METODY GROMADZENIA INFORMACJI O PACJENCIE

DLA POTRZEB PIELĘGNOWANIA

Metody gromadzenia informacji o pacjencie to świadome, planowe i

konsekwentne sposoby postępowania pielęgniarki dla osiągnięcia określonego

celu, jakim jest uzyskanie takiego zakresu i charakteru informacji o stanie pacjenta i

jego środowiska, dzięki którym jest możliwe sformułowanie rozpoznania

(diagnozy pielęgniarskiej), a następnie planowanie, realizowanie i ocenianie osiągniętych celów pielęgnowania.

Metody gromadzenia informacji:

• Obserwacja pielęgniarska,

• Wywiad pielęgniarski,

• Analiza dokumentacji,

• Pomiar.

Obserwacja – uważne oglądanie, spostrzeganie

elementów wyglądu i zachowania człowieka i/lub przedmiotów i zjawisk (Słownik

wyrazów obcych, 1996)

W pielęgnowaniu obserwacja to świadome dostrzeganie wyglądu

zewnętrznego pacjenta, zachowania, funkcjonowania poszczególnych

układów i narządów w stanie zdrowia i choroby, celem zgromadzenia

informacji do ustalenia rozpoznania pielęgniarskiego, planowania, realizacji

i oceny osiągniętych celów pielęgnowania.

Podmiotem obserwacji pielęgniarskiej jest pacjent, ale także

rodzina i osoby bliskie pacjentowi.

Celem obserwacji pielęgniarskiej jest uzyskanie informacji o pacjencie i jego

rodzinie.

Istota obserwacji to obiektywne spostrzeganie takich objawów,

zmian w zachowaniu u podmiotu opieki, których nie można

uzyskać drogą wywiadu, czy analizy dokumentacji, a nawet

pomiaru.

RODZAJE OBSERWACJI:

1) Ze względu na kierunek obserwacji:

– celowa – obs. określonego objawu, zmiany jego nasilenia, wyglądu;

– swobodna – spostrzeganie podczas wykonywania czynności piel., w czasie przeprowadzania wywiadu lub dokonywania pomiaru.

2) Ze względu na rodzaj narzędzi użytych do obserwacji:

• bezprzyrządowa – za pomocą narządu wzroku osoby obserwującej,

• przyrządowa – obserwowanie i zapisywanie obserwacji np.. na video

3) Ze względu na czas trwania obserwacji:

• fotograficzna – ściśle określony czas obserwacji danej cechy lub zjawiska;

• próbki czasowe – obserwowanie danej cechy lub zjawiska przez dłuższy okres czasu np.: tydzień, miesiąc;

• próbki zdarzeń – w ciągu ustalonego okresu rejestruje się zachowania świadczące o danym objawie występującym u pacjenta np.. Bólu, lęku, strachu.

Dla celów pielęgnowania, obserwacja podmiotu opieki i jego rodziny obejmuje

następujące elementy: wygląd ogólny (budowa ciała, proporcje, stan higieny, ubiór), mowa ciała (mimika), zmiany

patologiczne na skórze i jej wytworach, zachowanie pacjenta i jego rodziny

(wrażliwość, wydolność, impulsywność), emocje(napięcie mięśniowe, tempo oddechu,

pocenie się), zachowanie się w czasie rozmowy, reakcja w różnych sytuacjach,

aktywność życiowa pacjenta.

Cechy obserwacji pielęgniarskiej:

• celowość – ścisłe określenie celu obserwacji; podmiotu i przedmiotu obserwacji, zakresu oraz charakteru obserwacji;

• systematyczność – określ. planu obserwacji i jego realizacja w określonym czasie;

• obiektywność – spostrzeganie i rejestrowanie faktów będących podstawą do interpretacji;

• selektywność – skupianie uwagi na obserwowaniu najbardziej istotnych i ważnych zjawisk i zachowań pacjenta i/lub jego rodziny w danej sytuacji zdrowotnej pacjenta.

ZASADY OBSERWACJI

PACJENTA

1. Nawiązanie i utrzymanie dwustronnego, werbalnego i niewerbalnego kontaktu pomiędzy pielęgniarką a pacjentem.2. Określenie celu obserwacji.3. Obserwowanie pacjenta i jego rodziny w sposób obiektywny.4. Prowadzenie obserwacji w sposób dyskretny, z zachowaniem poczucia intymności u pacjenta.

5. Weryfikowanie uzyskanych, ale niepewnych informacji inną metodą.6. Odnotowywanie informacji uzyskanych metodą obserwacji w dokumentacji pacjenta.7. Poszanowanie osoby pacjenta, jego intymności i godności podczas obserwacji.8. Przejawianie w stosunku do pacjenta życzliwości, cierpliwości oraz stwarzanie atmosfery wzajemnego zaufania i zrozumienia.9. Zagwarantowanie pacjentowi prawa do ochrony danych osobowych.

WYWIAD

Wywiad to planowa rozmowa z pacjentem,

ukierunkowana na osiągnięcie wcześniej

założonego celu.

Cele wywiadu pielęgniarskiego:

• Uzyskanie możliwie największego zakresu informacji o pacjencie i jego środowisku, niezbędnych do sprawowania nad nim opieki;

• Nawiązanie profesjonalnego kontaktu (więzi) pomiędzy pielęgniarką a pacjentem i jego rodziną, co ma niewątpliwy wpływ na współpracę pacjenta i rodziny w planowaniu i realizowaniu opieki.

Rodzaje wywiadu w pielęgniarstwie:

• Planowy (zamierzony),

• Spontaniczny (niezamierzony)

Wywiad planowy jest ukierunkowaną (i/lub

standaryzowaną) rozmową pielęgniarki z pacjentem na

określony temat.

Wywiad spontaniczny to inaczej rozmowa, w trakcie

której pielęgniarka otrzymuje szereg cennych

informacji, których uzyskania nie zakłada

przed jej rozpoczęciem.

METODY PROWADZENIA WYWIADU

PIELĘGNIARSKIEGO Z PACJENTEM:

1. ZE WZGLĘDU NA NARZĘDZIE WYWIADU

(KWESTIONARIUSZ PYTAŃ DO WYWIADU):

• Wywiad skategoryzowany – prowadzony wg. wcześniej przygotowanej listy pytań, ułożonych wg. określonych zasad i kolejności, na które odpowiedzi zapisywane są w trakcie prowadzenia wywiadu;

• Wywiad nieskategoryzowany – polega na określeniu celu i zakresu treści wywiadu, ale bez wcześniejszego przygotowania zestawu pytań.

2. Ze względu na osobę, z którą jest prowadzony wywiad dotyczący

pacjenta:

• Bezpośredni – prowadzony przez pielęgniarkę z pacjentem,

• Pośredni – prowadzony przez pielęgniarkę z osobami z najbliższego kręgu rodzinnego pacjenta w sytuacji, gdy wiek lub stan pacjenta uniemożliwia przeprowadzenie z nim wywiadu.

Zakres pytań w wywiadzie:

• O fakty – funkcjonowanie człowieka w wymiarze biologicznym, psychicznym, społecznym, czyli objawy, zaburzenia funkcjonowania organizmu, dane osobowe i inne;

• O opinie pacjenta i/lub jego rodziny np..własnego stylu życia, stanu zdrowia, wydolności opiekuńczej rodziny, czyli odpowiedzi na pytania, co pacjent i/lub rodzina sądzi na temat zdrowia pacjenta.

Formułowanie pytań w planowym wywiadzie

pielęgniarskim obejmuje następujące cechy:

1. Treść pytań:

• Trafne, dotyczące konkretnej informacji, jaką zakłada się uzyskać;

• Dostosowane do poziomu wiedzy pacjenta.

2. Sposób sformułowania pytań:

• Prosty i jasny, dostosowany do możliwości percepcyjnych pacjenta,

• Treść pytań powinna być tak sformułowana, aby możliwe było uzyskanie odpowiedzi pomocnych w ustaleniu rozpoznania pielęgniarskiego.

3. Kolejność i liczba pytań:

• Pierwsze pytania zadane pacjentowi powinny dotyczyć danych znajdujących się w dokumentacji pacjenta, celem nawiązania kontaktu, sprawdzenia danych w dokumentacji oraz wprowadzenia do wywiadu;

• Każde pytanie powinno dotyczyć jednego zagadnienia;• Zasada przechodzenia od pytań ogólnych do

szczegółowych;• Pytania kłopotliwe (np.. Intymne) zadawać na końcu

wywiadu.

TECHNIKI PROWADZENIA

WYWIADU

Technika prowadzenia wywiadu to sposób formułowania i zadawania pytań tak, aby

możliwe było uzyskanie cennych, właściwych odpowiedzi, istotnych dla postawienia diagnozy pielęgniarskiej i

zaplanowania działań.

Techniki pomocnicze w prowadzeniu wywiadu z pacjentem:

1. Techniki zadawania pytań.

2. Techniki nawiązywania i utrzymywania kontaktu z pacjentem w trakcie wywiadu.

Sposoby zadawania pytań:• Uszczegóławianie zakresu pytań – przechodzenie od pytań

ogólnych do szczegółowych;• Progresja pytań – rozpoczynanie od pytań niezwiązanych

bezpośrednio z celem wywiadu, a następnie stopniowe przechodzenie do tych, których treść wynika z założonego celu wywiadu;

• Pytania w formie naprowadzającej – pytania pomocnicze lub sugerujące rodzaj oczekiwanej odpowiedzi;

• Odraczanie pytań – trudne pytania na końcu wywiadu;• Projekcyjny sposób formułowania pytań – opinia pacjenta

na własny temat.

ZASADY PROWADZENIA

WYWIADU PIELĘGNIARSKIEGO

1.Uzyskanie zgody pacjenta na przeprowadzenie wywiadu.

2. Nawiązanie i utrzymanie kontaktu werbalnego i niewerbalnego.

3. Określenie celu wywiadu dla pacjenta i pielęgniarki.

4. Ocena stanu pacjenta w zakresie możliwości udzielania odpowiedzi na pytania istotne dla

pielęgniarki.5. Rozpoczynanie rozmowy najlepiej od

tematów wolnych, celem nawiązania kontaktu z pacjentem lub jego rodziną.

6. Zadawanie na początku pytań niezwiązanych bezpośrednio z ogólnym

celem wywiadu – pyt. ogólne np.. na temat danych zawartych w dokumentacji.

7. Rozpoczynanie od tematów łatwych, emocjonalnie obojętnych, przechodzenie od

ogółu do szczegółu.8. Umiejętne zmienianie tematu, ukierunkowujące na nowy temat.

9. Stawianie pytań dotyczących tych informacji, których nie można uzyskać inną

metodą gromadzenia danych.

10. Dostosowywanie czasu trwania wywiadu do stanu pacjenta, celu wywiadu i okoliczności

towarzyszących.11. Unikanie słownictwa zawodowego lub

dokładne wyjaśnienie pojęć niezrozumiałych dla pacjenta.

12. Respektowanie prawa pacjenta do unikania odpowiedzi na zadawane pytania.

13. Obserwowanie pacjenta w trakcie wywiadu i odnotowanie spostrzeżeń w dokumentacji.

14. Odnotowywanie informacji uzyskanych z wywiadu w dokumentacji pacjenta.

15. Poszanowanie osoby pacjenta, jego intymności i godności w czasie

prowadzenia wywiadu.16. Przejawianie w stosunku do pacjenta życzliwości, cierpliwości oraz stwarzanie

atmosfery wzajemnego zaufania i zrozumienia.

17. Przestrzeganie prawa pacjenta do ochrony danych osobowych.

ANALIZA DOKUMENTÓW

Analiza dokumentów – to metoda gromadzenia danych,polegająca na

ilościowej i jakościowej analizie poszczególnych dokumentów

składających się na dokumentację pacjenta, której celem jest uzyskanie jak największego zakresu informacji

o pacjencie i jego rodzinie.

Dokumentacja pacjenta podczas pobytu w szpitalu obejmuje historię

choroby, która składa się z formularza historii choroby oraz

dokumentów dodatkowych.

Dla celów opieki pielęgniarskiej dokumentacja pacjenta jest:

• Źródłem informacji o pacjencie i jego rodzinie,

• Źródłem informacji o metodach i środkach terapeutycznych,

• Narzędziem do przekazywania informacji o pacjencie i jego rodzinie wśród członków zespołu opiekuńczego (w tym terapeutycznego).

Dokumentacja pacjenta zawiera także informacje na temat optymalnych metod

terapii zaleconych u każdego pacjenta. Dane te są bardzo istotne dla pielęgniarki, ponieważ pozwalają ukierunkować i

rozszerzyć zakres i charakter gromadzonych informacji o indywidualnym pacjencie,

uwzględniając stosowane u niego metody i formy terapii.

POMIAR

Pomiar to stosowanie określonych sposobów i metod, z

wykorzystaniem skal, tablic i przyrządów, mających na celu

określenie cech badanych przedmiotów poprzez

przyporządkowanie im określonej wartości liczbowej.

Pomiar w pielęgnowaniu to określona czynność podejmowana przez

pielęgniarkę w celu ilościowego opisu cechy lub wartości występującej u

podmiotu opieki. Następnie uzyskany wynik jest porównywany z przyjętą

normą ustaloną dla danej populacji lub grupy ludzi z uwzględnieniem ich

wieku.

Pomiar służy do ilościowego opisu stanu zdrowia i/lub

choroby podmiotu opieki oraz szczegółowych wyznaczników

tego stanu, np.. objawów, dolegliwości, aktywności.

Określenie wyznaczników stosowania pomiarów w pielęgnowaniu to poszukanie

odpowiedzi na następujące pytania:

• Co mierzyć? (właściwości, które mają być poddane pomiarowi np.. tętno),

• Kiedy mierzyć? (sytuacje w jakich ujawniają się te właściwości np.. duszność),

• Czym mierzyć ? (metody, techniki, dzięki którym zaobserwowane jakości można wyrazić za pomocą wskaźników ilościowych np.. skale, kwestionariusze, testy do oceny stanu zdrowia, jakości życia itp..)

METODY POMIARU

Ze względu na rodzaj uzyskanego wyniku, metody pomiaru dzielimy na:

• Bezpośrednie

• Pośrednie

Metoda bezpośrednia polega na przyrządowym lub

bezprzyrządowym mierzeniu danej cechy (wartości u

człowieka), odczytaniu wartości liczbowej i jednoczesnej ocenie

tego wyniku

Pomiary wykonywane przez pielęgniarki metodą bezpośrednią:

• Pomiar tętna (częstość, rytm, napięcie),

• Pomiar oddechu (częstość, głębokość, rytm, charakter),

• Pomiar temperatury ciała,

• Pomiar ciśnienia tętniczego,

• Pomiar ciężaru ciała i wzrostu.

Metoda pośrednia polega na tym, iż uzyskany wskutek pomiaru wynik

wymaga przeniesienia na odpowiedni wzorzec, na podstawie którego można dopiero odczytać

wynik i dokonać oceny tego wyniku (np.. Ocena rozwoju fizycznego dzieci i młodzieży

na podstawie pomiaru wagi ciała i wzrostu w oparciu o siatki centylowe)

W pielęgniarstwie większość pomiarów dokonywanych przez

pielęgniarkę opiera się na metodzie pośredniej.

Należą do nich m.in.. pomiary:

• Oceny ryzyka rozwoju odleżyn, np.. Norton, Douglas;

• Wydolności samoobsługowej, np.. skala Barthela;

• Bilansu wodnego;• Stanu świadomości pacjenta, np.. skala

Glasgow;• Poziom wiedzy pacjenta, np.. Testy

wiadomości

Dla celów pielęgnowania, pomiar metodą pośrednią odbywa się na trzech etapach:

1. Przygotowanie narzędzi/skal do pomiaru.

2. Wybór optymalnego narzędzia pomiaru.

3. Dokonanie pomiaru i odczytanie wyniku.

Znaczenie pomiaru:

• Służy do ilościowego mierzenia badanej cechy, wartości występującej u pojedynczego pacjenta objętego opieką pielęgniarską;

• Pozwala pielęgniarce wnioskować o wartości badanej cechy w analizowanej zbiorowości pacjentów.

ZASADY PROWADZENIA POMIARÓW U

PACJENTA:

1. Nawiązanie i utrzymanie przez pielęgniarkę kontaktu werbalnego i

niewerbalnego z pacjentem.2. Poinformowanie pacjenta o celu, rodzaju, sposobie pomiaru i uzyskanie zgody na jego

wykonanie.3. Przygotowanie pacjenta do pomiaru.

4. Zagwarantowanie pacjentowi warunków do dokonania pomiaru ( wygodne miejsce,

zachowanie intymności).5. Sprawdzanie sprawności sprzętu, narzędzi

używanych do pomiaru.

6. Odnotowanie wyników pomiaru w dokumentacji pacjenta.

7. Informowanie pacjenta o wyniku pomiaru. 8. Poszanowanie osoby pacjenta, jego

intymności i godności podczas wykonywania pomiaru.

9. Przejawianie w stosunku do pacjenta życzliwości, cierpliwości oraz stwarzanie

atmosfery wzajemnego zaufania i zrozumienia.10. Przestrzegane prawa pacjenta do ochrony

danych osobowych.