Metodología para la Metodología para la elaboración de guías en elaboración de guías en

la APS.la APS.

Precedentes universales de las Precedentes universales de las Guías Guías

Necesidad de tomar múltiples decisiones en el ámbito Necesidad de tomar múltiples decisiones en el ámbito clínico.clínico.La menor o mayor incertidumbre diagnostica presente La menor o mayor incertidumbre diagnostica presente en todos los casos que compromete la calidad de la en todos los casos que compromete la calidad de la atención.atención.Circunstancias propias del proceso asistencial y que Circunstancias propias del proceso asistencial y que tienen un carácter universal.tienen un carácter universal.La complejidad del proceso de toma de decisiones La complejidad del proceso de toma de decisiones aumenta si a todo esto se añade el aumento creciente de aumenta si a todo esto se añade el aumento creciente de las opciones asistenciales.las opciones asistenciales.Los resultados de numerosos estudios han identificado Los resultados de numerosos estudios han identificado con frecuencia variabilidad en la práctica clínica con frecuencia variabilidad en la práctica clínica (McPherson, 1982; Wennberg, 1984) (McPherson, 1982; Wennberg, 1984)

Precedentes universales de las Precedentes universales de las Guías.Guías.

Creciente interés en reducir la Creciente interés en reducir la variabilidad en los tipos variabilidad en los tipos de práctica, mejorar la calidad y la efectividadde práctica, mejorar la calidad y la efectividad, cuidar la , cuidar la eficiencia y la equidad en la asignación de los recursos, eficiencia y la equidad en la asignación de los recursos, responder a las demandas de la población y mantener responder a las demandas de la población y mantener un nivel adecuado de competencia profesional. un nivel adecuado de competencia profesional.

Como consecuencia, en los últimos años se ha buscado Como consecuencia, en los últimos años se ha buscado comprender, perfeccionar y/o diseñar mecanismos para comprender, perfeccionar y/o diseñar mecanismos para reducir y homogeneizar la variabilidad en la práctica.reducir y homogeneizar la variabilidad en la práctica.

Corriente de pensamiento conocida como «Corriente de pensamiento conocida como «medicina medicina basada en la evidenciabasada en la evidencia», que propugna integrar la », que propugna integrar la práctica asistencial con los mejores resultados de la práctica asistencial con los mejores resultados de la investigación sistemática (Sackett, 1996).investigación sistemática (Sackett, 1996).

Precedentes locales Precedentes locales

Guías de prevención y manejo de las ECNT en Guías de prevención y manejo de las ECNT en Cienfuegos 1994.Cienfuegos 1994.Proyecto Global, Proyecto Carmen. Proyecto Global, Proyecto Carmen. Reestructuración del Grupo Provincial de MGI.Reestructuración del Grupo Provincial de MGI.Cambios en la estructura de la APS en la Cambios en la estructura de la APS en la provincia.provincia.Necesidad de una herramienta para la gestión Necesidad de una herramienta para la gestión clínica del MGI.clínica del MGI.Necesidad de una consolidación de la Fase Necesidad de una consolidación de la Fase académica de la MGI.académica de la MGI.

El ciclo de eficacia de las El ciclo de eficacia de las Guías.Guías.

Guías

Revisión

Evaluación

Implementación

Diseminación Desarrollo

Educación

Estandarización de la atención y

acreditación

Auditoria clínica

Investigación y desarrollo.

Abordaje de la tecnología

de Salud

Concepto de Guías de Concepto de Guías de Practicas Clínicas. (GPC)Practicas Clínicas. (GPC)

El estadounidense El estadounidense Institute of MedicineInstitute of Medicine (IOM) ha (IOM) ha definido las guías de práctica clínica (GPC) como definido las guías de práctica clínica (GPC) como

aserciones desarrolladas de forma sistemática para aserciones desarrolladas de forma sistemática para asistir a los profesionales y a los pacientes en la asistir a los profesionales y a los pacientes en la decisión sobre cuál es la asistencia sanitaria más decisión sobre cuál es la asistencia sanitaria más apropiada en circunstancias clínicas específicas apropiada en circunstancias clínicas específicas

(Field, 1990). Las GPC constituirían un conjunto de (Field, 1990). Las GPC constituirían un conjunto de recomendaciones diseñadas para ayudar tanto a los recomendaciones diseñadas para ayudar tanto a los

profesionales sanitarios como a los usuarios, a profesionales sanitarios como a los usuarios, a seleccionar las opciones diagnósticas y/o seleccionar las opciones diagnósticas y/o

terapéuticas más adecuadas en el enfoque de una terapéuticas más adecuadas en el enfoque de una condición clínica específica (Jovell, 1995). condición clínica específica (Jovell, 1995).

Factores que determinan la Factores que determinan la necesidad de elaborar guías.necesidad de elaborar guías.

1.1. Variación en la aplicación de los procedimientos Variación en la aplicación de los procedimientos asistenciales.asistenciales.

2.2. Variación en la utilización de los recursos Variación en la utilización de los recursos sanitarios.sanitarios.

3.3. Criterios de idoneidad de uso y aplicación Criterios de idoneidad de uso y aplicación apropiada de los procedimientos asistenciales.apropiada de los procedimientos asistenciales.

4.4. Formulación de estándares de calidad asistencial.Formulación de estándares de calidad asistencial.5.5. Determinación de criterios de buena praxis Determinación de criterios de buena praxis

clínicas.clínicas.6.6. Especificación de resultados clínicos.Especificación de resultados clínicos.7.7. Incertidumbre en la practica medica.Incertidumbre en la practica medica.

Factores que determinan la Factores que determinan la necesidad de elaborar guías.necesidad de elaborar guías.

Evitar falsas presunciones.Evitar falsas presunciones.

Dificultades en la asimilación de los Dificultades en la asimilación de los conocimientos.conocimientos.

Requisitos de las GPC.Requisitos de las GPC.

Ser validables.Ser validables.

Aplicabilidad clínica.Aplicabilidad clínica.

Flexibilidad clínica.Flexibilidad clínica.

Claridad de criterios.Claridad de criterios.

Realismo.Realismo.

Carácter multidisciplinario.Carácter multidisciplinario.

Pasos para la elaboración de Pasos para la elaboración de GPC.GPC.

1 Organización de la Elaboración de las guías de buenas practicas clínicas.

2 Conformación del grupo ejecutor y expertos de las guías.

3 Selección de los tópicos

Pasos para la elaboración de GPC.Pasos para la elaboración de GPC.

4 Revisión de la literaturaElaboración de las guías

5 Revisión de las guías e intercambios

con el grupo de expertos

6 Publicación y diseminación de las

guías.

Pasos para la elaboración de GPC Pasos para la elaboración de GPC

7 Implementación de las guías

Auditoria y revisión de los resultados de la implementación

Conformación del Grupo Paso 1.Conformación del Grupo Paso 1.

Invitación a un grupo ejecutores de la Invitación a un grupo ejecutores de la especialidad de MGI y de expertos de las especialidad de MGI y de expertos de las especialidades básicas que conforman la especialidades básicas que conforman la especialidad (medicina interna, pediatría, especialidad (medicina interna, pediatría, ginecostetricia) con suficiente preparación ginecostetricia) con suficiente preparación

en metodología para elaborar y en metodología para elaborar y supervisar las guías.supervisar las guías.

La selección de los tópicos Pasos 2 La selección de los tópicos Pasos 2 y 3.y 3.

Condiciones en las cuales la intervención preventiva y Condiciones en las cuales la intervención preventiva y terapéutica logren una reducción significativa de la terapéutica logren una reducción significativa de la morbilidad y mortalidad.morbilidad y mortalidad.Áreas donde existe incertidumbre en cuanto al diagnostico Áreas donde existe incertidumbre en cuanto al diagnostico y manejo dados por una gran diversidad de criterios.y manejo dados por una gran diversidad de criterios.Áreas de prioridad clínica para nuestro sistema de salud Áreas de prioridad clínica para nuestro sistema de salud como son: las enfermedades cardiovasculares, como son: las enfermedades cardiovasculares, cerebrovasculares, cáncer, salud materna infantil, salud del cerebrovasculares, cáncer, salud materna infantil, salud del adulto mayor etc.adulto mayor etc.Enfermedades Iatrogenas y con riesgo de intervenciones Enfermedades Iatrogenas y con riesgo de intervenciones de diagnostico y terapéuticas de riesgo.de diagnostico y terapéuticas de riesgo.Las que el equipo elaborador - supervisor consideren Las que el equipo elaborador - supervisor consideren importantes y no estén comprendidos en los acápites importantes y no estén comprendidos en los acápites anteriores.anteriores.

La revisión de la literaturaLa revisión de la literatura

Criterios de selección. Incluir Excluir

Bases de Datos

De hasta

Tipos de literatura a emplear:

Guias clínicasMeta-analisisRevisiones

sistematicas.

Lo que no sea de relevancia para el médico de familia en el entorno donde realiza su labor.

Base de datos Cochrane o revisiones sistematicas.Medline HealthstarEmbase Busquedas por internet (buscadores)GoogleAltavistaHotbot Infoseek Lycos Medical World SearchSitios de Internet:AHCPRCanadian Medical Association clinical guidelines databaseCDCNew Zeland Guideline Project.Fisterra.comMedicinadefamilia.net

Ej: 1998 2000

Evidencia Débil

                

Evidencia  Fuerte

Ensayo Clínico Controlado Aleatorio

Ensayo Clínico no controlado

Estudio de Cohortes

Estudio de Casos y Controles

Estudio de corte Transversal

Estudio de Serie de Casos

Estudio de un caso

Escala de los disversos tipos de investigación según su fortaleza

Niveles de calidad de la evidencia

Niveles de calidad de la evidenciaNiveles de calidad de la evidenciaNivel de evidencia sobre la que se basa

Significado

Grado AGrado A Existe evidencia satisfactoria, por lo general de nivel 1 (meta-análisis o ensayos clínicos randomizados y controlados) que sustenta la recomendación. 

Hay buena o muy buena evidencia para recomendarla.

Grado BGrado B Evidencias de nivel 2 (ensayos clínicos bien diseñados y controlados aunque no randomizados)

Existe evidencia razonable para recomendarla.

Grado CGrado C Existe pobre evidencia.  Hallazgos inconsistentes.  Deben ser sometidas a la aprobación del grupo de consenso.

Después de analizar las evidencias disponibles con relación a posibles sesgos, el grupo de consenso las admite

y recomienda la intervención.

Grado DGrado D Existe muy pobre evidencia.  Evidencia empírica pobre o no sistemática.

Los estudios disponibles no pueden ser utilizados como evidencia, pero el grupo de consenso considera por experiencia que la intervención es favorable y la

recomienda

Revisión de las guías Paso 5.Revisión de las guías Paso 5.

La revisión de las guías estará a cargo del La revisión de las guías estará a cargo del equipo de expertos en conjunto con los equipo de expertos en conjunto con los

elaboradores, en este punto se verán los elaboradores, en este punto se verán los posibles puntos débiles de cada posibles puntos débiles de cada

documento elaborado y se realizaran los documento elaborado y se realizaran los arreglos pertinentes.arreglos pertinentes.

Publicación de la Guía Paso 6.Publicación de la Guía Paso 6.

Se explica por si solo, y estará a cargo del Se explica por si solo, y estará a cargo del equipo de APS de la provincia. equipo de APS de la provincia.

Implementación de la GPC Paso 7.Implementación de la GPC Paso 7.

Elaboración de un protocolo de Elaboración de un protocolo de implementación para la medición de la implementación para la medición de la

eficacia de las guías en una o varias áreas eficacia de las guías en una o varias áreas de salud.de salud.

Escala de tiempo promedio para la Escala de tiempo promedio para la elaboración de guíaselaboración de guías

Composición del grupo

6 meses

Revisión sistemática de la literatura

12 meses

Revisión

9 meses.

Publicación

3 meses.

Años

Posible impacto de las GPC en Posible impacto de las GPC en APS.APS.

Garantía de eficiencia en la asignación y Garantía de eficiencia en la asignación y distribución de los recursos sanitarios.distribución de los recursos sanitarios.Garantía de calidad asistencial.Garantía de calidad asistencial.Garantía de idoneidad en la aplicación de Garantía de idoneidad en la aplicación de procedimientos asistenciales.procedimientos asistenciales.Garantía de idoneidad en la aplicación de Garantía de idoneidad en la aplicación de procedimientos asistenciales.procedimientos asistenciales.Garantía de equidad en la provisión de la Garantía de equidad en la provisión de la asistencia sanitaria.asistencia sanitaria.

Posible impacto de las GPC en Posible impacto de las GPC en APS.APS.

Garantía de la evaluación de la efectividad Garantía de la evaluación de la efectividad de la asistencia sanitaria.de la asistencia sanitaria.

Garantía de incorporación de nueva Garantía de incorporación de nueva evidencia científica. evidencia científica.

Garantía de protección judicial.Garantía de protección judicial.

Garantía de formación continuada y Garantía de formación continuada y educación de los usuarios.educación de los usuarios.

Ventajas e inconvenientes de la elaboración Ventajas e inconvenientes de la elaboración local y central de las guías.local y central de las guías.

Construcción Construcción VentajasVentajas DesventajasDesventajas

LocalLocal Objetivos adaptados, al Objetivos adaptados, al grupo diana, papel formativo grupo diana, papel formativo para los participantes. para los participantes. Aceptación a la realidad Aceptación a la realidad local. Puede ser mejor local. Puede ser mejor aceptada.aceptada.

Poca validez científica, alta variabilidad local, Falta de expertos/ habilidades de construcción, Procedimiento no estructurado ni riguroso, Problemas de dinámica de grupo, aceptación de la practica habitual como buena

CentralCentral Mayor validez científica, Mayor validez científica, Enfoque uniforme. Enfoque uniforme. Procedimiento estructurado Procedimiento estructurado y riguroso, Posibilidad de y riguroso, Posibilidad de más expertos participantes, más expertos participantes, mayor disponibilidad de mayor disponibilidad de recursos de recursos, Mayor recursos de recursos, Mayor eficiencia.eficiencia.

Objetivos político – económico frecuentes. Grupo diana no comprometido, Enfoque general, Poca adaptación a la realidad local, Consume mucho tiempo, dificultad de puesta al día de forma rápida.

Ventajas e inconvenientes de la GPC

Ventajas: Asegura un estándar de calidad asistencialMejor precisión diagnósticaRegula el uso de exploraciones complementariasRacionaliza los tratamientosMejora la eficienciaAhorra en el tiempo global en diagnóstico y controlRacionaliza la distribución de los recursos sanitariosFacilita la introducción del control de calidadFavorece el registro de datosEstablece criterios de calidadPuede auditarse fácilmenteFavorece la investigaciónPermite comparar formas de actuaciónPueden informatizarse los datosFacilita la docenciaEstimula la reflexión acerca del motivo de las decisionesFacilita la incorporación de diplomados de enfermería en elseguimiento y control de los pacientes

InconvenientesInconvenientes

Difícilmente refleja todas las situaciones clínicasDifícilmente refleja todas las situaciones clínicasFalta de concordancia entre modelo y realidadFalta de concordancia entre modelo y realidadNo es práctico protocolizar muchos motivos de consultaNo es práctico protocolizar muchos motivos de consultasimultáneamentesimultáneamenteLa protocolización de algunas patologías es muyLa protocolización de algunas patologías es muycomplejacomplejaEnlentece la actividad asistencialEnlentece la actividad asistencialConsume tiempo en las consultas individualesConsume tiempo en las consultas individualesProvoca problemas de actitudProvoca problemas de actitudLos médicos la rechazan y se desvían con mayorLos médicos la rechazan y se desvían con mayorfrecuencia que otros profesionalesfrecuencia que otros profesionalesSu rigidez coarta la libertad individualSu rigidez coarta la libertad individualEs difícil llegar a un consenso en los criteriosEs difícil llegar a un consenso en los criteriosFalta de demostración de la validez externaFalta de demostración de la validez externaRequieren una revisión periódicaRequieren una revisión periódicaHay que adecuarlos a los progresos técnicosHay que adecuarlos a los progresos técnicos