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  • METODOLOGIAS PARA LA

    INVESTIGACIN DE ACCIDENTES

    E INCIDENTES

    ING. SANTIAGO LUJAN DOMINGUEZ

    Mayo 2014

  • LEY DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

    LEY N 29783

    La investigacin de los accidentes, enfermedades e incidentes relacionados con el trabajo y sus efectos en la seguridad y salud, permite identificar los Factores de riesgo en la organizacin, las causas inmediatas (actos y condiciones subestndares), las causas bsicas (factores personales y factores del trabajo) y cualquier diferencia del Sistema de Gestin de la Seguridad y Salud en el trabajo, para la planificacin de la accin correctiva pertinente.

    INVESTIGACION DE ACCIDENTES DE

    TRABAJO E INCIDENTES

    Titulo IV: Sistema de Gestin de Seguridad y Salud en el Trabajo

    Capitulo V: Evaluacin del Sistema de Gestin de SST

    Artculo 42: Efectos de las auditorias e investigaciones

  • LEY DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

    LEY N 29783

    Las investigaciones y las auditoras deben permitir, a la direccin de la empresa, que la estrategia global del Sistema de Gestin de la Seguridad y Salud en el Trabajo logre los fines previstos y determinar, de ser el caso, cambios en la poltica y objetivos del sistema. Sus resultados deben ser comunicados al Comit de Seguridad y Salud en el Trabajo, a los trabajadores y a sus organizaciones sindicales.

    Titulo IV: Sistema de Gestin de Seguridad y Salud en el Trabajo

    Capitulo V: Evaluacin del Sistema de Gestin de SST

    Artculo 44: Efectos de las auditorias e investigaciones

  • LEY DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

    LEY N 29783

    El empleador, conjuntamente con los representantes de las organizaciones sindicales o trabajadores, realizan las investigaciones de los accidentes de trabajo, enfermedades ocupacionales e incidentes peligrosos, los cuales deben ser comunicados a la autoridad administrativa de trabajo, indicando las medidas de prevencin adoptadas.

    El empleador, conjuntamente con la autoridad administrativa de trabajo, realizan las investigaciones de los accidentes de trabajo mortales, con la participacin de los representantes de las organizaciones sindicales o trabajadores.

    Titulo VI: Informacin de accidentes de trabajo y enfermedades ocupacionales

    Capitulo IV: Investigacin de accidentes, enfermedades ocupacionales e incidentes

    peligrosos - Artculo 92

  • l) Considerar las circunstancias e investigar las causas de todos los incidentes, accidentes y de las enfermedades ocupacionales que ocurran en el lugar de trabajo, emitiendo las recomendaciones respectivas para evitar la repeticin de stos.

    r) Reportar a la mxima autoridad del empleador lasiguiente informacin:r.1) El accidente mortal o el incidente peligroso, demanera inmediata.r.2) La investigacin de cada accidente mortal ymedidas correctivas adoptadas dentro de los diez (10) dasde ocurrido.

    REGLAMENTO DE LA LEY DE SEGURIDAD Y SALUD

    EN EL TRABAJO D.S. 005-2012-TR

    Titulo IV: Sistema de Gestin de Seguridad y Salud en el Trabajo

    Capitulo IV: Del Comit o Supervisor de Seguridad y Salude en el Trabajo

    Artculo 42: Funciones del Comit de SST

    Funciones del Comit de SST:

  • OHSAS 18001: 2007

    Sistemas de Gestin de la Seguridad

    y Salud en el trabajo

    4.5 VERIFICACIN4.5.3 INVESTIGACIN DE INCIDENTES

    Los Organizacin debe establecer, implementar y mantener uno o variosProcedimientos para registrar, investigar y analizar los incidentes para:

    a. Determinar las deficiencias de SST subyacentes y otros factores quepodran causar o contribuir a la aparicin de incidentes.

    b. Identificar la necesidad de una accin correctivac. Identificar oportunidades para una accin preventivad. Identificar oportunidades para la mejora continuae. Comunicar los resultados de tales investigaciones

    Las investigaciones se deben llevar a cabo en el momento oportuno.Se deben documentar y mantener los resultados de las investigaciones delos incidentes.

  • 4.5 VERIFICACIN4.5.3.1 INVESTIGACIN DE INCIDENTES

    La investigacin de incidentes es una herramienta importante para prevenir laRepeticin de incidentes y para identificar las oportunidades de mejora. Tambin puede utilizarse para aumentar la toma de conciencia global de SST en el lugar detrabajo.

    Deberan investigarse todos los incidentes. La organizacin debera intentar prevenirque se informen menos incidentes de los que ocurren. Al determinar la naturaleza dela investigacin, los recursos necesarios y la prioridad que hay que darle a laInvestigacin de un incidente, debera tenerse en cuenta: los resultados y consecuencias reales del incidente, y la frecuencia de dichos incidentes y sus consecuencias potenciales.

    OHSAS 18001: 2007

    Sistemas de Gestin de la Seguridad

    y Salud en el trabajo

  • A C C I D E N T E

    ACONTECIMIENTO NO DESEADO

    QUE RESULTA EN DAO A LAS PERSONAS (LESIN,

    UNA PERTURBACIN FUNCIONAL, INVALIDEZ O LA

    MUERTE)

    Definiciones:

    Resulta del CONTACTO

    con una sustancia o fuente de energa que est

    por encima de la resistencia del cuerpo o estructura

  • I N C I D E N T E

    Definiciones:

    Suceso o sucesos relacionados con el trabajo en el cual

    ocurre o podra haber ocurrido un dao o deterioro a la

    salud (sin tener en cuenta la gravedad) o una fatalidad.

    Nota 1: un accidente es un incidente que ha dado lugar a un dao, deterioro de la salud o una

    fatalidad.

    Nota 2: se puede hacer referencia a un incidente donde no se ha producido un dao, deterioro

    de la salud o una fatalidad como cuasi accidente.

    Nota 3: una situacin de emergencia es un tipo particular de incidente.

    Referencia: OHSAS 18001:2007

  • I N C I D E N T E

    CON DAO: SIN DAO:

    ACCIDENTE CUASI ACCIDENTE

  • I N C I D E N T E

    Suceso acaecido en el curso del trabajo o con relacin al

    trabajo, en el que la persona afectada no sufre lesiones

    corporales, o en el que ests slo requieren cuidados de

    primeros auxilios.

    Segn D.S. N 005-2012-TR (Reglamento de la Ley de SST)

  • C O N T A C T O

    Definiciones:

    MOMENTO EN QUE SE PRODUCE

    EL INTERCAMBIO DE ENERGIA

  • P E R D I D A

    Definiciones:

    CONSECUENCIA DE UN ACONTECIMIENTO NO

    DESEADO (DAOS A LAS PERSONAS)

  • ESTANDAR

    ES UN MODELO, CRITERIO, PATRON, REGLA DE

    MEDIDA O REQUISITOS MINIMOS ACEPTABLES

    PARA LA OPERACIN DE PROCESOS

    ESPECIFICOS

    Definiciones:

    Los estndares sealan claramente el comportamiento esperado ydeseado en los empleados y son utilizados como guas para evaluarsu funcionamiento y lograr el mejoramiento continuo.

  • LOS ACCIDENTES OCURREN!

    Qu hacer?Empezar aqu

    INVESTIGAR PARA:

    HALLAR LAS CAUSAS RAIZ

    ESTABLECER UN PLAN DE ACCION

    SEGUIMIENTO A LOS CONTROLES IMPLEMENTADOS

  • INVESTIGACION DE

    ACCIDENTES

    Por qu investigar los accidentes?

    Para qu investigarlos?

    Qu accidentes se deben investigar?

    Cundo se deben investigar?

    Quin debe investigar?

    QUE ES LA INVESTIGACION DE ACCIDENTES?

    Preguntas Claves

    COMOINVESTIGAR LOS ACCIDENTES?

  • Porqu se deben investigar los accidentes?

    Identificar todas las causas raz quecontribuyeron a la ocurrencia del accidente.

    Disear planes de accin para prevenir futurasprdidas.

    Identificar las deficiencias de la administracin enel control del Sistema de Gestin de SST.

    Analizar para corregir el Sistema de gestin deSST (uno o varios elementos del mismo).

    Porque podemos:

  • Porqu debe investigar el Jefe inmediato?

    Conoce perfectamente el trabajo y su ejecucin.

    Conoce estrechamente a los trabajadores por sucontacto continuo.

    Presumiblemente ser el que aplicar lasmedidas preventivas.

    Quines deben investigar?

    Cumplir lo establecido en Procedimiento de Investigacin deAccidentes e incidentes de la empresa.

    Porque:

  • Quines deben investigar?

    El Jefe inmediato

    Integrante(s) del Comit de SST

    Especialista de SST (si hubiere en la empresa)

    EQUIPO MULTIDISCIPLINARIO

  • Investigacin de Accidentes

    Criterios Generales:

    Evitar la bsqueda de culpables. Una

    investigacin tcnica del accidente

    persigue identificar causas (factores)

    nunca responsables.

    Recoger hechos concretos y objetivos, nunca

    suposiciones ni interpretaciones.

    Evitar hacer juicios de valor durante la toma de datos.

  • Cundo es el momento oportuno para hacer la investigacin

    del accidente?

    Tan pronto como sea posible.

    Cuanto menos tiempo pase entre el accidente y la

    investigacin, ms precisa ser la informacin que se

    obtendr.

    Las declaraciones son mas precisas ya que las

    personas no han tenido tiempo de ser influenciadas por

    la opinin de los dems.

    La memoria est ms clara y se recuerdan ms

    detalles.

    INVESTIGACION DE

    ACCIDENTES

  • HAY QU ENTENDER PRIMERO:

    INVESTIGACION DE

    ACCIDENTES

    QU SUCEDI?

    PARA LUEGO ENTENDER CLARAMENTE:

    PORQU SUCEDI?

  • INVESTIGACION DE

    ACCIDENTES

    Es un proceso

    de recoleccin, anlisis e interpretacin

    de datos y de hechos,

    para contrastar lo sucedido,

    con lo que debi haber sucedido, e

    identificar las causas de esta desviacin

    y prevenir su recurrencia.

  • EL PROCESO DE LA INVESTIGACION

    1. Reporte del Accidente

    2. Examen de las Evidencias

    3. Determinacin de las Causas Inmediatas

    4. Determinacin de las Causas Bsicas

    5. Definicin de las Medidas de Control

    6. Registro de la Informacin

    7. Aplicacin de las Medidas de Control

    8. Seguimiento y Evaluacin

  • REPORTE DEL ACCIDENTE

    Debe existir un procedimiento de reporte interno de accidentes conocido por todos los trabajadores.

    Llenado del Formato de Reporte de accidente para trasmitir la informacinrelevante sobre la ocurrencia al Centro de Salud que atiende al trabajador accidentado.

    Informacin relevante: Datos de la empresa Datos del trabajador accidentado Datos del accidente Descripcin breve de lo ocurrido

    AVISO DE ACCIDENTE DE TRABAJO ESSALUD DE LA EPS

  • EXAMEN DE EVIDENCIAS

    Cuatro tipos de evidencias son recolectadas durante la

    investigacin:

    Evidencias y testimonios de las personas incluye

    observaciones y declaraciones de los testigos

    Evidencia de Posicin es la ubicacin, en cuanto a

    ubicacin y distancia, del cuerpo y equipos o mquinas en el

    lugar del accidente.

    Evidencia de Partes es el detalle de todas las partes

    presentes en el lugar del accidente (materiales, mquinas,

    herramientas, etc)

    Evidencia documentaria incluye informacin escrita o

    electrnica, tales como registros, reportes, procedimientos y

    otra documentacin.

  • Evidencia de Personas

    Es una evidencia difcil de tratar, pues se trata

    de conocer aspectos de la mente del individuo.

    Es vital para encontrar las causas bsicas del

    accidente, mediante entrevistas, declaraciones,

    etc.

    La entrevista del testigo generalmente

    proporciona la mitad de la informacin

    disponible.

  • Evidencia de Personas

    La rapidez es esencial para validar

    informacin.

    Controlar la tergiversacin del testimonio

    evitando que tengan contacto unos con

    otros durante la entrevista.

    Registrar el testimonio de los testigos, para

    evitar olvidos por parte del investigador.

  • Evidencia de Personas

    Las personas que pueden aportar

    informacin que nos ayude a entender

    como sucedi el accidente son:

    Trabajador accidentado

    Compaero de trabajo (si hubiera)

    Jefe inmediato (directo)

    Otros testigos

    Qu personas necesitan ser entrevistadas?

  • Evidencia de Posicin

    Una fuente muy importante para el

    investigador es la posicin de las personas

    y equipos en el lugar del accidente. Nos

    ayuda a conocer la posicin en el antes,

    durante y despus del accidente.

    Se registra la evidencia de posicin a

    travs de fotos, videos o bosquejos que

    ayuden a visualizar que sucedi.

  • Evidencia de posicin

  • Evidencia de posicin

    2.3 m

  • Evidencia de Partes

    Equipos

    Herramientas

    Materiales

    Equipos de proteccin personal

    Escombros esparcidos

    Accesorios / abrazaderas

    Menos obvio pero potencialmente importante

    incluye fluidos (lquidos y gases)

    Consiste en todos aquellos equipos, maquinarias u

    otros materiales que pueden aportar datos para el

    accidente.

  • Evidencia de Partes

    Daos previos

    Mangueras / tuberas

    Herrumbres, corrosin, suciedad

    Sobrecarga

    Partes incorrectas

    Instrumentos

    Mecanismos de seguridad

    Guardas

    Uniones

    Etiquetas, seales de peligro

  • Evidencia de Partes

  • Son documentos o archivos que pueden aportar alguna

    informacin sobre las causas del accidente.

    Puede estar en forma impresa, fotos, videos, cinta

    magntica, o medio electrnico, tanto en el lugar o en

    otras ubicaciones

    Examinar completamente las polticas, estndares, y

    especificaciones que tienen relacin con el rea en

    donde ocurri el accidente.

    Revelan evidencia que generalmente no est establecida

    en testimonios verbales.

    Esta evidencia es til para:

    Evidencia Documentaria

  • Registro de Mantenimiento

    Ordenes de trabajo

    Permisos de trabajo

    Anlisis de riesgos

    Registro de entrenamiento

    Procedimientos escritos de trabajo seguro (PETS)

    Horarios de trabajo

    Record disciplinario

    Reportes mdicos

    Manual de partes

    Hojas de seguridad (MSDS)

    Evidencia Documentaria

  • RECOPILACIN DE INFORMACIN

    RECONSTRUCCIN DE LOS HECHOS

    Slo se aplica:

    1. Cuando la informacin no se pueda obtener

    de otra forma

    2. Cuando sea vital para el desarrollo de las

    acciones correctivas

    3. Cuando sea absolutamente necesario para

    verificar los aspectos crticos del accidente

  • METODOS PARA INVESTIGAR ACCIDENTES

    - ARBOL DE CAUSAS- CAUSA EFECTO (DIAGRAMA DE ISHIKAWA)- TAP ROOT- MODELO ICAM (QUESO SUIZO) - JAMES REASON- METODO SCRA (SINTOMA CAUSA REMEDIO ACCION)- CAUSALIDAD DE PERDIDAS (CADENA CAUSAL)

  • MODELO DE CAUSALIDAD DE

    PERDIDAS

  • CAUSAS

    INMEDIATAS

    DETERMINACIN DE LAS CAUSAS

    FALTA DE

    CONTROLACCIDENTE PERDIDAS

    FACTORES

    PERSONALES

    FACTORES

    DEL TRABAJO

    ACTOS Y

    CONDICIONES

    SUB-

    ESTANDARES

    Por Qu Por Qu Por Qu Por Qu

    CAUSAS

    BASICAS

    Causas

    CONTACTO

    CON ENERGIA

    O SUBSTANCIA

    Acontecimiento

    PERSONAS

    PROPIEDAD

    PROCESO

    MEDIO

    AMBIENTE

    Efectos

    PROGRAMAS

    INADECUADOS O

    INEXISTENTES

    ESTANDARES

    INADECUADOS O

    INEXISTENTES

    INCUMPLIMIENTO

    DE ESTANDARES

    MODELO DE CAUSALIDAD DE PERDIDASFRANK BIRD JR.

    MODELO DETERMINISTICO

    MODELO PROBABILISTICO

  • Inci

    dente

    ANALISIS DE CAUSALIDAD

    EFECTO DOMIN

    Inci

    dente

    ANALISIS DE CAUSALIDAD

    EFECTO DOMIN

    Inci

    dente

    ANALISIS DE CAUSALIDAD

    EFECTO DOMIN

    Inci

    dente

    ANALISIS DE CAUSALIDAD

    EFECTO DOMIN

    Inci

    dente

    ANALISIS DE CAUSALIDAD

    EFECTO DOMIN

    Inci

    dente

    ANALISIS DE CAUSALIDAD

    EFECTO DOMIN

    Inci

    dente

    ANALISIS DE CAUSALIDAD

    EFECTO DOMIN

    Inci

    dente

    ANALISIS DE CAUSALIDAD

    EFECTO DOMIN

    ANALISIS DE CAUSALIDAD

    EFECTO DOMIN

    ANALISIS DE CAUSALIDAD

    EFECTO DOMIN

    ANALISIS DE CAUSALIDAD

    EFECTO DOMIN

    ANALISIS DE CAUSALIDAD

    EFECTO DOMIN

    ANALISIS DE CAUSALIDAD

    EFECTO DOMIN

    ANALISIS DE CAUSALIDAD

    EFECTO DOMIN

    ANALISIS DE CAUSALIDAD

    EFECTO DOMIN

  • FALTA DE

    CONTROL

    CAUSAS

    BASICAS

    CAUSAS

    INMEDIATASACCIDENTE PERDIDAS

    PERSONAS

    PROPIEDAD

    PROCESOS

    PRDIDAS

  • C O N T A C T O S

    Golpeado contra Golpeado por

    Cada mismo nivel

    Cada distinto nivel

    Atrapado por

    Atrapado entre

    Contacto con

    INCIDENTE

    FALTA DE

    CONTROL

    CAUSAS

    BASICAS

    CAUSAS

    INMEDIATASPRDIDASACCIDENTE

  • Es toda accin o prctica que no serealiza con el Procedimiento Seguro o estndar establecido y que podran dar

    origen a un accidente.

    ACTOS SUBESTANDARES

    CAUSAS INMEDIATAS

    FALTA DE

    CONTROL

    CAUSAS

    BASICASPRDIDAS

    CAUSAS

    INMEDIATAS

    Es toda condicin existente en elentorno del trabajo y que se encuentrafuera del estndar y que podran dar Origen a un accidente.

    CONDICIONES SUBESTANDARES

    ACCIDENTE

    Son aquellas causas que ocasionan directamente los accidentes o incidentes.

  • Manejo de equipos sin autorizacin

    No advertir / No asegurar

    Usar equipo defectuoso

    No usar el EPP

    Operar a velocidad no adecuada

    No respetar sealizacin

    Hacer bromas pesadas

    ACTOS SUBESTANDARES

    Equipos en mal estado

    Protecciones no adecuadas

    Falta de orden

    Ruido excesivo

    Gases, polvos, sobre los TLV

    EPP no adecuado

    Herramientas defectuosas

    CONDICIONES SUBESTANDARES

    CAUSAS INMEDIATAS

    Las causas inmediatas son observables antes del accidente

  • ACTOS SUBESTANDAR

  • CONDICIONES SUBESTANDAR

  • FACTORES PERSONALES

    FACTORES DEL TRABAJO

    CAUSAS BSICAS

    FALTA DE

    CONTROL

    CAUSAS

    INMEDIATASPRDIDAS

    CAUSAS

    BSICASACCIDENTE

    Son las razones por las cuales ocurren los actos y condiciones sub estndares.

  • FACTORES PERSONALES

    1. Falta de Conocimiento (no sabe)

    2. Capacidad Fsica / Fisiolgica inadecuada

    3. Capacidad Mental / Fisiolgica inadecuada

    4. Estrs Fsico / Fisiolgico

    5. Tensin Mental o Psicolgico

    6. Falta de habilidad

    7. Falta de Motivacin (no quiere)

  • NO SE LE HA INSTRUIDO

    (FALTA DE CONOCIMIENTO)NO ES SU TRABAJO

    (FALTA DE HABILIDAD)

    NO ES POLITICA

    DE LA EMPRESA

    DERROCHE

    DE RECURSOS

    TRABAJA SIN

    AUTORIZACION

    MALA SELECCIN

    Y COLOCACION

    EN EL PUESTO

    ESTA CUBRIENDO

    UNA TAREA

    EVENTUAL

    FALTA DE CONOCIMIENTO

    (NO SABE)

    NO SE SABE

    QUE INSTRUIR

    NO SE TIENE

    ANALISIS

    DE TAREAS

    NO HAY

    PROGRAMA

    DE INSTRUCCIN

    SUPERVISOR

    NO TIENE

    TIEMPO

    FACTORES PERSONALES

  • FALTA DE MOTIVACION

    (NO QUIERE)

    INDIVIDUAL GRUPAL

    CONFLICTOS

    PERSONALES

    O DE GRUPO

    MALA RELACION

    JEFE/

    SUBORDINADO

    FALTA

    DESARROLLO

    PERSONAL

    MALAS

    CONDICIONES

    DE APRENDIZAJE

    EJEMPLO

    DEFICIENTE DEL

    GRUPO

    NO HAY

    TRABAJO

    COLECTIVO

    SELECCIN DE

    PERSONAL

    DEFICIENTE

    MALA

    ADAPTACION

    AL PUESTO

    FALTA DE

    MOTIVACION

    NO LE GUSTA

    LA TAREA

    MAL MANEJO

    DE LAS ACCIONES

    DISCIPLINARIAS

    ACTUA POR

    PRESION

    DE GRUPO

    POBRE DESARROLLO

    HUMANO

    FACTORES PERSONALES

    EXCESO DE

    CONFIANZA TRATAR DE

    AHORRAR TIEMPO

  • FALTA DE CAPACIDAD FISICA

    /MENTAL (NO PUEDE)

    FISIOLOGICO

    FALTA DE

    STOCK

    COMPRA

    INADECUADA

    FALTA DE

    PLANEAMIENTO

    Y ORGANIZACION

    NO TIENE EQUIPO

    MALA DIRECCION

    Y LIDERAZGO

    NO TIENE APOYO

    MALA COMUNICACIN

    PARA DAR LAS

    ORDENES

    PSICOLOGICO

    FATIGA

    PSICOSOCIAL

    FISICA Y/O

    MENTALMENTE

    (LIMITADO)

    NO TIENE

    LO NECESARIO

    EL SISTEMA

    ES INADECUADO

    ENFERMEDAD

    OCUPACIONAL

    FACTOR HEREDADO

    O ADQUIRIDO

    FACTORES PERSONALES

  • FACTORES DEL TRABAJO

    1. Liderazgo y/o Supervisin inadecuados

    2. Adquisiciones incorrectas o inadecuadas

    3. Mantenimiento inadecuado

    4. Ingeniera inadecuada

    5. Herramientas, equipos y materiales inadecuadoso insuficientes

    6. Estndares de trabajo inadecuados

    7. Uso y desgaste excesivo

    8. Abuso o mal uso

  • PROGRAMAS INADECUADOS

    O INEXISTENTES

    ESTANDARES INADECUADOS

    O INEXISTENTES

    INCUMPLIMIENTO DE LOS

    ESTANDARES

    FALTA DE CONTROL

    EN EL SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y

    SALUD EN EL TRABAJO

    Se tiene que establecer que elementos del Sistema de Gestin de Seguridad y Salud en el Trabajo han fallado y han dado cabida a la generacin de causas bsicas (factores Personales y factores del trabajo)

  • ESTUDIO DE CASOS: ACCIDENTE EN ALMACEN

    El empleado del almacn, recin contratado, quiso sacar una pieza que estaba en el tope de un estante.Para alcanzarla, se subi sobre una caja de madera que haba sido dejada en el piso, en vez de buscar laescalera de mano que se usaba para tal fin. Estando parado sobre la caja, sta empez a rodar (tenia ruedas). Para no caerse, el trabajador trat de agarrarse de la tabla superior del estante con la mano izquierda. Al hacerlo, el anillo que llevaba en el dedo anular se le trab con un tornillo saliente,causndole una grave lesin en el dedo el cual se le tuvo que amputar.

    INFORMACIN RECOGIDA, VERIFICADA Y CONTRASTADA

    1.- En esta empresa no se haban dictado reglas prohibiendo llevar anillos y otras joyas durante el trabajo.

    2.- En el almacn que era grande (1000 m2) y con tres pasillos, slo haba una escalera y no tena asignado un

    lugar de ubicacin para su permanencia.

    3.- Cuando ocurri el accidente, la escalera no estaba en el pasillo donde ocurri el accidente.

    4.- No haba avisos o carteles de seguridad y de ninguna clase en ese departamento.

    5.- La caja rodante se utilizaba en el almacn para transportar piezas (materiales).

    6.- No existen registros de capacitacin en temas de Seguridad y Salud en el Trabajo desde hace 2 aos.

    7.- La empresa no cuenta con Reglamento Interno de SST.

    8.- Las inspecciones de seguridad se realizan espordicamente y slo en las reas de produccin.

  • CAUSAS

    INMEDIATASACCIDENTE PERDIDAS

    1.- Usar una caja

    en lugar de la

    escalera.

    2.- Usar anillo

    durante la

    jornada laboral

    en el almacn

    Atrapamiento

    del dedo

    anular de la

    mano

    izquierda

    entre el

    anillo y

    el tornillo

    saliente

    Amputacin

    de dedo

    anular de

    la mano

    izquierda

    MODELO DE CAUSALIDAD DE PERDIDAS

    ACTOS

    SUBESTANDARES

    1.- Tornillo saliente

    en parte superior

    del estante.

    2.- Nmero insuficiente

    de escaleras en el

    almacn (1 en lugar

    de 3).

    3.- No existen seales

    que obliguen al uso

    de la escalera.

    CONDICIONES

    SUBESTANDARES

    CAUSAS

    BASICAS

    1.- Falta de induccin

    y entrenamiento inicial en

    funcin a los riesgos del

    rea.

    2.- Falta de conocimiento:

    desconoca que el uso

    del anillo implicaba un

    riesgo y nadie le

    comunic que no deba

    llevar alhajas o joyas

    FACTORES

    PERSONALES

    1.- Falta de inspecciones

    de seguridad a los

    estantes del almacn.

    2.- Evaluacin inadecuada

    de necesidades y riesgos

    con relacin al nmero de

    escaleras necesarias.

    3.- No hay estndar que

    comunique (mediante

    sealtica) el uso

    obligatorio de la escalera

    FACTORES DEL

    TRABAJO

    FALTA DE

    CONTROL EN EL

    SISTEMA GESTIN

    DE SST

    1.- No hay Programa de

    Induccin para

    trabajadores nuevos.

    2.- No se ha establecido

    reglas prohibiendo el uso

    de joyas o alhajas (no hay

    RISST).

    1.- No existe un programa

    de inspecciones de Seg.

    2.- Las compras y las

    necesidades de equipos

    (escaleras) no se

    relacionan con la SST.

    3.- No existe un Programa

    de sealtica,

    demarcacin y cdigo de

    colores

  • DEFINICION DE LAS MEDIDAS DE CONTROL

    Buscar la solucin en los elementos del

    Sistema de Gestin de Seguridad y Salud en

    el Trabajo, en la correcta definicin de sus

    estndares o bien, en el correcto cumplimiento

    del desempeo, de acuerdo a las actividades

    del programa y sus niveles de exigencia.

  • ACCIONES CORRECTIVAS:

    PARA ELIMINAR LA CAUSAORIGINAL DEL ACCIDENTE CON ELFIN DE IMPEDIR SU RECURRENCIA

    E J E M P L O S

    LIDERAZGO Y ADMINISTRACION

    ENTRENAMIENTO

    INSPECCIONES PLANEADAS

    ANALISIS Y PROCED. DE TAREAS

    OBSERV. PLANEADAS DE TAREAS

    EVALUACION DE PROGRAMAS

    COMUNICACIONES CON GRUPOS

    CONTRATACION Y COLOCACION

    DEFINICION DE LAS MEDIDAS DE CONTROL

  • REGISTRO DE LA INFORMACION

    Llenar el Informe de Investigacin de

    Accidentes / Incidentes.

    Presentar en los plazos establecidos.

  • Informe del Accidente

    Es el informe de Investigacin que realiza la empresa,

    respecto de los accidentes graves o incapacitantes y fatales

    del personal propio, contratistas o de terceros que ocurran

    en las instalaciones o en la concesin de la empresa.

    Este informe contiene toda la informacin necesaria para

    determinar las causas origen que generaron el accidente, las

    correcciones y acciones correctivas a implementar, as como

    la respectiva documentacin que sustenta dicha informacin

    CASO 1/IGO0602F02 - Informe de Investigacion de Incidente o Accidente de Trabajo Olivos.xlsCASO 1/IGO0602F02 - Informe de Investigacion de Incidente o Accidente de Trabajo Olivos.xls

  • REDACCIN DEL INFORME

    INFORMACIN DE IDENTIFICACIN

    EVALUACIN DE LA PRDIDA

    DESCRIPCIN

    ANLISIS DE CAUSALIDAD

    PLAN DE ACCIN (MEDIDAS DE

    CONTROL)

  • Informe de Investigacin de Accidente

    1 De la empresa

    1.01 Razn Social: 1.02 Telf. / fax :

    1.03 Domicilio Legal:

    1.04 Nombre del Representante Legal:

    2 Del Accidentado o Lesionado

    2.01 Relacin con la empresa: Personal propio ( ) Personal Contratista ( ) Terceros ( )

    2.02 Nombre y apellidos: 2.03 Edad:

    2.04 Domicilio: 2.05 DNI / CE:

    2.06 Ocupacin / Ttulo del puesto

    2.07 Experiencia en la tarea en la empresa: Menor a un ao ( ) Entre uno y tres aos ( ) Mayor a tres aos ( )

    2.08 Experiencia acumulada en la tarea: Menos a tres aos ( ) Entre tres y cinco aos ( ) Mayor a cinco aos ( )

    2.09 Cuenta con seguro contra accidentes de trabajo: Si ( ) No ( ) 2.10 N Pliza:

    3 Del Accidente Trivial o leve ( ) Grave o incapacitante ( ) Fatal ( )

    3.01 Fecha 3.02 Hora

    3.03 Instalacin donde se produjo el accidente

    3.04 Direccin donde ocurri el accidente:

    3.05 Forma del Accidente: Cdigo ( )

    3.06 Agente Material: Cdigo ( )

    3.07 Descripcin del Accidente:

    .................................................................................................................................................................................................

    .................................................................................................................................................................................................

    .................................................................................................................................................................................................

    .................................................................................................................................................................................................

    ..........................................................................................................................................................(adicionar grficos y hojas

    adicionales de ser necesario)

  • Informe de investigacin de Accidente

    4 Del Anlisis del Accidente y medidas para su Control

    4.01 Causas Inmediatas Ver Anexo (Tabla de Actos y Condiciones Subestndares)

    4.02 Actos Subestandar:

    Cdigo ( )

    Cdigo ( )

    Cdigo ( )

    4.03 Condiciones Subestndar

    Cdigo ( )

    Cdigo ( )

    Cdigo ( ) 4.04 Causas Bsicas Ver Anexo (Tabla de Factores Personales y del Trabajo)

    4.05 Factores Personales:

    Cdigo ( )

    Cdigo ( )

    Cdigo ( )

    4.06 Factores del Trabajo:

    Cdigo ( )

    Cdigo ( )

    Cdigo ( )

    4.07 Correcciones

    .

    .

    .

    4.08 Acciones Correctivas Ver Anexo

    Cdigo ( ) .... Plazo Ejecucin ..

    Cdigo ( ) .... Plazo Ejecucin ..

    Cdigo ( ) .... Plazo Ejecucin ..

    Cdigo ( ) .... Plazo Ejecucin ..

  • 4.08 Acciones Correctivas Ver Anexo No 13

    Cdigo ( ) .... Plazo Ejecucin ..

    Cdigo ( ) .... Plazo Ejecucin ..

    Cdigo ( ) .... Plazo Ejecucin ..

    Cdigo ( ) .... Plazo Ejecucin ..

    5 De los Testigos del accidente (de ser necesario incluir ms testigos)

    5.01 Nombres y Apellidos 5.02 Edad:

    5.03 Ocupacin 5.04 Tiene parentesco? SI ( ) NO ( )

    5.05 Nombres y Apellidos 5.06 Edad:

    5.07 Ocupacin 5.08 Tiene parentesco? SI ( ) NO ( )

    6 De la Lesin y certificacin mdica

    6.01 Lugar de la atencin:

    6.02 Fecha: 6.03 Hora de ingreso:

    6.04 Naturaleza de la lesin: Cdigo ( )

    6.05 Parte(s) del cuerpo afectada(s): Cdigo ( )

    7.06 Diagnstico Mdico:

    .................................................................................................... ..

    .................................................................................................................................................................................................

    .................................................................................................................................................................................................

    7.07 Con hospitalizacin: Si ( ) No ( ) 7.08 N das de hospitalizacin:

    7.09 Con descanso: Si ( ) No ( ) 7.10 N das de descanso:

    7.11 Nombre y apellidos mdico:

    7.12 N CMP: 7.13 Firma del mdico

    8 De la conformidad del Informe

    8.01 Representante del Comit de Seguridad 8.02 Representante de la Gerencia General

    Nombre y apellido: Nombre y apellido:

    8.03 DNI / CE: 8.04 DNI / CE:

    8.05 FIRMA: 8.06 FIRMA:

  • No FACTORES EVALUADOS PUNTAJE

    MAXIMO

    1 IDENTIFICACION

    Dnde y cundo sucedi, parte del cuerpo lesionado, naturaleza de la lesin o dao, sustancia que caus la lesin o dao, quin tiene ms control sobre la lesin o dao

    10

    2 DESCRIPCIN DEL ACCIDENTEDescripcin con claridad y en detalle de lo que sucedi

    15

    3 ANLISIS DE CAUSAS DEL ACCIDENTE

    Qu caus el accidente: causa (s) inmediata (s) y causa (s) bsica (s)

    15

    4 RECOMENDACIONES (CONTROL)

    Determinar las medidas tanto intermedias como completas,

    tomadas para prevenir o controlar la ocurrencia de accidentes

    iguales o similares

    30

    5 OPORTUNIDAD

    Presentacin del informe (Si es dentro de su turno de trabajo se asigna 20 ptos. Se descontar 5 ptos. Por cada turno de trabajo que se atrase)

    20

    6 REVISIN SUPERIORNombre y firma de la jefatura de Departamento o Gerencia

    10

    Puntaje total 100

    EVALUACIN DE LA CALIDAD DE LA INVESTIGACIN

    DE LOS ACCIDENTES DE TRABAJO

  • GRACIAS