utama yaitu : 3

1. Perlekatan pada keratinosit Jamur superfisial harus melewati berbagai rintangan untuk bisa melekat pada jaringan keratin diantaranya sinar ultraviolet, suhu, kelembaban, kompetisi dengan flora normal dan sphingosin yang diproduksi oleh keratinosit serta asam lemak yang diproduksi oleh glandulasebasea juga bersifat fungistatik 2. Penetrasi melewati dan di antara sel Setelah terjadi perlekatan, spora berkembang dan menembus stratum korneum dengan kecepatan yang lebih cepat daripada proses desquamasi. Penetrasi juga dibantu oleh sekresi proteinase, lipase dan enzim mucinolitik, yang juga menyediakan nutrisi untuk jamur. Trauma dan maserasi juga membantu memfasilitasi penetrasi jamur kejaringan. Pertahanan baru muncul ketika begitu jamur mencapai lapisan terdalam dari epidermis. 53. Pembentukan respon penjamu Derajat inflamasi dipengaruhi oleh status imun pasien dan organisme yang terlibat. Reaksi hipersensitivitas tipe IV, atau Delayed Type Hipersensitivity (DHT) memainkan peran yang sangat penting dalam melawan dermatofita. Pada pasien yang belum pernah terinfeksi dermatofita sebelumnya, infeksi primer menyebabkan inflamasi minimal dan trichopitin tes hasilnya negative.infeksi menghasilkan sedikit eritema dan skuama yang dihasilkan oleh peningkatan pergantian keratinosit. Antigen dermatofita diproses oleh sel langerhans epidermis dan dipresentasikan dalam limfosit T di nodus limfe. Limfosit T melakukan proliferasi dan bermigrasi ketempat yang terinfeksi untuk menyerang jamur. Pada saat ini, lesi tiba-tiba menjadi inflamasi, dan barier epidermal menjadi permeable terhadap transferin dan sel-sel yang bermigrasi. Segera jamur hilang dan lesi secara spontan menjadi sembuh. Dermatofit ectothrix merupakan bentuk infeksi pada perifolikel stratum korneum, kemudian menyebar ke sekitar dan ke dalam batang rambut dari pertengahan hingga akhir anagen rambut sebelum masuk ke folikel untuk menembus korteks rambut.3,6 Arthroconidia kemudian mencapai korteks rambut sehingga pada pemeriksaan mikroskopis pada sediaan rambut yang diambil akan ditemukan arthroconidia dan dapat juga ditemukan hifa intrapilari. Invasi rambut oleh dermatofita , terutama M. audouinii ( anak ke anak , melalui tukang cukur , topi , kursi teater ) , M. canis ( muda hewan peliharaan ke anak dan kemudian anak ke anak ) , atau T. tonsurans.3,6 6

Patogenesis pada arthroconidia endothrix sama seperti ectothrix yaitu awalnya menyerang stratum korneum dari kulit kepala, yang dapat diikuti oleh infeksi pada batang rambut namun arthroconidia tetap didalam batang rambut, menggantikan keratin intrapilari dan meninggalkan korteks yang intak.3,6 Hal ini yang menyebabkan rambut menjadi sangat rapuh dan pada permukaan kulit kepala akan ditemukan folikel yang hilang, meninggalkan titik hitam kecil black dot serta inflamasi yang parah yang ditemukan pada semua kasus.3,6

F. Manifestasi klinis Tinea kapitis dapat hadir dengan beberapa gejala klinis, tergantung jenis organisme, jenis invasi pada rambut, tingkat resistensi dan respon inflamasi.6 Manifestasi klinis tinea kapitis pada tiap negara bervariasi dari rambut kusam, rambut patah dengan skala ringan sampai berat, nyeri, inflamasi.6 Kelainan pada tinea kapitis dapat ditandai dengan lesi bersisik, kemerah-merahan, alopesia dan kadang terjadi gambaran yang lebih berat yang disebut kerion, limfadenopati servical dan oksipital.1,6 Non-inflamasi atau gray patch1,3,6 Gejala klinis terutama disebabkan oleh M. Audouinii dan M. Ferrigineum yang sering ditemukan pada anak-anak. Penyakit timbul akibat invasi rambut ektothrix. Lesi bermula dari papul eritematosa yang kecil disekitar rambut, kemudian papul akan melebar dan membentuk bercak yang menjadi pucat dan bersisik mengelilingi batang rambut dan akhirnya menyebar secara sentrifugal yang melibatkan folikel rambut disekitarnya. Keluhan penderita adalah rasa gatal, warna rambut menjadi abu-abu dan tidak berkilau. Rambut mudah patah dan terlepas dari akarnya sehingga mudah dicabut dengan pinset tanpa rasa nyeri yag menyebabkan alopesia setempat. 7 Gambar 2.2 Tinea Kapitis Gray Patch 3,7 Black dot 1,3,6 Gejala yang timbul disebabkan oleh T. tonsurans dan T. violaceum. Lokasi arthrospores berada didalam batang rambut yang membuat rambut menjadi lebih rapuh. Pada permulaan penyakit, gambaran klinis menyerupai kelainan yang disebabkan oleh genus Microsporum. Rambut yang terinfeksi akan patah tepat pada muara folikel dan yang tertinggal adalah ujung rambut yang penuh dengan spora. Ujung rambut didalam folikel akan muncul gambaran black dot pada pemeriksaan klinis. Pada skala yang luas dengan rambut rontok yang minimal dan peradangan dapat menyerupai dermatitis seboroik atau psoriasis. Pada infeksi black dot sering terjadi inflamasi dimana peradangan terjadi dari folikulitis ke kerion. Pada beberapa kasus tinea kapitis black dot juga dapat ditemukan gangguan pada kuku dan rambut yang hilang. 8 Gambar 2.3 Tinea Kapitis Black Dot 3,7 Kerion 1,3,6,8 Kerion merupakan jenis tinea kapitis yang bersifat inflamasi dan merupakan tinea kapitis dengan peradangan yang berat. Hal ini disebabkan oleh organisme zoofilik seperti T. verrucosum dan T. mentogrophyte atau dermatofit geophilik semeprti M. Gypseum. Reaksi peradangan berupa pembengkakan yang menyerupai sarang lebah dengan serbukan sel radang yang padat disekitarnya sehingga pada kulit kepala tampak bisul-bisul kecil yang berkelompok dan kadang-kadang ditutupi sisik-sisik tebal. Kelainan ini dapat menimbulkan jaringan parut (sikatriks) dan berakibat alopesia yang menetap. Jaringan parut yang menonjol kadang-kadang dapat terbentuk. Tinea kapitis anthropophilik dapat tiba-tiba menjadi inflamasi dan berkembang menjadi kerion akibat hipersensitivitas yang tinggi. 9 Gambar 2.4 Kerion pada Kulit Kepala 3 Favus 3,6,8 Favus merupakan gejala tinea yang jarang, gejala di sebabkan T. schoenleinii. Organisme dapat mempengaruhi kulit dan kuku juga hal ini di tandai dengan warna krusta kekuningan yang dikenal sebagai skutula disekitar rambut. Skutula memiliki berbau yang khas yaitu berbau tikus moussy odor dan rambut secara ekstensif akan hilang menjadi alopesia dan atrofi. Gambar 2.5 Tinea Kapitis Favus 3,9 10

G. Diagnosis Banding 1 Dermatitis Seboroik Peradangan yang erat dengan keativan glandula sebasea yang aktif pada bayi dan insiden puncak pada usia 18-40 tahun. Manifestasi pada dermatitis seboroik didapatkan eritema, skuama yang berminyak dan kekuningan dengan batas tidak tegas, rambut rontok mulai dari verteks dan frontal. Krusta tebal dapat berbau tidak sedap dan meluas ke dahi, glabela, telinga postaurikular,leher, daerah supraorbital, liang telinga luar, lipatan nasolabial, sternal,payudara,interskapular, umbilikus, lipat paha dan anogenital

Dermatitis Atopik Dermatitis atopik merupakan peradangan kulit kronis dan residif, yang umumnya terjadi selama masa anak-anak yang berhubungan dengan peningkatan kadar IgE dalam serum dan faktor genetik dimana dipengaruhi oleh kromosom 5q31-33. Manifestasi klinis di dapatkan pruritus hilang timbul sepanjang hari namun hebat pada malam hari, sehingga penderita akan menggaruk dan timbul berupa papul, likenifikasi, eritema, erosi, ekskoriasi, eksudasi,krusta. Predileksi pada anak biasanya di muka dan pipi sedangkan dewasa pada lipat siku, lipat lutut, samping leher dan sekitar mata. Psoriasis Psoriasis adalah penyakit yang penyebabnya autoimunm bersifat kronik dan residif, di tandai dengan adanya bercak-bercak eritema berbatas tegas dengan skuama yang kasar, berlapis-lapis dan trasparan disertai fenomena tetesan lilin, auspitz dan kobner. Penyakit ini mengenai semua umur namun umumnya pada dewasa dan pria lebih banyak dibandingkan wanita. Predileksi psoriasis adalah skalp, ekstremitas bagian ekstensor terutama siku serta lutut serta lumbosacral. 11 Alopesia Areata Etiologi alopesia areata sampai sekarang belum diketahui namun sering dihubungkan dengan infeksi fokal, kelainan endokrin dan stres emosional. Gejala klinis terdapat bercak berbentuk bulat atau lonjong dan terjadi kerontokan rambut pada kulit kepala, alis, janggut, dan bulu mata. Pada tepi daerah yang botak ada rambut yang terputus, bila dicabut terlihat bulbus yang atrofi. Pada pemeriksaan histopatologi ditemukan rambut banyak dalam fase anagen, folikel rambut terdapat berbagai ukuran, tetapi lebih kecil dan tidak matang, bulbus rambut didalam dermis dan dikelilingi oleh infiltrasi limfosit. Pseudopelade Brocq Pseudepelade brocq memiliki manifestasi yaitu kebotakan yang disertai kerusakan folikel rambut sehingga tampak sebagai bercak parut multipel yang bulat, lonjong atau tidak teratur dengan ukuran numular dan berwarna merah muda dengan permukaan yang berkilat. Pada pemeriksaan histopatologi didapatkan reaksi inflamasi disekitar folikel dan perivaskular, atrofi epidermis, dan fibrosis tampak pada dermis.

H. Diagnosis Diagnosis tinea capitis ditegakkan berdasarkan pada hasil gejala klinis dan hasil tes laboratorium. Tes laboratorium yang dapat digunakan yaitu : Lampu Wood1,6,9 Filter sinar ultraviolet (Wood) memunculkan fluoresensi hijau dari beberapa jamur dermatofita , terutama spesies Microsporum. Lampu Wood adalah prosedur screening yang berguna untuk mengambil spesimen dari Infeksi Microsporum. Pada grey patch ringworm dapat dilihat fluoresensi hijau kekuning-kuningan pada rambut yang sakit melampaui batas-batas grey patch. 12 Pemeriksaan KOH1,6,9 Pemeriksaan langsung sediaan basah dilakukan dengan mikroskop, mula-mula dengan pembesaran 10x10, kemudian pembesaran 10x45. Sediaan diambil dari kulit kepala dengan cara kerokan pada lesi yang diambil menggunakan blunt solid scalpel atau dengan menggunakan sikat. Pengambilan sampel terdiri rambut sampai akar rambut serta skuama. Setelah sampel diambil kemudian sampel diletakkan di atas gelas alas, kemuadian ditambahkan 1-2 tetes larutan KOH. Konsentrasi larutan KOH untuk sediaan rambut adalah 10% dan untuk kulit 20%. Setelah sediaan dicampurkan dengan KOH, ditunggu 15-20 menit untuk melarutkan jaringan. Untuk mempercepat pelarutan makan dapat dilakukan pemanasan sediaan basah di atas api kecil. Pada saat mulai keluar uap dari sediaan tersebut, pemanasan sudah cukup. Biala terjadi penguapan, maka akan terbentuk kristal KOH, sehingga tujuan yang diinginkan tidak tercapai. Untuk melihat elemen jamur lebih nyata dapat ditambahkan zat warna pada sediaan KOH misalnya tinta Parker super-chroom blue black. Kultur1,6,9 Medium kultur yang digunakan untuk jamur dermatofit adalah sabouraud dextrose agar. Pemeriksaan dengan pembiakan diperlukan untuk menyokong pemeriksaan langsung sediaan basah dan untuk menentukan spesies jamu. Pemeriksaan ini dilakukan dengan menanamkan bahan klinis pada media buatan yaitu sabouraud dextros agar. Antibiotik seperti kloramfenikol dan cycloheximide ditambahkan ke media untuk mencegah pertumbuhan dari bakteri atau jamur kontaminan. Kerokan yang diambil pada lesi di kulit kepala dengan menggunakan sikat kemudian di ratakan di permukaan media kultur. Kebanyakan dermatofit tumbuh pada suhu 26oC dan diperlukan waktu tumbuh setelah 2 minggu untuk dilakukan pemeriksaan. 13

I. d