MÉTODO DE CASOSHospital General de México / Universidad Anáhuac México Norte

Mariana Delgado Nava 00172820

• ANTECEDENTES• DPME paciente femenino de 34 años con padre y madre diabéticos e hipertensos y tía paterna con cáncer

cervicouterino. Realiza dos comidas al día, sin ingesta de vegetales, basada en proteínas; no realiza ejercicio físico; alérgica al huevo y salbutamol; tabaquismo de 1997 a febrero de 2014, fumó cuatro cigarrillos al día. Cesárea en 2003 sin complicaciones.

PADECIMIENTO ACTUALInicia en 1995 con polidipsia, poliaquiuria (15 veces) y poliuria, sin polifagia, pérdida de peso ni visión borrosa, acude al médico y se le realiza “curva de tolerancia a la glucosa”, diagnosticándole diabetes, sin inicio de tratamiento médico, sólo dieta y ejercicio físico. 1999 inicia tratamiento con Glibenclamida y Metformina tres veces al día sin especificación de dosis por agravamiento de sus síntomas. Por su economía suspendió el tratamiento por un año. En 2002 glucosa de 600 mg/dl, inicia con insulina de 24 U por la mañana. Nueve años llevó este tratamiento; presentó edema blando, frío y no doloroso, por las mañanas se distinguía edema facial con las mismas características. En 2012, tras un golpe en el 2° ortejo del pie izquierdo, presentó eritema, inflamación y dolor con intensidad 10/10. Se formó pústula plantar, con material purulento y disminución de sensibilidad; fiebre de 39 °C. El cuadro se complicó 2 meses después, incapacitándola para caminar, por lo que se amputó. Se mantuvo sin vigilancia médica y sin apego al tratamiento durante 2 años. En febrero lesión del 3° ortejo del pie izquierdo, con inflamación y eritema, sin dolor. Al no presentar mejoría, se amputó a los 2 meses. Ese mes descendió su agudeza visual de forma bilateral, acudió con oftalmólogo privado, quien diagnosticó catarata metabólica por opacidad del cristalino. En marzo presentó dolor punzante en región lumbar, bilateral, con intensidad 10/10, intermitente y disminuía en decúbito lateral. Presentaba “espuma” al orinar. No recibió atención médica.

En junio diarrea líquida, 7 veces por día, abundante y afebril, sin moco, sangre, pujo o tenesmo y emesis 10 veces al día, líquida de color café y algunas veces de contenido gástrico reciente, intolerante a la vía oral. Ingresó a Hospital General el 10 de junio. Se detecta hipertensión, iniciando tratamiento con Prazosin y Furosemida, dosis no especificada. El 12 de julio inició hemodiálisis por síndrome urémico cada 10 días. El 2 de octubre presentó visión borrosa con diplopía horizontal; ojo izquierdo con desviación externa, se diagnostica “neuropatía del 3° par craneal”. La afectación se limitó y cedió, no recuerda el tratamiento.

• EXPLORACIÓN FÍSICA• Presión arterial: 130/80 mmHg Frecuencia respiratoria: 20 rpm Frecuencia cardiaca: 74

lpm Glucemia capilar: 89 mg/dl• Paciente alerta, reactiva, cooperadora, orientada en tiempo, lugar y espacio,

cooperadora al interrogatorio. Presenta palidez y leve deshidratación en mucosas orales, lengua blanquecina y aliento urémico.

• Extremidad pélvica distal izquierda no íntegra a expensas de la ausencia del 2° y 3° ortejo, con cicatriz quirúrgica. Presenta edema hasta la parte proximal de la tibia, signo de Godete positivo. Tono, trofismo y fuerza conservadas en las cuatro extremidades, sin limitación de movimiento. Presenta hipoestesia predominantemente en pies.

• Exploración Neurológica • III Nervio Craneal alterado por disminución en la agudeza visual bilateral 20/20, campo

visual sin alteraciones. Se observa una catarata en el ojo izquierdo.

Actualmente persiste con diarrea y emesis de mismas características, con una frecuencia de 3 a 4 veces al día; astenia, adinamia y malestar general; continúa con edema hasta tercio medio de la tibia, con misma presentación; polidipsia y visión borrosa, sin poliuria, polifagia ni pérdida de peso; resequedad en piel predominante en extremidades; dolor esporádico, de tipo punzante en región lumbar, con intensidad 10/10. Continúa con hemodiálisis cada 10 días. Sus valores de glucosa se encuentran entre 80 y 100 mg/dl. Tiene indicado Prazosin, Nifedipino y Metoprolol, dosis no especificada.

Hemoglobina Glicosilada• En presencia de hiperglicemia crónica se sintetizan proteínas irreversiblemente

glicosiladas, denominadas "Productos de Glicosilación Avanzada" (AGE).

• La base Schiff se forma cuando la glucosa reacciona con los residuos NH3+ del aminoácido Lisina, presentes en la superficie de toda proteína, haciendo un conjugado. Si la hiperglicemia persiste, se forma un "Producto Amadori". Un ejemplo es la hemoglobina glicosilada, donde la glucosa se combina con la globina.

• Si la glicemia se normaliza, éste se desglicosila, desprendiendo una molécula de proteína y radicales libres oxidantes. Si la hiperglucemia continua por años, entonces sufrirá reacciones oxidantes.

• Los cuerpos de amadori forman puentes GOLD y DOLD, alterando irreversiblemente las estructuras terciaria y cuaternaria. De igual forma se generan puentes Glucosespano entre la lisina de una proteína con la arginina de otra.

• En diabetes controlada, los valores deben ser <7%. Superiores al 9% incrementan el riesgo de desarrollar complicaciones como enfermedad ocular, renal, neuropatía, enfermedad cardiaca y accidente cerebro vascular. La prueba se realiza cada 3 meses pues la vida media del eritrocito es de 120 días.

Complicaciones• En el cristalino, las proteínas glicosiladas forman cataratas. • Glicosilación de la mielina opsonizándola para ser fagocitada por macrófagos que tienen

receptores de AGE (RAGE), generando neuropatía diabética.

• En la retinopatía diabética, la glicosilación de la membrana basal altera estructura 3° y 4° del colágeno, aumentando la permeabilidad y formando exudados céreos, que sumados al debilitamiento estructural de la pared capilar (por la muerte de los pericitos) no sólo permite la salida de glóbulos rojos, formando micro hemorragias, sino que también la formación de dilataciones revestidas de células endoteliales, los microaneurismas. Con los años éstos forman micro trombos, que causan microinfartos de retina y la resultante isquemia estimula la neoformación de vasos, corriendo el riesgo de hemorragia vitrea y ceguera.

• La nefropatía diabética en condiciones de hiperglicemia, disminuye la contractilidad de la célula mesangial. El aumento del diámetro capilar se suma a la vasoconstricción de la arteriola eferente, resultando en hipertensión capilar intraglomerular, que explica la hiperfiltración, y produce daño mecánico directo en el glomérulo y un aumento de la permeabilidad de la membrana basal. Como resultado, comienza la microalbuminuria.

• Hiperglicemia crónica, en la célula mesangial, la PKC y las MAP-kinasas estimulan la expresión de los genes de proteínas de matriz mesangial y de Transforming Growth Factor Beta (TGF-β), generando una hipertrofia celular y acumulación de matriz mesangial, resultando en la "expansión mesangial”, que elevan la albuminuria por sobre los 300 mg/24 h (macroalbuminuria). Se genera un estrangulamiento capilar y finalmente se da la insuficiencia renal por la formación de nódulos conocidos como Kimmelstiel-Willson (glomeruloesclerosis).

Glucosa en Ayuno• Los estados de hiperglucemia conllevan un estado de resistencia a la

insulina, lo que hace que exista una cantidad suficiente de glucosa circulante; la producción de insulina es cada vez mayor. A medida que avanzan la resistencia a la insulina y la hiperinsulinemia compensadora, los islotes son incapaces de mantener el estado hiperinsulinismo. Se genera un trastorno de tolerancia a la glucosa, con grandes elevaciones posprandiales. Cuando declina aún más la secreción de la insulina y aumenta la producción hepática de glucosa, aparece la diabetes manifiesta con hiperglucemia en ayuno. Finalmente ocurre el fallo de las células beta.

• En DM2 se identifican dos trastornos característicos: el agotamiento de la reserva pancreática y la resistencia a la insulina. Un buen control reportaría datos menores de 126 mg/dl de glucosa en ayunas.

Biometría Hemática• Puede evidenciar anemia (hemoglobina <13 g/dl), pues

en un paciente crónico sugiere alteraciones por insuficiencia renal (proteinuria). En pacientes DM tipo 2 la presencia de albuminuria, función glomerular baja y enfermedad macrovascular se asocia a una rápida declinación del nivel de Hemoglobina. Se presenta una carencia relativa de eritropoyetina en la insuficiencia renal crónica.

• La forma más común son las anemias normocíticas, normocrómicas (VCM = 83.97 fl, HCM = 28-32 pg), las cuales están asociadas a enfermedades crónicas.

Química Sanguínea• Creatinina es resultado del catabolismo muscular (0.3-1.1 mg/dl). Se elimina casi

en su totalidad por el riñón y no sufre reabsorción tubular. Estrecha relación con volumen de filtrado glomerular. La urea es el producto final del catabolismo proteico (12-54 mg/dl). Predictor de hemodiálisis (>200). Nitrógeno ureico (8-25 mg/dl).

• Cociente BUN/Creatinina > 20). Ecuación de Cockroft-Gault FG: (140-edad) x peso/72 x creatinina plasmática.

• Hiponatremia <130mEq/l. Por sustancias osmóticamente activas en espacio extracelular, pérdidas renales, vómitos y diarreas.

• Hipocloremia (96-109mEq/l). Por vómito de repetición por uremia y diarreas copiosas y duraderas.

• Hiperpotasemia >5mEq/l. Excreción de k disminuye proporcionalmente a la pérdida de filtrado glomerular. El estímulo de la aldosterona y el aumento en la excreción intestinal de potasio son mecanismos de homeostasis.

• Hipocalcemia <8.5mg/dl. Por síndrome nefrótico.• Hiperfosfatemia. Filtrado glomerular <30ml/min, pues los mecanismos de

compensación renal no consiguen hemostasis.

Hipertrigliceridemia >150 mg/dl.

Examen General de Orina• Glucosa. La carga de filtración supera el transporte

tubular máximo para la glucosa (>180mg/dl).• Cetonuria. Acetona, ácido β-hidroxibutírico y

acetoacético. Alteración del metabolismo de los hidratos de carbono como fuente de energía y una movilización de los depósitos lipídicos que el hígado transforma en cuerpos cetónicos para utilizarlos como fuente alternativa.

• Proteinuria. Aumento de la permeabilidad de la membrana basal para las proteínas del plasma por glomeruloesclerosis. >300mg/24hr. Se eliminan proteínas de alto peso molecular: albúmina, α1-antitripsina y transferrina.

Referencias• Prieto J.M.; Yuste J.R. (2010). La Clínica y el Laboratorio. España: Elsevier

Masson. • Fauci A.S, Longo, Kasper D.L., Hauser S.L, et.al. (2012).Harrison: Principios

de Medicina Interna. En: A.C Powers, Diabetes Mellitus (pp.2374-77). Mexico: Mc Graw Hill.

• Olmos P.; Araya del Pino A.; González C.; et. al. (2011). Fisiopatología de la retinopatía y nefropatía diabética. En: Revista Médica de Chile, 10, pp. 1375-84.

• Alles A.; Fraga A.; García R.; et. al. (2012). Detección precoz de enfermedad renal crónica. En: Acta bioquímica clínica latinoamericana, 3, pp. 325-957.

• Kotlarsky P.; Bolotin A.; Dorfman K.; et. al. (2014). Link between retinopathy and nephropathy caused by complications of diabetes mellitus type 2. En: PubMed, 5, pp. 1-12.