AdherenciaTRD

CURSO DE FORMACIN PARA PERSONAL ASISTENCIAL EN TERAPIAS RESPIRATORIAS A DOMICILIO (TRDS)

Mdulo Final 1

Nria SeijasUnitat dAtenci IntegradaHospital Clnic de Barcelona

Beatriz ValeiroInstitut dInvestigacions BiomdiquesAugust Pi i Sunyer IIDIBAPS)

Adherencia TRD Nria SeijasUnitat dAtenci Integrada Hospital Clnic de Barcelona

Beatriz ValeiroInstitut dInvestigacions Biomdiques August Pi i Sunyer IIDIBAPS)

ndice

Qu es la Adherencia

FactoresqueinfluyenenlaAdherencia

El problema de la NO Adherencia

Medicin

Estrategias para su fomento

Conclusiones

Referencias

Qu es la Adherencia

Definicin: la ms aceptada describe la adherencia (Adh) como... El grado en que el comportamiento de una persona - tomar el medicamento, seguir un rgimen alimentario y ejecutar cambios del modo de vida - se corresponde con las recomendacines acorda-das con el prestador de servicios sanitarios (OMS, 2003)

- Implica la participacin activa del paciente

- Acuerdo previo de las pautas teraputicas

Se suele intercambiar con conceptos como:

- Cumplimiento teraputico: ms focalizado en el seguimiento (o no) de una pauta far-macolgica. Paciente es una parte pasiva

Qu es la Adherencia

Para abordar la adherencia debemos valorar:

Cumplimiento: cmo hace el tratamiento el paciente

Aceptacin: acuerdo con el tratamiento y asimilacin de su enfermedad

Persistencia: mantenimiento temporal del comportamiento adherente

Qu es la Adherencia

Qu es la Adherencia

En la adherencia al tratamiento hay que tener en cuenta:

Paciente y entorno personal

Tratamiento

Sistema sanitario

Factoresqueinfluyen

Factoresqueinfluyen

Factoresqueinfluyen

FactoresqueInfluyen

Factoresqueinfluyen

Caractersticas del rgimen teraputico:

N de tratamientos: VMNI + OCD + ...?

N de tomas/pautas al da: 24h/dia? 12h/dia?

Duracin y efectividad del tratamiento: mejora con VMNI? Con la OCD?

Efectos secundarios: la OCD le reseca la nariz?

La CPAP no deja dormir a la pareja?

Costos: quin lo paga?

Caractersticas organolpticas

Forma de administracin: traqueostoma?

*ODC: oxigenoterapia crnica domiciliaria

Factoresqueinfluyen

No todas las pautas son igual de fciles de seguir.

Factoresqueinfluyen

Factoresqueinfluyen

Relacin entre el tipo de interfase con la adherencia a CPAP o VMNI en nios.

Factoresqueinfluyen

Problema de la No Adherencia

Pases desarrollados: tasa Adherencia 50%.

Pases en vas desarrollo: tasa Adherencia todava menor debido a la escasez de recur-sos sanitarios y a la desigualdad en su acceso.

Problema de la No Adherencia

Larepercusindelaadherenciateraputicadeficientecreceamedidaqueseincrementalacarga de la enfermedad crnica en el mundo.

Problema de la No Adherencia

Problema de la No Adherencia

Adems de las repercusiones sobre el paciente, el impacto sobre el gasto sanitario de la falta de no adherencia es muy importante.

Medicin

Las intervenciones de primera lnea para optimizar la adherencia pueden ir ms all de la provisin de asesoramiento. Sacar partido de la motivacin intrnseca de un paciente incrementando la importancia percibida de la adherencia y fortaleciendo la confianzaalinterveniralniveldelasaptitudesdeautocuidadosonmetasdeltratamientocomportamental que deben abordarse concurrentemente con las biomdicas si se busca mejorar la efectividad general del tratamiento. Este enfoque ofrece una manera de aumentar la complejidad de las intervenciones de adherencia ofrecidas a los pacientes. Los farmacuticos, los clnicos, los educadores de salud y otros involucrados en la asistencia al enfermo deben familiarizarse con estos conceptos bsicos. Los prestadores no mdicos tienen un papel importante que desempear y una oportunidad para mejorar extraodinariamentelasaludalabordarespecficamentelostemasdelaadherenciadepacientes.

Toda vez que los pacientes deben administrar su propio tratamiento es probable la no adherencia. En consecuencia, el riesgo de la no adherencia para todos los pacientes debe evaluarsecomopartedelprocesodeplanificacindeltratamientoysuadherenciadebe vigilarse como parte del seguimiento del tratamiento. El enfoque tradicional ha sido esperarparaidentificaraquienesdemuestranlanoadherenciayluegotratarderesolverel problema. El riesgo para la no adherencia es constante. Las intervenciones basadas enlaestratificacindelriesgodenoadherenciadebeofrecersedesdeelprincipio,encontraposicin a emplear un enfoque gradual.

Medicin

La medida del cumplimiento es uno de los problemas ms importantes de la investigacin del mismo y en su evaluacin en la prctica clnica. Las medidas directas (medida en sangre u observacin directa de la ingesta) no son viables excepto en algunos ensayos clnicos y con algunos frmacos determinados. Las medidas indirectas son de ms fcil aplicacin y por tanto de mayor utilizacin. Entre estas se encuentran la pregunta directa al paciente (sobreestima el cumplimiento), cumplimiento de visitas programadas, evaluacin de resultados teraputicos (pueden ser debidos a otros factores ), recuento de comprimidos (modificableporelpaciente)yjuiciomdico(dependedelarelacinconelpacientey sobreestima el cumplimiento). En general, se recomienda usar ms de una tcnica (habitualmente, pregunta al paciente y recuento de comprimidos).

Medicin

Preguntar a nuestro paciente!

Los mtodos indirectos basados en la entrevista poseen mayor validez si se pregunta sobre la medicacin tomada en el ltimo mes, en comparacin a si se realizan cuestiones sobre la ltima semana. Se valora la medida de los niveles de frmacos en plasma como mtododirectodemedicindelcumplimiento.SereflexionasobreelusodelosMEMS(Monitorizacin electrnica) como mtodo de medida del cumplimiento. Basados en el anlisis de los diferentes estudios de validacin de mtodos realizados en Espaa, nos lleva a la conclusin de que los mtodos que valoran el cumplimiento por entrevista clnica son de poca utilidad en estudios de cumplimiento, al ofrecer escasa concordancia con el recuento de comprimidos.

Medicin

Sinembargo,graciasasualtaespecificidad,serecomiendaenlaprcticaclnicautilizarcomo primer mtodo el test de cumplimiento auto comunicado de Haynes y Sackett, de tal formaquesielpacientenosafirmaqueincumple,laprobabilidaddeserciertoesmuyalta.Sielpacienterefieresercumplidormedianteestecuestionarioyseguimossospechandoelincumplimiento, debe utilizarse el recuento de comprimidos. El recuento en consulta o en domicilio es el mtodo de eleccin en la investigacin en general, pero si deseamos conocer el patrn de incumplimiento se utilizar el recuento a travs de MEMS.

Medicin

Medicin

Ejemplo de tele-monitorizacin / conteo de la toma de pastillas:

Medicin

Medicin

Qu ms podemos hacer nosotros:

Preguntar al paciente: usa la CPAP por la noche? Cuntas horas lleva el oxgeno?

Revisar hojas de auto-registro (si hay)

Pedir que nos ensee cmo hace su tratamiento: podra ponerse la CPAP un momen-to? le importa ensearme cmo hace las nebulizaciones?

Comprobar los registros de los equipos electrnicos: cuntas horas ha funcionado la CPAP?

Evaluar el estado de salud del paciente: empeoramiento/mejora?

Estrategias para su fomento

NO CULPABILIZAR

El paciente es slo un factor implicado en la adherencia

No se debera descargar toda la responsabilidad del tratamiento sobre el paciente sola-mente

Buscar puntos dbiles o que estn fallando.

Estrategia fomento Adherencia

INDIVIDUALIZAR

Origen multifactorial en personas concretas

Establecer estrategias individualizadas en funcin de los factores implicados

Una actuacin (o varias) para cada caso.

Estrategia fomento Adherencia

FORTALECER RELACIONES

Adecuada relacin paciente-profesional

Confianza

Acordar abordaje teraputico (paciente tiene que aceptar como propio el tratamiento)

Favorecerreconocimientodelasdificultades

Estrategia formento Adherencia

INTEGRACIN PRCTICA CLNICA

Accesible a mayor poblacin

Mejora carcter preventivo

Atencin Primaria marco ideal

TerapiasenDomicilio:msintimidadconelpaciente,msconfianza,entornofamiliar.

Estrategia fomento Adherencia

MULTIDISCIPLINAR

En la prevencin, deteccin y abordaje del incumplimiento teraputico deberan participar todos los profesionales que tengan contacto con el paciente:

Enfermeros,mdicos,fisioterapeutas,tcnicos,farmacuticos

Estrategia fomento Adherencia

Estrategia fomento Adherencia

Intervenciones

- Econmicas: asociaciones / organizaciones de pacientes

- Sobre el sistema de salud y el equipo de atencin sanitaria

La informacin sobre la adherencia teraputica. Un resumen de los factores que se hainformadoinfluyensobrelaadherencia,lasintervencionesefectivasexistentes,la

epidemiologa y la economa de la adherencia y los mecanismos comportamentales que impulsan la adherencia relacionada con el paciente.

Una manera clnicamente til de usar esta informacin y de pensar acerca de la adherencia teraputica. Esto debe abarcar las herramientas de evaluacin y las estrategias para promover el cambio. Cualquier intervencin educativa debe dar respuesta a los siguientes interrogantes: Cmo debe entrevistarse a los pacientes para evaluar la adherencia teraputica? Cmo puede aprender uno de los factores y las intervenciones locales? Cmo debe seguirse y evaluarse el progreso de los pacientes?

Las herramientas comportamentales para crear o mantener los hbitos. Este componente debeensearsemediantelaescenificacindesituacionesyotrasestrategiaseducativasde modo de asegurar que los profesionales de la salud incorporen las herramientas comportamentales para mejorar la adherencia teraputica en su prctica diaria.

Estrategia fomento Adherencia

Intervenciones relacionadas con el tratamiento: la telemonitorizacin puede ser un gran aliado.

Estrategia fomento Adh

Intervenciones relacionadas con la con la enfermedad y con el paciente: es necesario conocer en qu medida las caractersticas de la enfermedad/paciente pueden afectar, de antemano, su adherencia al tratamiento para realizar una buena prevencin.

Estrategia fomento Adherencia

Barreras de uso

Miedo a la dependencia y adicin al oxgeno

Falta de sensacin de ahogo

Tabaquismo activo

Limitacin a la movilidad por el equipo de OCD

Sensacin de vergenza

Duracin prolongada del tratamiento

Estrategia fomento Adherencia

Recomendaciones para la Adherencia en OCD

Pedir al paciente que realice las instrucciones: los equipos de OCD requieren

varias tareas tcnicas, valorar la competencia del paciente mediante la prctica supervisada

Discutir la necesidad de anotar medicamentos/sntomas: la prescripcin escrita mejora la adh, tener por escrito las indicaciones de oxgeno puedo asistir a su integracin en las actividades de la vida diaria.

Conversar sobre temas en particular sobre el tratamiento: eliminar posibles barreras para usar el oxgeno.

Dar feedback positivo como refuerzo

Estrategia fomento Adherencia

Propuesta de modelo para el cuidado de pacientes

Estrategia fomento Adherencia

Facilitar que el paciente lleve a cabo las prescripciones:

- seales de recuerdo

- tabletas simples, envases con calendarios...

- adaptacin de la dieta

- adaptar rgimen / medicacin a forma de vida del paciente

- implementar el tratamiento, si es posible, en varias fases

Usar refuerzos:

- reforzar resultados teraputicos y seguimiento correcto (refuerzo social)

- implicar en refuerzo a familiares y amigos (apoyo social)

Usar contratos conductuales:

- planificarlascontingencias(consecuencias)delcumplimiento/nocumplimientodeprescripciones

- se implica tanto a las personas importantes del entorno como al paciente

Estrategia fomento Adherencia

TRD, ms cerca del paciente y su entorno: una gran oportunidad para fomentar la adherencia!

Conclusiones

Adherencia: medida en que el paciente asume las normas o consejos dados por el pro-fesional sanitario, tanto desde el punto de vista de hbitos o estilo de vida recomendados como el propio tratamiento prescrito.

La magnitud de la adherencia en las enfermedades crnicas (gran prevalencia en las TRD) es muy relevante y se sita en entorno al 50%.

La adherencia se correlaciona con el grado de enfermedad percibida: importancia de la

educacin sanitaria.

La falta de adh perjudica al paciente y supone un gran gasto econmico.

Una de las causas ms frecuentes en la toma de medicamentos es el olvido. En las TRD: tipo de tratamiento (invasivo? hace ruido?), nmero de horas (puntual, 16h, 24h)

Para mejorar la adherencia hay que conocer bien por qu nuestro paciente no lo hace (INDIVIDUALIZAR!). Estrategias multidisciplinares.

Laconfianzaconelpacienteesclave.

Es un proceso dinmico que precisa seguimiento: hoy s cumple y maana?

La familia, comunidad y organizaciones de pacientes son claves para el xito en la adhe-rencia.

Implicacindetodoslosagentessanitarios(mdico,tcnico,enfermera)

Referencias

Una aproximacin multidisciplinar al problema de la adherencia teraputica en las enfer-medades crnicas: estado de la situacin y perspectiva de futuro. Documento de consen-so. Adherencia y Cumplimiento Teaputico. 2012.

Adherence to long-term therapies. Evidence for action. OMS. 2003.

Adhrencia en las enfermedades crnicas. Seminario Hospital Universitario Miguel Servet. 2009.

Adhrenciateraputica.Qudificilescumplir!AtencinPrimaria.2011.

Adherencia teraputica: estrategias prcticas de mejora. Salud Madrid. 2006.

Adherencia a tratamiento. Rev Cent Dermatol Pascua. 2008.

Continous postivie airway pressure and noninvasive ventilation adherence in childre. Sleep Med. 2013.

El cumplimiento terapetico. Revisin. Pharm Care Espaa 1999.

Electronically monitored medication adhrence predicts hospitalization in heat failure pa-tients. Patient Pref Adh. 2013.

Long term oxygen therapy adherence and COPD: what we dont know? Review. Chronic Resp Dis. 2006.

Maximizing Positive Airway Pressure Adherence in adults. Chest. 2013. (poner diapos)

Non adherence in COPD patients: what do we know and what should we do next? Re-view. Curr Opin Pulm Med 2014.

The effect of reminder systems on patients adherence to treatment. Pat Pref Adh. 2012.

Efectos de la visita domiciliaria en el cumplimiento de la prescripcin de la oxigenoterapia domiciliaria. Estudio multicntrico. Arch Bronconeum. 2001.

Estrategias para mejorar la adherencia teraputica en patologas crnicas. Inf Terap SNS. 2005.

Improving adhrence with inhaler therapy in COPD. Int J COPD. 2010.

Adhrencia Teraputica. Gobierno de Canarias.2012.

The importance of knowing the home conditions of patients receiving long-term oxygne therapy. Int J COPD. 2012.

Contacto

NriaSeijas. Enfermera Unitat Atenci Integrada. Hospital Clinic de Barcelona. E-mail: nseijas@clinic.ub.es

Beatriz Valeiro. Fisioterapeuta de Rehabilitacin Pulmonar. Insititut dInvestigacions Biomdiques August Pi i Sunyer (IDIBAPS). E-mail: beavaleiro@gmail.com