Métodos en farmacovigilancia

Métodos de detección de reacciones adversas Sistemas notificación espontánea

Tarjeta amarilla Revistas científicas

Sistemas de vigilancia intensiva Fármaco (EPAs) Grupo de pacientes

Estudios epidemiológicos Caso – control Cohorte Uso de bases de datos en FV Prescripción event monitoring

Explotación de datos informatizados Monitorización fármacos alertantes Monitorización diagnósticos

alertantes Monitorización de alergias Monitorización de parámetros de

laboratorio

Sistemas de

notificación

espontánea

Sistema notificación espontánea

Método de farmacovigilancia basado en la comunicación, recogida y evaluación de notificaciones de sospechas de reacciones adversas a medicamentos, realizadas por un profesional sanitario, incluyendo las derivadas de la dependencia a fármacos, abuso y mal uso de medicamentos.

REAL DECRETO 711/2002,de 19 de julio, por el que se regula la farmacovigilancia de medicamentos de uso humano.

Notificación de RAM Debe contener una información mínima para

ser considerada válida: un notificador identificable (nombre, dirección

y profesión) un paciente identificable (nombre y/o iniciales

y/o edad y/o n º historia clínica y//o sexo y/o fecha de nacimiento)

uno o varios fármacos identificados, una o varias reacciones adversas. Además es importante conocer la fecha de

inicio de la reacción adversa.

RAM que deben notificarse para los medicamentos de reciente

comercialización

Todas las sospechas de RAM, independientemente de la gravedad.

Medicamento de reciente comercialización : se acepta un período de 3‑5 años pero es variable en función de la frecuencia de uso de ese medicamento

RAM que deben notificarse para todos los medicamentos (I)

RAM mortales, graves e irreversibles, aunque ya sean conocidas

Malformaciones congénitas en las que se sospeche un medicamento.

Sospechas de reacciones que provoquen: ingreso hospitalario, alargamiento de las estancia hospitalaria, modificación del estado físico, baja laboral o escolar.

RAM que deben notificarse para todos los medicamentos (II)

Sospechas de RAM en situaciones fisiológicas particulares como: hepatopatía, nefropatía, diabetes, edades extremas (niños o ancianos) o embarazo,

Ya que los efectos de los medicamentos en estas situaciones solo es posible conocerlos después de la comercialización.

RAM que deben notificarse para todos los medicamentos (III)

Los efectos que aparezcan con el uso simultáneo de varios medicamentos porque pueden deberse a interacciones aunque se conozca bien el perfil para cada fármaco.

La aparición durante el tratamiento de síntomas o signos en el paciente no descritos en la información del medicamento o poco habituales, aunque las manifestaciones clínicas sean banales.

El fenómeno iceberg

RAM notificadas

RAM sospechadas no notificadas

RAM no sospechadas

Ventajas de notificación espontánea

Sistema sencillo y barato. No interfiere con los hábitos de prescripción. Comienza desde el momento en que se comercializa un

medicamento y es permanente. Genera "señales de alerta" a partir de las cuales pueden

realizarse estudios más profundos. Detecta reacciones adversas de baja frecuencia que no

han sido observadas en ensayos clínicos. Permite obtener datos de todos los ámbitos en los que se

emplean los medicamentos, ya que abarca a todos los pacientes, médicos y medicamentos

Desventajas de la notificación espontánea

No permite verificar hipótesis. Depende de forma importante de la voluntad de notificar del

médico. Tienden a notificarse reacciones adversas ya conocidas o

previamente descritas. Los notificadores no tienen un hábito terapéutico

representativo, ya que su propia participación indica una preocupación especial por los medicamentos.

No permite obtener índices de incidencia exactos, aunque pueden obtenerse datos aproximados a partir de las cifras de consumo de medicamentos.

No detecta reacciones adversas que aparecen a largo plazo (carcinogénesis, mutagénesis).

Evaluación de la causalidad Algoritmo de Naranjo Algoritmo Karch – Lasagna

Secuencia temporal Conocimiento previo Efecto retirada fármaco Efecto reexposición Existencia causa alternativa

Algoritmo Karch - Lasagna Que la manifestación patológica siga una secuencia

temporal razonable después de la administración del fármaco

La existencia o no de conocimientos previos en cuanto a la reacción adversa o a su mecanismo farmacológico

Que mejore cuando se suspende la administración del fármaco

Que se reproduzca si se administra el medicamento de nuevo

Que no se pueda explicar la manifestación patológica por el curso de la enfermedad o por otros medicamentos.

Evaluación de causalidad

Definida

Probable

Posible Condicional

Secuencia temporal razonable

SI SI SI SI

Conocimiento previo RAM

SI SI SI NO

Mejora RAM al interrumpir tto.

SI SI SI/NO SI/NO

Reaparece RAM al readministrar

SI ? ? ?

Otra explicación alternativa

NO NO SI NO

Estudios post – autorización Es cualquier estudio realizado con

medicamentos según las condiciones de su Ficha Técnica autorizada o bien en condiciones normales de uso.

REAL DECRETO 711/2002,de 19 de julio, por el que se regula la farmacovigilancia de medicamentos de uso humano.

Estudio de seguridad post - autorización

Estudio farmacoepidemiológico o ensayo clínico efectuado de conformidad con las disposiciones de la autorización de comercialización y realizado con el propósito de identificar o cuantificar los riesgos asociados a los medicamentos autorizados.

Objetivos estudios post - autorización

Efectividad Efectos adversos no conocidos Patrones de utilización Estudios farmacoeconómicos Efecto de la intervención sobre

calidad de vida

Circular 4/2000 de la AEM Discusión protocolo con las

autoridades Presentación del protocolo en la AEM Comunicación inicio estudio y

evaluación semestral Cumplir requisitos notificación RAM Recomendación de someter el

protocolo al CEIC

Monitorización de señales alertantes

Diagnósticos alertantesPrescripciones alertantes

Fármacos alertantesParámetros laboratorio alertantes

Diagnósticos alertantes NEUROLOGICOS

Ataxia Confusión Convulsiones

Discinesia Transtorno

estrapiramidal cefalea temblor Sindrome

neuroléptico maligno

Insomnio Nerviosismo Hemorragia

intracraneal

Mialgia Miopatia Calambres

DIGESTIVOS Diarrea Estreñimiento Nauseas, vómitos Epigastralgia Dolor abdominal Hematemesis Melenas Rectorragia Hemorragia

digestiva Ictericia Hepatitis Pancreatitis

Prescripciones alertantes Vigilancia de signos o síntomas Suspensión brusca de un medicamento “No administrar tal fármaco” Cambios de dosis Cambio de un medicamento a otro Prescripción de un fármaco alertante Monitorización

Analítica: iones, glucosa, etc. Farmacológica: Niveles de fármacos

Fármacos alertantes Corticoides IV o

tópicos. Adrenalina Antihistamínicos Resinas de

intercambio iónico Protamina Loperamida Vitamina K Glucosa 50% Flumazenilo

Dantroleno Diazepan IV Fenitoina IV Naloxona Acetilcisteina

antídoto Carbón activado Anticuerpos

antidigitálicos Hidroxicina

Parámetros laboratorio alertantes

Eosinófilos > 9% Fosfatasa alcalina > 350 ui/ml AST o ALT > 80 ui/ml INR>5 Test para Clostridium difficile Potasio >6 mmol/l Crs> 2,5 mg/dl

Ejemplo 1Hemorragia por anticoagulantes

Suspender Sintrom o heparina Vigilar melenas o hematuria Administración vitamina k Administración de protamina Administración plasma fresco Control tiempo protrombina, INR Control tiempo parcial tromboplastina

Ejemplo 2Hiperpotasemia por

fármacos Suspender el potasio Realizar analítica Recuento de potasio Administrar resinas de intercambio

iónico No administrar diruréticos

ahorradores de potásio

Estudios epidemiológicos

Estudios de cohortes prospectivo

?

Exposición Investigador Enfermedad

?

?

Presente

Ausente

A determinar

Investigador al comienzo del estudio

Tiempo

Estudios de cohortes retrospectivo

(cohortes históricas)

?

Exposición Enfermedad Investigador

?

?

Presente

Ausente

A determinar

Investigador al comienzo del estudio

Tiempo

El estudio comienza cuando el efecto ya ha sucedido

Estudio de cohortes

Efecto adverso

Presente Ausente

Trata-miento

Expuestos a b

No expuestos

c d

Inconvenientes cohortes Trabajo campo costoso Poco eficiente para RAM

infrecuentes No buenos para RAM tras largos

períodos de exposición Pérdidas de pacientes en el

seguimiento

Ventajas estudios cohortes Permiten estudiar más de una RAM Permiten estimar medidas

Asociación (Riesgo relativo) Frecuencia (Riesgo absoluto) Riesgo atribuible

Estudios de caso - control

?

Exposición Enfermedad Investigador

?

?

Presente (casos)

Ausente (controles)

A determinar

Investigador al comienzo del estudio

Tiempo

Estudio de caso - control

Efecto adverso

Presente Ausente

Trata-miento

Expuestos a b

No expuestos

c d

Ventajas estudios caso-control Útil para RAM poco frecuentes o

con latencias prolongadas Realización relativamente

económica Precisa comparativamente pocos

pacientes Permite estudiar varios fármacos

como causas de la RAM

Desventajas de estudios caso-control

Sujeto a más sesgos que los cohortes

Basados en memorización para registrar la exposición.

Validación difícil de la información No es posible determinar la

incidencia de la RAM

Estudios caso – control anidados

?

?

?

?

Enfermedades

Enfermedad z

No Enfermedad z

?

?

Exposición

Uso de bases de datos sanitarias informatizadas Recogen de forma sistemática

información individualizada sobre el uso de recursos sanitarios de grandes grupos de población como Prescripción de medicamentos Visitas ambulatorias Ingresos médicos con diagnósticos de alta

Permiten identificación cohortes expuestos o no, casos y controles

                                                        School of Medicine

Boston Collaborative Drug Surveillance Program11 Muzzey Street

Lexington, Massachusetts USA 02421phone 781 862-6660

fax 781 862-1680

http://www.bu.edu/bcdsp

General Practice Research Database (GPRD)*

Archivo de HC población atendida por MAP en GB

Gestionada por Medicines Control Agency (similar a la AEM)

1500 médicos generalistas 400 equipos de AP Población 3 millones personas

* Antiguamente conocida como VAMP research

Supervisión de acontecimientos ligados a la

prescripción

Medico general

prescripción

Farmacia

Dpto. tramitación recetas Fotocopia prescripción

Drug Safety Research Unit

Envio tarjeta verde

Heeley E et al. Prescription-event monitoring and reporting of adverse drug reactions The Lancet. 2001;358:1872-1873.

CMBD en farmacovigilancia

Conjunto 22 variables obtenidas en el momento del alta

Administrativos Demográficos clínicos

Codificados con la CIE-9

E-930 al E-949.9Subgrupo terapéutico que ha ocasionado la RAM

Causa externa que provoca el diagnóstico ppal