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MÉTODOS PARA EVALUARY TRATAR EL DOLOR AGUDO
CAPÍTULO 3
Dr. Hernando Álvarez Torres
OBJETIVOS DE APRENDIZAJEOBJETIVOS DE APRENDIZAJEOBJETIVOS DE APRENDIZAJEOBJETIVOS DE APRENDIZAJEOBJETIVOS DE APRENDIZAJE
Luego de desarrollar este módulo el anestesiólogo debe:
1. Conocer las escalas unidimensionales y los instrumentos multidimensionales que se
usan para evaluar el dolor, especialmente el dolor agudo postoperatorio.
2. Responder a las siguientes preguntas sobre el tratamiento del dolor: porqué y para qué
hacerlo; cómo y con qué puede tratarlo; y cuánto cuesta este tratamiento.
3. Describir los procedimientos que se usan frecuentemente para tratar el dolor agudo
postoperatorio en la sala de cirugía, en la unidad de cuidados postanestésicos y en la
habitación del paciente.
4. Reconocer las precauciones que se deben tener en cuenta para prevenir las complica-
ciones que puede ocasionar el tratamiento del dolor agudo postoperatorio.
5. Identificar los efectos secundarios más frecuentes y conocer las medidas que se reco-
miendan para evitarlos o contrarrestarlos.
INTRODUCCIÓNINTRODUCCIÓNINTRODUCCIÓNINTRODUCCIÓNINTRODUCCIÓN
Este capítulo se dedica de manera casi exclusiva al tratamiento de pacientes con dolor
agudo postoperatorio. Si bien es cierto que el anestesiólogo puede ser invitado a participar en el
tratamiento de pacientes con diferentes tipos de dolor, es muy probable que en la práctica diaria de la
especialidad se vea en la necesidad de tratar principalmente a los pacientes con dolor agudo postoperatorio.
Para mantener una concordancia con la definición de la O.M.S., el dolor agudo postoperatorio puede ser
definido como “la experiencia dolorosa que presenta una persona luego de haber sufrido un trauma
quirúrgico”.
Históricamente, se han presentado múltiples inconvenientes para que los pacientes puedan
obtener un control adecuado del dolor. A pesar de esto, es posible resumir en cuatro grupos los
principales problemas que se han identificado: los que se deben a los profesionales de la salud, los que
están relacionados con el paciente, los que pueden ser atribuidos a los sistemas y las políticas de salud
y los problemas relacionados con el tipo de dolor.
La formación profesional insuficiente conduce a un desconocimiento de la manera cómo se
evalúa, cómo se diagnostica y cómo se trata el dolor. Además, los profesionales no tienen claridad
sobre la regulación de los medicamentos controlados en la legislación existente, desconocen el poten-
cial adictivo real de los medicamentos opiaceos, y no manejan de manera adecuada la tolerancia y los
efectos secundarios de los mismos.
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MÉTODOS PARA EVALUAR Y TRATAR EL DOLOR AGUDO
Los pacientes frecuentemente no aportan información veráz y suficiente sobre su dolor. Este
comportamiento puede ser ocasionado por el temor a ser considerados como “malos pacientes”, por el
miedo a reconocer que su enfermedad puede estar empeorando y porque la población general tiene una
serie de tabúes culturales con respecto a los analgésicos en general, y con respecto a la morfina y sus
derivados en particular.
Tradicionalmente, los sistemas de salud le conceden una prioridad muy baja al tratamiento
del dolor. Esto se traduce en la falta de cobertura para muchos tratamientos, en la ausencia de reintegro
de gastos o su pago parcial, en la falta de acceso a los recursos del sistema de salud para el tratamiento del
dolor y en la presencia de una regulación legal excesivamente restrictiva. La multiplicidad de los factores
que se involucran en el origen, en la presentación clínica y en la evolución del dolor justifica que quien se
encargue del proceso diagnóstico y terapéutico sea un profesional o un grupo de profesionales educados en
el manejo del dolor, con disponibilidad permanente y cubrimiento 24 horas al día y siete días a la semana.
El grupo de profesionales que se encarga del control del dolor agudo postoperatorio debe
fijarse unos planes muy claros. Se debe conceder prioridad al uso de medicamentos eficaces, al
desarrollo de políticas y protocolos, a la adquisición de los recursos tecnológicos y farmacológicos que se
requieran, a la educación del personal médico y paramédico y a la ejecución de investigaciones sobre el
dolor agudo postoperatorio.
A su vez, el tratamiento del dolor agudo postoperatorio debe perseguir el cumplimiento de
una serie de objetivos. Primero que todo, es esencial proveer una analgesia adecuada para todos los
pacientes que presenten dolor agudo postoperatorio en cualquiera de sus modalidades, mediante la
aplicación de las técnicas convencionales y de las técnicas más avanzadas. Al mismo tiempo, se debe
disminuir la morbilidad y la mortalidad hospitalaria que tiene una relación directa con el dolor agudo
postoperatorio. Otro objetivo importante, es disminuir los costos de la atención, como consecuencia de una
disminución en el requerimiento de los fármacos, de los exámenes paraclínicos y radiológicos, de la
estancia hospitalaria y del traslado de los pacientes a la unidad de cuidados intensivos; otra forma de
reducir los costos y de obtener otros beneficios económicos y sociales es acortar la incapacidad laboral de
los pacientes que han sido operados. El objetivo final y el más importante es mejorar la calidad de la
atención que reciben los pacientes quirúrgicos, lo cual se refleja en una mayor satisfacción de los mismos
y de sus familiares.
1. EV1. EV1. EV1. EV1. EVALALALALALUUUUUACIÓN DEL DOLORACIÓN DEL DOLORACIÓN DEL DOLORACIÓN DEL DOLORACIÓN DEL DOLOR
No existe una medida objetiva ni un aparato para medir la intensidad del dolor.
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El dolor es un síntoma complejo,
multidimensional y subjetivo. Está determina-
do no solo por la magnitud del trauma y de la
respuesta nociceptiva, sino también por muchos
factores culturales, por las creencias personales,
por las experiencias dolorosas previas, por el tipo
de personalidad, por el afecto y la motivación, por
el ambiente y hasta por factores médico-legales
involucrados. Además de la intensidad, es muy
importante establecer la localización y la distri-
bución del dolor, la irradiación y sus característi-
cas (somático, visceral o neuropático), ya que la
suma de todos estos factores determina el tipo de
intervención farmacológica que se debe realizar.
Las escalas que se utilizan más frecuente-
mente para evaluar la intensidad del dolor son
unidimensionales. Como pretenden evaluar la
intensidad, una de las características más difíciles
y subjetivas del dolor, inevitablemente fallan, pues
ignoran algunas de las otras características del
dolor. A pesar de ello, constituyen una guía muy útil
para determinar el tratamiento. La mayoría de es-
tas escalas son análogas, y utilizan números o
descriptores cualitativos de la intensidad.
Las escalas que se usan más frecuente son:
la visual análoga, la verbal análoga, la numéri-
ca análoga, la cuantitativa y la de las caras
afectivas de dolor. La escala visual análoga
se establece sobre una línea horizontal de 10 cm de
longitud, en la cual el paciente señala la intensidad
de su dolor; en un extremo se indica “no dolor” y en
el otro “el máximo dolor posible”. La escala
numérica análoga es similar a la anterior, pero
la línea se encuentra dividida en 10 partes iguales,
que están numeradas y van desde 0 (no dolor) hasta
10 (el máximo dolor posible); aunque es muy sim-
ple, no se puede utilizar en analfabetas o en niños
pequeños. La escala cualitativa también es
similar a las anteriores, pero sobre la línea se
mencionan descriptores cualitativos de la intensi-
dad del dolor para que el paciente señale el que le
corresponde en cada momento. En la escala ver-
bal análoga, de manera verbal y sin mediar tabla
de por medio, el paciente informa de una manera
numérica o de manera cualitativa la intensidad de
su dolor. La escala de las caras afectivas de
dolor sirve para que el personal de salud que rea-
liza la evaluación del dolor compare la expresión
facial del paciente con los rasgos de las caras de la
tabla y con base en ello asigne la intensidad del
dolor; esta es la escala que más se utiliza en la
población pediátrica que está en etapa preverbal.
Las figuras 1 y 2 presentan estas escalas.
Figura 1. Escalas para evaluar la intensidad del dolor.
Figura 2. Escalas de las caras afectivas de dolor paraevaluar la intensidad del dolor en los niños.
Los instrumentos multidimensionales in-
cluyen gráficas con la distribución del dolor,
un listado con los descriptores subjetivos del
dolor, tablas con la clasificación de los dife-
rentes síntomas asociados, y factores funcio-
nales y de calidad de vida. El cuestionario de
dolor de McGill (MPQ), el cuestionario completo
para evaluación de dolor (CPAQ), el inventario bre-
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MÉTODOS PARA EVALUAR Y TRATAR EL DOLOR AGUDO
ve de dolor (BPI) y el diario de dolor son ejemplos
de instrumentos multidimensionales. Aunque ellos
son particularmente útiles en los pacientes con
dolor crónico y con cuadros clínicos complejos, no
2. TR2. TR2. TR2. TR2. TRAAAAATTTTTAMIENTO DEL DOLORAMIENTO DEL DOLORAMIENTO DEL DOLORAMIENTO DEL DOLORAMIENTO DEL DOLOR
Antes de iniciar un tratamiento para el dolor, el médico debe preguntarse por-
qué y para qué debe hacerlo, cómo y con qué puede tratarlo y cuánto cuesta este
tratamiento.
¿Porqué tratar el dolor?¿Porqué tratar el dolor?¿Porqué tratar el dolor?¿Porqué tratar el dolor?¿Porqué tratar el dolor?
Existe un fundamento de sentido huma-
nitario en el control del dolor. Los profesiona-
les de la salud somos educados para evitar que los
pacientes tengan sufrimientos innecesarios; al
mismo tiempo, los pacientes cada vez son más
conscientes de sus derechos y no tienen el temor
de exigirle al médico que los respete. Por otra
parte, el paciente con dolor presenta un impacto
psicológico negativo que se manifiesta por deses-
peranza. Para evitar todo lo anterior, se hace in-
dispensable realizar un manejo adecuado del do-
lor en todos y cada uno de los pacientes que nos ha
encargado de su cuidado.
¿Para qué tratar el dolor?¿Para qué tratar el dolor?¿Para qué tratar el dolor?¿Para qué tratar el dolor?¿Para qué tratar el dolor?
Cuando el dolor agudo postoperatorio no
es tratado, como consecuencia de ello se pro-
duce una respuesta metabólica al estrés. Esta
respuesta se caracteriza por la liberación de múl-
tiples hormonas catabólicas que van a interferir
con el funcionamiento del organismo y que pue-
den ocasionar complicaciones sobre diferentes
órganos, como los pulmones, el corazón, el siste-
ma vascular y el intestino, entre otros. Todos estos
cambios se pueden traducir en una prolongación
de la estancia hospitalaria, en un incremento de
la morbilidad y la mortalidad, en un aumento en
los costos y en la disminución de la satisfacción
de los pacientes.
¿Cómo tratar el dolor?¿Cómo tratar el dolor?¿Cómo tratar el dolor?¿Cómo tratar el dolor?¿Cómo tratar el dolor?
El dolor agudo postoperatorio se puede
tratar utilizando analgésicos comunes, por la
vía oral o parenteral, mediante técnicas con-
vencionales. Sin embargo, en muchos casos esto
no resulta suficiente, y por esta razón se han desa-
rrollado técnicas avanzadas para el manejo del
dolor; estas técnicas se fundamentan en el uso de
catéteres epidurales, intratecales y en los plexos
nerviosos, para administrar medicamentos o blo-
quear las estructuras del sistema nervioso con
anestésicos locales, con la ayuda de bombas de
infusión continua o de bombas de analgesia con-
trolada por el paciente. Este capítulo trata
específicamente sobre las técnicas de manejo
farmacológico y en particular sobre los sistemas
de analgesia controlada por el paciente.
se suelen utilizar para la evaluación del dolor agu-
do postoperatorio, ya que resultan demorados de
aplicar y no son prácticos para el seguimiento dia-
rio de este tipo de pacientes.
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A pesar de que la “Escalera Analgésica de
la Organización Mundial de la Salud” (figura
3) contiene una serie de recomendaciones
farmacológicas para manejar el dolor por
cáncer, sus principios pueden ser aplicados
para el tratamiento de otros tipos de dolor. Es
importante recordar que el mejor analgésico pue-
de producir un alivio inadecuado del dolor si no se
formula a la dosis correcta, por la vía apropiada
(no se recomienda la vía intramuscular por lo
dolorosa y lo errática de su absorción) y con los
intervalos adecuados entre dosis. Otra causa fre-
cuente de fracaso es no realizar una titulación
analgésica adecuada durante el inicio del trata-
miento y durante los picos de dolor.
Figura 8. Escalera Analgésica de la OrganizaciónMundial de la Salud”.
¿Con qué tratar el dolor?¿Con qué tratar el dolor?¿Con qué tratar el dolor?¿Con qué tratar el dolor?¿Con qué tratar el dolor?
Entre todos los recursos que se necesi-
tan para tratar el dolor agudo postoperatorio,
el ser humano es más importante. Idealmen-
te, se debe conformar un grupo de personas,
entre las que se debe contar con médicos
anestesiólogos que tengan experiencia en el ma-
nejo del dolor y miembros de diferentes grupos
paramédicos, como enfermería, fisioterapia y far-
macia, asi como personal administrativo de com-
pras y servicios generales.
Estas personas deben disponer de recur-
sos tecnológicos y farmacológicos. Dentro de
estos recursos se encuentran los catéteres, las
bombas de infusión y de analgesia controlada por
el paciente, los analgésicos simples y los
analgésicos opioides, los anestésicos locales y
múltiples fármacos adyuvantes para el manejo del
dolor y de sus complicaciones. De la misma ma-
nera, es importante establecer protocolos de eva-
luación, de manejo y de seguimiento de los pa-
cientes y disponer de la papelería necesaria para
realizar los registros correspondientes en la his-
toria clínica.
¿Cuánto cuesta tratar el dolor?¿Cuánto cuesta tratar el dolor?¿Cuánto cuesta tratar el dolor?¿Cuánto cuesta tratar el dolor?¿Cuánto cuesta tratar el dolor?
Sería mejor preguntar cuánto cuesta no
realizar el manejo adecuado del dolor. La rela-
ción entre el costo y el beneficio se inclina clara-
mente a favor del segundo, porque la estancia hos-
pitalaria disminuye, se reduce la solicitud de exá-
menes paraclínicos y radiológicos, se previene el
traslado a la unidad de cuidado intensivo, y se ob-
tiene una menor morbilidad y mortalidad, una me-
jor calidad de atención en salud y una mejoría en la
satisfacción de los pacientes. La tabla 1 resume los
beneficios que se pueden obtener como resultado
final si se realiza un manejo adecuado del dolor
agudo postoperatorio. Es evidente que todos estos
beneficios justifican la inversión en la analgesia
adecuada de los pacientes.
Tabla 1. Beneficios que se pueden obtener comoresultado final si se realiza un manejo adecuado deldolor agudo postoperatorio.
• Disminución en la mortalidad.
• Menor morbilidad.
• Movilización y deambulación tempranas.
• Acortamiento del tiempo de estancia hos-
pitalaria.
• Disminución en los costos.
• Pronto retorno laboral.
• Mayor satisfacción de los pacientes.
• Mejor calidad de atención en salud.
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MÉTODOS PARA EVALUAR Y TRATAR EL DOLOR AGUDO
3. PROCEDIMIENTOS Y RECOMEND3. PROCEDIMIENTOS Y RECOMEND3. PROCEDIMIENTOS Y RECOMEND3. PROCEDIMIENTOS Y RECOMEND3. PROCEDIMIENTOS Y RECOMENDACIONES PACIONES PACIONES PACIONES PACIONES PARARARARARA ELA ELA ELA ELA ELTRTRTRTRTRAAAAATTTTTAMIENTO DEL DOLOR AGUDO POSTOPERAMIENTO DEL DOLOR AGUDO POSTOPERAMIENTO DEL DOLOR AGUDO POSTOPERAMIENTO DEL DOLOR AGUDO POSTOPERAMIENTO DEL DOLOR AGUDO POSTOPERAAAAATORIOTORIOTORIOTORIOTORIO
EN LA SALA DE CIRUGÍA, EN LA UNIDAD DE CUIDADOSEN LA SALA DE CIRUGÍA, EN LA UNIDAD DE CUIDADOSEN LA SALA DE CIRUGÍA, EN LA UNIDAD DE CUIDADOSEN LA SALA DE CIRUGÍA, EN LA UNIDAD DE CUIDADOSEN LA SALA DE CIRUGÍA, EN LA UNIDAD DE CUIDADOSPOSTPOSTPOSTPOSTPOSTANESTÉSICOS Y EN LA HABITANESTÉSICOS Y EN LA HABITANESTÉSICOS Y EN LA HABITANESTÉSICOS Y EN LA HABITANESTÉSICOS Y EN LA HABITACIÓN DELACIÓN DELACIÓN DELACIÓN DELACIÓN DEL
PPPPPACIENTEACIENTEACIENTEACIENTEACIENTE
Los procedimientos y las recomendaciones
que se presentan a continuación no son un dogma
de obligatorio cumplimiento; se trata de un lista-
do de sugerencias que deben ser ajustadas a las
condiciones y a las necesidades de cada paciente
y de cada medio hospitalario en particular.
3.1 Manejo analgésico en sala de cirugía3.1 Manejo analgésico en sala de cirugía3.1 Manejo analgésico en sala de cirugía3.1 Manejo analgésico en sala de cirugía3.1 Manejo analgésico en sala de cirugía
Los objetivos del tratamiento del dolor en la sala de cirugía son: iniciar el
manejo del dolor agudo postoperatorio, disminuir los requerimientos
analgésicos en la unidad de cuidados postanestésicos y facilitar el manejo
analgésico posterior a recuperación.
Esta indicado iniciar el manejo analgésico en
la sala de cirugía que se describe a continuación
en cualquier paciente sometido a un procedimiento
quirúrgico bajo anestesia general que vaya a ser
extubado durante el postoperatorio inmediato. Se
recomienda aplicar una dosis intravenosa len-
ta de un antinflamatorio no esteroideo (AINE)
30 minutos antes del final de la cirugía; se
puede utilizar la Dipirona (30 – 50 mg/kg), el
Diclofenaco (75 mg), Ketorolaco (30 mg ) o
Ketoprofeno (100 mg). Además, se recomien-
da realizar un bloqueo troncular o una infil-
tración de campo en el área quirúrgica con
un anestésico local, idealmente antes de que
se inicie la cirugía, o en su defecto, al final de
la misma; la infiltración puede ser realizada
con Bupivacaína al 0,25% (dosis máxima 2
mg/kg) o Lidocaína al 1% (dosis máxima 5
mg/kg). La figura 4 muestra los principios
del Tratamiento multimodal para el dolor agu-
do postoperatorio.
Como precauciones importantes, se re-
comienda: considerar las contraindicaciones de
los AINEs, de los anestésicos locales y de los blo-
queos regionales, no administrar dos o más AINEs
al mismo paciente, no utilizar la vía intramuscular
para administrar los analgésicos y suspender el
AINE si se observan manifestaciones de hipersen-
sibilidad.
Figura 4. Tratamiento multimodal del dolor agudopostoperatorio
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3.2.Manejo analgésico en Unidad de Cuidados Postanestésicos3.2.Manejo analgésico en Unidad de Cuidados Postanestésicos3.2.Manejo analgésico en Unidad de Cuidados Postanestésicos3.2.Manejo analgésico en Unidad de Cuidados Postanestésicos3.2.Manejo analgésico en Unidad de Cuidados Postanestésicos
Los objetivos del manejo analgésico en Unidad de Cuidados Postanestésicos son:
iniciar o continuar el manejo del dolor agudo postoperatorio, proveer analge-
sia postoperatoria adecuada y facilitar el manejo analgésico posterior a recu-
peración.
Está indicado iniciar manejo analgésico en
la Unidad de Cuidados Postanestésicos en to-
dos los pacientes que han sido sometidos a un
procedimiento quirúrgico bajo anestesia ge-
neral, local o regional, que haya sido llevado a
la Unidad de Cuidados Postanestésicos y que
presente dolor agudo postoperatorio igual o
superior a 4/10 en escala verbal análoga. En
estos casos se recomienda aplicar una dosis
intravenosa lenta de un analgésico opioide cada 10
minutos hasta que haya control del dolor o aparez-
can efectos secundario; las dosis y las diluciones
recomendadas se presentan en la tabla 2. Estas
preparaciones facilitan la dosificación, pues con
cualquiera de ellas la dosis es 2 cc cada 10 minu-
tos; sin embargo en los pacientes con edad igual o
superior de 65 años y en los menores de 12 años, se
recomienda disminuir la dosis a un 50% ; es decir,
que se deben aplicar bolos de 1cc de cualquiera de
las preparaciones descritas cada 10 minutos.
Tabla 2. Medicamentos opioides disponibles para el tratamiento del dolor agudo postoperatorio en la Unidad deCuidados Postanestésicos.
Se considera que el dolor está controlado una vez que el paciente refiere que la
calificación del dolor es igual o inferior a 3/10 en la escala verbal análoga.
Como precauciones importantes, se reco-
mienda: reconocer las contraindicaciones de los
opioides; cuando haya dificultad para el control del
dolor, se deben considerar causas diferentes al do-
lor agudo postoperatorio, como el infarto agudo de
miocardio, el sangrado intra-abdominal, o el sín-
drome compartimental; no administrar dos o más
opioides al mismo paciente; administrar un AINE, si
este no fue iniciado durante el intraoperatorio; no
utilizar vía intramuscular para administración de
analgésicos, pues si no se dispone de un acceso
intravenoso se puede considerar la vía subcutánea;
y seguir todas las normas mínimas de seguridad en
la Unidad de Cuidados Postanestésicos.
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MÉTODOS PARA EVALUAR Y TRATAR EL DOLOR AGUDO
3.3.Manejo analgésico en la habitación del paciente3.3.Manejo analgésico en la habitación del paciente3.3.Manejo analgésico en la habitación del paciente3.3.Manejo analgésico en la habitación del paciente3.3.Manejo analgésico en la habitación del paciente
3.3.1. Analgesia Controlada por el P3.3.1. Analgesia Controlada por el P3.3.1. Analgesia Controlada por el P3.3.1. Analgesia Controlada por el P3.3.1. Analgesia Controlada por el Paciente (A.C.Paciente (A.C.Paciente (A.C.Paciente (A.C.Paciente (A.C.P.).).).).)
Los objetivos de la Analgesia Controlada por el Paciente son iniciar o continuar
el manejo del dolor agudo postoperatorio y proveer analgesia postoperatoria
adecuada después de la recuperación inmediata.
Está indicado instalar un dispositivo de
A.C.P en aquellos pacientes que presentan un
dolor agudo postoperatorio que no haya ob-
tenido analgesia adecuada con la técnicas con-
vencionales, o desde el inicio en aquellos que
requieren técnicas avanzadas para el manejo
del dolor. Algunos ejemplos de la última indica-
ción son las cirugías que habitualmente se aso-
cian con niveles altos de dolor postoperatorio,
como la toracotomía, la esternotomía, la cirugía
de columna, el reemplazo de una articulación
mayor, las grandes cirugías abdominales del sis-
tema gastrointestinal, vascular o genitourinario y
las cirugías ginecológicas.
El anestesiólogo debe programar la bom-
ba de A.C.P. según los requerimientos del pa-
ciente. En la tabla 3 se presenta un modelo con
morfina, pero se puede utilizar cualquiera de sus
equivalentes, de acuerdo con una guía para la pre-
paración de las mezclas. Si el paciente presenta
dolor igual o superior a 4/10 en escala verbal aná-
loga, se debe administrar una dosis de rescate anal-
gésico con el mismo opioide de manera similar a
como se explicó en la parte que hace referencia al
manejo analgésico en Unidad de Cuidados
Postanestésicos; es decir, que se administran 2 mg/
dosis cada 10 minutos hasta lograr un control ade-
cuado del dolor. Cuando se han requerido dosis de
recate, se debe incrementar la dosis de la A.C.P. en
0,1 mg sobre el programa anterior y realizar el
ajuste correspondiente en la dosis máxima para 4
horas; esto equivale a 7,2 mg, si la dosis PCA es de
0,4 mg, o a 9,0 mg, si la dosis PCA es de 0,5 mg.
Cuando el paciente recibe otro opioide, el incre-
mento se hace en una proporción equianalgésica.
Tabla 3. Modelo con morfina para la AnalgesiaControlada por el Paciente (A.C.P.).
Las mezclas deben ser preparadas en el
ambiente apropiado (farmacia, quirófano),
pues siempre se debe utilizar una técnica
aséptica. La persona que prepara la mezcla debe
revisar el protocolo de mezclas antes de cada
preparación y debe conocer ampliamente las pre-
sentaciones de los fármacos, las concentraciones
a preparar y las mezclas a utilizar. Una vez que ha
preparado la mezcla, debe rotular cada bolsa con
contenido, la concentración, la vía de administra-
ción, la fecha, la hora y el nombre de la persona
que la preparó. Después, debe purgar el equipo
de la bomba con la mezcla preparada, sellar to-
dos los puertos de entrada del mismo y marcar la
bomba con el nombre de los medicamentos. La
tabla 4 muestra una guía con los medicamentos y
los volúmenes que se recomiendan para la prepa-
ración de las mezclas que se usan en la A.C.P. por
la vía intravenosa, y la tabla 5 muestra la forma
como se programa una bomba de A.C.P. para pa-
cientes adultos, pero menores de 65 años.
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Tabla 4. Guía Medicamentos, volúmenes y dosis que se recomiendan para la preparación de las mezclas que se usanen la A.C.P. por la vía intravenosa.
Tabla 5. Guía para programar una Bomba de A.C.P. en un adulto menor de 65 años.
Se considera que el dolor esta controla-
do cuando el paciente refiere una califica-
ción igual o inferior a 3/10 en la escala ver-
bal análoga. El paciente debe tener analgesia
adecuada tanto en reposo como en actividad (mo-
vimientos en cama, respiración profunda, tos,
etc.). El manejo de la A.C.P. debe ser limitado
exclusivamente al paciente, pues el dispositivo
no debe no debe ser usada por la enfermera ni
por los familiares.
En los pacientes con edad igual o supe-
rior de 65 años o menores de 12 años, se
recomienda disminuir la dosis analgésica en
una tercera parte y las dosis de rescate a la
mitad. En todos los pacientes, el médico debe
practicar por lo menos dos evoluciones cada 24
horas; en cada una de ellas, debe revisar el caté-
ter venoso, evaluar la intensidad de dolor y los
efectos secundarios, para realizar el manejo de
los mismos, y realizar ajuste de la programación
de la bomba según requerimientos del paciente.
Se aconseja mantener una infusión continua de
cristaloides intravenosos mientras el paciente re-
cibe la analgesia con este método. La tabla 6
muestra una guía para programar una bomba de
A.C.P. en adultos mayores de 65 años o en niños
menores de 12 años.
Tabla 6. Guía para programar una bomba de A.C.P. en adultos mayores de 65 años o en niños menores de 12 años.
En la mayoría de los casos, se puede
suspender la A.C.P. entre 48 y 72 horas des-
pués de haber sido iniciada. Esta decisión
depende de la evolución del paciente. Antes de
suspender la A.C.P., el médico debe formular los
medicamentos por la vía oral o parenteral para
poder hacer la analgesia de sustitución que se
requiera en cada caso, pero no se debe utilizar
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MÉTODOS PARA EVALUAR Y TRATAR EL DOLOR AGUDO
la vía intramuscular para administrar los
analgésicos. Si el paciente tolera la vía oral, se
debe considerar el uso del acetaminofén, a la
dosis de 1 gramo cada 6 horas como reemplazo
del AINE parenteral.
Como precauciones importantes, se reco-
mienda: respetar todas las normas mínimas de
seguridad, físicas y electrónicas, del sistema A.C.P.;
considerar las contraindicaciones de los opioides y
3.3.2. Manejo de los efectos secundarios3.3.2. Manejo de los efectos secundarios3.3.2. Manejo de los efectos secundarios3.3.2. Manejo de los efectos secundarios3.3.2. Manejo de los efectos secundarios
de los AINE; no administrar dos o más opioides, o
dos o más AINE al mismo paciente; administrar un
AINE para disminuir el requerimiento de opioides,
siempre que no haya contraindicación para su uso;
suspender el AINE parenteral después de 72 horas
de uso; cuando haya dificultad para el control del
dolor, se deben considerar las causas diferentes al
dolor agudo postoperatorio, como el infarto agudo
de miocardio, la peritonitis, el síndrome
compartimental, etc.
Para proveer el confort necesario y evitar el rechazo de la técnica por parte del
paciente, el médico debe identificar los efectos secundarios y debe ordenar de
inmediato el manejo correspondiente.
Cuando el paciente presentan efectos se-
cundarios que puedan ser atribuibles a los
opioides, se sugiere iniciar un esquema de
manejo escalonado. Este esquema consiste en
formular el tratamiento sintomático específico,
disminuir la dosis del opioide o cambiar el opioide
por otro en dosis equivalente; si esto no da resul-
tado, se recomienda suspender el opioide o utili-
zar el antagonista específico. No obstante, si el
paciente presente frecuencia respiratoria menor
o igual a 10 por minuto, no se aplica el procedi-
miento anterior y se pasa de inmediato a la apli-
cación del antagonista especifico (naloxona). El
tratamiento sintomático específico que se reco-
mienda para tratar cada uno de los efectos secun-
darios se presenta en la tabla 7.
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