MÉTODOS DE EVACUACIÓN

Dr. RodríguezMayo 2012

INTRODUCCIÓN Procedimientos para tratamiento del

aborto Ilegales Inseguros: procedimientos que se

llevan a cabo por personas no calificadas, o bien en condiciones inseguras, o ambos.

INTRODUCCIÓN Disminución de la tasa de mortalidad

por aborto Introducción de antibióticos para tratar

la sepsis Amplio uso de anticoncepción Cambio del aborto ilegal a legal

ABORTO “Los médicos no están obligados a

realizar abortos contra sus principios éticos, pero tienen la obligación de ayudar a la paciente a valorar los riesgos de la gestación y a derivarla a los profesionales adecuados”

Table 6-6 Abortion Techniques

Surgical techniques  Cervical dilatation followed by uterine evacuation     Curettage     Vacuum aspiration (suction curettage)     Dilatation and evacuation (D&E)     Dilatation and extraction (D&X)  Menstrual aspiration  Laparotomy     Hysterotomy     HysterectomyMedical techniques  Intravenous oxytocin  Intra-amnionic hyperosmotic fluid     20% saline     30% urea  Prostaglandins E2, F2?, E1, and analogues     Intra-amnionic injection     Extraovular injection     Vaginal insertion     Parenteral injection     Oral ingestion  Antiprogesterones (RU 486 [mifepristone] and epostane)  Methotrexate (intramuscular and oral)  Various combinations of the above

ABORTOS DE PRIMER TRIMESTRE

AMEU Aspiración manual endouterina Método por el cual el contenido uterino es

evacuado a través de una cánula Uno de los procedimientos médicos más

seguros y eficaces. Índices de eficacia de 98%, con tasas de

complicaciones extremadamente bajas. Ofrece mayor seguridad que el LIU. AMEU puede tener un costo menor en

comparación con el LUI.

AMEU Anestesia local, con o sin sedación Ambulatoria Dilatación cervical con dilatadores

metálicos, tallos de laminaria o con 400 µg de misoprostol, vaginal u oral, 3 o 4 horas antes del procedimiento

INDICACIONES DE AMEU Tratamiento del aborto incompleto con altura uterina menor o igual a

12 cm y dilatación cervical menor o igual a 2 cm.

Aborto séptico hasta 6 a 8 horas después de iniciado el tratamiento antibiótico.

Aborto retenido de tamaño uterino menor o igual a 12 cm.

En caso de mola hidatiforme, independientemente del tamaño uterino.

Embarazo anembriónico con tamaño uterino menor o igual a 12 cm. y dilatación cervical menor o igual a 2 cm.

Biopsia de endometrio.

CONTRAINDICACIONES Falta de destreza para el manejo del

procedimiento. Aborto incompleto o diferido con

tamaño uterino mayor de 12 cm o dilatación cervical mayor a 2 cm.

Aborto séptico sin tratamiento antibiótico previo.

INSTRUMENTAL Aspirador manual de doble

válvula: Cánulas flexibles

de varios calibres

AMEU Cánula de vacío de plástico de 5 a 12

mm de diámetro, con vacío normal o con una bomba eléctrica

Hasta la semana 10, se ha observado que es igual de efectivo el vacío manual con una jeringa modificada de 50 ml, que con la bomba eléctrica

Doxiciclina

COMPLICACIONES Infecciones leves que no requirieron

hospitalización y la retención de tejido o de coágulos que requieren reaspiración

Menos del 1% sufrió una complicación y menos de 1/1000 requirió hospitalización

Table 10.12 Complications of 170,000 First-Trimester Abortions

Number of cases (%) Rate  Minor complications    Mild infection 784 (0.46) 1:216Resuctioned day of surgery 307 (0.18) 1:553Resuctioned subsequently 285 (0.17) 1:596Cervical stenosisa 28 (0.016) 1:6,071Cervical tear 18 (0.01) 1:9,444Underestimation of gestational age 11 (0.006) 1:15,454Convulsive seizureb 5 (0.004) 1:25,086Total minor complications 1,483 (0.846)1:118Complications requiring hospitalization

   

Incomplete abortionc 47 (0.28) 1:3,617Sepsisd 36 (0.021) 1:4,722Uterine perforation 16 (0.009) 1:10,625Vaginal bleeding 12 (0.007) 1:14,166Inability to complete abortion 6 (0.003) 1:28,333Combined pregnancye 4 (0.002) 1:42,500Total requiring hospitalization 121 (0.071) 1:1,405aCausing amenorrhea.bAfter local anesthesia.cRequiring hospitalization.dTwo or more days of fever 40°C or higher.eIntrauterine and tubal pregnancy.Adapted from: Hakim-Elahi E, Tovel HM, Burnhill HM, Burnhill MS. Complications of first trimester abortion: a report of 170,000 cases. Obstet. Gynecol 1990:76:129–135.

POSIBLES COMPLICACIONES

MÉTODOS MÉDICOS Mifepristona Metotrexate Misoprostol

MIFEPRISTONA Análogo del gestágeno noretindrona,

tiene una gran afinidad por el receptor de progesterona pero actúa como un antagonista, bloqueando el efecto de la progesterona natural

Moderadamente efectivo en gestación temprana cuando se administra solo

Combinación con PG aborto completo en el 96-99 % de casos

MIFEPRISTONA FDA 600 mg mifepristona oral, seguido de

400µg de misoprostol, 2 días después VO para mujeres con menos de 49 días desde FUR

200 mg igual de efectivo que 600 mg y que 800 µg de misoprostol elevada eficacia durante los primeros 63 días de amenorrea

Misoprostol puede tomarse a las 24,48 o 72 h después de la mifepristona con la misma eficacia

CONTRAINDICACIONES Contraindicaciones

mifepristona/misoprostol Embarazo ectópico DIU Insuficiencia suprarrenal crónica Tratamiento con corticoides a largo plazo Antecedente de alergia a mifepristona, al

misoprostol o a otra prostaglandina Porfiria hereditaria

MIFEPRISTONA/MISOPROSTOL Semanas 9 y 13 es igualmente efectiva Mayor proporción de pacientes con

sangrado abundante y que requieran legrado por aspiración

METROTEXATE Y MISOPROSTOL Antifolato metrotexate nuevo abordaje

para terminar el embarazo pero de mayor duración

Misoprostol solo Dosis de 800 µg de misoprostol,

repetidos a las 24 h si no ha ocurrido la expulsión fetal, produce un aborto completo en el 91% de los embarazos hasta 56 días de amenorrea

COMPLICACIONES Sangrado abundante o prolongado (8%) Necesidad de realizar legrado se predice

por la edad gestacional 2% 49 días o menos 3% 50-56 días 5% 57-63 días

Tasa de mortalidad 1/100000 comparable a la tasa de aborto quirúrgico y mucho menor que el riesgo de parto

Table 6-7 Features of Medical and Surgical Abortion

Medical Abortion Surgical Abortion

Usually avoids invasive procedure Invasive procedure

Usually avoids anesthesia Sedation used if desired

Requires two or more visits Usually requires one visit

Days to weeks to complete Complete in a predictable period

Available during early pregnancy Available during early pregnancy

High success rate (~95%) High success rate (99%)

Bleeding moderate to heavy for a short time

Bleeding commonly perceived as light

Requires surveillance to ensure completion of abortion

Does not require surveillance in all cases

Requires patient participation throughout a multistep process

Patient participation in a single-step process

ABORTOS DE SEGUNDO TRIMESTRE

ABORTO DE SEGUNDO TRIMESTRE Después de la 13 semana incluyen

muerte fetal, patología médica o psiquiátrica, que no se hayan manifestado previamente en la gestación y cambios en las circunstancias sociales, como el abandono del padre

EDAD JOVEN

DILATACIÓN Y EVACUACIÓN (D&E) Dilatador higroscópico (laminaria) día previo

al LUI Útil el uso de ecografía para guiar el

procedimiento Al final del II trimestre inserción seriada

múltiple de tallos de laminaria con inyección fetal de digoxina, inducción del parto y expulsión del feto

Pretratamiento con misoprostol 600 mg 2-4 h antes produce dilatación hasta de 14 mm

COMPLICACIONES DE LUI Relacionadas a la anestesia Hemorragia Perforación uterina Infección Formación de adherencias Embolización trofoblástica

INDUCCIÓN DEL PARTO Década de 1970 inyección

intraamniótica de suero salino hipertónico o de urea para la inducción de aborto, pero ha sido reemplazada, en su mayoría por el uso de PGs sintéticas

PROSTAGLANDINAS Análogos 15-metil de la prostaglandina F2α

(carboprost) y de la prostaglandina E2 (dinoprostona) son muy efectivos pero con frecuencia producen vómitos y diarrea

Una dosis vaginal de 200µg de misoprostol igual de efectiva que los supositorios de dinoproston (20 mg cada 3h) en pacientes con muerte fetal o gestación intacta, entre las 12 y las 22 semanas

MISOPROSTOL Menos efectos 2 como fiebre, dolor

uterino, vómitos y diarrea Más barato y fácil de administrar 400 µg misoprostol vaginal cada 6 h es

óptima en cuanto a eficacia y sin aumentar los efectos secundarios

MUERTE FETAL USA muerte fetal antes de la inducción Digoxina intraamniótica de 1-1,5 mg o

cloruro potásico intracardiaco ( 3 ml de una solución de 2 mmol)

Reduce el intervalo de la expulsión fetal (dinoprostona o misoprostol)

Retención de placenta( administración rectal de 800µg de misoprostol)

MIFEPRISTONA/MISOPROSTOL El pretratamiento con mifepristona

aumenta considerablemente la eficacia abortiva

Intervalo medio desde el inicio de la prostaglandina hasta la expulsión fetal se reduce a 7-9h más corto que con la prostaglandina sola

Igual de efectivo 200 mg que 600 mg de mifepristona

OXITOCINA A ALTAS DOSIS La oxitocina a dosis muy elevadas es

igual de efctiva que la dinoprostona en las semanas 17 a 24 de gestación

Esquema para uso de Oxitocina a altas dosis

 50 uds oxitocina/500 ml solución isotónica por 3 hr, fluidos de solución por 1 hora

 

 100 uds oxitocina/500 ml solución isotónica por 3 hr, fluidos de solución por 1 hora

 

 150 uds oxitocina/500 ml solución isotónica por 3 hr, fluidos de solución por 1 hora

 

 200 uds oxitocina/500 ml solución isotónica por 3 hr, fluidos de solución por 1 hora

 

 250 uds oxitocina/500 ml solución isotónica por 3 hr, fluidos de solución por 1 hora

 

 300 uds oxitocina/500 ml solución isotónica por 3 hr; si el parto no es inminente, cambiar a terapia alternativa.

 

COMPLICACIONES Fracaso del procedimiento inicial para

provocar el aborto en un tiempo razonable Aborto incompleto Retención placentaria Hemorragia Infección Embolia 24-36 h se debe considerar LUI

MANEJO DEL ABORTO

GRACIAS